HomeРазноеАффективные расстройства у детей: ФГБНУ НЦПЗ. ‹‹Эндогенные психические заболевания››

Аффективные расстройства у детей: ФГБНУ НЦПЗ. ‹‹Эндогенные психические заболевания››

Содержание

ФГБНУ НЦПЗ. ‹‹Эндогенные психические заболевания››

Аффективный психоз имеет выраженные клинические особенности в детском, подростковом, юношеском и позднем возрасте, которые необходимо учитывать при дифференциальной диагностике с другими психическими расстройствами в соответствующих возрастных группах больных, а также при лечении и организации помощи пациентам. ч

Аффективные нарушения у детей

К аффективным расстройствам у детей относят нарушения настроения (его подъем или спад), занимающие основное место в клинической картине болезни, имеющие признаки фазности в их течении, а также характеризующиеся возвратом к прежнему состоянию здоровья после приступа. 570

Первые казуистические случаи меланхолических расстройств у детей были описаны еще в работах психиатров XIX в. [Ковалевский И. П., 1890; Esquirol J. E., 1838; Maudsley G., 1867; Kraepelin E., 1883; Emminghaus H., 1887]. В начале XX в. ряд авторов стали уже более определенно говорить о возможности возникновения помешательства с циркулярным течением у детей и подростков [Чиж В. Ф., 1904; Суханов С. А., 1906; Сербский В. П., 1912; Каннабих Ю. В., 1914; Ziehen L., 1904]. В дальнейшем встал вопрос о нозологической принадлежности аффективных расстройств, в частности, к маниакально-депрессивному психозу [Бернштейн А. Н., 1912; Симеон Т. П., 1932; Гиляровский В. А., 1935; Homburger А, 1926].

В связи с незрелостью эмоциональной сферы у детей, ее неустойчивостью и недостаточностью отражения проявлений аффекта в идеаторной сфере некоторые психиатры сомневались в возможности развития аффективных расстройств в раннем детстве [Лапидес М. И., 1940; Ушаков Г. К., 1973; Annel A, 1972; Kuhn V. et al., 1972; Nissen L., 1977]. Этот вопрос был поставлен на обсуждение IV Конгресса Европейского союза детских психиатров в 1971 г., где были представлены убедительные данные о депрессии в детстве, после чего аффективные расстройства у детей и подростков стали признаваться большинством специалистов по детской психиатрии и включаться в общие систематики психических расстройств.

В настоящее время аффективные расстройства у детей и подростков рассматриваются в рамках маниакально-депрессивного психоза, т. е. аффективного психоза (по современной терминологии) и его мягких форм — циклотимии, шизофрении, реактивных состояний, а также при органических поражениях мозга [Башина В. М., Пивоварова Г. Н., 1972; Башина В. М., 1980; Вроно М. Ш., 1983; Буреломова И. В., 1986; Данилова Л. Ю., 1986; Иовчук Н. М., 1986; Симашкова Н. В., 1986; Воронцова Е. А, 1988; Коренев АН., 1995; Corvell W. et al., 1980; Carlson L. A, 1984; Larralda M., Weller R. A. et al., 1986; Nurcombe B. et al., 1989; Lillberg C., 1992]. Такой же позиции придерживались Г. Е. Сухарева (1964) и АС. Тиганов (1963, 1969).

Наиболее признанной в детской психиатрии является нозологическая классическая классификация аффективных расстройств [Kielholz P., 1970]. Достаточно распространена и систематика аффективных расстройств в детстве на основе синдромального подхода [Башина В. М., 1980, 1989; Пантелеева Г. П., Цуцульковская М. Я., 1986]. При этом у детей могут наблюдаться как простые, так и сложные аффективные синдромы.

Клиническая картина аффективных расстройств у детей характеризуется изменением настроения в виде снижения, подавленности или повышения, что соответственно сопровождается снижением или повышением активности в речевой и моторной сферах с изменениями в соматической сфере. Очень часто у детей аффективные расстройства сочетаются с психопатическими чертами в поведении, тиками, навязчивостями, а в возрасте после 3 лет наряду с перечисленными симптомами могут наблюдаться Деперсонализационные, кататонические и галлюцинаторные явления.

Аффективные расстройства могут быть монополярными и биполярными. Течение в целом фазное, с достаточно хорошо очерченными приступами — однократными, повторяющимися или серийными. Что касается выхода из приступа, то положение о полном возврате к преморбидному уровню в детской психиатрии относительное, поскольку выход из фазы у ребенка соотносится не только с исчезновением собственно аффективных расстройств, но и с иным возрастным периодом, на который приходится выход из болезни. Особую значимость приобретает совпадение аффективной фазы с критическими периодами онтогенеза. Это наиболее опасно в период жизни ребенка от 12 до 20 мес. Совпадение с ним аффективного приступа нередко приводит к тяжелому регрессу всех функционирующих систем ребенка по типу «психического истощения» [Trainer М., 1964], или «анаклитической депрессии» [Spitz R., 1967].

При развитии аффективных расстройств у детей до 10 лет они особенно часто маскируются соматовегетативными, моторными и поведенческими нарушениями. В целом же опыт показывает, что у детей сочетанные аффективные расстройства, сложные аффективные синдромы более характерны для шизофренического или шизоаффективного психоза, более простые — для психоза собственно аффективного.

Рассмотрим психопатологические особенности отдельных аффективных синдромов у детей.

Депрессии. Меланхолическая депрессия может развиваться с первых лет жизни ребенка. Приступы болезни этого типа начинаются с появления нарастающей безучастности, моторной вялости, бездеятельности с потускнением эмоциональных проявлений, снижением настроения. У ребенка наблюдаются без причин то нытье, то длительные периоды плача. Дети, ранее приветливые, активные, становятся молчаливыми, с трудом поднимаются по утрам. Будучи поднятыми, подолгу остаются вялыми, безучастными, имеют усталый вид. Лицо приобретает страдальческое выражение, кожа — сероватый оттенок. Движения замедляются (во время ходьбы ребенок как бы волочит ноги). Дети отказываются от игр и прогулок. Если и пытаются играть, то в игре заметно однообразие. Речь видоизменяется, становится тихой, смазанной, фразы — укороченными или бессвязными. Дети почти перестают выражать свои желания и почти не обращаются к родным. Нарушается сон, отмечаются позднее засыпание и пробуждение без чувства свежести, нередки пробуждения и лежание без сна в ночное время; аппетит снижен.

Периоды заторможенности могут сменяться состояниями беспокойства, которое в разное время суток может быть выражено в разной степени. Так, с утра дети более подавлены и бездеятельны, ни во что не играют, лишь иногда бесцельно перемещаются с места на место. К вечеру же появляются некоторое оживление, способность откликнуться на ласку, хотя с утратой прежней живости и синтонности. Иногда несколько большая живость отмечается после дневного сна. В таких состояниях всегда наблюдается несоответствие между плохим соматическим видом, плохим самочувствием и отсутствием каких бы то ни было соматических болезней.

Депрессивные состояния становятся более явными и очерченными в возрасте после 3—4 лет, когда дети приобретают способность их словесно, хотя и элементарно, выразить. Они в этих случаях жалуются на боли без четкой локализации (в руках, ногах, животе), усталость, нежелание двигаться. Дети более старшего возраста говорят о скуке (реже тоске), своей несостоятельности в играх и общении со сверстниками, о том, что у них все воспоминания печального содержания.

Когда острота состояния смягчается, длительное время сохраняются монотонность аффекта и малая подвижность, что несвойственно здоровым детям.

Приступ может продолжаться 3—5 нед, но иногда он длится 4—6 мес. У детей наблюдаются и затяжные депрессивные состояния с незначительными колебаниями настроения — до 3—5 лет. В последнем случае может происходить смена психопатологической структуры депрессии с формированием смешанных состояний в виде адинамической, слезливой, астенической депрессии со слезливостью и чертами раздражительной слабости. При этом могут изменяться и двигательные нарушения — от заторможенности с почти полной акинезией до двигательного беспокойства и суетливости.

Идеаторное выражение состояния зависит от возраста: от сенестоалгических жалоб в первые годы жизни до жалоб на «скуку», «тоску», а затем высказывания идей неполноценности и, наконец, «вины».

При меланхолической депрессии всегда выражены соматовегетативные симптомы в виде повышенной чувствительности к холоду, знобкости, потливости, сердцебиений, низкого АД, потери аппетита и массы тела, а также симптомокомплекса д из бактериоза. Поэтому такие дети, прежде чем попасть к психиатрам, обычно подвергаются многократным обследованиям в соматических учреждениях разного профиля.

Адинамическая депрессия у детей характеризуется вялостью, медлительностью, снижением интереса к окружающему, однообразием поведения и сужением круга интересов (практически ко всему). Настроение отличается монотонностью с безучастностью, но типичной тоски в этих случаях не бывает. Настроение лишено лабильности. Жалоб дети не высказывают. Общение расстраивается. Превалирует моторная вялость с адинамией, длительным пребыванием в однообразных позах. Возможна гиперестезия, когда шумы, громкие голоса или музыка вызывают беспокойство ребенка. В этих условиях у некоторых детей появляются тики, изменения в осанке, сгорбленная поза, старческая походка. Адинамия сопровождается чувством усталости и равнодушия. Если, подчиняясь воле родных, дети пытаются играть, то они вяло перекладывают игрушки и вскоре оставляют их. Побуждение к деятельности иногда вызывает быстро иссякающее раздражение, недовольство.

Адинамические депрессии у детей до 3—4 лет иногда развиваются с явлениями элективного мутизма. Дети перестают говорить, не задают вопросов и сами не отвечают на них, хотя изредка могут выполнить примитивные требования. Поведение их стереотипизируется, в отдельных случаях возможны частичный регресс речи, возобновление ранних, примитивных форм деятельности.

Суточные колебания поведения в этих случаях минимальны, к вечеру практически не наступает облегчения, нет даже моторного оживления. Меняется внешний облик ребенка: взгляд потухший, лицо утрачивает выразительность, становится заметной амимия, утрачивается пластичность движений, кожные покровы приобретают землистую окраску, аппетит снижен.

У окружающих ребенка лиц возникает предположение о снижении интеллекта, так как дети словно бы утрачивают недавно приобретенные знания, навыки, не запоминают сказок, стихов.

Выход ребенка из этого состояния постепенный, но нужно иметь в виду, что при достаточно длительной депрессии возможна некоторая приостановка в развитии с регрессом первых и ранее приобретенных ребенком навыков. Однако такие явления обратимы. Длительность адинамической депрессии от нескольких недель до 3—4 мес.

Астеническая депрессия характеризуется сниженным настроением, повышенной истощаемостью, чувством бессилия и явлениями раздражительной слабости с легко возникающей капризностью и плачем. Самочувствие больных при этом виде депрессии меняется многократно в течение дня.

В любой деятельности быстро наступает истощение, когда затруднены выполнение простейших заданий игрового плана и переход от одной деятельности к другой с достижением завершенности. Одновременно отмечается и быстрое истощение интереса к начатому делу. При этом капризность часто связана с осознанием ребенком своей несостоятельности. У этих детей обычно имеются множественные жалобы алгического характера, летучие боли, не купирующиеся анальгетиками. Нередки жалобы на скуку и невозможность ни на чем остановиться.

Эти дети становятся несостоятельными в детском саду, с трудом обслуживают себя, не успевают в срок съедать предложенную пищу. Они перестают участвовать в общих занятиях, становятся рассеянными, не отвечают на вопросы, не слушают чтение, не «запоминают» предлагаемые стихи перестают участвовать в играх со сверстниками, обидчивы. Временами у них наступают состояния повышенной слезливости с отсутствием объяснений причины слез. Сон у них прерывист, иногда бывают повторяющиеся сновидения печального содержания; всегда значительно выражены соматовегетативные проявления.

При астенической депрессии характерны изменчивость ее глубины и тенденция к смене не только другими типами депрессивных состояний (меланхолического или тревожного типов), но и нормотимией, т. е. выходом из депрессии. Длительность астенической депрессии обычно от нескольких недель до 2—4 мес.

Тревожная (ажитированная) депрессия. Этот вариант депрессии у детей характеризуется пониженным настроением с утратой уверенности в себе, падением активности, робостью, повышенной чувствительностью, общей вялостью; у них периодически в течение суток наступает тревога, сочетающаяся с истероформным поведением. Тревога безотчетна, глубина ее колеблется и периодически достигает раптоидного уровня. Необоснованная раздражительность нарастает. Дети мечутся, кричат, царапают себе лицо, руки, бросаются на пол, иногда они куда-то стремятся, ничего не поясняя, не обращая внимания на уговоры окружающих. Депрессивный аффект в этом периоде очень лабилен, окрашен то недовольством, то тревогой, то печалью и сопровождается плачем. Наблюдаются выраженные сосудисто-вегетативные расстройства с покраснением или побледнением кожных покровов, потливость, сменяющаяся ознобом, неожиданно возникающие жажда или голод (вплоть до булимии), гипер- и гипотермия. Эти явления напоминают диэнцефальные расстройства. Иногда тревога неожиданно прекращается. У детей старше 5 лет возможны высказывания, близкие к самоосуждению, желанию себе плохого. Подобные состояния тревожности могут быть разной степени выраженности в течение дня. В вечерние часы состояние может несколько улучшаться, но легко вспыхивает недовольство с раздражительностью или на смену беспокойству приходит безотчетная тревога.

Состояния тревожной депрессии у детей напоминают иногда депрессию с ажитацией в позднем возрасте, но в отличие от последних они лишены ипохондричности и в них больше выступают соматовегетативные нарушения. Общение детей с родными при тревожной депрессии полностью расстраивается, так как стремление близких общаться с ними усиливает раздражительность, беспокойство и даже самоагрессию. Длительность тревожной депрессии — от нескольких недель до 2—4 мес.

Депрессия с идеями вины наиболее близка к классическим депрессиям эндогенного типа с характерной триадой. Настроение снижено, выражение лица детей страдальческое, они малоподвижны. В этих случаях отмечаются и суточные колебания настроения, к вечеру или перед дневным сном несколько нарастает двигательное беспокойство (часто это бесцельная ходьба). При углублении собственно депрессивного состояния у детей старше 4—5 лет возможны жалобы на неприятные или болевые ощущения в разных частях тела. Иногда возникают жалобы, отражающие переживания скуки, вины, самоосуждения, желаемого себе ущерба. Но такие идеи неполноценности отличаются наивным содержанием (в какой-то степени они напоминают идеи вины «малого размаха» лиц пожилого возраста). В отдельных случаях дети называют себя «плохими», просят прощения за прошлые проказы, обещают слушаться. Иногда эти же переживания выступают в виде утрированного чувства жалости к себе, окружающим или ко всем и ко всему, когда дети говорят: «Всех жалко, небо, землю…». Могут выявляться и отрывочные формы фантастического меланхолического бреда с переживаниями гибели, ощущением «возможной болезни у всех». Нигилистические высказывания обычно неустойчивы. Следует также заметить, что, желая себе гибели, дети редко переживают ощущение собственной гибели.

Внешний облик детей с рассматриваемым типом депрессии характеризуется старообразностью; дети как бы съеживаются, голова у них опущена и втянута в плечи, при ходьбе они шаркают ногами. Становится невнятной речь, они стараются говорить шепотом. Расстраиваются сон и аппетит.

В приступах депрессии с идеями вины встречается и чувственный бред с симптомом Капгра—Фреголи. Дети в этих случаях воспринимают окружающее в двух планах — реальном и иллюзорном, возникает симптом отрицательного и положительного двойника, причем нередко отрицательный двойник предстает в облике злого зверя. Дети воспринимают и себя иногда в двух планах; один ребенок представляет себя как бы дома и одновременно сражается с черными силами. Характерна также быстрая, последовательная смена симптома отрицательного двойника симптомом положительного двойника. Эти расстройства связаны не только с глубиной депрессивного состояния, но и с разной степенью психической зрелости детей. Заметное усложнение идеаторных расстройств наблюдается у больных старше 5—6 лет, а симптом Капгра—Фреголи — преимущественно у детей старше 6—8 лет.

Депрессия с идеями вины нередко сменяется смешанным состоянием, для которого характерны сниженное настроение без идеаторной заторможенности, но с моторной вялостью или акинезией. Такие дети проводят подолгу время в одиночестве, почти в полной обездвиженности, предаваясь фантазиям, обычно мрачного, печального содержания. Дети думают о смерти, представляя сцены погребения. В сновидениях переживают катастрофы с гибелью себя и близких людей. Тоска в таких случаях может сменяться депрессией со слезливостью.

Депрессия с дисфорией характеризуется слабовыраженным аффектом тоски с преимущественным недовольством, которое направлено на окружающих, и агрессивностью. Характерны фантазии перверзного содержания с тематикой разрушения, убийств. В поведении отмечаются неустойчивость, аффективная взрывчатость с мрачностью, что и придает депрессии дисфорический оттенок. При утяжелении состояния в этих случаях нередки навязчивые опасения за собственную жизнь без углубления собственно депрессии.

Депрессии с навязчивостями отличаются наличием двигательных и идеаторных навязчивостей, фобий на фоне сниженного настроения, алгических ощущений. Заметна связь между глубиной депрессии и усилением навязчивостей. В таких случаях фабула навязчивых опасений отражает депрессивное состояние, дети опасаются умереть, потерять близких. У них нередко отмечается агрессия, направленная на себя. В этих случаях депрессию маскирует психопатическое поведение.

Депрессии с деперсонализационными расстройствами. Этот вид аффективных расстройств возникает у детей 3 и более лет. В периоде первого возрастного криза, приходящегося на этот этап происходит первое формирование самосознания, ребенок начинает отчетливо дифференцировать себя от окружающих одушевленных и неодушевленных объектов. Это различение сопровождается осознанием частей тела физической целостности, своих действий, себя. В депрессии это самосознание расстраивается и в соответствии с этим появляются своеобразные нарушения. К таким нарушениям относятся прежде всего расстройства психического самосознания ребенка, т. е. расстройство к способности разграничения Я собственного и окружающих, сопровождающееся тревожным аффектом; нарушение сознания Я с заменой его иным Я, когда дети начинают упорно отказываться от собственного имени, перестают откликаться на свое имя. Отказ от имени собственного обычно не корригируется уговорами и разъяснениями, хотя дети не понимают причину своих переживаний. Эти состояния отличаются суточными колебаниями. Так, в вечерние часы дети начинают откликаться на свое имя. Следует также заметить, что эти расстройства не связаны с игровым перевоплощением.

Помимо расстройств самосознания Я, наблюдаются нарушения восприятия своей физической целостности, т. е. физического самосознания, когда отдельные стороны тела, члены его перестают восприниматься больным в своем единстве и как собственные. Это чувство сопровождается тревогой, плачем, беспокойством, иногда с элементами ажитации. Дети жалуются, что «руки плохие, их не слушаются», иногда просят избавить их от «этой плохой руки.., завязать ее бинтом…». Отчуждение физической целостности встречается как на фоне отчуждения психического самосознания, так и без такового.

Отмечаются нарушения в виде отчуждения действий, когда больные дети утрачивают уверенность в выполнении своих действий. В этих случаях дети в тревоге спрашивают: «Я одевался?..», «Я пил или не пил?». При этом они повторяют по несколько раз одно и то же действие, испытывая смятение от нарушения восприятия собственных действий. Осознание деятельности относится к одному из главных признаков самосознания. Эти нарушения наблюдаются, как правило, на фоне углубления депрессии и появления тревоги и аффекта недоумения.

