HomeРазноеГематома у новорожденного на голове лечение: Гематома на голове у новорожденного ребенка после родов: когда проходит, последствия

Гематома у новорожденного на голове лечение: Гематома на голове у новорожденного ребенка после родов: когда проходит, последствия

Содержание

Гематома на голове у новорожденного ребенка после родов: когда проходит, последствия

Оглавление:

  1. Что такое гематома и как она появляется
  2. Почему на голове у младенца возникает гематома
  3. Какие бывают гематомы
  4. Опасны ли гематомы и насколько
  5. Как отличить гематому от родовой опухоли
  6. Гематома после родов
  7. Методы диагностирования патологических кровоподтеков
  8. Терапевтическая помощь при гематомах у детей
  9. Интересное видео

 

Рождение ребенка — это физиологический процесс, о безопасности которого и минимальных рисках травмирования малыша позаботилась природа. В большинстве случаев малыш рождается здоровым, но существует множество факторов, воздействие которых вызывает разного рода повреждения. Одной из самых распространенных травм считается гематома в родах на голове у ребенка.

Что такое гематома и как она появляется

Гематома у новорожденного малыша — это образовавшиеся вследствие разрыва кровеносных сосудов своеобразные кровоподтеки в тканях. Такого рода образования на любом участке тела могут появиться, но наиболее часто наблюдаются они на голове.

Почему случаются такие кровоизлияния? Когда младенец передвигается по родовому пути множество трансформаций испытывает его головка. Наряду с высокой эластичностью тканей в процессе передвижения ребенка по родовых путях матери нередко возникают внутричерепные разрывы крупных сосудов и мелких капилляров. Именно вследствие этих разрывов появляется гематома на голове у новорожденного после родов.

Почему на голове у младенца возникает гематома

В медицине выделяют две основные причины, по которым образовываются гематомы у новорожденного ребенка:

  • сдавливание частей тела младенца и в частности головы в процессе прохождения его по родовым путям. Плод в материнской утробе расположен головой вниз и путь к выходу наружу он прокладывает именно ею. В еще несформировавшимся черепе ребенка кости очень гибкие. Когда череп в период родовой деятельности сдавливается, то в результате на затылке или на темечке появляются кровоподтеки;
  • резкие перемены артериального давления в организме ребенка при переходе его из материнской утробы во внешнюю среду. Появление на свет — это своего рода стресс для младенца. Не у каждого малыша такие резкие скачки давления выдерживают стенки сосудов. В результате они лопаются и образуется гематома на голове у грудничка.

Хоть родовая гематома на голове у новорожденного встречается очень часто, но образуется она не у каждого. К числу факторов, повышающих риски подобного травматизма, относят:

  • слишком долгое пребывание младенца в материнской утробе или же преждевременное его рождение;
  • длительный перерыв между родами и отхождением вод;
  • узкие кости малого таза у матери или крупная по размерам голова ребенка;
  • аномальное расположение в родовых путях младенца;
  • стремительные роды по причине стимуляции лекарственными препаратами;
  • неправильное вынимание плода при кесаревом сечении;
  • применение эпидуральной анестезии для матери в процессе родов;
  • извлечение ребенка методом вакуум-экстракции.

Кроме указанных существует много других причин, в результате которых образуется гематома на голове у ребенка. Поэтому для определения и своевременного предотвращения возможных рисков еще на ранних сроках беременности будущим матерям необходимо обращаться к специалистам в женскую консультацию.

Какие бывают гематомы

Определить гематому сразу же после появления малыша на свет довольно сложно. Объясняется это наличием на головке родового отека. Только когда опухоль сходит (обычно этот период составляет 1-3 дня) педиатр может с точностью констатировать есть ли следы внутричерепного кровоизлияния или нет.

В зависимости от места локализации и вида последствия после гематомы на голове у новорожденного могут быть разными.