Наконец, могут отмечаться нарушения в виде отчуждения своих чувств, сна, расстройства восприятия своего возраста и собственного пола и как бы времени в целом — симптомы уже виденного, ускоренного течения времени со страхом старости, краткости жизни.

При рассматриваемом варианте депрессии наблюдается и дереализация. Она обычно проста и сводится к жалобам на нечеткое, туманное, «как во сне», «непонятное» восприятие окружающего. Но такие переживания обычно нестойки, эпизодичны. Речь идет о том, что для детей более значимы феномены аутопсихической, а не аллопсихической деперсонализации. Это, по-видимому, объясняется особенностью онтогенеза ребенка, меньшей значимостью для ребенка явлений внешнего мира в сравнении с большей значимостью собственной персоны.

Мании. Гипомании у детей характеризуются повышенным настроением с чертами веселости, двигательным беспокойством. Движения становятся размашистыми, неточными, оживляются мимические реакции, гримасничанье. Глаза становятся блестящими, выражение лица радостным. Идеаторное возбуждение проявляется в виде многоречивости, речь ускорена, постоянны перескакивания с одной темы на другую. Внимание становится поверхностным, с чертами гиперметаморфоза. В высказываниях отражаются переоценка своей силы, удовлетворенность «своими» достижениями. Дети кривляются, паясничают, утрачивают стыдливость. При этом они как бы не испытывают усталости. Интерес к сверстникам не пропадает, но общение с ними в силу перечисленных особенностей поведения затруднено.

У таких детей оживлены инстинкты и влечения. Засыпание затруднено, длительность ночного сна снижена, от дневного сна дети отказываются. Аппетит может быть нормальным.

Глубина выраженности гипоманий варьирует как у различных детей, так и у одного в течение приступа, иногда достигая выраженной мании.

Непродуктивная мания отличается дурашливостью, снижением критики к собственному поведению, чертами бесцеремонности, расторможением влечений, моторным беспокойством, отсутствием какой-либо продуктивности в игровой деятельности; целенаправленная деятельность вообще невозможна.

Мания, маскированная психопатоподобным поведением, наблюдается особенно часто. У одних детей при этом резко обозначены инстинктивная жизнь с расторможением примитивных влечений, у других наблюдается реализация идеаторного возбуждения в фантазиях, однообразных игровых увлечениях («фантастическая мания»). Аффект в этих состояниях неустойчив, иногда достигает степени экзальтации. Дети весьма настойчивы в реализации своих влечений, бесцеремонны; они легко ссорятся, у некоторых возможны аффективная взрывчатость с агрессией, редко с истериформностью. Характерна повышенная гневливость с импульсивностью, агрессией. Речь ускорена, иногда с элементами «речевого напора» и гиперметаморфозом внимания. Больные склонны к клоунаде, подражанию, шуткам. Для них типичны эмоциональная невосприимчивость, неадекватность реагирования на неудачи. Поведение в целом также отличается непродуктивностью. В вечернее время усиливаются беспокойство, озорство, шалости. Отмечаются расстройства засыпания даже при отказе от сна в дневное время, а также раннее пробуждение без чувства усталости.

Мания со спутанностью и кататоно-регрессивными симптомами характеризуется приподнятым настроением, дезориентировкой в окружающем и в собственной личности и подчас нелепым поведением. Обращают на себя внимание речевой напор, несвязность речи в виде выкриков, отдельных слов, фраз. Выражено возбуждение в виде бега, прыжков с принятием вычурных поз. Отмечается гиперметаморфоз внимания. Дети конфликтны, импульсивны. Естественные инстинкты и влечения усилены, утрачиваются навыки опрятности, стыдливость. Дети неряшливо едят, заглатывая пищу кусками. Они могут также открыто онанировать. Больные сопротивляются осмотру, безразличны к родителям, не узнают персонал.

Приступы болезни с описанными видами маниакальных расстройств возникают подостро, остро, захватывают период времени от нескольких недель до нескольких месяцев и иногда носят более затяжной характер. Особенно выраженную тенденцию к длительному течению имеют маскированные мании с психопатоподобным поведением. Они могут затягиваться на несколько лет. В детском возрасте может быть отчетливо выраженное биполярное течение и в некоторых случаях отмечается смена депрессивных состояний гипоманиакальными по типу континуального течения. Иногда может наблюдаться определенная сезонность аффективных нарушений.

Необходимо подробно рассмотреть аффективные расстройства с неврозоподобными проявлениями в двигательной сфере в виде тиков, гиперкинезов, лишних движений или страхов примитивного содержания. Депрессии в этих случаях стерты и матовы, а гипомании, как правило, непродуктивны.

Аффективные нарушения могут сочетаться также с аутистическим фантазированием. В одних случаях фантазирование тесно связано с интимными личностными переживаниями и сопровождается эгоцентрической речью. По Пиаже, такие фантазии при нормальном онтогенезе свойственны играм 1,5—2-летних детей, погруженных в мир фантазий. В данных случаях игра проходит только на идеаторном уровне, лишь иногда сопровождается бедными стереотипными действиями в виде манипуляций с лентами, веревками, палочками, бумагой. В других случаях фантазии и соответствующая им игровая деятельность приобретают характер одержимости. Фабула таких фантазий практически не отражает реальности и разрабатывается в рамках одной, реже нескольких повторяющихся тем. Такие фантазии возникают обычно в период первого возрастного криза в виде так называемой золотой детской лжи. При видоизменении состояния, потускнении аффективных расстройств, появлении личностных изменений, аутизации, эмоциональном опустошении возникают устойчивые, почти монотематические фантазии, охватывающие сознание ребенка. Фабула таких фантазий конкретна и нелепа. Нередко образы фантазий больные дети представляют перед собой, т. е. фантазирование сочетается с визуализацией фантастических представлений. Такое фантазирование возможно по типу галлюцинаций воображения, когда фантастические образы с характером насильственности возникают помимо воли ребенка. Основную линию поведения в этих случаях определяют фантазии, которыми полностью заслоняется окружающая реальность, причем дети с убежденностью отстаивают существование фантастических вымыслов.

Таким образом, разным онтогенетическим периодам развития ребенка свойственна определенная «предпочтительность» аффективных расстройств: адинамические депрессии с элективным мутизмом и регрессом навыков, речи, мании с недоуменностью и кататоническими расстройствами, соматизированность с ее преобладанием в структуре депрессии чаще встречаются до 3—5-летнего возраста; депрессии с расстройствами самосознания, деперсонализационными расстройствами формируются в возрасте после 3—5 лет; депрессии с идеями вины, меланхолическим бредом свойственны детям старше 5—6 лет; аффективные расстройства, маскированные психопатоподобным поведением, характерны для детей, прошедших период первого возрастного криза. Аффективным расстройствам у детей свойственны также изменчивость, подверженность экзогенным влияниям, иногда сезонность и сменяемость состояний в течении болезни. В детстве возможны как простые, так и сложные аффективные синдромы. Их разнообразие далеко выходит за рамки маскированных и соматизированных депрессий, которыми иные исследователи ограничивали аффективные расстройства у детей.

Течение аффективных расстройств в детстве. Социальные исследования [Башина В. М., Симашкова Н. В., 1989] показали, что в */4 случаев имеет место отчетливо приступообразное течение болезни с формированием дефицитарности личности. В этих случаях, как правило, наблюдается усложнение психопатологической картины в приступах от тревожных к аффективно-бредовым, аффективно-галлюцинаторным, аффективно-адинамическим и даже к кататоно-регрессивным. Почти в 50 % случаев простые аффективные, аффективно-неврозоподобные приступы заболевания перемежаются с полиморфными приступами, в структуре которых, помимо собственно аффективных расстройств, отмечаются острый чувственный бред и галлюцинации. В личностной структуре этих больных появляются черты ювенилизма и псевдопсихопатическое поведение. Тем не менее такие больные способны продолжать обучение, заниматься трудовой деятельностью. И, наконец, еще в */4 случаев после однократного или нескольких приступов процесс протекает регредиентно. Оказалось, что большинство больных имели высшее или среднетехническое образование и занимались высококвалифицированным трудом.

Существенное влияние на реабилитацию лиц, заболевших в детстве, оказывает рано и правильно поставленная коррекционно-педагогическая, логопедическая, психологическая работа в сочетании с активной терапией, которая в этих случаях проводится с соответствующими поправками на возраст.

Синдромальная незавершенность аффективных расстройств, их фрагментарность, многообразие и изменчивость симптомов в раннем детстве, естественно, затрудняют нозологическую диагностику, т. е. отнесение к аффективным психозам (маниакально-депрессивному психозу), эндогенным расстройствам непсихотического уровня, реактивным депрессиям или шизофрении. В связи с этим можно лишь подчеркнуть, что психогенные депрессии просты, в них всегда можно найти отражение психореактивных наслоений, переживаний, связанных с травмирующей ситуацией; они монофазны, обычно легче купируются. Маскированные психопатоподобными расстройствами мании, депрессии с навязчивостями, дисфорические депрессии имеют тенденцию к более затяжному течению. Адинамические депрессии с мутизмом, мании с кататоническими симптомами прогностически наименее благоприятны.

Депрессии в круге циклотимии, как и мании, нередко характеризуются реактивным фазообразованием, преобладанием в межфазовых периодах явлений реактивной лабильности, но с тенденцией к постепенному удлинению продолжительности фаз при сохранении в ремиссиях высокого уровня активности ребенка, способности к обучаемости и, по данным катамнеза, с тенденцией к высокой социальной реабилитации. Усложнение клинической картины аффективных расстройств, обусловленное сочетанием последних с симптомами более тяжелых регистров в повторных приступах болезни, сглаживание аффективных расстройств, нарастание изменений личности — вплоть до формирования олигофреноподобного дефекта характерны для течения аффективных расстройств при шизофрении.

Диагностика детских аффективных расстройств в рамках психотических или непсихотических эндогенных аффективных нарушений должна учитываться в терапии этих расстройств.

симптомы, причины, лечение, профилактика, осложнения

Причины

К сожалению, пока сложно сказать, какие конкретно причины влекут за собой развитие аффективных расстройств у представителей подрастающего поколению. Безусловно, определённую роль в этом играют гены. Если у кого-то из родителей случались подобные расстройства, то вполне возможно, что они передадутся и ребёнку. немаловажную роль играет и индивидуальность самого малыша.

Сегодня учёные очень пристально и тщательно изучают человеческий мозг. Вполне очевидно, что мозг человека с аффективным расстройством психики в корне отличается от головного мозга здорового человека. Возможно, в ближайшие годы медики научатся диагностировать этот тип расстройств быстро, а также придумают, как с ним эффективно бороться. Но пока это лишь планы на будущее, а не реальность.

Симптомы

Долгое время учёные спорили о том, может ли быть диагноз “аффективные расстройства” быть актуальным для ребёнка. Дело в том, что психика маленького человека формируется постепенно. Загвоздка заключалась в вопросе, может ли незрелая психика в принципе иметь болезненные признаки. Оказалось, что может. Ещё и как. Впоследствии учёные выяснили, что симптомы обсуждаемого заболевания способны проявляться на самых ранних этапах жизни малыша.

  • Если ребёнок страдает аффективными расстройствами, у него будет очень часто меняться настроение. Сейчас он весел и бодр, а через секунду подавлен. Спустя ещё какое-то время он становится агрессивным и неудержимым, а потом вновь — сладким крохой, которого хочется зацеловать. Из-за подобных настроенческих изменений у детей очень часто затормаживается речевое развитие и развитие моторики.
  • Дети, возраст которых составляет три года и более, при аффективных расстройствах  способны видеть то, чего нет. В медицине это явление называют галлюцинациями.
  • Обсуждаемый вид расстройств у представителей подрастающего поколения характеризуется фазным течением. Приступ может быть единичным, а может время от времени повторяться вновь — с достаточно небольшим временным промежутком.
  • Наиболее критическим моментом в развитии малыша считается период от года до двадцати месяцев. По этому периоду можно многое рассказать о психическом здоровье ребёнка. Если аффективное расстройство имеет место быть у конкретного маленького пациента, то оно непременно проявится в этот период.

Диагностика аффективных расстройств у ребёнка

Чаще всего аффективные расстройства психики являются своеобразными “спутниками” разнообразных органических недугов. Именно поэтому подавляющее большинство случаев диагностирования этого заболевания сопряжено с диагностированием первостепенной органической болезни. Аффективное расстройство редко диагностируют самостоятельно, отдельно от другого недуга.

Осложнения

Аффективные расстройства представляют серьёзную опасность для несформировавшейся личности. Дело в том, что подобные психические отклонения непременно повлияют на формирование эмоциональной сферы малыша и его развитие в ближайшем будущем. Причём это влияние, разумеется, будет весьма негативным. Именно поэтому при обнаружении у ребёнка подозрительных, настораживающих симптомов и расстройств поведения, родителям необходимо как можно скорее обратиться за помощью к профильному детскому врачу.

Лечение

Что можете сделать вы

Родители могут обнаружить признаки аффективного расстройства у ребёнка в самом раннем возрасте. Для этого достаточно просто интересоваться своим малышом. В случае, если маму или папу что-то насторожит в поведении крохи, им понадобится обратиться за врачебной помощью. И чем раньше это будет сделано, тем лучше будет для всей семьи.

Родители должны немедленно вызвать бригаду “Скорой помощи”, если:

  • их сын или дочь ведут себя так, словно готовы покончить жизнь самоубийством;
  • их ребёнок грозит навредить кому-то или самому себе;
  • малыш слышит то, чего нет, у него имеются так называемые слуховые галлюцинации.

Подросток должен немедленно обратиться ко взрослому человеку за помощью, если он не ощущает в себе силы не совершать действий, которые могут негативно отразиться на его собственном здоровье или на здоровье людей, которые его окружают.

Родители могут ждать и наблюдать за своим чадом. Это также является довольно распространённым принципом лечения. Однако в ситуации, когда у ребёнка присутствует явно выраженное аффективное расстройство, времени на ожидание нет. Родителям необходимо действовать как можно скорее и как можно более решительно.

Что может сделать врач

Лечение аффективных расстройств — это область профессиональной деятельности таких врачей как:

  • детский психолог,
  • детский психиатр,
  • семейный врач-терапевт.

Если у ребёнка будет диагностировано обсуждаемое психическое заболевание, врач назначит ему психотерапевтические сеансы. В течение каждого из таких сеансов маленький пациент будет учиться бороться с собственными страхами, управлять своими настроениями, влиять на свои желания. Разумеется, что лучше врача, чем практикующий психиатр, в данном случае не отыскать. Педиатр или семейный терапевт не смогут оказать маленькому пациенту столь профессиональную психологическую помощь.

Кроме врача психотерапевтическим лечением могут заниматься следующие специалисты:

  • работники социальных служб, которые обучены основам психотерапевтического лечения;
  • психиатрические медицинские сёстры.

Медикаментозное лечение обсуждаемого недуга заключается в приёме антидепрессантов.

Профилактика

К сожалению, не существует профилактических мер,  которые могли бы помочь предотвратить развитие одного или нескольких аффективных расстройств у представителя подрастающего поколения. Отсутствие профилактических мер связано с незнанием причин возникновения обсуждаемой проблемы. Если говорить о профилактике в широком смысле слова, то она заключается в предупреждении тех заболеваний, которые могут быть провокаторами аффективного расстройства у ребёнка.

Оцените материал:

спасибо, ваш голос принят

Вооружайтесь знаниями и читайте полезную информативную статью о заболевании аффективные расстройства у детей. Ведь быть родителями – значит, изучать всё то, что поможет сохранять градус здоровья в семье на отметке «36,6».

Узнайте, что может вызвать недуг , как его своевременно распознать. Найдите информацию о том, каковы признаки, по которым можно определить недомогание. И какие анализы помогут выявить болезнь и поставить верный диагноз.

В статье вы прочтёте всё о методах лечения такого заболевания, как аффективные расстройства у детей. Уточните, какой должна быть эффективная первая помощь. Чем лечить: выбрать лекарственные препараты или народные методы?

Также вы узнаете, чем может быть опасно несвоевременное лечение недуга аффективные расстройства у детей, и почему так важно избежать последствий. Всё о том, как предупредить аффективные расстройства у детей и не допустить осложнений.

А заботливые родители найдут на страницах сервиса полную информацию о симптомах заболевания аффективные расстройства у детей. Чем отличаются признаки болезни у детей в 1,2 и 3 года от проявлений недуга у деток в 4, 5, 6 и 7 лет? Как лучше лечить заболевание аффективные расстройства у детей?

Берегите здоровье близких и будьте в тонусе!

Поведенческие и аффективные расстройства в детском и подростковом возрасте

Спектр поведенческих и эмоциональных нарушений в детском и подростковом возрасте необычайно широк, поскольку любое заболевание обязательно затрагивает все сферы психической жизни человека, в том числе его поведение и настроение. В этом параграфе мы рассмотрим только такие нарушения в психической сфере, при которых расстройства поведения и настроения становятся ядром психической патологии.

Традиционно выделяются три группы факторов, приводящих к возникновению эмоциональных и поведенческих нарушений у детей и подростков: биологические, психологические и социально-психологические. Биологические предпосылки эмоциональных нарушений включают в себя генетические факторы. В исследованиях Г.И. Каплан (1994) обнаружена отчетливая связь между депрессивными состояниями родителей и аналогичными состояниями у детей. Имеются данные (Х. Ремшмидт, 2001, с. 279), что если один из родителей имеет биполярное расстройство, то заболевают до 24% его детей, 3,4% внуков, 2,4% племянников. К биологическим факторам, предрасполагающим к эмоциональным нарушениям, относятся также: соматическая ослабленность ребенка, наличие остаточных органических нарушений (резидуальная органика). В этом случае нарушения могут быть обусловлены трудностями социальной адаптации ребенка.

К собственно психологическим факторам относятся особенности темперамента, характеристики ЦНС, личностные особенности ребенка, такие как эгоцентризм, импульсивность, упрямство, сенситивность. В.И. Гарбузов с соавторами выделяют 9 типов патохарактерологического радикала: агрессивность, честолюбие, педантичость, благоразумность, тревожная синтонность, инфантильность и психомоторная нестабильность, конформность и зависимость, тревожная мнительность и замкнутость, контрастность (И.И. Мамай-чук, 2003, с. 324).

В формировании поведенческих и эмоциональных нарушений большую роль играет его социальная среда: неблагоприятные условия воспитания и окружения, неадекватные условия обучения, явления микросоциальной и педагогической запущенности, разлука и потеря близких. Роль среды и особенно семьи как фактора возникновения подобных нарушений рассмотрена в многочисленных отечественных и зарубежных исследованиях: за рубежом — З. Фрейд, А. Фрейд, Д. Винникот, Р. Шпиц, Д. Стерн, Дж. Боулби, Х. Кохут и другие; в России — А.И. Захаров, Д.Н. Исаев, И.И. Мамайчук, А.Я. Варга, В.Н. Мясищев, Э.Г Эйдемиллер, В.В. Юстицкий и другие. В исследованиях, в том числе, подчеркивается роль ранних эмоциональных контактов ребенка и ухаживающего взрослого в развитии личности ребенка.

Значительная часть нарушений имеет и половые различия: аффективная возбудимость у мальчиков проявляется в раздражительности, взрывчатости, у девочек она имеет чаще истериоформный характер; у мальчиков расторможенность влечений чаще выступает как склонность к алкоголизации, побегам, агрессии, у девочек — к сексуальной рас-торможенности.