Кефалогематома

Диагностируются такие образования при разрыве сосудов и накоплении крови между косточками головы и надкостницей. За пределы костей черепа кефалогематома не распространяется и не вызывает изменения цвета кожи и болезненных ощущений.

В зависимости от того, как развивается такого вида гематома при родах у новорожденного последствия могут быть разными:

  • при низкой свертываемости крови в первые дни она может стремительно увеличиваться в размерах, а после минования 9-10 дней самопроизвольно рассасываться. В зависимости от величины образования полностью исчезает оно в период от 2 недель до двух месяцев. Все это время малыш должен находиться под наблюдением врача;
  • если у новорожденного ребенка гематома составляет боле 6 см и при этом размеры ее нисколько не уменьшились в течение двух недель, то на 14-й день с момента рождения младенца врачи назначают ему пункцию кефалогематомы;
  • если сквозь ранки и ссадины происходит бактериальное инфицирование, то возможно загнивание тканей надкостницы. Когда устранить процесс консервативным лечением невозможно, то кефалогематому необходимо срочно удалять.

Важно знать! Если гематома головы у грудничков появилась вследствие внутриутробного или наследственного заболевания, то в срочном порядке должна быть проведена операция по ее извлечению.

Лечение кефалогематомы осуществляется следующим образом:

  • если кровоизлияние по размерах небольшое, то специальное лечение не требуется. При необходимости врач может прописать прием кальция и витамина К;
  • при объемных гематомах накопившаяся жидкость откачивается. Для этого используют две иголки, одной из которых проводится отвод содержимого, а второй нормализуется внутричерепное давление. Для ребенка такие процедуры совершенно безопасны.

Ребенка при наличии у него кефалогематомы нельзя резко поднимать, качать или трясти. Учитывая, что такое гематома у новорожденного ребенка и возможные негативные последствия, до полного ее исчезновения малыш обязательно должен быть под наблюдением врачей.

Гематома эпидуральная

Такие образования возникают из-за разрыва сосудов, находящихся между мозговой оболочкой и черепной костью. Если диагностирована эпидуральная гематома у новорожденного после родов, последствия ее довольно опасны. Уже через 5-7 часов в мозговых тканях может возникнуть существенное их сдавливание, вследствие чего состояние малыша стремительно ухудшается.

По форме образования эпидурального типа похожи на линзу 3-8 см в диаметре. По степени тяжести различают три формы:

  1. Легкая, когда меньше 100 мл составляет объем крови.
  2. Средняя. Накапливается до 150 мл крови.
  3. Тяжелая. Вследствие кровоизлияния в гематоме содержится 200 мл жидкости и больше.

Обратите внимание! Последствия подобных образований довольно тяжелые. При неоказании своевременной медицинской помощи высоки риски летального исхода.

Определить эпидеральные образования можно по следующим признакам:

  • со стороны кровоизлияния заметно расширение глазного зрачка;
  • наблюдается эффект «блуждающего зрачка», при этом он нисколько не реагирует на свет;
  • головка малыша запрокидывается, в ее затылочной части присутствует мышечная ригидность;
  • частые судороги с приступами удушья;
  • повышенное внутричерепное давление и пониженное артериальное;
  • потеря сознания, рвота и коматозные состояния.

В зависимости от степени тяжести повреждения симптомы могут периодически усиливаться и ослабляться. Каким образом и чем лечат гематому у новорожденных? Если у малыша не смещены ткани мозга, нет никаких неврологических нарушений и размеры образований минимальные, то для устранения их достаточно консервативного лечения, период которого составляет 10-14 дней.

Когда гематома на голове у новорожденного не проходит и кровоподтек не уменьшается, то он удаляется оперативным методом. При объеме жидкости до 50 мл выполняется пункция тоненькой иглой. Если же жидкости в полости больше, то через специально проделанное окошко е очищают от крови и сгустков. Это необходимо для предотвращения осложнений и образования отека мозга.