Нарушения аффективной сферы и поведения могут проявляться у детей разного возраста, но особую, более резкую дисгармоничную форму они приобретают в пубертатный период, коррелируя с неравномерным темпом полового и физического созревания. Асинхрония психического развития проявляется в разрыве между органически-инфантиль-ной структурой личности, с одной стороны, и стремлением к имитации внешних форм поведения, соответствующих паспортному возрасту, утрированно «взрослым» поведением. Наблюдается односторонняя зрелость с недостаточностью интеллектуальных интересов, установкой на образ жизни, обеспечивающий реализацию потребностей, связанных с влечениями. Эта асинхрония усугубляется сочетанием «взрослых» требований со стороны взрослых и недоучетом ими реальных возможностей ребенка. Факторы патологического подросткового криза:

  • в дошкольном возрасте — выраженная психомоторная расторможенность, склонность к лжи и вымыслам, повышенная внушаемость, склонность к двигательным разрядкам, эмоциональная заражаемость, упрямство;
  • в младшем школьном возрасте — низкая познавательная активность, моторная бестормозность, эйфория, повышенная сенсорная жажда, немотивированные колебания настроения, реакции протеста и так далее;
  • в препубертате — сочетание физической акселерации и задержки психического развития.

Поведенческие расстройства в детском и подростковом возрасте

Нарушения поведения могут иметь как непатологический, так и патологический уровень. О патологическом уровне нарушений говорят тогда, когда они приводят к личностной, семейной и социальной дезадаптации. Примером такого нарушения является психопатия.

В отечественной психиатрии классическое описание психопатий принадлежит П.Б. Ганнушкину (1933). В его работе указываются следующие основные диагностические критерии психопатий:

  1.  относительная стабильность, непрогредиентный характер и малая обратимость патологических черт характера;
  2. тотальность психопатических особенностей личности, нарушения всего психического склада, а не отдельных личностных черт, аномальный стиль поведения является всеобъемлющим, проявляющимся в широком диапазоне личностных и социальных ситуаций;
  3.  выраженность патологических черт характера до такой степени, что это приводит к нарушению социальной, семейной, профессиональной адаптации.

В.В. Ковалёв (1968) описал психогенное патологическое формирование личности. При этом динамические отклонения в реагировании и поведении у детей, возникающие под влиянием неблагоприятных факторов, обнаруживают всё более устойчивую тенденцию к переходу в более или менее стойкие патологические изменения характера и личности в целом. В отличие от патохарактерологического развития у взрослых, обусловленное патологическим сдвигом уже сформированной личности, такое развитие у детей связано с изменениями формирования незрелой личности в патологическом направлении. Патологическое развитие личности, ведущее к формированию «краевой» (то есть приобретённой) психопатии, называют патохарактерологическим. По данным В.А. Гурьевой и В.Я. Гиндикина (1980), оно проходит в следующие три этапа:

  1. Повседневное хроническое психотравмирование в условиях длительного отрицательного социально-психологического воздействия на ребёнка приводит к значительным динамическим отклонениям в поведении (патохарактерологическим реакциям).
  2. Характерологические нарушения усиливаются, начинают постепенно структурироваться с развитием выраженной их мозаичности, тенденцией к преобладанию тех или иных заострений в характере и асоциальных форм поведения.
  3. Черты мозаичности нивелируются, заострения характера оформляется в психопатию, появляются первые состояния декомпенсации психопатии.

Органические и наследственные факторы чаще всего лежат в основе «ядерных» психопатий. Г.Е Сухарева выделяет две основные группы органических психопатий: возбудимые и тормозимые.

В целом, психопатическое развитие у детей может проходить по разным типам. Среди типов психопатии чаще всего выделяют: эпилептоидную, циклоидную, истероидную, неустойчивую, шизоидную, психастеническую, мозаичную.

Аффективные расстройства в детском и подростковом возрасте

Термин аффективные расстройства объединяет различные по этиологии, симптоматики и течению расстройства, имеющие следующие общие признаки: выраженные изменения настроения и побуждений, сопровождающиеся или не сопровождающиеся страхом; регулярно проявляющиеся нарушения в когнитивной и соматической сферах; склонность к рецидивирующему, а иногда и к хроническому течению.

Термин депрессия объединяет заболевания, которые характеризуются триадой: сниженный фон настроения, замедление мышления, двигательная заторможенность. При мании триада включает: повышенный фон настроения, ускорение мышления, двигательную расторможенность. Маниакальные состояния (редки в детском возрасте) проявляются повышением влечений, отсутствием дистанции, нецеленаправленностью, ощущением собственной значимости, нарушениями сна — дети обходятся без сна. У детей аффективные нарушения имеют свои особенности (Х. Ремшмидт, 2001):

  • В детском возрасте депрессивные колебания встречаются реже, чем в подростковом возрасте и проявляются чаще всего соматическими жалобами.
  • Депрессивные проявления у мальчиков чаще проявляются в пубертатном возрасте, у девочек — после завершения пубертата. До пубертатного периода маниакальные состояния встречаются редко.
  • Непосредственные реакции горя при переживании утраты в детском возрасте выражены меньше, чем в подростковом.
  • Завершенные суициды до подросткового возраста редки, но заметно учащаются в подростковом и юношеском возрасте.

Симптомы депрессии в детском и подростковом возрасте:

  • Эмоциональные: тоскливое настроение, чувство вины, страх/раздражительность, ощущение утраты чувств, колебания настроения в течение дня.
  • Когнитивные: замедление мышления/задумчивость, нарушения концентрации внимания, снижение самооценки/са-мокритика, беспомощность/бессилие, чувство несостоятельности, мрачные представления о будущем, мысли о смерти, ожидание катастроф, идеи греховности, идеи обнищания.
  • Соматические: нарушения сна, снижение побуждений, потеря аппетита, потеря веса, утомляемость/разбитость, ипохондрические жалобы, вегетативные жалобы (головные боли, боли в животе).

В детском и подростковом возрасте могут начинаться такие состояния как циклотимия и дистимия.

  • Циклотимия — это состояние хронической нестабильности настроения с многочисленными эпизодами легкой депрессии и легкой приподнятости.
  • Дистимия — это состояние сниженного настроения (субдепрессивное) с пессимизмом, чувством безнадежности, недостатком энергии.

Аффективные расстройства у детей и подростков

Клинически очерченные аффективные расстройства не возникают у летей младше 12-14 лет, так как незрелость личностной структуры не лопускает формирования типичных расстройств, хотя Т.П.Симпсон наблюдала депрессивное состояние в 2-летнем возрасте.

Однако аффективные расстройства у детей отличаются от состояний взрослых, поэтому часто оцениваются неадекватно. В клинических проявлениях аффективных расстройств не содержится типичных симптомов, наблюдаемых у взрослых. У детей ведущими являются вегетативные и соматические симптомы. Так, при депрессиях чаще наблюдаются нарушения сна и питания, фовождающиеся вялостью и медлительностью.

У детей отмечаются нарушения засыпания, ночные страхи, страхи темноты, жалобы на неприятные ощущения в теле, животе, груди. Обычно изменяется внешний вид: больные выглядят бледными, утомленными, похудевшими, дшается аппетит до полного исчезновения, появляются запоры. Дети отказываются от игр, контактов с другими детьми, становятся капризными, плаксивыми будто бы без причины.

У младших школьников собственно психический компонент депрессий более отчетлив: на фоне вегетативно-соматических нарушений появляются затруднения в обучении, они становятся медлительными, жалуются на слабость, становятся менее общительными, хмурыми, молчаливыми, часто появляется не свойственная ранее робость, застенчивость.

Симптоматика часто нарастает волнообразно. Считается, что средняя продолжительность депрессивных состояний — 8-10 нед.

Маниакальные состояния у детей, несмотря на атипичность проявлений, более заметны, так как наблюдаются нарушения поведения: свойственные детям живость и веселость во время игр усиливаются, дети становятся расторможенными и неуправляемыми. Ребенок делается неутомим, не знает меры в своей деятельности, не может соразмерить свои возможности.

Внешне дети выглядят оживленными: лицо часто гиперемировано, глаза блестят, постоянно раздается смех, речь ускорена.

Диагностика облегчается, если течение болезни становится биполярным.

Аффективные расстройства у подростков с возраста 10-12 лет по клиническим проявлениям мало отличаются от аффективных расстройств у взрослых. В этом возрасте девочки заболевают в 3 раза чаще, чем мальчики, и заболевание чаще начинается с депрессивного состояния. У подростков наблюдаются,, заторможенность в моторике и речи, снижение активности, нерешительность, вялость, пассивность, появляются достаточно осознанные переживания тоски, апатии, подавленности, грусти, с^куки или тревоги, беспокойства, невозможности сосредоточиться, интеллектуальной притупленности.

Депрессии у подростков могут протекать в виде подростковых депрессивных эквивалентов. А.Е.Личко выделял делинквентный вариант, характеризующийся возникновением не свойственных ранее подростку форм поведения, с конфликтами, стремлением делать «на зло», отказами от посещения школы, вхождением в асоциальные компании.

А.Е.Личко подчеркивал, что на всем поведении лежит как бы печать отчаяния, подростки склонны к аутоагрессии и суицидальным попыткам.

Ипохондрический эквивалент проявляется различными ипохондрическими жалобами, подростки раздражительны, плаксивы, говорят только о болезни, уклоняются от посещения школы. Выделяют еще несколько вариантов эквивалентов подростковой депрессии.

При маниакальных состояниях наряду с гиперактивностью, повышенным самочувствием, стремлением к деятельности, неутомимостью и отвлекаемостью обнаруживаются психопатоподобные формы поведения. Психопатоподобное поведение проявляется не только в нарушениях школьной дисциплины, но и в алкоголизации, правонарушениях, агрессии. Такие больные грубы, развязны, с расторможенными влечениями и склонностью к различным эксцессам. Достаточно четко выступает сезонность аффективных расстройств.

Аффективные нарушения у детей — Студопедия

К аффективным расстройствам у детей относят нарушения настроения (его подъем или спад), занимающие основное место в клинической картине болезни, имеющие признаки фазности в их течении, а также характеризующиеся возвратом к прежнему состоянию здоровья после приступа. 570

В настоящее время аффективные расстройства у детей и подростков рассматриваются в рамках маниакально-депрессивного психоза, т. е. аффективного психоза (по современной терминологии) и его мягких форм — циклотимии, шизофрении, реактивных состояний, а также при органических поражениях мозга

Клиническая картина аффективных расстройств у детей характеризуется изменением настроения в виде снижения, подавленности или повышения, что соответственно сопровождается снижением или повышением активности в речевой и моторной сферах с изменениями в соматической сфере. Очень часто у детей аффективные расстройства сочетаются с психопатическими чертами в поведении, тиками, навязчивостями, а в возрасте после 3 лет наряду с перечисленными симптомами могут наблюдаться Деперсонализационные, кататонические и галлюцинаторные явления.

Аффективные расстройства могут быть монополярными и биполярными. Течение в целом фазное, с достаточно хорошо очерченными приступами — однократными, повторяющимися или серийными. Что касается выхода из приступа, то положение о полном возврате к преморбидному уровню в детской психиатрии относительное, поскольку выход из фазы у ребенка соотносится не только с исчезновением собственно аффективных расстройств, но и с иным возрастным периодом, на который приходится выход из болезни. Особую значимость приобретает совпадение аффективной фазы с критическими периодами онтогенеза. Это наиболее опасно в период жизни ребенка от 12 до 20 мес. Совпадение с ним аффективного приступа нередко приводит к тяжелому регрессу всех функционирующих систем ребенка по типу «психического истощения» .



При развитии аффективных расстройств у детей до 10 лет они особенно часто маскируются соматовегетативными, моторными и поведенческими нарушениями. В целом же опыт показывает, что у детей сочетанные аффективные расстройства, сложные аффективные синдромы более характерны для шизофренического или шизоаффективного психоза, более простые — для психоза собственно аффективного.

Особенности отдельных аффективных синдромов у детей.


Депрессии. Меланхолическая депрессия может развиваться с первых лет жизни ребенка. Приступы болезни этого типа начинаются с появления нарастающей безучастности, моторной вялости, бездеятельности с потускнением эмоциональных проявлений, снижением настроения. У ребенка наблюдаются без причин то нытье, то длительные периоды плача. Дети, ранее приветливые, активные, становятся молчаливыми, с трудом поднимаются по утрам. Будучи поднятыми, подолгу остаются вялыми, безучастными, имеют усталый вид. Лицо приобретает страдальческое выражение, кожа — сероватый оттенок. Движения замедляются (во время ходьбы ребенок как бы волочит ноги). Дети отказываются от игр и прогулок. Если и пытаются играть, то в игре заметно однообразие. Речь видоизменяется, становится тихой, смазанной, фразы — укороченными или бессвязными. Дети почти перестают выражать свои желания и почти не обращаются к родным. Нарушается сон, отмечаются позднее засыпание и пробуждение без чувства свежести, нередки пробуждения и лежание без сна в ночное время; аппетит снижен.

Периоды заторможенности могут сменяться состояниями беспокойства, которое в разное время суток может быть выражено в разной степени. Так, с утра дети более подавлены и бездеятельны, ни во что не играют, лишь иногда бесцельно перемещаются с места на место. К вечеру же появляются некоторое оживление, способность откликнуться на ласку, хотя с утратой прежней живости и синтонности. Иногда несколько большая живость отмечается после дневного сна. В таких состояниях всегда наблюдается несоответствие между плохим соматическим видом, плохим самочувствием и отсутствием каких бы то ни было соматических болезней.

Депрессивные состояния становятся более явными и очерченными в возрасте после 3—4 лет, когда дети приобретают способность их словесно, хотя и элементарно, выразить. Они в этих случаях жалуются на боли без четкой локализации (в руках, ногах, животе), усталость, нежелание двигаться. Дети более старшего возраста говорят о скуке (реже тоске), своей несостоятельности в играх и общении со сверстниками, о том, что у них все воспоминания печального содержания.

Когда острота состояния смягчается, длительное время сохраняются монотонность аффекта и малая подвижность, что несвойственно здоровым детям.

Приступ может продолжаться 3—5 нед, но иногда он длится 4—6 мес. У детей наблюдаются и затяжные депрессивные состояния с незначительными колебаниями настроения — до 3—5 лет. В последнем случае может происходить смена психопатологической структуры депрессии с формированием смешанных состояний в виде адинамической, слезливой, астенической депрессии со слезливостью и чертами раздражительной слабости. При этом могут изменяться и двигательные нарушения — от заторможенности с почти полной акинезией до двигательного беспокойства и суетливости.

Идеаторное выражение состояния зависит от возраста: от сенестоалгических жалоб в первые годы жизни до жалоб на «скуку», «тоску», а затем высказывания идей неполноценности и, наконец, «вины».

При меланхолической депрессии всегда выражены соматовегетативные симптомы в виде повышенной чувствительности к холоду, знобкости, потливости, сердцебиений, низкого АД, потери аппетита и массы тела, а также симптомокомплекса д из бактериоза. Поэтому такие дети, прежде чем попасть к психиатрам, обычно подвергаются многократным обследованиям в соматических учреждениях разного профиля.

Адинамическая депрессия у детей характеризуется вялостью, медлительностью, снижением интереса к окружающему, однообразием поведения и сужением круга интересов (практически ко всему). Настроение отличается монотонностью с безучастностью, но типичной тоски в этих случаях не бывает. Настроение лишено лабильности. Жалоб дети не высказывают. Общение расстраивается. Превалирует моторная вялость с адинамией, длительным пребыванием в однообразных позах. Возможна гиперестезия, когда шумы, громкие голоса или музыка вызывают беспокойство ребенка. В этих условиях у некоторых детей появляются тики, изменения в осанке, сгорбленная поза, старческая походка. Адинамия сопровождается чувством усталости и равнодушия. Если, подчиняясь воле родных, дети пытаются играть, то они вяло перекладывают игрушки и вскоре оставляют их. Побуждение к деятельности иногда вызывает быстро иссякающее раздражение, недовольство.

Адинамические депрессии у детей до 3—4 лет иногда развиваются с явлениями элективного мутизма. Дети перестают говорить, не задают вопросов и сами не отвечают на них, хотя изредка могут выполнить примитивные требования. Поведение их стереотипизируется, в отдельных случаях возможны частичный регресс речи, возобновление ранних, примитивных форм деятельности.

Суточные колебания поведения в этих случаях минимальны, к вечеру практически не наступает облегчения, нет даже моторного оживления. Меняется внешний облик ребенка: взгляд потухший, лицо утрачивает выразительность, становится заметной амимия, утрачивается пластичность движений, кожные покровы приобретают землистую окраску, аппетит снижен.

У окружающих ребенка лиц возникает предположение о снижении интеллекта, так как дети словно бы утрачивают недавно приобретенные знания, навыки, не запоминают сказок, стихов.

Выход ребенка из этого состояния постепенный, но нужно иметь в виду, что при достаточно длительной депрессии возможна некоторая приостановка в развитии с регрессом первых и ранее приобретенных ребенком навыков. Однако такие явления обратимы. Длительность адинамической депрессии от нескольких недель до 3—4 мес.

Астеническая депрессия характеризуется сниженным настроением, повышенной истощаемостью, чувством бессилия и явлениями раздражительной слабости с легко возникающей капризностью и плачем. Самочувствие больных при этом виде депрессии меняется многократно в течение дня.

В любой деятельности быстро наступает истощение, когда затруднены выполнение простейших заданий игрового плана и переход от одной деятельности к другой с достижением завершенности. Одновременно отмечается и быстрое истощение интереса к начатому делу. При этом капризность часто связана с осознанием ребенком своей несостоятельности. У этих детей обычно имеются множественные жалобы алгического характера, летучие боли, не купирующиеся анальгетиками. Нередки жалобы на скуку и невозможность ни на чем остановиться.

Эти дети становятся несостоятельными в детском саду, с трудом обслуживают себя, не успевают в срок съедать предложенную пищу. Они перестают участвовать в общих занятиях, становятся рассеянными, не отвечают на вопросы, не слушают чтение, не «запоминают» предлагаемые стихи перестают участвовать в играх со сверстниками, обидчивы. Временами у них наступают состояния повышенной слезливости с отсутствием объяснений причины слез. Сон у них прерывист, иногда бывают повторяющиеся сновидения печального содержания; всегда значительно выражены соматовегетативные проявления.

При астенической депрессии характерны изменчивость ее глубины и тенденция к смене не только другими типами депрессивных состояний (меланхолического или тревожного типов), но и нормотимией, т. е. выходом из депрессии. Длительность астенической депрессии обычно от нескольких недель до 2—4 мес.

Тревожная (ажитированная) депрессия. Этот вариант депрессии у детей характеризуется пониженным настроением с утратой уверенности в себе, падением активности, робостью, повышенной чувствительностью, общей вялостью; у них периодически в течение суток наступает тревога, сочетающаяся с истероформным поведением. Тревога безотчетна, глубина ее колеблется и периодически достигает раптоидного уровня. Необоснованная раздражительность нарастает. Дети мечутся, кричат, царапают себе лицо, руки, бросаются на пол, иногда они куда-то стремятся, ничего не поясняя, не обращая внимания на уговоры окружающих. Депрессивный аффект в этом периоде очень лабилен, окрашен то недовольством, то тревогой, то печалью и сопровождается плачем. Наблюдаются выраженные сосудисто-вегетативные расстройства с покраснением или побледнением кожных покровов, потливость, сменяющаяся ознобом, неожиданно возникающие жажда или голод (вплоть до булимии), гипер- и гипотермия. Эти явления напоминают диэнцефальные расстройства. Иногда тревога неожиданно прекращается. У детей старше 5 лет возможны высказывания, близкие к самоосуждению, желанию себе плохого. Подобные состояния тревожности могут быть разной степени выраженности в течение дня. В вечерние часы состояние может несколько улучшаться, но легко вспыхивает недовольство с раздражительностью или на смену беспокойству приходит безотчетная тревога.