Гематомы субдуральные

При разрывах сосудов между мягкой и твердой оболочкой черепной коробки образуется гематома в голове после родов у новорожденного, которая называется субдуральной.

По степени тяжести такие кровоизлияния бывают:

  • острые. Сразу после рождения малыша видна патология венозного кровоизлияния;
  • подострые. В течение 2-4 часов наблюдаются отклонения неврологического характера;
  • хронические. Довольно долго незаметной остается такая гематома головы при родах, последствия и симптомы ее проявляются через 6-30 дней после появления малыша на свет.

В зависимости от степени давления на мозг, скорости и величины кровоподтека, симптомы субдурального патологического образования могут быть разными:

  • зрачки между собой различаются размерами;
  • глазное яблоко заметно отклонено в сторону;
  • отсутствует реакция на свет;
  • возникает рвота, дыхательные функции нарушены;
  • наблюдается психомоторное перевозбуждение;
  • голова не поворачивается в сторону кровоизлияния;
  • тахикардия и судороги;
  • состояние комы.

Если своевременно не будет замечена субдуральная гематома у новорожденных на голове, последствия могут быть летальными.

Главная задача при обширных кровоизлияниях — как можно скорее остановить и удалить кровь. Патологии хронического характера излечиваются консервативно. Для этого используют медикаментозные препараты с кровоостанавливающим, обезболивающим, противоотечным воздействием, а также диуретики и ноотропные.

Внутримозговая гематома

Внутримозговые кровоизлияния влекут за собой повреждение нервных клеток и способны полностью или частично разрывать нервно-мышечные связки. Очень часто такого типа гематома головы у новорожденного при родах проявляется двумя или большим количеством кровоподтеков.

Мгновенные последствия характерны не каждой гематоме. Если в роддоме патология не была обнаружена, то в домашних условиях распознать ее можно по следующим симптомам:

  • повышенная гиперреактивность малыша или же чрезмерная вялость;
  • непрерывный плач;
  • постоянное срыгивание и плохой или полное отсутствие аппетита;
  • беспробудный сон или выраженная бессонница;
  • деформация головы;
  • запрокидывание в сторону головы, дрожь в ногах и руках, подергивание подбородка;
  • направление в стороны глазных яблок;
  • слезоточивость;
  • нарушенный ритм дыхания;
  • неприродная бледность или пожелтение кожных покровов и слизистых оболочек глаз.

Если вы заметили у своего ребенка два из перечисленных выше симптомов, то следует немедленно обратиться к врачу для определения диагноза. Когда наблюдаются три и больше признаков, то вероятность наличия внутричерепного скрытого кровоизлияния максимальна.

Когда появилась гематома на голове по причине внутричерепного кровоизлияния, то с помощью УЗИ обнаружить ее даже если удается, то информации о размерах и тканевой структуре такой метод не покажет. Точные данные можно получить только при КТ и МРТ исследованиях.

Если по результатам анализа крови в ней будет преизбыток тромбоцитов, то ребенка направляют к хирургу для удаления гематомы.

Опасны ли гематомы и насколько

Сталкиваясь с патологическими образованиями у ребенка вследствие кровоизлияний, родители задаются вопросом опасны ли гематомы на голове у младенца и что делать в подобных ситуациях.

Следует понимать, что для новорожденного опасность может представлять любое аномальное образование. Что касается гематом, то каждый из видов может причинить непоправимый вред ребенку.

К чему приводят разные виды кровоизлияний более подробно представлено в таблице.