Состояния тревожной депрессии у детей напоминают иногда депрессию с ажитацией в позднем возрасте, но в отличие от последних они лишены ипохондричности и в них больше выступают соматовегетативные нарушения. Общение детей с родными при тревожной депрессии полностью расстраивается, так как стремление близких общаться с ними усиливает раздражительность, беспокойство и даже самоагрессию. Длительность тревожной депрессии — от нескольких недель до 2—4 мес.

Депрессия с идеями вины наиболее близка к классическим депрессиям эндогенного типа с характерной триадой. Настроение снижено, выражение лица детей страдальческое, они малоподвижны. В этих случаях отмечаются и суточные колебания настроения, к вечеру или перед дневным сном несколько нарастает двигательное беспокойство (часто это бесцельная ходьба). При углублении собственно депрессивного состояния у детей старше 4—5 лет возможны жалобы на неприятные или болевые ощущения в разных частях тела. Иногда возникают жалобы, отражающие переживания скуки, вины, самоосуждения, желаемого себе ущерба. Но такие идеи неполноценности отличаются наивным содержанием (в какой-то степени они напоминают идеи вины «малого размаха» лиц пожилого возраста). В отдельных случаях дети называют себя «плохими», просят прощения за прошлые проказы, обещают слушаться. Иногда эти же переживания выступают в виде утрированного чувства жалости к себе, окружающим или ко всем и ко всему, когда дети говорят: «Всех жалко, небо, землю…». Могут выявляться и отрывочные формы фантастического меланхолического бреда с переживаниями гибели, ощущением «возможной болезни у всех». Нигилистические высказывания обычно неустойчивы. Следует также заметить, что, желая себе гибели, дети редко переживают ощущение собственной гибели.

Внешний облик детей с рассматриваемым типом депрессии характеризуется старообразностью; дети как бы съеживаются, голова у них опущена и втянута в плечи, при ходьбе они шаркают ногами. Становится невнятной речь, они стараются говорить шепотом. Расстраиваются сон и аппетит.

В приступах депрессии с идеями вины встречается и чувственный бред с симптомом Капгра—Фреголи. Дети в этих случаях воспринимают окружающее в двух планах — реальном и иллюзорном, возникает симптом отрицательного и положительного двойника, причем нередко отрицательный двойник предстает в облике злого зверя. Дети воспринимают и себя иногда в двух планах; один ребенок представляет себя как бы дома и одновременно сражается с черными силами. Характерна также быстрая, последовательная смена симптома отрицательного двойника симптомом положительного двойника. Эти расстройства связаны не только с глубиной депрессивного состояния, но и с разной степенью психической зрелости детей. Заметное усложнение идеаторных расстройств наблюдается у больных старше 5—6 лет, а симптом Капгра—Фреголи — преимущественно у детей старше 6—8 лет.

Депрессия с идеями вины нередко сменяется смешанным состоянием, для которого характерны сниженное настроение без идеаторной заторможенности, но с моторной вялостью или акинезией. Такие дети проводят подолгу время в одиночестве, почти в полной обездвиженности, предаваясь фантазиям, обычно мрачного, печального содержания. Дети думают о смерти, представляя сцены погребения. В сновидениях переживают катастрофы с гибелью себя и близких людей. Тоска в таких случаях может сменяться депрессией со слезливостью.

Депрессия с дисфорией характеризуется слабовыраженным аффектом тоски с преимущественным недовольством, которое направлено на окружающих, и агрессивностью. Характерны фантазии перверзного содержания с тематикой разрушения, убийств. В поведении отмечаются неустойчивость, аффективная взрывчатость с мрачностью, что и придает депрессии дисфорический оттенок. При утяжелении состояния в этих случаях нередки навязчивые опасения за собственную жизнь без углубления собственно депрессии.

Депрессии с навязчивостями отличаются наличием двигательных и идеаторных навязчивостей, фобий на фоне сниженного настроения, алгических ощущений. Заметна связь между глубиной депрессии и усилением навязчивостей. В таких случаях фабула навязчивых опасений отражает депрессивное состояние, дети опасаются умереть, потерять близких. У них нередко отмечается агрессия, направленная на себя. В этих случаях депрессию маскирует психопатическое поведение.

Депрессии с деперсонализационными расстройствами. Этот вид аффективных расстройств возникает у детей 3 и более лет. В периоде первого возрастного криза, приходящегося на этот этап происходит первое формирование самосознания, ребенок начинает отчетливо дифференцировать себя от окружающих одушевленных и неодушевленных объектов. Это различение сопровождается осознанием частей тела физической целостности, своих действий, себя. В депрессии это самосознание расстраивается и в соответствии с этим появляются своеобразные нарушения. К таким нарушениям относятся прежде всего расстройства психического самосознания ребенка, т. е. расстройство к способности разграничения Я собственного и окружающих, сопровождающееся тревожным аффектом; нарушение сознания Я с заменой его иным Я, когда дети начинают упорно отказываться от собственного имени, перестают откликаться на свое имя. Отказ от имени собственного обычно не корригируется уговорами и разъяснениями, хотя дети не понимают причину своих переживаний. Эти состояния отличаются суточными колебаниями. Так, в вечерние часы дети начинают откликаться на свое имя. Следует также заметить, что эти расстройства не связаны с игровым перевоплощением.

Помимо расстройств самосознания Я, наблюдаются нарушения восприятия своей физической целостности, т. е. физического самосознания, когда отдельные стороны тела, члены его перестают восприниматься больным в своем единстве и как собственные. Это чувство сопровождается тревогой, плачем, беспокойством, иногда с элементами ажитации. Дети жалуются, что «руки плохие, их не слушаются», иногда просят избавить их от «этой плохой руки.., завязать ее бинтом…». Отчуждение физической целостности встречается как на фоне отчуждения психического самосознания, так и без такового.

Отмечаются нарушения в виде отчуждения действий, когда больные дети утрачивают уверенность в выполнении своих действий. В этих случаях дети в тревоге спрашивают: «Я одевался?..», «Я пил или не пил?». При этом они повторяют по несколько раз одно и то же действие, испытывая смятение от нарушения восприятия собственных действий. Осознание деятельности относится к одному из главных признаков самосознания. Эти нарушения наблюдаются, как правило, на фоне углубления депрессии и появления тревоги и аффекта недоумения.

Наконец, могут отмечаться нарушения в виде отчуждения своих чувств, сна, расстройства восприятия своего возраста и собственного пола и как бы времени в целом — симптомы уже виденного, ускоренного течения времени со страхом старости, краткости жизни.

При рассматриваемом варианте депрессии наблюдается и дереализация. Она обычно проста и сводится к жалобам на нечеткое, туманное, «как во сне», «непонятное» восприятие окружающего. Но такие переживания обычно нестойки, эпизодичны. Речь идет о том, что для детей более значимы феномены аутопсихической, а не аллопсихической деперсонализации. Это, по-видимому, объясняется особенностью онтогенеза ребенка, меньшей значимостью для ребенка явлений внешнего мира в сравнении с большей значимостью собственной персоны.

Мании. Гипомании у детей характеризуются повышенным настроением с чертами веселости, двигательным беспокойством. Движения становятся размашистыми, неточными, оживляются мимические реакции, гримасничанье. Глаза становятся блестящими, выражение лица радостным. Идеаторное возбуждение проявляется в виде многоречивости, речь ускорена, постоянны перескакивания с одной темы на другую. Внимание становится поверхностным, с чертами гиперметаморфоза. В высказываниях отражаются переоценка своей силы, удовлетворенность «своими» достижениями. Дети кривляются, паясничают, утрачивают стыдливость. При этом они как бы не испытывают усталости. Интерес к сверстникам не пропадает, но общение с ними в силу перечисленных особенностей поведения затруднено.

У таких детей оживлены инстинкты и влечения. Засыпание затруднено, длительность ночного сна снижена, от дневного сна дети отказываются. Аппетит может быть нормальным.

Глубина выраженности гипоманий варьирует как у различных детей, так и у одного в течение приступа, иногда достигая выраженной мании.

Непродуктивная мания отличается дурашливостью, снижением критики к собственному поведению, чертами бесцеремонности, расторможением влечений, моторным беспокойством, отсутствием какой-либо продуктивности в игровой деятельности; целенаправленная деятельность вообще невозможна.

Мания, маскированная психопатоподобным поведением, наблюдается особенно часто. У одних детей при этом резко обозначены инстинктивная жизнь с расторможением примитивных влечений, у других наблюдается реализация идеаторного возбуждения в фантазиях, однообразных игровых увлечениях («фантастическая мания»). Аффект в этих состояниях неустойчив, иногда достигает степени экзальтации. Дети весьма настойчивы в реализации своих влечений, бесцеремонны; они легко ссорятся, у некоторых возможны аффективная взрывчатость с агрессией, редко с истериформностью. Характерна повышенная гневливость с импульсивностью, агрессией. Речь ускорена, иногда с элементами «речевого напора» и гиперметаморфозом внимания. Больные склонны к клоунаде, подражанию, шуткам. Для них типичны эмоциональная невосприимчивость, неадекватность реагирования на неудачи. Поведение в целом также отличается непродуктивностью. В вечернее время усиливаются беспокойство, озорство, шалости. Отмечаются расстройства засыпания даже при отказе от сна в дневное время, а также раннее пробуждение без чувства усталости.

Мания со спутанностью и кататоно-регрессивными симптомами характеризуется приподнятым настроением, дезориентировкой в окружающем и в собственной личности и подчас нелепым поведением. Обращают на себя внимание речевой напор, несвязность речи в виде выкриков, отдельных слов, фраз. Выражено возбуждение в виде бега, прыжков с принятием вычурных поз. Отмечается гиперметаморфоз внимания. Дети конфликтны, импульсивны. Естественные инстинкты и влечения усилены, утрачиваются навыки опрятности, стыдливость. Дети неряшливо едят, заглатывая пищу кусками. Они могут также открыто онанировать. Больные сопротивляются осмотру, безразличны к родителям, не узнают персонал.

Приступы болезни с описанными видами маниакальных расстройств возникают подостро, остро, захватывают период времени от нескольких недель до нескольких месяцев и иногда носят более затяжной характер. Особенно выраженную тенденцию к длительному течению имеют маскированные мании с психопатоподобным поведением. Они могут затягиваться на несколько лет. В детском возрасте может быть отчетливо выраженное биполярное течение и в некоторых случаях отмечается смена депрессивных состояний гипоманиакальными по типу континуального течения. Иногда может наблюдаться определенная сезонность аффективных нарушений.

Необходимо подробно рассмотреть аффективные расстройства с неврозоподобными проявлениями в двигательной сфере в виде тиков, гиперкинезов, лишних движений или страхов примитивного содержания. Депрессии в этих случаях стерты и матовы, а гипомании, как правило, непродуктивны.

Аффективные нарушения могут сочетаться также с аутистическим фантазированием. В одних случаях фантазирование тесно связано с интимными личностными переживаниями и сопровождается эгоцентрической речью. По Пиаже, такие фантазии при нормальном онтогенезе свойственны играм 1,5—2-летних детей, погруженных в мир фантазий. В данных случаях игра проходит только на идеаторном уровне, лишь иногда сопровождается бедными стереотипными действиями в виде манипуляций с лентами, веревками, палочками, бумагой. В других случаях фантазии и соответствующая им игровая деятельность приобретают характер одержимости. Фабула таких фантазий практически не отражает реальности и разрабатывается в рамках одной, реже нескольких повторяющихся тем. Такие фантазии возникают обычно в период первого возрастного криза в виде так называемой золотой детской лжи. При видоизменении состояния, потускнении аффективных расстройств, появлении личностных изменений, аутизации, эмоциональном опустошении возникают устойчивые, почти монотематические фантазии, охватывающие сознание ребенка. Фабула таких фантазий конкретна и нелепа. Нередко образы фантазий больные дети представляют перед собой, т. е. фантазирование сочетается с визуализацией фантастических представлений. Такое фантазирование возможно по типу галлюцинаций воображения, когда фантастические образы с характером насильственности возникают помимо воли ребенка. Основную линию поведения в этих случаях определяют фантазии, которыми полностью заслоняется окружающая реальность, причем дети с убежденностью отстаивают существование фантастических вымыслов.

Таким образом, разным онтогенетическим периодам развития ребенка свойственна определенная «предпочтительность» аффективных расстройств: адинамические депрессии с элективным мутизмом и регрессом навыков, речи, мании с недоуменностью и кататоническими расстройствами, соматизированность с ее преобладанием в структуре депрессии чаще встречаются до 3—5-летнего возраста; депрессии с расстройствами самосознания, деперсонализационными расстройствами формируются в возрасте после 3—5 лет; депрессии с идеями вины, меланхолическим бредом свойственны детям старше 5—6 лет; аффективные расстройства, маскированные психопатоподобным поведением, характерны для детей, прошедших период первого возрастного криза. Аффективным расстройствам у детей свойственны также изменчивость, подверженность экзогенным влияниям, иногда сезонность и сменяемость состояний в течении болезни. В детстве возможны как простые, так и сложные аффективные синдромы. Их разнообразие далеко выходит за рамки маскированных и соматизированных депрессий, которыми иные исследователи ограничивали аффективные расстройства у детей.

Диагностика детских аффективных расстройств в рамках психотических или непсихотических эндогенных аффективных нарушений должна учитываться в терапии этих расстройств.

 

ФГБНУ НЦПЗ. ‹‹Эндогенные психические заболевания››

Аффективный психоз имеет выраженные клинические особенности в детском, подростковом, юношеском и позднем возрасте, которые необходимо учитывать при дифференциальной диагностике с другими психическими расстройствами в соответствующих возрастных группах больных, а также при лечении и организации помощи пациентам. ч

Аффективные нарушения у детей

К аффективным расстройствам у детей относят нарушения настроения (его подъем или спад), занимающие основное место в клинической картине болезни, имеющие признаки фазности в их течении, а также характеризующиеся возвратом к прежнему состоянию здоровья после приступа. 570

Первые казуистические случаи меланхолических расстройств у детей были описаны еще в работах психиатров XIX в. [Ковалевский И. П., 1890; Esquirol J. E., 1838; Maudsley G., 1867; Kraepelin E., 1883; Emminghaus H., 1887]. В начале XX в. ряд авторов стали уже более определенно говорить о возможности возникновения помешательства с циркулярным течением у детей и подростков [Чиж В. Ф., 1904; Суханов С. А., 1906; Сербский В. П., 1912; Каннабих Ю. В., 1914; Ziehen L., 1904]. В дальнейшем встал вопрос о нозологической принадлежности аффективных расстройств, в частности, к маниакально-депрессивному психозу [Бернштейн А. Н., 1912; Симеон Т. П., 1932; Гиляровский В. А., 1935; Homburger А, 1926].

В связи с незрелостью эмоциональной сферы у детей, ее неустойчивостью и недостаточностью отражения проявлений аффекта в идеаторной сфере некоторые психиатры сомневались в возможности развития аффективных расстройств в раннем детстве [Лапидес М. И., 1940; Ушаков Г. К., 1973; Annel A, 1972; Kuhn V. et al., 1972; Nissen L., 1977]. Этот вопрос был поставлен на обсуждение IV Конгресса Европейского союза детских психиатров в 1971 г., где были представлены убедительные данные о депрессии в детстве, после чего аффективные расстройства у детей и подростков стали признаваться большинством специалистов по детской психиатрии и включаться в общие систематики психических расстройств.

В настоящее время аффективные расстройства у детей и подростков рассматриваются в рамках маниакально-депрессивного психоза, т. е. аффективного психоза (по современной терминологии) и его мягких форм — циклотимии, шизофрении, реактивных состояний, а также при органических поражениях мозга [Башина В. М., Пивоварова Г. Н., 1972; Башина В. М., 1980; Вроно М. Ш., 1983; Буреломова И. В., 1986; Данилова Л. Ю., 1986; Иовчук Н. М., 1986; Симашкова Н. В., 1986; Воронцова Е. А, 1988; Коренев АН., 1995; Corvell W. et al., 1980; Carlson L. A, 1984; Larralda M., Weller R. A. et al., 1986; Nurcombe B. et al., 1989; Lillberg C., 1992]. Такой же позиции придерживались Г. Е. Сухарева (1964) и АС. Тиганов (1963, 1969).

Наиболее признанной в детской психиатрии является нозологическая классическая классификация аффективных расстройств [Kielholz P., 1970]. Достаточно распространена и систематика аффективных расстройств в детстве на основе синдромального подхода [Башина В. М., 1980, 1989; Пантелеева Г. П., Цуцульковская М. Я., 1986]. При этом у детей могут наблюдаться как простые, так и сложные аффективные синдромы.

Клиническая картина аффективных расстройств у детей характеризуется изменением настроения в виде снижения, подавленности или повышения, что соответственно сопровождается снижением или повышением активности в речевой и моторной сферах с изменениями в соматической сфере. Очень часто у детей аффективные расстройства сочетаются с психопатическими чертами в поведении, тиками, навязчивостями, а в возрасте после 3 лет наряду с перечисленными симптомами могут наблюдаться Деперсонализационные, кататонические и галлюцинаторные явления.

Аффективные расстройства могут быть монополярными и биполярными. Течение в целом фазное, с достаточно хорошо очерченными приступами — однократными, повторяющимися или серийными. Что касается выхода из приступа, то положение о полном возврате к преморбидному уровню в детской психиатрии относительное, поскольку выход из фазы у ребенка соотносится не только с исчезновением собственно аффективных расстройств, но и с иным возрастным периодом, на который приходится выход из болезни. Особую значимость приобретает совпадение аффективной фазы с критическими периодами онтогенеза. Это наиболее опасно в период жизни ребенка от 12 до 20 мес. Совпадение с ним аффективного приступа нередко приводит к тяжелому регрессу всех функционирующих систем ребенка по типу «психического истощения» [Trainer М., 1964], или «анаклитической депрессии» [Spitz R., 1967].

При развитии аффективных расстройств у детей до 10 лет они особенно часто маскируются соматовегетативными, моторными и поведенческими нарушениями. В целом же опыт показывает, что у детей сочетанные аффективные расстройства, сложные аффективные синдромы более характерны для шизофренического или шизоаффективного психоза, более простые — для психоза собственно аффективного.

Рассмотрим психопатологические особенности отдельных аффективных синдромов у детей.