Тип гематомы Опасные последствия
Кефалогематомы
  • Деформация черепных костей, вследствие чего голова малыша приобретает неправильные уродливые формы
  • Из-за потери крови происходит анемия и гипоксия тканей мозга
  • При попадании крови в расположенные по соседству соединительные ткани может развиться желтуха
  • Гематома окостеневает и на головке малыша образуется шишка
  • При нагноении может произойти заражение крови
Эпидуральная и субдуральная
  • Вследствие сдавливания мозга у младенца развивается гипоксия и анемия
  • Нарушается и существенно замедляется процесс физиологического и умственного развития
  • Происходит нарушение работы дыхательной системы
  • Ухудшается зрение и координация вплоть до полной их потери
  • Наблюдается сердечная недостаточность
  • Развивается желтуха
  • Коматозные состояния
  • Летальные исходы
Внутримозговая
  • Умственная отсталость
  • ДЦП
  • Инсульты
  • Гидроцефалия
  • Эпилепсия и развитие других психических тяжелых патологий
  • Нарушение функций опорно-двигательного аппарата
  • Смертельный исход

Если проанализировать последствия, которые может повлечь за собой гематома на голове и чем она опасна, то понятным становится что нельзя игнорировать подозрительные симптомы. Пусть даже они беспричинны, но лучше все же пойти к врачу и удостовериться в их отсутствии.

Запомните! Чтобы избежать неприятных последствий, рожать необходимо только в роддоме в стационарных условиях. В домашних условиях рождение ребенка не рекомендовано, если даже процесс проходит при участии высококвалифицированной акушерки. Одно неправильное движение может обернуться печальными результатами, а стремительные кровоизлияния могут вызвать мгновенную смерть ребенка.

Как отличить гематому от родовой опухоли

Сразу после родов или во время процесса рождения ребенка довольно часто у него на затылочно-теменном участке наблюдается родовая опухоль. Образования такого типа очень похожи на кровоизлияния, но это не гематома на голове у новорожденного при родах.

Типичные особенности родовой опухоли — это припухлости с пятнами или точечными вкраплениями вишневого оттенка. Консистенция образований тестообразная, при их наличии кожа приобретает буроватый цвет.

Отличить родовую опухоль от гематомы можно по следующим признакам:

  • опухоль не сдвигается с места при ее надавливании потому что она очень плотная, кровоподтек свою первоначальную форму изменяет быстро и словно расплывается под давлением;
  • при образовании опухоли сразу несколько черепных костей затрагиваются одновременно в то время как родовая гематома на голове у новорожденного, последствия которой намного опаснее, только в зоне одной кости локализуется: затылочной, височной, лобной или теменной;
  • опухоли одновременно могут появляться в нескольких местах (на голове, бедрах, ягодицах), кровоподтеки только в одной области образуются;
  • четкие границы у опухоли отсутствуют, они могут пересекать швы соседних участков;
  • опухоли в основном возникают в период, когда околоплодные воды отошли и роды происходят всухую;
  • у опухолей нет костных дефектов, они не пульсируют, примерно за 2-4 дня рассасываются самостоятельно.

Что является более опасным для здоровья и жизни малыша: кровоподтек или опухоль? Вторые с точки зрения медицины считаются безопасными образованиями.

В большинстве случаев особой опасности не представляет и гематома на голове у новорожденного, когда пройдет она то самочувствие сразу же улучшается и нормализуется. Важно только своевременно обеспечить квалифицированную медицинскую помощь и в процессе лечения правильно ухаживать за ребенком.

Гематома после родов

Не только в процессе рождения малыша могут происходить внутричерепные кровоизлияния. Довольно часто врачами диагностируется гематома на голове новорожденного после родов, последствия которой может даже более опасны нежели в их процессе.

Непосредственно после появления на свет кожа и кости младенца еще полностью не сформированы и отличаются высокой чувствительностью к любым внешним воздействиям. В мягких тканях головы кровоподтеки могут возникнуть вследствие случайного падения или удара о рядом расположенный твердый предмет.

В первые месяцы жизни малыша костные структуры и соединяющие черепные кости швы еще не обладают достаточной прочностью, поэтому кроме кровоизлияния подобные травмы также могут сопровождаться сотрясениями мозга, переломами костей и менингоцеле.

Как лечат гематому у новорожденных, образовавшуюся в результате падения? В первую очередь необходимо самостоятельно с предельной тщательностью осмотреть голову и тело ребенка. Если вдруг вы заметили даже малейшие припухлости или отеки, то это ужу является сигналом тревоги.

Когда при этом объемы образований увеличиваются, и кожа над ними становится теплее, то в срочном порядке необходимо вызывать скорую помощь или же самостоятельно привезти малыша к врачу. На приеме врач проведет все необходимые исследования для определения диагноза и назначит соответственное лечение.

Даже при отсутствии видимых следов травмы на теле или голове младенца настораживать родителей должны следующие симптомы:

  • потеря сознания может указывать на то, что образовалась скрытая гематома у новорожденного, причина которой может быть родовой и послеродовой;
  • бесперестанный плач;
  • чрезмерная сонливость;
  • повышенная активность или заторможенность двигательных реакций;
  • постоянное срыгивание молока после каждого кормления и между ними.

При подобной симптоматике не стоит надеяться, что проблема пройдет сама. Необходимо сразу же вызывать врача, в противных случаях вы подвергаете своего ребенка огромным рискам.

Методы диагностирования патологических кровоподтеков

Причины гематом новорожденного могут быть разными и вне зависимости от их происхождения необходимо своевременно обнаружить развитие патологии. При подозрении на наличие кровоизлияний диагностические мероприятия начинаются с тщательного акушерского осмотра. В обследовании малыша принимают участие врачи разных квалификаций: офтальмолог, нейрохирург, невролог и другие в случае необходимости.

Точный тип образования и чем лечить гематому у новорожденного, если такова присутствует, устанавливается лечащим врачом только после комплексного обследования в соответствии диагностических результатов. К числу диагностических процедур входят следующие:

  • анализ крови на наличие тромбоцитов и определение коэффициента свертываемости;
  • с целью уточнения глубины и размеров кровоподтека через открытые роднички проводится УЗИ головного мозга;
  • в зависимости от того, в каком месте расположен кровоподтек, врачи назначают КТ и МРТ головного мозга;
  • с целью выявления повреждений костей черепа проводится рентген.

Это основные способы диагностики, посредством которых определяется или опровергается гематома на голове у новорожденного, как проходит исчезновение образования зависит от его сложности и своевременного лечения.

Терапевтическая помощь при гематомах у детей

В большинстве случаев опасности для жизни и состояния здоровья внутричерепные кровоизлияния не представляют. Обычно такого типа образования рассасываются самостоятельно по истечении 7-14 дней после их появления.

Но есть отдельные случаи, когда сами по себе не исчезают гематомы у новорожденных на голове, когда пройдут и насколько успешным будет процесс выздоровления зависит от сложности образований и от вовремя проведенного правильного лечения.

В зависимости от типа и места возникновения кровоподтека в качестве вспомогательной терапии врачами могут быть назначены разные препараты, действие которых направлено на ускорение процесса рассасывания гематом. Наиболее часто в качестве лекарственных средств применяют гель Троксевазин или мазь Троксерутин. Периодичность и дозировка применения назначаются лечащим врачом.

Когда размеры кровоподтеков крупные и в них содержится больше 100 мл накопившейся жидкости, то в таких случаях наилучшим способом лечения будет аспирация. Это совершенно безопасные манипуляции и после их проведения максимально быстро и без вреда детскому организму полностью устраняется гематома на голове. Когда приходит выздоровление ребенок полноценно развивается и никакие последствия ему не угрожают.

Запомните главное! Какой бы ни была гематома на голове у новорожденного, в обязательном порядке его нужно показать квалифицированному специалисту. Обычно такие патологии еще в роддоме обнаруживаются во время осмотра ребенка акушером. Но если вас выписали домой, и вы заметили любые ухудшения самочувствия малыша, то заниматься самолечением не стоит.

От вашей внимательности и ответственности непосредственно зависит какие последствия причинит гематома на голове у новорожденного, когда проходит патология и насколько быстро выздоровеет ваш малыш.