Депрессии. Меланхолическая депрессия может развиваться с первых лет жизни ребенка. Приступы болезни этого типа начинаются с появления нарастающей безучастности, моторной вялости, бездеятельности с потускнением эмоциональных проявлений, снижением настроения. У ребенка наблюдаются без причин то нытье, то длительные периоды плача. Дети, ранее приветливые, активные, становятся молчаливыми, с трудом поднимаются по утрам. Будучи поднятыми, подолгу остаются вялыми, безучастными, имеют усталый вид. Лицо приобретает страдальческое выражение, кожа — сероватый оттенок. Движения замедляются (во время ходьбы ребенок как бы волочит ноги). Дети отказываются от игр и прогулок. Если и пытаются играть, то в игре заметно однообразие. Речь видоизменяется, становится тихой, смазанной, фразы — укороченными или бессвязными. Дети почти перестают выражать свои желания и почти не обращаются к родным. Нарушается сон, отмечаются позднее засыпание и пробуждение без чувства свежести, нередки пробуждения и лежание без сна в ночное время; аппетит снижен.

Периоды заторможенности могут сменяться состояниями беспокойства, которое в разное время суток может быть выражено в разной степени. Так, с утра дети более подавлены и бездеятельны, ни во что не играют, лишь иногда бесцельно перемещаются с места на место. К вечеру же появляются некоторое оживление, способность откликнуться на ласку, хотя с утратой прежней живости и синтонности. Иногда несколько большая живость отмечается после дневного сна. В таких состояниях всегда наблюдается несоответствие между плохим соматическим видом, плохим самочувствием и отсутствием каких бы то ни было соматических болезней.

Депрессивные состояния становятся более явными и очерченными в возрасте после 3—4 лет, когда дети приобретают способность их словесно, хотя и элементарно, выразить. Они в этих случаях жалуются на боли без четкой локализации (в руках, ногах, животе), усталость, нежелание двигаться. Дети более старшего возраста говорят о скуке (реже тоске), своей несостоятельности в играх и общении со сверстниками, о том, что у них все воспоминания печального содержания.

Когда острота состояния смягчается, длительное время сохраняются монотонность аффекта и малая подвижность, что несвойственно здоровым детям.

Приступ может продолжаться 3—5 нед, но иногда он длится 4—6 мес. У детей наблюдаются и затяжные депрессивные состояния с незначительными колебаниями настроения — до 3—5 лет. В последнем случае может происходить смена психопатологической структуры депрессии с формированием смешанных состояний в виде адинамической, слезливой, астенической депрессии со слезливостью и чертами раздражительной слабости. При этом могут изменяться и двигательные нарушения — от заторможенности с почти полной акинезией до двигательного беспокойства и суетливости.

Идеаторное выражение состояния зависит от возраста: от сенестоалгических жалоб в первые годы жизни до жалоб на «скуку», «тоску», а затем высказывания идей неполноценности и, наконец, «вины».

При меланхолической депрессии всегда выражены соматовегетативные симптомы в виде повышенной чувствительности к холоду, знобкости, потливости, сердцебиений, низкого АД, потери аппетита и массы тела, а также симптомокомплекса д из бактериоза. Поэтому такие дети, прежде чем попасть к психиатрам, обычно подвергаются многократным обследованиям в соматических учреждениях разного профиля.

Адинамическая депрессия у детей характеризуется вялостью, медлительностью, снижением интереса к окружающему, однообразием поведения и сужением круга интересов (практически ко всему). Настроение отличается монотонностью с безучастностью, но типичной тоски в этих случаях не бывает. Настроение лишено лабильности. Жалоб дети не высказывают. Общение расстраивается. Превалирует моторная вялость с адинамией, длительным пребыванием в однообразных позах. Возможна гиперестезия, когда шумы, громкие голоса или музыка вызывают беспокойство ребенка. В этих условиях у некоторых детей появляются тики, изменения в осанке, сгорбленная поза, старческая походка. Адинамия сопровождается чувством усталости и равнодушия. Если, подчиняясь воле родных, дети пытаются играть, то они вяло перекладывают игрушки и вскоре оставляют их. Побуждение к деятельности иногда вызывает быстро иссякающее раздражение, недовольство.

Адинамические депрессии у детей до 3—4 лет иногда развиваются с явлениями элективного мутизма. Дети перестают говорить, не задают вопросов и сами не отвечают на них, хотя изредка могут выполнить примитивные требования. Поведение их стереотипизируется, в отдельных случаях возможны частичный регресс речи, возобновление ранних, примитивных форм деятельности.

Суточные колебания поведения в этих случаях минимальны, к вечеру практически не наступает облегчения, нет даже моторного оживления. Меняется внешний облик ребенка: взгляд потухший, лицо утрачивает выразительность, становится заметной амимия, утрачивается пластичность движений, кожные покровы приобретают землистую окраску, аппетит снижен.

У окружающих ребенка лиц возникает предположение о снижении интеллекта, так как дети словно бы утрачивают недавно приобретенные знания, навыки, не запоминают сказок, стихов.

Выход ребенка из этого состояния постепенный, но нужно иметь в виду, что при достаточно длительной депрессии возможна некоторая приостановка в развитии с регрессом первых и ранее приобретенных ребенком навыков. Однако такие явления обратимы. Длительность адинамической депрессии от нескольких недель до 3—4 мес.

Астеническая депрессия характеризуется сниженным настроением, повышенной истощаемостью, чувством бессилия и явлениями раздражительной слабости с легко возникающей капризностью и плачем. Самочувствие больных при этом виде депрессии меняется многократно в течение дня.

В любой деятельности быстро наступает истощение, когда затруднены выполнение простейших заданий игрового плана и переход от одной деятельности к другой с достижением завершенности. Одновременно отмечается и быстрое истощение интереса к начатому делу. При этом капризность часто связана с осознанием ребенком своей несостоятельности. У этих детей обычно имеются множественные жалобы алгического характера, летучие боли, не купирующиеся анальгетиками. Нередки жалобы на скуку и невозможность ни на чем остановиться.

Эти дети становятся несостоятельными в детском саду, с трудом обслуживают себя, не успевают в срок съедать предложенную пищу. Они перестают участвовать в общих занятиях, становятся рассеянными, не отвечают на вопросы, не слушают чтение, не «запоминают» предлагаемые стихи перестают участвовать в играх со сверстниками, обидчивы. Временами у них наступают состояния повышенной слезливости с отсутствием объяснений причины слез. Сон у них прерывист, иногда бывают повторяющиеся сновидения печального содержания; всегда значительно выражены соматовегетативные проявления.

При астенической депрессии характерны изменчивость ее глубины и тенденция к смене не только другими типами депрессивных состояний (меланхолического или тревожного типов), но и нормотимией, т. е. выходом из депрессии. Длительность астенической депрессии обычно от нескольких недель до 2—4 мес.

Тревожная (ажитированная) депрессия. Этот вариант депрессии у детей характеризуется пониженным настроением с утратой уверенности в себе, падением активности, робостью, повышенной чувствительностью, общей вялостью; у них периодически в течение суток наступает тревога, сочетающаяся с истероформным поведением. Тревога безотчетна, глубина ее колеблется и периодически достигает раптоидного уровня. Необоснованная раздражительность нарастает. Дети мечутся, кричат, царапают себе лицо, руки, бросаются на пол, иногда они куда-то стремятся, ничего не поясняя, не обращая внимания на уговоры окружающих. Депрессивный аффект в этом периоде очень лабилен, окрашен то недовольством, то тревогой, то печалью и сопровождается плачем. Наблюдаются выраженные сосудисто-вегетативные расстройства с покраснением или побледнением кожных покровов, потливость, сменяющаяся ознобом, неожиданно возникающие жажда или голод (вплоть до булимии), гипер- и гипотермия. Эти явления напоминают диэнцефальные расстройства. Иногда тревога неожиданно прекращается. У детей старше 5 лет возможны высказывания, близкие к самоосуждению, желанию себе плохого. Подобные состояния тревожности могут быть разной степени выраженности в течение дня. В вечерние часы состояние может несколько улучшаться, но легко вспыхивает недовольство с раздражительностью или на смену беспокойству приходит безотчетная тревога.

Состояния тревожной депрессии у детей напоминают иногда депрессию с ажитацией в позднем возрасте, но в отличие от последних они лишены ипохондричности и в них больше выступают соматовегетативные нарушения. Общение детей с родными при тревожной депрессии полностью расстраивается, так как стремление близких общаться с ними усиливает раздражительность, беспокойство и даже самоагрессию. Длительность тревожной депрессии — от нескольких недель до 2—4 мес.

Депрессия с идеями вины наиболее близка к классическим депрессиям эндогенного типа с характерной триадой. Настроение снижено, выражение лица детей страдальческое, они малоподвижны. В этих случаях отмечаются и суточные колебания настроения, к вечеру или перед дневным сном несколько нарастает двигательное беспокойство (часто это бесцельная ходьба). При углублении собственно депрессивного состояния у детей старше 4—5 лет возможны жалобы на неприятные или болевые ощущения в разных частях тела. Иногда возникают жалобы, отражающие переживания скуки, вины, самоосуждения, желаемого себе ущерба. Но такие идеи неполноценности отличаются наивным содержанием (в какой-то степени они напоминают идеи вины «малого размаха» лиц пожилого возраста). В отдельных случаях дети называют себя «плохими», просят прощения за прошлые проказы, обещают слушаться. Иногда эти же переживания выступают в виде утрированного чувства жалости к себе, окружающим или ко всем и ко всему, когда дети говорят: «Всех жалко, небо, землю…». Могут выявляться и отрывочные формы фантастического меланхолического бреда с переживаниями гибели, ощущением «возможной болезни у всех». Нигилистические высказывания обычно неустойчивы. Следует также заметить, что, желая себе гибели, дети редко переживают ощущение собственной гибели.

Внешний облик детей с рассматриваемым типом депрессии характеризуется старообразностью; дети как бы съеживаются, голова у них опущена и втянута в плечи, при ходьбе они шаркают ногами. Становится невнятной речь, они стараются говорить шепотом. Расстраиваются сон и аппетит.

В приступах депрессии с идеями вины встречается и чувственный бред с симптомом Капгра—Фреголи. Дети в этих случаях воспринимают окружающее в двух планах — реальном и иллюзорном, возникает симптом отрицательного и положительного двойника, причем нередко отрицательный двойник предстает в облике злого зверя. Дети воспринимают и себя иногда в двух планах; один ребенок представляет себя как бы дома и одновременно сражается с черными силами. Характерна также быстрая, последовательная смена симптома отрицательного двойника симптомом положительного двойника. Эти расстройства связаны не только с глубиной депрессивного состояния, но и с разной степенью психической зрелости детей. Заметное усложнение идеаторных расстройств наблюдается у больных старше 5—6 лет, а симптом Капгра—Фреголи — преимущественно у детей старше 6—8 лет.

Депрессия с идеями вины нередко сменяется смешанным состоянием, для которого характерны сниженное настроение без идеаторной заторможенности, но с моторной вялостью или акинезией. Такие дети проводят подолгу время в одиночестве, почти в полной обездвиженности, предаваясь фантазиям, обычно мрачного, печального содержания. Дети думают о смерти, представляя сцены погребения. В сновидениях переживают катастрофы с гибелью себя и близких людей. Тоска в таких случаях может сменяться депрессией со слезливостью.

Депрессия с дисфорией характеризуется слабовыраженным аффектом тоски с преимущественным недовольством, которое направлено на окружающих, и агрессивностью. Характерны фантазии перверзного содержания с тематикой разрушения, убийств. В поведении отмечаются неустойчивость, аффективная взрывчатость с мрачностью, что и придает депрессии дисфорический оттенок. При утяжелении состояния в этих случаях нередки навязчивые опасения за собственную жизнь без углубления собственно депрессии.

Депрессии с навязчивостями отличаются наличием двигательных и идеаторных навязчивостей, фобий на фоне сниженного настроения, алгических ощущений. Заметна связь между глубиной депрессии и усилением навязчивостей. В таких случаях фабула навязчивых опасений отражает депрессивное состояние, дети опасаются умереть, потерять близких. У них нередко отмечается агрессия, направленная на себя. В этих случаях депрессию маскирует психопатическое поведение.

Депрессии с деперсонализационными расстройствами. Этот вид аффективных расстройств возникает у детей 3 и более лет. В периоде первого возрастного криза, приходящегося на этот этап происходит первое формирование самосознания, ребенок начинает отчетливо дифференцировать себя от окружающих одушевленных и неодушевленных объектов. Это различение сопровождается осознанием частей тела физической целостности, своих действий, себя. В депрессии это самосознание расстраивается и в соответствии с этим появляются своеобразные нарушения. К таким нарушениям относятся прежде всего расстройства психического самосознания ребенка, т. е. расстройство к способности разграничения Я собственного и окружающих, сопровождающееся тревожным аффектом; нарушение сознания Я с заменой его иным Я, когда дети начинают упорно отказываться от собственного имени, перестают откликаться на свое имя. Отказ от имени собственного обычно не корригируется уговорами и разъяснениями, хотя дети не понимают причину своих переживаний. Эти состояния отличаются суточными колебаниями. Так, в вечерние часы дети начинают откликаться на свое имя. Следует также заметить, что эти расстройства не связаны с игровым перевоплощением.

Помимо расстройств самосознания Я, наблюдаются нарушения восприятия своей физической целостности, т. е. физического самосознания, когда отдельные стороны тела, члены его перестают восприниматься больным в своем единстве и как собственные. Это чувство сопровождается тревогой, плачем, беспокойством, иногда с элементами ажитации. Дети жалуются, что «руки плохие, их не слушаются», иногда просят избавить их от «этой плохой руки.., завязать ее бинтом…». Отчуждение физической целостности встречается как на фоне отчуждения психического самосознания, так и без такового.

Отмечаются нарушения в виде отчуждения действий, когда больные дети утрачивают уверенность в выполнении своих действий. В этих случаях дети в тревоге спрашивают: «Я одевался?..», «Я пил или не пил?». При этом они повторяют по несколько раз одно и то же действие, испытывая смятение от нарушения восприятия собственных действий. Осознание деятельности относится к одному из главных признаков самосознания. Эти нарушения наблюдаются, как правило, на фоне углубления депрессии и появления тревоги и аффекта недоумения.

Наконец, могут отмечаться нарушения в виде отчуждения своих чувств, сна, расстройства восприятия своего возраста и собственного пола и как бы времени в целом — симптомы уже виденного, ускоренного течения времени со страхом старости, краткости жизни.

При рассматриваемом варианте депрессии наблюдается и дереализация. Она обычно проста и сводится к жалобам на нечеткое, туманное, «как во сне», «непонятное» восприятие окружающего. Но такие переживания обычно нестойки, эпизодичны. Речь идет о том, что для детей более значимы феномены аутопсихической, а не аллопсихической деперсонализации. Это, по-видимому, объясняется особенностью онтогенеза ребенка, меньшей значимостью для ребенка явлений внешнего мира в сравнении с большей значимостью собственной персоны.

Мании. Гипомании у детей характеризуются повышенным настроением с чертами веселости, двигательным беспокойством. Движения становятся размашистыми, неточными, оживляются мимические реакции, гримасничанье. Глаза становятся блестящими, выражение лица радостным. Идеаторное возбуждение проявляется в виде многоречивости, речь ускорена, постоянны перескакивания с одной темы на другую. Внимание становится поверхностным, с чертами гиперметаморфоза. В высказываниях отражаются переоценка своей силы, удовлетворенность «своими» достижениями. Дети кривляются, паясничают, утрачивают стыдливость. При этом они как бы не испытывают усталости. Интерес к сверстникам не пропадает, но общение с ними в силу перечисленных особенностей поведения затруднено.

У таких детей оживлены инстинкты и влечения. Засыпание затруднено, длительность ночного сна снижена, от дневного сна дети отказываются. Аппетит может быть нормальным.

Глубина выраженности гипоманий варьирует как у различных детей, так и у одного в течение приступа, иногда достигая выраженной мании.

Непродуктивная мания отличается дурашливостью, снижением критики к собственному поведению, чертами бесцеремонности, расторможением влечений, моторным беспокойством, отсутствием какой-либо продуктивности в игровой деятельности; целенаправленная деятельность вообще невозможна.

Мания, маскированная психопатоподобным поведением, наблюдается особенно часто. У одних детей при этом резко обозначены инстинктивная жизнь с расторможением примитивных влечений, у других наблюдается реализация идеаторного возбуждения в фантазиях, однообразных игровых увлечениях («фантастическая мания»). Аффект в этих состояниях неустойчив, иногда достигает степени экзальтации. Дети весьма настойчивы в реализации своих влечений, бесцеремонны; они легко ссорятся, у некоторых возможны аффективная взрывчатость с агрессией, редко с истериформностью. Характерна повышенная гневливость с импульсивностью, агрессией. Речь ускорена, иногда с элементами «речевого напора» и гиперметаморфозом внимания. Больные склонны к клоунаде, подражанию, шуткам. Для них типичны эмоциональная невосприимчивость, неадекватность реагирования на неудачи. Поведение в целом также отличается непродуктивностью. В вечернее время усиливаются беспокойство, озорство, шалости. Отмечаются расстройства засыпания даже при отказе от сна в дневное время, а также раннее пробуждение без чувства усталости.

Мания со спутанностью и кататоно-регрессивными симптомами характеризуется приподнятым настроением, дезориентировкой в окружающем и в собственной личности и подчас нелепым поведением. Обращают на себя внимание речевой напор, несвязность речи в виде выкриков, отдельных слов, фраз. Выражено возбуждение в виде бега, прыжков с принятием вычурных поз. Отмечается гиперметаморфоз внимания. Дети конфликтны, импульсивны. Естественные инстинкты и влечения усилены, утрачиваются навыки опрятности, стыдливость. Дети неряшливо едят, заглатывая пищу кусками. Они могут также открыто онанировать. Больные сопротивляются осмотру, безразличны к родителям, не узнают персонал.

Приступы болезни с описанными видами маниакальных расстройств возникают подостро, остро, захватывают период времени от нескольких недель до нескольких месяцев и иногда носят более затяжной характер. Особенно выраженную тенденцию к длительному течению имеют маскированные мании с психопатоподобным поведением. Они могут затягиваться на несколько лет. В детском возрасте может быть отчетливо выраженное биполярное течение и в некоторых случаях отмечается смена депрессивных состояний гипоманиакальными по типу континуального течения. Иногда может наблюдаться определенная сезонность аффективных нарушений.

Необходимо подробно рассмотреть аффективные расстройства с неврозоподобными проявлениями в двигательной сфере в виде тиков, гиперкинезов, лишних движений или страхов примитивного содержания. Депрессии в этих случаях стерты и матовы, а гипомании, как правило, непродуктивны.

Аффективные нарушения могут сочетаться также с аутистическим фантазированием. В одних случаях фантазирование тесно связано с интимными личностными переживаниями и сопровождается эгоцентрической речью. По Пиаже, такие фантазии при нормальном онтогенезе свойственны играм 1,5—2-летних детей, погруженных в мир фантазий. В данных случаях игра проходит только на идеаторном уровне, лишь иногда сопровождается бедными стереотипными действиями в виде манипуляций с лентами, веревками, палочками, бумагой. В других случаях фантазии и соответствующая им игровая деятельность приобретают характер одержимости. Фабула таких фантазий практически не отражает реальности и разрабатывается в рамках одной, реже нескольких повторяющихся тем. Такие фантазии возникают обычно в период первого возрастного криза в виде так называемой золотой детской лжи. При видоизменении состояния, потускнении аффективных расстройств, появлении личностных изменений, аутизации, эмоциональном опустошении возникают устойчивые, почти монотематические фантазии, охватывающие сознание ребенка. Фабула таких фантазий конкретна и нелепа. Нередко образы фантазий больные дети представляют перед собой, т. е. фантазирование сочетается с визуализацией фантастических представлений. Такое фантазирование возможно по типу галлюцинаций воображения, когда фантастические образы с характером насильственности возникают помимо воли ребенка. Основную линию поведения в этих случаях определяют фантазии, которыми полностью заслоняется окружающая реальность, причем дети с убежденностью отстаивают существование фантастических вымыслов.