Интересное видео

Гематома на голове у новорожденного после родов: последствия и лечение

Содержание статьи:

Гематома на голове у новорожденного после родов (кефалогематома) – видимое кровоизлияние, возникшее сразу после родов. Обычно оно проявляется после спадения родовой опухоли, как правило – на 2–3 сутки.

Кефалогематома относится к числу родовых травмКефалогематома относится к числу родовых травм

Процесс родоразрешения – физиологический, в котором активно учувствует не только мама, но и сам ребенок. Во время прохождения через родовые пути малыш выполняет несколько непростых для него биомеханизмов. Это необходимо для менее травматичного рождения. Дополнительно с этой же целью мягкие кости черепа в месте швов соприкасаются, а иногда даже надвигаются друг на друга.

Указанные обстоятельства предрасполагают, а в комбинации с некоторыми распространенными причинами – могут привести к возникновению гематомы.

Особенности

Зачастую кровоизлияние локализируется и ограничивается теменной костью, реже – затылочной.

Гематома формируется между надкостницей и наружной поверхностью черепных костейГематома формируется между надкостницей и наружной поверхностью черепных костей

Механизм возникновения кровоизлияния заключается в разрыве сосудов, проходящих между надкостницей и наружной поверхностью черепных костей. Часто это происходит из-за смещения кожи с надкостницей в процессе родовой деятельности. Кровь из поврежденных сосудов просачивается между надкостницей и костью, формируя мягкий возвышающийся валик, который видно невооруженным взглядом.

Скопившаяся кровь длительное время не сворачивается из-за недостатка некоторых факторов гемокоагуляционной системы новорожденного.

Классификация

Кефалогематома подразделяется на три степени, в зависимости от ее диаметра:

  1. Не более 4 см.
  2. От 4,1 до 8 см.
  3. Более 8 см.

Кефалогематома может сочетаться с другими травмами, полученными в результате родов, а именно с переломом костей черепа, кровоизлиянием в субдуральное пространство с формированием субдуральной гематомы, кровоизлиянием в вещество мозга, отеком головного мозга. Патология может сопровождаться очаговой и общемозговой неврологической симптоматикой.

Области локализации кефалогематомы:

  • теменная;
  • лобная;
  • затылочная;
  • височная.

Причины

Появление кровоизлияния могут спровоцировать некоторые факторы, наблюдающиеся со стороны матери и/или плода.

Распространенные причины, включают:

  1. Крупный плод: например, как следствие некомпенсированного сахарного диабета у матери.
  2. Беременность, длящаяся более 40 недель (переношенная): это ведет к уплотнению костей черепа и невозможности конфигурировать во время прохождения через родовые пути.
  3. Врожденные пороки развития плода.
  4. Тазовое, лицевое и другие виды аномального предлежания и положения.
  5. Узкий таз (анатомически или клинически) у матери.
  6. Патология родовой деятельности: дискоординация, стремительные или затяжные роды.
  7. Использование медицинского инструментария для извлечения головы плода во время родов (акушерские щипцы, вакуум-экстрактор).
  8. Беременность у женщины старше 35 лет.
  9. Обвитие пуповиной, аспирация околоплодных вод.

Патолог

Кефалогематома у новорожденных на голове: причины, последствия, лечение, удалени

Кефалогематома у новорожденных в большинстве случаев имеет травматическое происхождение. Кровоизлияние между надкостницей и веществом плоских костей свода черепа регистрируется в 0,2% случаев среди детей после рождения. Отсутствие своевременного лечения приводит к развитию гнойных осложнений, что требует проведения хирургического вмешательства.

Как развивается кефалогематома на голове у новорожденных

Кефалогематома появляется в результате травмирования свода черепа во время родов. Чем сильнее механическое воздействие, тем выше вероятность поднадкостничного кровоизлияния.

Кефалогематома у