Таким образом, разным онтогенетическим периодам развития ребенка свойственна определенная «предпочтительность» аффективных расстройств: адинамические депрессии с элективным мутизмом и регрессом навыков, речи, мании с недоуменностью и кататоническими расстройствами, соматизированность с ее преобладанием в структуре депрессии чаще встречаются до 3—5-летнего возраста; депрессии с расстройствами самосознания, деперсонализационными расстройствами формируются в возрасте после 3—5 лет; депрессии с идеями вины, меланхолическим бредом свойственны детям старше 5—6 лет; аффективные расстройства, маскированные психопатоподобным поведением, характерны для детей, прошедших период первого возрастного криза. Аффективным расстройствам у детей свойственны также изменчивость, подверженность экзогенным влияниям, иногда сезонность и сменяемость состояний в течении болезни. В детстве возможны как простые, так и сложные аффективные синдромы. Их разнообразие далеко выходит за рамки маскированных и соматизированных депрессий, которыми иные исследователи ограничивали аффективные расстройства у детей.

Течение аффективных расстройств в детстве. Социальные исследования [Башина В. М., Симашкова Н. В., 1989] показали, что в */4 случаев имеет место отчетливо приступообразное течение болезни с формированием дефицитарности личности. В этих случаях, как правило, наблюдается усложнение психопатологической картины в приступах от тревожных к аффективно-бредовым, аффективно-галлюцинаторным, аффективно-адинамическим и даже к кататоно-регрессивным. Почти в 50 % случаев простые аффективные, аффективно-неврозоподобные приступы заболевания перемежаются с полиморфными приступами, в структуре которых, помимо собственно аффективных расстройств, отмечаются острый чувственный бред и галлюцинации. В личностной структуре этих больных появляются черты ювенилизма и псевдопсихопатическое поведение. Тем не менее такие больные способны продолжать обучение, заниматься трудовой деятельностью. И, наконец, еще в */4 случаев после однократного или нескольких приступов процесс протекает регредиентно. Оказалось, что большинство больных имели высшее или среднетехническое образование и занимались высококвалифицированным трудом.

Существенное влияние на реабилитацию лиц, заболевших в детстве, оказывает рано и правильно поставленная коррекционно-педагогическая, логопедическая, психологическая работа в сочетании с активной терапией, которая в этих случаях проводится с соответствующими поправками на возраст.

Синдромальная незавершенность аффективных расстройств, их фрагментарность, многообразие и изменчивость симптомов в раннем детстве, естественно, затрудняют нозологическую диагностику, т. е. отнесение к аффективным психозам (маниакально-депрессивному психозу), эндогенным расстройствам непсихотического уровня, реактивным депрессиям или шизофрении. В связи с этим можно лишь подчеркнуть, что психогенные депрессии просты, в них всегда можно найти отражение психореактивных наслоений, переживаний, связанных с травмирующей ситуацией; они монофазны, обычно легче купируются. Маскированные психопатоподобными расстройствами мании, депрессии с навязчивостями, дисфорические депрессии имеют тенденцию к более затяжному течению. Адинамические депрессии с мутизмом, мании с кататоническими симптомами прогностически наименее благоприятны.

Депрессии в круге циклотимии, как и мании, нередко характеризуются реактивным фазообразованием, преобладанием в межфазовых периодах явлений реактивной лабильности, но с тенденцией к постепенному удлинению продолжительности фаз при сохранении в ремиссиях высокого уровня активности ребенка, способности к обучаемости и, по данным катамнеза, с тенденцией к высокой социальной реабилитации. Усложнение клинической картины аффективных расстройств, обусловленное сочетанием последних с симптомами более тяжелых регистров в повторных приступах болезни, сглаживание аффективных расстройств, нарастание изменений личности — вплоть до формирования олигофреноподобного дефекта характерны для течения аффективных расстройств при шизофрении.

Диагностика детских аффективных расстройств в рамках психотических или непсихотических эндогенных аффективных нарушений должна учитываться в терапии этих расстройств.

ФГБНУ НЦПЗ. ‹‹Эндогенные психические заболевания››

Аффективный психоз имеет выраженные клинические особенности в детском, подростковом, юношеском и позднем возрасте, которые необходимо учитывать при дифференциальной диагностике с другими психическими расстройствами в соответствующих возрастных группах больных, а также при лечении и организации помощи пациентам. ч

Аффективные нарушения у детей

К аффективным расстройствам у детей относят нарушения настроения (его подъем или спад), занимающие основное место в клинической картине болезни, имеющие признаки фазности в их течении, а также характеризующиеся возвратом к прежнему состоянию здоровья после приступа. 570

Первые казуистические случаи меланхолических расстройств у детей были описаны еще в работах психиатров XIX в. [Ковалевский И. П., 1890; Esquirol J. E., 1838; Maudsley G., 1867; Kraepelin E., 1883; Emminghaus H., 1887]. В начале XX в. ряд авторов стали уже более определенно говорить о возможности возникновения помешательства с циркулярным течением у детей и подростков [Чиж В. Ф., 1904; Суханов С. А., 1906; Сербский В. П., 1912; Каннабих Ю. В., 1914; Ziehen L., 1904]. В дальнейшем встал вопрос о нозологической принадлежности аффективных расстройств, в частности, к маниакально-депрессивному психозу [Бернштейн А. Н., 1912; Симеон Т. П., 1932; Гиляровский В. А., 1935; Homburger А, 1926].

В связи с незрелостью эмоциональной сферы у детей, ее неустойчивостью и недостаточностью отражения проявлений аффекта в идеаторной сфере некоторые психиатры сомневались в возможности развития аффективных расстройств в раннем детстве [Лапидес М. И., 1940; Ушаков Г. К., 1973; Annel A, 1972; Kuhn V. et al., 1972; Nissen L., 1977]. Этот вопрос был поставлен на обсуждение IV Конгресса Европейского союза детских психиатров в 1971 г., где были представлены убедительные данные о депрессии в детстве, после чего аффективные расстройства у детей и подростков стали признаваться большинством специалистов по детской психиатрии и включаться в общие систематики психических расстройств.

В настоящее время аффективные расстройства у детей и подростков рассматриваются в рамках маниакально-депрессивного психоза, т. е. аффективного психоза (по современной терминологии) и его мягких форм — циклотимии, шизофрении, реактивных состояний, а также при органических поражениях мозга [Башина В. М., Пивоварова Г. Н., 1972; Башина В. М., 1980; Вроно М. Ш., 1983; Буреломова И. В., 1986; Данилова Л. Ю., 1986; Иовчук Н. М., 1986; Симашкова Н. В., 1986; Воронцова Е. А, 1988; Коренев АН., 1995; Corvell W. et al., 1980; Carlson L. A, 1984; Larralda M., Weller R. A. et al., 1986; Nurcombe B. et al., 1989; Lillberg C., 1992]. Такой же позиции придерживались Г. Е. Сухарева (1964) и АС. Тиганов (1963, 1969).

Наиболее признанной в детской психиатрии является нозологическая классическая классификация аффективных расстройств [Kielholz P., 1970]. Достаточно распространена и систематика аффективных расстройств в детстве на основе синдромального подхода [Башина В. М., 1980, 1989; Пантелеева Г. П., Цуцульковская М. Я., 1986]. При этом у детей могут наблюдаться как простые, так и сложные аффективные синдромы.

Клиническая картина аффективных расстройств у детей характеризуется изменением настроения в виде снижения, подавленности или повышения, что соответственно сопровождается снижением или повышением активности в речевой и моторной сферах с изменениями в соматической сфере. Очень часто у детей аффективные расстройства сочетаются с психопатическими чертами в поведении, тиками, навязчивостями, а в возрасте после 3 лет наряду с перечисленными симптомами могут наблюдаться Деперсонализационные, кататонические и галлюцинаторные явления.

Аффективные расстройства могут быть монополярными и биполярными. Течение в целом фазное, с достаточно хорошо очерченными приступами — однократными, повторяющимися или серийными. Что касается выхода из приступа, то положение о полном возврате к преморбидному уровню в детской психиатрии относительное, поскольку выход из фазы у ребенка соотносится не только с исчезновением собственно аффективных расстройств, но и с иным возрастным периодом, на который приходится выход из болезни. Особую значимость приобретает совпадение аффективной фазы с критическими периодами онтогенеза. Это наиболее опасно в период жизни ребенка от 12 до 20 мес. Совпадение с ним аффективного приступа нередко приводит к тяжелому регрессу всех функционирующих систем ребенка по типу «психического истощения» [Trainer М., 1964], или «анаклитической депрессии» [Spitz R., 1967].

При развитии аффективных расстройств у детей до 10 лет они особенно часто маскируются соматовегетативными, моторными и поведенческими нарушениями. В целом же опыт показывает, что у детей сочетанные аффективные расстройства, сложные аффективные синдромы более характерны для шизофренического или шизоаффективного психоза, более простые — для психоза собственно аффективного.

Рассмотрим психопатологические особенности отдельных аффективных синдромов у детей.

Депрессии. Меланхолическая депрессия может развиваться с первых лет жизни ребенка. Приступы болезни этого типа начинаются с появления нарастающей безучастности, моторной вялости, бездеятельности с потускнением эмоциональных проявлений, снижением настроения. У ребенка наблюдаются без причин то нытье, то длительные периоды плача. Дети, ранее приветливые, активные, становятся молчаливыми, с трудом поднимаются по утрам. Будучи поднятыми, подолгу остаются вялыми, безучастными, имеют усталый вид. Лицо приобретает страдальческое выражение, кожа — сероватый оттенок. Движения замедляются (во время ходьбы ребенок как бы волочит ноги). Дети отказываются от игр и прогулок. Если и пытаются играть, то в игре заметно однообразие. Речь видоизменяется, становится тихой, смазанной, фразы — укороченными или бессвязными. Дети почти перестают выражать свои желания и почти не обращаются к родным. Нарушается сон, отмечаются позднее засыпание и пробуждение без чувства свежести, нередки пробуждения и лежание без сна в ночное время; аппетит снижен.

Периоды заторможенности могут сменяться состояниями беспокойства, которое в разное время суток может быть выражено в разной степени. Так, с утра дети более подавлены и бездеятельны, ни во что не играют, лишь иногда бесцельно перемещаются с места на место. К вечеру же появляются некоторое оживление, способность откликнуться на ласку, хотя с утратой прежней живости и синтонности. Иногда несколько большая живость отмечается после дневного сна. В таких состояниях всегда наблюдается несоответствие между плохим соматическим видом, плохим самочувствием и отсутствием каких бы то ни было соматических болезней.

Депрессивные состояния становятся более явными и очерченными в возрасте после 3—4 лет, когда дети приобретают способность их словесно, хотя и элементарно, выразить. Они в этих случаях жалуются на боли без четкой локализации (в руках, ногах, животе), усталость, нежелание двигаться. Дети более старшего возраста говорят о скуке (реже тоске), своей несостоятельности в играх и общении со сверстниками, о том, что у них все воспоминания печального содержания.

Когда острота состояния смягчается, длительное время сохраняются монотонность аффекта и малая подвижность, что несвойственно здоровым детям.

Приступ может продолжаться 3—5 нед, но иногда он длится 4—6 мес. У детей наблюдаются и затяжные депрессивные состояния с незначительными колебаниями настроения — до 3—5 лет. В последнем случае может происходить смена психопатологической структуры депрессии с формированием смешанных состояний в виде адинамической, слезливой, астенической депрессии со слезливостью и чертами раздражительной слабости. При этом могут изменяться и двигательные нарушения — от заторможенности с почти полной акинезией до двигательного беспокойства и суетливости.

Идеаторное выражение состояния зависит от возраста: от сенестоалгических жалоб в первые годы жизни до жалоб на «скуку», «тоску», а затем высказывания идей неполноценности и, наконец, «вины».

При меланхолической депрессии всегда выражены соматовегетативные симптомы в виде повышенной чувствительности к холоду, знобкости, потливости, сердцебиений, низкого АД, потери аппетита и массы тела, а также симптомокомплекса д из бактериоза. Поэтому такие дети, прежде чем попасть к психиатрам, обычно подвергаются многократным обследованиям в соматических учреждениях разного профиля.

Адинамическая депрессия у детей характеризуется вялостью, медлительностью, снижением интереса к окружающему, однообразием поведения и сужением круга интересов (практически ко всему). Настроение отличается монотонностью с безучастностью, но типичной тоски в этих случаях не бывает. Настроение лишено лабильности. Жалоб дети не высказывают. Общение расстраивается. Превалирует моторная вялость с адинамией, длительным пребыванием в однообразных позах. Возможна гиперестезия, когда шумы, громкие голоса или музыка вызывают беспокойство ребенка. В этих условиях у некоторых детей появляются тики, изменения в осанке, сгорбленная поза, старческая походка. Адинамия сопровождается чувством усталости и равнодушия. Если, подчиняясь воле родных, дети пытаются играть, то они вяло перекладывают игрушки и вскоре оставляют их. Побуждение к деятельности иногда вызывает быстро иссякающее раздражение, недовольство.

Адинамические депрессии у детей до 3—4 лет иногда развиваются с явлениями элективного мутизма. Дети перестают говорить, не задают вопросов и сами не отвечают на них, хотя изредка могут выполнить примитивные требования. Поведение их стереотипизируется, в отдельных случаях возможны частичный регресс речи, возобновление ранних, примитивных форм деятельности.

Суточные колебания поведения в этих случаях минимальны, к вечеру практически не наступает облегчения, нет даже моторного оживления. Меняется внешний облик ребенка: взгляд потухший, лицо утрачивает выразительность, становится заметной амимия, утрачивается пластичность движений, кожные покровы приобретают землистую окраску, аппетит снижен.

У окружающих ребенка лиц возникает предположение о снижении интеллекта, так как дети словно бы утрачивают недавно приобретенные знания, навыки, не запоминают сказок, стихов.

Выход ребенка из этого состояния постепенный, но нужно иметь в виду, что при достаточно длительной депрессии возможна некоторая приостановка в развитии с регрессом первых и ранее приобретенных ребенком навыков. Однако такие явления обратимы. Длительность адинамической депрессии от нескольких недель до 3—4 мес.

Астеническая депрессия характеризуется сниженным настроением, повышенной истощаемостью, чувством бессилия и явлениями раздражительной слабости с легко возникающей капризностью и плачем. Самочувствие больных при этом виде депрессии меняется многократно в течение дня.

В любой деятельности быстро наступает истощение, когда затруднены выполнение простейших заданий игрового плана и переход от одной деятельности к другой с достижением завершенности. Одновременно отмечается и быстрое истощение интереса к начатому делу. При этом капризность часто связана с осознанием ребенком своей несостоятельности. У этих детей обычно имеются множественные жалобы алгического характера, летучие боли, не купирующиеся анальгетиками. Нередки жалобы на скуку и невозможность ни на чем остановиться.

Эти дети становятся несостоятельными в детском саду, с трудом обслуживают себя, не успевают в срок съедать предложенную пищу. Они перестают участвовать в общих занятиях, становятся рассеянными, не отвечают на вопросы, не слушают чтение, не «запоминают» предлагаемые стихи перестают участвовать в играх со сверстниками, обидчивы. Временами у них наступают состояния повышенной слезливости с отсутствием объяснений причины слез. Сон у них прерывист, иногда бывают повторяющиеся сновидения печального содержания; всегда значительно выражены соматовегетативные проявления.

При астенической депрессии характерны изменчивость ее глубины и тенденция к смене не только другими типами депрессивных состояний (меланхолического или тревожного типов), но и нормотимией, т. е. выходом из депрессии. Длительность астенической депрессии обычно от нескольких недель до 2—4 мес.

Тревожная (ажитированная) депрессия. Этот вариант депрессии у детей характеризуется пониженным настроением с утратой уверенности в себе, падением активности, робостью, повышенной чувствительностью, общей вялостью; у них периодически в течение суток наступает тревога, сочетающаяся с истероформным поведением. Тревога безотчетна, глубина ее колеблется и периодически достигает раптоидного уровня. Необоснованная раздражительность нарастает. Дети мечутся, кричат, царапают себе лицо, руки, бросаются на пол, иногда они куда-то стремятся, ничего не поясняя, не обращая внимания на уговоры окружающих. Депрессивный аффект в этом периоде очень лабилен, окрашен то недовольством, то тревогой, то печалью и сопровождается плачем. Наблюдаются выраженные сосудисто-вегетативные расстройства с покраснением или побледнением кожных покровов, потливость, сменяющаяся ознобом, неожиданно возникающие жажда или голод (вплоть до булимии), гипер- и гипотермия. Эти явления напоминают диэнцефальные расстройства. Иногда тревога неожиданно прекращается. У детей старше 5 лет возможны высказывания, близкие к самоосуждению, желанию себе плохого. Подобные состояния тревожности могут быть разной степени выраженности в течение дня. В вечерние часы состояние может несколько улучшаться, но легко вспыхивает недовольство с раздражительностью или на смену беспокойству приходит безотчетная тревога.

Состояния тревожной депрессии у детей напоминают иногда депрессию с ажитацией в позднем возрасте, но в отличие от последних они лишены ипохондричности и в них больше выступают соматовегетативные нарушения. Общение детей с родными при тревожной депрессии полностью расстраивается, так как стремление близких общаться с ними усиливает раздражительность, беспокойство и даже самоагрессию. Длительность тревожной депрессии — от нескольких недель до 2—4 мес.

Депрессия с идеями вины наиболее близка к классическим депрессиям эндогенного типа с характерной триадой. Настроение снижено, выражение лица детей страдальческое, они малоподвижны. В этих случаях отмечаются и суточные колебания настроения, к вечеру или перед дневным сном несколько нарастает двигательное беспокойство (часто это бесцельная ходьба). При углублении собственно депрессивного состояния у детей старше 4—5 лет возможны жалобы на неприятные или болевые ощущения в разных частях тела. Иногда возникают жалобы, отражающие переживания скуки, вины, самоосуждения, желаемого себе ущерба. Но такие идеи неполноценности отличаются наивным содержанием (в какой-то степени они напоминают идеи вины «малого размаха» лиц пожилого возраста). В отдельных случаях дети называют себя «плохими», просят прощения за прошлые проказы, обещают слушаться. Иногда эти же переживания выступают в виде утрированного чувства жалости к себе, окружающим или ко всем и ко всему, когда дети говорят: «Всех жалко, небо, землю…». Могут выявляться и отрывочные формы фантастического меланхолического бреда с переживаниями гибели, ощущением «возможной болезни у всех». Нигилистические высказывания обычно неустойчивы. Следует также заметить, что, желая себе гибели, дети редко переживают ощущение собственной гибели.

Внешний облик детей с рассматриваемым типом депрессии характеризуется старообразностью; дети как бы съеживаются, голова у них опущена и втянута в плечи, при ходьбе они шаркают ногами. Становится невнятной речь, они стараются говорить шепотом. Расстраиваются сон и аппетит.

В приступах депрессии с идеями вины встречается и чувственный бред с симптомом Капгра—Фреголи. Дети в этих случаях воспринимают окружающее в двух планах — реальном и иллюзорном, возникает симптом отрицательного и положительного двойника, причем нередко отрицательный двойник предстает в облике злого зверя. Дети воспринимают и себя иногда в двух планах; один ребенок представляет себя как бы дома и одновременно сражается с черными силами. Характерна также быстрая, последовательная смена симптома отрицательного двойника симптомом положительного двойника. Эти расстройства связаны не только с глубиной депрессивного состояния, но и с разной степенью психической зрелости детей. Заметное усложнение идеаторных расстройств наблюдается у больных старше 5—6 лет, а симптом Капгра—Фреголи — преимущественно у детей старше 6—8 лет.

Депрессия с идеями вины нередко сменяется смешанным состоянием, для которого характерны сниженное настроение без идеаторной заторможенности, но с моторной вялостью или акинезией. Такие дети проводят подолгу время в одиночестве, почти в полной обездвиженности, предаваясь фантазиям, обычно мрачного, печального содержания. Дети думают о смерти, представляя сцены погребения. В сновидениях переживают катастрофы с гибелью себя и близких людей. Тоска в таких случаях может сменяться депрессией со слезливостью.

Депрессия с дисфорией характеризуется слабовыраженным аффектом тоски с преимущественным недовольством, которое направлено на окружающих, и агрессивностью. Характерны фантазии перверзного содержания с тематикой разрушения, убийств. В поведении отмечаются неустойчивость, аффективная взрывчатость с мрачностью, что и придает депрессии дисфорический оттенок. При утяжелении состояния в этих случаях нередки навязчивые опасения за собственную жизнь без углубления собственно депрессии.

Депрессии с навязчивостями отличаются наличием двигательных и идеаторных навязчивостей, фобий на фоне сниженного настроения, алгических ощущений. Заметна связь между глубиной депрессии и усилением навязчивостей. В таких случаях фабула навязчивых опасений отражает депрессивное состояние, дети опасаются умереть, потерять близких. У них нередко отмечается агрессия, направленная на себя. В этих случаях депрессию маскирует психопатическое поведение.

Депрессии с деперсонализационными расстройствами. Этот вид аффективных расстройств возникает у детей 3 и более лет. В периоде первого возрастного криза, приходящегося на этот этап происходит первое формирование самосознания, ребенок начинает отчетливо дифференцировать себя от окружающих одушевленных и неодушевленных объектов. Это различение сопровождается осознанием частей тела физической целостности, своих действий, себя. В депрессии это самосознание расстраивается и в соответствии с этим появляются своеобразные нарушения. К таким нарушениям относятся прежде всего расстройства психического самосознания ребенка, т. е. расстройство к способности разграничения Я собственного и окружающих, сопровождающееся тревожным аффектом; нарушение сознания Я с заменой его иным Я, когда дети начинают упорно отказываться от собственного имени, перестают откликаться на свое имя. Отказ от имени собственного обычно не корригируется уговорами и разъяснениями, хотя дети не понимают причину своих переживаний. Эти состояния отличаются суточными колебаниями. Так, в вечерние часы дети начинают откликаться на свое имя. Следует также заметить, что эти расстройства не связаны с игровым перевоплощением.

Помимо расстройств самосознания Я, наблюдаются нарушения восприятия своей физической целостности, т. е. физического самосознания, когда отдельные стороны тела, члены его перестают восприниматься больным в своем единстве и как собственные. Это чувство сопровождается тревогой, плачем, беспокойством, иногда с элементами ажитации. Дети жалуются, что «руки плохие, их не слушаются», иногда просят избавить их от «этой плохой руки.., завязать ее бинтом…». Отчуждение физической целостности встречается как на фоне отчуждения психического самосознания, так и без такового.

Отмечаются нарушения в виде отчуждения действий, когда больные дети утрачивают уверенность в выполнении своих действий. В этих случаях дети в тревоге спрашивают: «Я одевался?..», «Я пил или не пил?». При этом они повторяют по несколько раз одно и то же действие, испытывая смятение от нарушения восприятия собственных действий. Осознание деятельности относится к одному из главных признаков самосознания. Эти нарушения наблюдаются, как правило, на фоне углубления депрессии и появления тревоги и аффекта недоумения.

Наконец, могут отмечаться нарушения в виде отчуждения своих чувств, сна, расстройства восприятия своего возраста и собственного пола и как бы времени в целом — симптомы уже виденного, ускоренного течения времени со страхом старости, краткости жизни.

При рассматриваемом варианте депрессии наблюдается и дереализация. Она обычно проста и сводится к жалобам на нечеткое, туманное, «как во сне», «непонятное» восприятие окружающего. Но такие переживания обычно нестойки, эпизодичны. Речь идет о том, что для детей более значимы феномены аутопсихической, а не аллопсихической деперсонализации. Это, по-видимому, объясняется особенностью онтогенеза ребенка, меньшей значимостью для ребенка явлений внешнего мира в сравнении с большей значимостью собственной персоны.

Мании. Гипомании у детей характеризуются повышенным настроением с чертами веселости, двигательным беспокойством. Движения становятся размашистыми, неточными, оживляются мимические реакции, гримасничанье. Глаза становятся блестящими, выражение лица радостным. Идеаторное возбуждение проявляется в виде многоречивости, речь ускорена, постоянны перескакивания с одной темы на другую. Внимание становится поверхностным, с чертами гиперметаморфоза. В высказываниях отражаются переоценка своей силы, удовлетворенность «своими» достижениями. Дети кривляются, паясничают, утрачивают стыдливость. При этом они как бы не испытывают усталости. Интерес к сверстникам не пропадает, но общение с ними в силу перечисленных особенностей поведения затруднено.

У таких детей оживлены инстинкты и влечения. Засыпание затруднено, длительность ночного сна снижена, от дневного сна дети отказываются. Аппетит может быть нормальным.

Глубина выраженности гипоманий варьирует как у различных детей, так и у одного в течение приступа, иногда достигая выраженной мании.

Непродуктивная мания отличается дурашливостью, снижением критики к собственному поведению, чертами бесцеремонности, расторможением влечений, моторным беспокойством, отсутствием какой-либо продуктивности в игровой деятельности; целенаправленная деятельность вообще невозможна.

Мания, маскированная психопатоподобным поведением, наблюдается особенно часто. У одних детей при этом резко обозначены инстинктивная жизнь с расторможением примитивных влечений, у других наблюдается реализация идеаторного возбуждения в фантазиях, однообразных игровых увлечениях («фантастическая мания»). Аффект в этих состояниях неустойчив, иногда достигает степени экзальтации. Дети весьма настойчивы в реализации своих влечений, бесцеремонны; они легко ссорятся, у некоторых возможны аффективная взрывчатость с агрессией, редко с истериформностью. Характерна повышенная гневливость с импульсивностью, агрессией. Речь ускорена, иногда с элементами «речевого напора» и гиперметаморфозом внимания. Больные склонны к клоунаде, подражанию, шуткам. Для них типичны эмоциональная невосприимчивость, неадекватность реагирования на неудачи. Поведение в целом также отличается непродуктивностью. В вечернее время усиливаются беспокойство, озорство, шалости. Отмечаются расстройства засыпания даже при отказе от сна в дневное время, а также раннее пробуждение без чувства усталости.

Мания со спутанностью и кататоно-регрессивными симптомами характеризуется приподнятым настроением, дезориентировкой в окружающем и в собственной личности и подчас нелепым поведением. Обращают на себя внимание речевой напор, несвязность речи в виде выкриков, отдельных слов, фраз. Выражено возбуждение в виде бега, прыжков с принятием вычурных поз. Отмечается гиперметаморфоз внимания. Дети конфликтны, импульсивны. Естественные инстинкты и влечения усилены, утрачиваются навыки опрятности, стыдливость. Дети неряшливо едят, заглатывая пищу кусками. Они могут также открыто онанировать. Больные сопротивляются осмотру, безразличны к родителям, не узнают персонал.

Приступы болезни с описанными видами маниакальных расстройств возникают подостро, остро, захватывают период времени от нескольких недель до нескольких месяцев и иногда носят более затяжной характер. Особенно выраженную тенденцию к длительному течению имеют маскированные мании с психопатоподобным поведением. Они могут затягиваться на несколько лет. В детском возрасте может быть отчетливо выраженное биполярное течение и в некоторых случаях отмечается смена депрессивных состояний гипоманиакальными по типу континуального течения. Иногда может наблюдаться определенная сезонность аффективных нарушений.

Необходимо подробно рассмотреть аффективные расстройства с неврозоподобными проявлениями в двигательной сфере в виде тиков, гиперкинезов, лишних движений или страхов примитивного содержания. Депрессии в этих случаях стерты и матовы, а гипомании, как правило, непродуктивны.

Аффективные нарушения могут сочетаться также с аутистическим фантазированием. В одних случаях фантазирование тесно связано с интимными личностными переживаниями и сопровождается эгоцентрической речью. По Пиаже, такие фантазии при нормальном онтогенезе свойственны играм 1,5—2-летних детей, погруженных в мир фантазий. В данных случаях игра проходит только на идеаторном уровне, лишь иногда сопровождается бедными стереотипными действиями в виде манипуляций с лентами, веревками, палочками, бумагой. В других случаях фантазии и соответствующая им игровая деятельность приобретают характер одержимости. Фабула таких фантазий практически не отражает реальности и разрабатывается в рамках одной, реже нескольких повторяющихся тем. Такие фантазии возникают обычно в период первого возрастного криза в виде так называемой золотой детской лжи. При видоизменении состояния, потускнении аффективных расстройств, появлении личностных изменений, аутизации, эмоциональном опустошении возникают устойчивые, почти монотематические фантазии, охватывающие сознание ребенка. Фабула таких фантазий конкретна и нелепа. Нередко образы фантазий больные дети представляют перед собой, т. е. фантазирование сочетается с визуализацией фантастических представлений. Такое фантазирование возможно по типу галлюцинаций воображения, когда фантастические образы с характером насильственности возникают помимо воли ребенка. Основную линию поведения в этих случаях определяют фантазии, которыми полностью заслоняется окружающая реальность, причем дети с убежденностью отстаивают существование фантастических вымыслов.

Таким образом, разным онтогенетическим периодам развития ребенка свойственна определенная «предпочтительность» аффективных расстройств: адинамические депрессии с элективным мутизмом и регрессом навыков, речи, мании с недоуменностью и кататоническими расстройствами, соматизированность с ее преобладанием в структуре депрессии чаще встречаются до 3—5-летнего возраста; депрессии с расстройствами самосознания, деперсонализационными расстройствами формируются в возрасте после 3—5 лет; депрессии с идеями вины, меланхолическим бредом свойственны детям старше 5—6 лет; аффективные расстройства, маскированные психопатоподобным поведением, характерны для детей, прошедших период первого возрастного криза. Аффективным расстройствам у детей свойственны также изменчивость, подверженность экзогенным влияниям, иногда сезонность и сменяемость состояний в течении болезни. В детстве возможны как простые, так и сложные аффективные синдромы. Их разнообразие далеко выходит за рамки маскированных и соматизированных депрессий, которыми иные исследователи ограничивали аффективные расстройства у детей.

Течение аффективных расстройств в детстве. Социальные исследования [Башина В. М., Симашкова Н. В., 1989] показали, что в */4 случаев имеет место отчетливо приступообразное течение болезни с формированием дефицитарности личности. В этих случаях, как правило, наблюдается усложнение психопатологической картины в приступах от тревожных к аффективно-бредовым, аффективно-галлюцинаторным, аффективно-адинамическим и даже к кататоно-регрессивным. Почти в 50 % случаев простые аффективные, аффективно-неврозоподобные приступы заболевания перемежаются с полиморфными приступами, в структуре которых, помимо собственно аффективных расстройств, отмечаются острый чувственный бред и галлюцинации. В личностной структуре этих больных появляются черты ювенилизма и псевдопсихопатическое поведение. Тем не менее такие больные способны продолжать обучение, заниматься трудовой деятельностью. И, наконец, еще в */4 случаев после однократного или нескольких приступов процесс протекает регредиентно. Оказалось, что большинство больных имели высшее или среднетехническое образование и занимались высококвалифицированным трудом.

Существенное влияние на реабилитацию лиц, заболевших в детстве, оказывает рано и правильно поставленная коррекционно-педагогическая, логопедическая, психологическая работа в сочетании с активной терапией, которая в этих случаях проводится с соответствующими поправками на возраст.

Синдромальная незавершенность аффективных расстройств, их фрагментарность, многообразие и изменчивость симптомов в раннем детстве, естественно, затрудняют нозологическую диагностику, т. е. отнесение к аффективным психозам (маниакально-депрессивному психозу), эндогенным расстройствам непсихотического уровня, реактивным депрессиям или шизофрении. В связи с этим можно лишь подчеркнуть, что психогенные депрессии просты, в них всегда можно найти отражение психореактивных наслоений, переживаний, связанных с травмирующей ситуацией; они монофазны, обычно легче купируются. Маскированные психопатоподобными расстройствами мании, депрессии с навязчивостями, дисфорические депрессии имеют тенденцию к более затяжному течению. Адинамические депрессии с мутизмом, мании с кататоническими симптомами прогностически наименее благоприятны.

Депрессии в круге циклотимии, как и мании, нередко характеризуются реактивным фазообразованием, преобладанием в межфазовых периодах явлений реактивной лабильности, но с тенденцией к постепенному удлинению продолжительности фаз при сохранении в ремиссиях высокого уровня активности ребенка, способности к обучаемости и, по данным катамнеза, с тенденцией к высокой социальной реабилитации. Усложнение клинической картины аффективных расстройств, обусловленное сочетанием последних с симптомами более тяжелых регистров в повторных приступах болезни, сглаживание аффективных расстройств, нарастание изменений личности — вплоть до формирования олигофреноподобного дефекта характерны для течения аффективных расстройств при шизофрении.

Диагностика детских аффективных расстройств в рамках психотических или непсихотических эндогенных аффективных нарушений должна учитываться в терапии этих расстройств.

Аффективное расстройство | психология | Britannica

Аффективное расстройство , психическое расстройство, характеризующееся резкими изменениями или крайностями настроения. Аффективные расстройства могут включать маниакальные (приподнятое, экспансивное или раздражительное настроение с гиперактивностью, напряженная речь и завышенная самооценка) или депрессивные (подавленное настроение с отсутствием интереса к жизни, нарушение сна, возбуждение и чувство никчемности или вины), а также часто комбинации двух. У людей с аффективным расстройством могут быть или не быть психотические симптомы, такие как бред, галлюцинации или другая потеря контакта с реальностью.

Британская викторина

Медицинские термины и викторина для первопроходцев

Кто из этих ученых помог в разработке азидотимидина (AZT), первого препарата, использованного для лечения СПИДа?

При маниакально-депрессивных расстройствах периоды мании и депрессии могут чередоваться с резкими проявлениями и выздоровлением.Депрессия является более распространенным симптомом, и у многих пациентов никогда не развивается подлинная маниакальная фаза, хотя они могут испытывать короткий период чрезмерного оптимизма и легкой эйфории, выздоравливая после депрессии. Самым крайним проявлением мании является насилие над другими, а депрессия — самоубийство. Статистические исследования предполагают наследственную предрасположенность к заболеванию, которое обычно впервые появляется у молодых людей.

Маниакально-депрессивные расстройства были описаны в древности греческим врачом II века Аретеем из Каппадокии, а в наше время — немецким психиатром Эмилем Крепелином.Текущий термин происходит от folie ma ni aco-mélancholique, , которое было введено в 17 веке. См. Также маниакально-депрессивный психоз.

.

Биполярное расстройство — Симптомы и причины

Обзор

Биполярное расстройство, ранее называвшееся маниакальной депрессией, — это состояние психического здоровья, которое вызывает резкие перепады настроения, включая эмоциональные подъемы (мания или гипомания) и спады (депрессия).

Когда вы впадаете в депрессию, вы можете чувствовать грусть или безнадежность и терять интерес или удовольствие от большинства занятий. Когда ваше настроение меняется на манию или гипоманию (менее экстремальную, чем мания), вы можете испытывать эйфорию, полон энергии или необычайно раздражительный.Эти перепады настроения могут влиять на сон, энергию, активность, суждения, поведение и способность ясно мыслить.

Эпизоды перепадов настроения могут происходить редко или несколько раз в год. В то время как большинство людей испытывают некоторые эмоциональные симптомы между эпизодами, некоторые могут их не испытывать.

Хотя биполярное расстройство — это пожизненное состояние, вы можете контролировать перепады настроения и другие симптомы, следуя плану лечения. В большинстве случаев биполярное расстройство лечится с помощью лекарств и психологического консультирования (психотерапии).

Лечение биполярного расстройства в клинике Mayo

Продукты и услуги

Показать другие продукты от Mayo Clinic

Симптомы

Есть несколько типов биполярных и связанных с ними расстройств. Они могут включать манию или гипоманию и депрессию. Симптомы могут вызывать непредсказуемые изменения настроения и поведения, что приводит к значительным страданиям и трудностям в жизни.

  • Биполярное расстройство I. У вас был по крайней мере один маниакальный эпизод, которому могут предшествовать или следовать гипоманиакальный или большой депрессивный эпизод. В некоторых случаях мания может спровоцировать разрыв с реальностью (психоз).
  • Биполярное расстройство II степени. У вас был хотя бы один депрессивный эпизод и хотя бы один гипоманиакальный эпизод, но никогда не было маниакального эпизода.
  • Циклотимическое расстройство. У вас было как минимум два года — или один год у детей и подростков — многих периодов симптомов гипомании и периодов депрессивных симптомов (хотя и менее тяжелых, чем большая депрессия).
  • Другие типы. К ним относятся, например, биполярные и связанные с ними расстройства, вызванные определенными лекарствами или алкоголем, или из-за состояния здоровья, такого как болезнь Кушинга, рассеянный склероз или инсульт.

Биполярное расстройство II типа — это не более легкая форма биполярного расстройства I типа, а отдельный диагноз. В то время как маниакальные эпизоды биполярного расстройства I могут быть тяжелыми и опасными, люди с биполярным расстройством II могут находиться в депрессии в течение более длительных периодов, что может вызвать значительные нарушения.

Хотя биполярное расстройство может возникнуть в любом возрасте, обычно его диагностируют в подростковом возрасте или в начале 20-летнего возраста. Симптомы могут варьироваться от человека к человеку, и симптомы могут меняться со временем.

Мания и гипомания

Мания и гипомания — это два разных типа эпизодов, но у них одинаковые симптомы. Мания более серьезна, чем гипомания, и вызывает более заметные проблемы на работе, в школе и в общественной жизни, а также трудности в отношениях.Мания также может вызвать разрыв с реальностью (психоз) и потребовать госпитализации.

Как маниакальный, так и гипоманиакальный эпизоды включают три или более из этих симптомов:

  • Чрезвычайно оптимистичный, нервный или нервный
  • Повышенная активность, энергия или возбуждение
  • Повышенное чувство благополучия и уверенности в себе (эйфория)
  • Пониженная потребность во сне
  • Необычная разговорчивость
  • Гоночные мысли
  • Отвлекаемость
  • Плохое принятие решений — например, скупость, сексуальный риск или глупые инвестиции

Большой депрессивный эпизод

Большой депрессивный эпизод включает симптомы, которые достаточно серьезны, чтобы вызывать заметные трудности в повседневной деятельности, такой как работа, учеба, общественная деятельность или отношения.Эпизод включает пять или более из этих симптомов:

  • Подавленное настроение, такое как грусть, опустошенность, безнадежность или слезы (у детей и подростков подавленное настроение может проявляться как раздражительность)
  • Заметная потеря интереса или отсутствие удовольствия от всех или почти всех занятий
  • Значительная потеря веса при отказе от диеты, увеличение веса или снижение или повышение аппетита (у детей неспособность набрать вес, как ожидалось, может быть признаком депрессии)
  • Бессонница или слишком много сна
  • Либо беспокойство, либо замедленное поведение
  • Усталость или потеря энергии
  • Чувство никчемности или чрезмерной или неуместной вины
  • Снижение способности думать или концентрироваться, или нерешительность
  • Мыслить, планируем или пытаемся покончить жизнь самоубийством

Другие признаки биполярного расстройства

Признаки и симптомы биполярного расстройства I и биполярного расстройства II могут включать другие признаки, такие как тревожное расстройство, меланхолия, психоз и другие.Время появления симптомов может включать диагностические метки, такие как смешанный или быстрый цикл. Кроме того, симптомы биполярного расстройства могут возникать во время беременности или меняться в зависимости от сезона.

Симптомы у детей и подростков

Симптомы биполярного расстройства у детей и подростков сложно распознать. Часто трудно сказать, являются ли это нормальными взлетами и падениями, результатом стресса или травмы или признаками проблемы психического здоровья, отличной от биполярного расстройства.

У детей и подростков могут быть отдельные депрессивные, маниакальные или гипоманиакальные эпизоды, но их картина может отличаться от таковой у взрослых с биполярным расстройством. А во время эпизодов настроение может быстро меняться. У некоторых детей между эпизодами могут быть периоды без симптомов настроения.

Наиболее заметные признаки биполярного расстройства у детей и подростков могут включать резкие перепады настроения, которые отличаются от их обычных перепадов настроения.

Когда обратиться к врачу

Несмотря на резкие перепады настроения, люди с биполярным расстройством часто не осознают, насколько их эмоциональная нестабильность разрушает их жизнь и жизни их близких, и не получают необходимого лечения.

И если вы похожи на некоторых людей с биполярным расстройством, вы можете наслаждаться чувством эйфории и циклами повышения продуктивности. Однако за этой эйфорией всегда следует эмоциональный срыв, который может оставить вас подавленным, измотанным — и, возможно, столкнуться с финансовыми, юридическими или семейными проблемами.

Если у вас есть симптомы депрессии или мании, обратитесь к врачу или психиатру. Биполярное расстройство не проходит само по себе. Получение лечения у специалиста по психическому здоровью, имеющего опыт лечения биполярного расстройства, может помочь вам контролировать свои симптомы.

Когда обращаться за неотложной помощью

Суицидальные мысли и поведение распространены среди людей с биполярным расстройством. Если у вас есть мысли о том, чтобы причинить себе вред, немедленно позвоните в службу 911 или на местный номер службы экстренной помощи, обратитесь в отделение неотложной помощи или обратитесь к надежному родственнику или другу. Или позвоните по номеру горячей линии для самоубийц — в Соединенных Штатах позвоните в Национальную линию помощи по предотвращению самоубийств по телефону 1-800-273-TALK (1-800-273-8255).

Если у вас есть близкий человек, которому угрожает самоубийство или который предпринял попытку самоубийства, убедитесь, что кто-то остается с этим человеком.Немедленно позвоните в службу 911 или на местный номер службы экстренной помощи. Или, если вы считаете, что можете сделать это безопасно, отвезите человека в ближайшее отделение неотложной помощи.

Причины

Точная причина биполярного расстройства неизвестна, но могут быть задействованы несколько факторов, например:

  • Биологические различия. У людей с биполярным расстройством наблюдаются физические изменения в мозгу. Значимость этих изменений все еще не ясна, но со временем они могут помочь выявить причины.
  • Генетика. Биполярное расстройство чаще встречается у людей, у которых есть родственники первой степени родства, например, брат или сестра с этим заболеванием. Исследователи пытаются найти гены, которые могут быть причиной биполярного расстройства.

Факторы риска

Факторы, которые могут повышать риск развития биполярного расстройства или действовать как спусковой механизм для первого эпизода, включают:

  • Наличие родственника первой степени родства, такого как родитель или брат или сестра, с биполярным расстройством
  • Периоды сильного стресса, такие как смерть любимого человека или другое травмирующее событие
  • Злоупотребление наркотиками или алкоголем

Осложнения

При отсутствии лечения биполярное расстройство может привести к серьезным проблемам, затрагивающим все сферы вашей жизни, например:

  • Проблемы, связанные с употреблением наркотиков и алкоголя
  • Самоубийство или попытки самоубийства
  • Юридические или финансовые проблемы
  • Нарушенные отношения
  • Плохая работа или успеваемость

Сопутствующие состояния

Если у вас биполярное расстройство, у вас также может быть другое заболевание, которое необходимо лечить наряду с биполярным расстройством.Некоторые состояния могут ухудшить симптомы биполярного расстройства или сделать лечение менее успешным. Примеры включают:

  • Тревожные расстройства
  • Расстройства пищевого поведения
  • Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ)
  • Проблемы с алкоголем или наркотиками
  • Проблемы с физическим здоровьем, такие как болезни сердца, проблемы с щитовидной железой, головные боли или ожирение

Профилактика

Не существует надежного способа предотвратить биполярное расстройство.Однако лечение при самых первых признаках психического расстройства может помочь предотвратить ухудшение биполярного расстройства или других психических состояний.

Если вам поставили диагноз биполярного расстройства, некоторые стратегии могут помочь предотвратить превращение незначительных симптомов в полноценные эпизоды мании или депрессии:

  • Обратите внимание на предупреждающие знаки. Раннее устранение симптомов может предотвратить обострение эпизодов. Возможно, вы определили закономерность своих биполярных эпизодов и то, что их вызывает.Позвоните своему врачу, если почувствуете, что впадаете в приступ депрессии или мании. Привлекайте членов семьи или друзей к поиску предупреждающих знаков.
  • Избегайте наркотиков и алкоголя. Употребление алкоголя или рекреационных наркотиков может ухудшить ваши симптомы и повысить вероятность их возвращения.
  • Принимайте лекарства точно в соответствии с указаниями. У вас может возникнуть соблазн прекратить лечение, но не делайте этого. Прекращение приема лекарств или снижение дозы самостоятельно может вызвать синдром отмены, или ваши симптомы могут ухудшиться или вернуться.

31 января 2018 г.

.

Сезонное аффективное расстройство (САР) — симптомы и причины

Обзор

Сезонное аффективное расстройство (САР) — это тип депрессии, который связан со сменой времен года: САР начинается и заканчивается примерно в одно и то же время каждый год. Если вы похожи на большинство людей с SAD, ваши симптомы начинаются осенью и продолжаются в зимние месяцы, истощая вашу энергию и заставляя вас чувствовать себя капризным. Реже САР вызывает депрессию весной или в начале лета.

Лечение SAD может включать световую терапию (фототерапию), лекарственные препараты и психотерапию.

Не отмахивайтесь от этого ощущения года, как от «зимнего блюза» или сезонного фанка, с которым вам придется справиться самостоятельно. Примите меры, чтобы поддерживать стабильное настроение и мотивацию в течение года.

Продукты и услуги

Показать больше продуктов от Mayo Clinic

Симптомы

В большинстве случаев симптомы сезонного аффективного расстройства появляются поздней осенью или в начале зимы и проходят в более солнечные дни весны и лета.Реже у людей с противоположным паттерном симптомы появляются весной или летом. В любом случае симптомы могут начинаться с легкой степени и становиться более серьезными по мере прохождения сезона.

Признаки и симптомы SAD могут включать:

  • Чувство депрессии большую часть дня, почти каждый день
  • Потеря интереса к занятиям, которые раньше вам нравились
  • с низким энергопотреблением
  • Проблемы со сном
  • Изменение аппетита или веса
  • Чувство вялости или возбуждения
  • Проблемы с концентрацией внимания
  • Чувство безнадежности, бесполезности или вины
  • Частые мысли о смерти или самоубийстве

Осень и зима SAD

Симптомы, характерные для наступающего зимой SAD, иногда называемого зимней депрессией, могут включать:

  • Просыпается
  • Изменения аппетита, особенно тяга к пище с высоким содержанием углеводов
  • Увеличение веса
  • Усталость или низкая энергия

Весна и лето SAD

Симптомы, характерные для сезонного аффективного расстройства с началом лета, иногда называемого летней депрессией, могут включать:

  • Проблемы со сном (бессонница)
  • Плохой аппетит
  • Похудание
  • Волнение или беспокойство

Сезонные изменения биполярного расстройства

У некоторых людей с биполярным расстройством весна и лето могут вызвать симптомы мании или менее выраженной формы мании (гипомании), а осень и зима могут быть временем депрессии.

Когда обращаться к врачу

Иногда бывает, что вы чувствуете себя подавленным. Но если вы чувствуете себя подавленным в течение нескольких дней и не можете получить мотивацию заниматься обычными делами, которые вам нравятся, обратитесь к врачу. Это особенно важно, если ваш режим сна и аппетит изменились, вы употребляете алкоголь для успокоения или расслабления, чувствуете безнадежность или думаете о самоубийстве.

Причины

Конкретная причина сезонного аффективного расстройства остается неизвестной.Некоторые факторы, которые могут иметь значение, включают:

  • Ваши биологические часы (циркадный ритм). Пониженный уровень солнечного света осенью и зимой может вызвать САР в начале зимы. Это уменьшение количества солнечного света может нарушить внутренние часы вашего тела и привести к чувству депрессии.
  • Уровни серотонина. Падение серотонина, химического вещества мозга (нейромедиатора), которое влияет на настроение, может играть роль в SAD. Недостаток солнечного света может вызвать снижение уровня серотонина, что может вызвать депрессию.
  • Уровни мелатонина. Смена сезона может нарушить баланс уровня мелатонина в организме, который играет роль в режиме сна и настроении.

Факторы риска

Сезонное аффективное расстройство чаще диагностируется у женщин, чем у мужчин. А SAD чаще встречается у молодых людей, чем у пожилых людей.

Факторы, которые могут увеличить риск сезонного аффективного расстройства, включают:

  • Семейная история. Люди с САР с большей вероятностью имеют кровных родственников с САР или другой формой депрессии.
  • Большой депрессии или биполярного расстройства. Симптомы депрессии могут ухудшаться сезонно, если у вас есть одно из этих состояний.
  • Живут далеко от экватора. SAD, по-видимому, более распространен среди людей, живущих далеко к северу или к югу от экватора. Это может быть связано с тем, что зимой меньше солнечного света, а в летние месяцы — дольше.

Осложнения

Отнеситесь серьезно к признакам и симптомам сезонного аффективного расстройства. Как и другие типы депрессии, SAD может ухудшиться и привести к проблемам, если его не лечить. Сюда могут входить:

  • Социальная изоляция
  • Проблемы в школе или работе
  • Злоупотребление психоактивными веществами
  • Другие расстройства психического здоровья, такие как тревожность или расстройства пищевого поведения
  • Суицидальные мысли или поведение

Лечение может помочь предотвратить осложнения, особенно если SAD диагностируется и лечится до того, как симптомы ухудшатся.

25 октября 2017 г.

.

Последние статьи журнала аффективных расстройств

Недавно опубликованные статьи из журнала аффективных расстройств.



Мингсяо Лю | Нин Ван | Pengcheng Wang | Haomeng Wu | Xianger Ding | Фэнцин Чжао



Сайед Шабаб Вахид | Кэтрин Оттман | Райя Худхуд | Камаль Гаутам | Хелен Л.Фишер | Кристиан Килинг | Валерия Монделли | Брэндон А. Корт



Хён Чан Хван | Сун Ми Ким | Дуг Хён Хан



Я Сиберг | IB Nielsen | CK Jørgensen | Н. Д. Эскестад | К.В. Мисковяк



И-Лунг Чен | Чжи-Ченг Чанг | Ю-Мин Чен | Тай-Лин Лю | Рэй К.Сяо | Вэнь-Цзюнь Чоу | Чэн-Фан Йен



Маргарита Барбути | Джулия Кариньяни | Франческо Вайс | Альба Кальдероне | Ферруччо Сантини | Джулио Перуджи



Герасимос Н. Константину | Алиссон П.Тревизол | Дэвид Голдблум | Джонатан Даунар | Зафирис Дж. Даскалакис | Дэниел М. Блумберже



Янь-ли Ду | Цзянь-бо Ху | Тин-тин Хуан | Цзянь-бо Лай | Chee H. Ng | Вэй-хуа Чжан | Чао Ли | Чжун-я Сюй | Хэ-тонг Чжоу | Ли-мин Руан | И Сюй | Шао-хуа Ху



Дайки Сетояма | Ацуо Ёсино | Масахиро Такамура | Go Okada | Масааки Ивата | Кёхей Цунэтоми | Масахиро Огидани | Нобуки Кувано | Дзюнъитиро Ёсимото | Ясумаса Окамото | Сигето Ямаваки | Сигенобу Канба | Дончхон Кан | Такахиро А.Като



Имин Лян | Юэюэ Чжоу | Чжэнкуй Лю



Йие Чжан | Шуоцзя Ван | Элисон Херманн | Рошель Джоли | Джйотишман Патхак



Николас С.Боргоньа | Рэйчел Э. Бреннер | Рион К. Макдермотт



Юань Лю | Хунгуан Чен | Нан Чжан | Син Ван | Qinyi Fan | Юлин Чжан | Липин Хуан | Бо Ху | Мэнцян Ли



Ана Рабаско | Маргарет Андовер



Майкл Дэйли | Ангелина Р.Сутин | Эрик Робинсон



M.M.E. Рием | L.E. Кунст | W.J. Kop



Андреа Эсельсиор | Мартино Бельведери Мурри | Джованни Пьетро Корсини | Джанлука Серафини | Андреа Агулия | Доменико Зампогна | Симоне Каттедра | Якопо Неббиа | Алиса Трабукко | Давиде Престиа | Мартина Ольчезе | Елена Барлетта | Беатрис Перейра да Силва | Марио Аморе



Джордж Гианнакопулос | Tytti Solantaus | Чара Цавара | Герасим Колайтис



Нусрат Хусейн | Тайеба Киран | Садия Шах | Атиф Рахман | Раза-Ур-Рехман | Камар Саид | Шехла Наим | Пол Бассетт | Мина Хусейн | Сами Уль Хак | Фархат Джаффери | Нэнси Коэн | Фарук Наим | Насим Чаудхри



Катерина Савельева | Кайсла Комулайнен | Марко Еловайнио | Маркус Йокела



Тони Су-Сянь Ли | Ин-Джен Ву | En Chao | Чун-Вэй Чанг | Квай-Шуай Хван | Вэнь-Чи Ву



Мэнди В.М. Гийзен | Санне П.А. Rasing | Даан Х.М. Creemers | Филип Смит | Рутгер C.M.E. Энгельс | Дерек Де Бирс



Эми М. Рэпп | Дениз А. Чавира | Екатерина А. Сахар | Джоан Р. Асарнов



Клаудио Менкаччи | Вирджинио Сальви



Маартен К.Eisma | Aerjen Tamminga | Герт Э. Смид | Пол А. Боелен



Сойле Туовинен | Мариус Лахти-Пулккинен | Полина Гирченко | Кати Хейнонен | Яри ​​Лахти | Ребекка М. Рейнольдс | Эса Хямяляйнен | Пиа М Вилла | Ээро Каянтие | Ханнеле Лайвуори | Катри Райкконен



Niuniu Sun | Луокун Вэй | Хунюнь Ван | Xianru Wang | Минся Гао | Синьцзюнь Ху | Правление Ши



Эмма Мортон | Грег Мюррей | Лакшми Н.Ятам | Раймонд В. Лам | Эрин Э. Михалак



Прия Сандер | Ming-Fang Chia | Кейт Филия | Крейг Макнейл | Мелисса Хэсти | Кристофер Дэйви | Патрик МакГорри | Майкл Берк | Сью Хлопок | Асвин Ратиш



Винсент Пакен | Гийом Эльгбейли | Дэвид П.Лапланте | Сью Килдеа | Сюзанна Кинг



Женевьева Ляпорт | Мэрилин Айта



Kyoung-Sae Na | Со-Ын Чо | Сон-Джин Чо



Ричард Моррис | Ларри Прайс



Ипэн Сун | Фернанда Таларико | Эндрю Гриншоу | Бо Цао



Энрико Капуцци | Алиса Калдироли | Вероника Сискато | Франческо Джузеппе Занвит | Валентина Боллати | Дженнифер Л.Баркин | Массимо Клеричи | Массимилиано Буоли



Джу-Хонг Пей | Син-Лэй Ван | Ян Ю | Я-Бинь Чжан | Лин Гоу | Rui-Ling Nan | Хай-Ся Чен | Синь-Ман Доу | Чжи-Цзянь Хан



Нин Мао | Кайли Че | Хайчжу Се | Юна Ли | Цинлинь Ван | Мэйдзи Лю | Чжунъи Ван | Фан Линь | Хэн Ма | Чжичжэн Чжо



Эбигейл Л.Бартель | Меган А. Пинэр | Джошуа Э. Кертисс | Аманда В. Бейкер | Маккензи Л. Браун | Сюзанна С. Хёппнер | Эрик Буй | Наоми М. Саймон | Стефан Г. Хофманн



Ситонг Луо | Сюэ Ян | Цзысинь Ван | Пей Цинь | Хуэй Цзян | Си Чен | Цзянмэй Хэ | Бишань Хуан | Джозеф Так-Фай Лау



Яоюэ Ху | Милагрос Руис | Мартин Бобак | Пекка Мартикайнен



Кэтрин С.Macia | Аманда М. Рейнс | Келли П. Майерич | К. Лорел Франклин



Fangfang Shangguan | Сяо Цюань | Вэй Цянь | Чэньхао Чжоу | Чен Чжан | Сян Ян Чжан | Чжэнкуй Лю



Чжунчжи Сюй | Цинпэн Чжан | Пол Сиу Фай Ип



Кэтлин Э.Стюарт | Дэвид Самантри | Бейли Л. Маливуар



Сяо Линь | Ру-Бай Чжоу | Цзя Хуан | Ю-Сон Су | Жуй-Чжи Мао | Чжи-Анг Ню | Лан Цао | Инь-Ян Ху | Дао Ян | Син Ван | Го-Цин Чжао | Юн Ван | Дай-Хуэй Пэн | Чжи-Го Ву | Цзо-Вэй Ван | Чэн-Мэй Юань | Джун Чен | И-Ру Фанг



Чери А.Левинсон | Бренна М. Уильямс | Кэролайн Кристиан



Олуёми Эсан | Олуреми Оладеле | Кофоворола И. Адедиран | Тайво Олуфеми Абиона



Мария Х. Серрано-Риполь | Хосе Ф. Менесес-Эчавес | Игнасио Риччи-Кабельо | Давид Фрайле-Наварро | Мария А.Fiol-deRoque | Гуадалупе Пастор-Морено | Адорасьон Кастро | Изабель Руис-Перес | Росио Заманилло Кампос | Даниэла К. Гонсалвес-Брэдли



Хироко Фудзисато | Масая Ито | Маттиас Беркинг | Масару Хорикоши



Клэр Килликелли | Ниннин Чжоу | Мария Мержвинская | Ева-Мария Штельцер | Tenzin Dotschung | Стефан Ронер | Леа Хан Сун | Андреас Меркер

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *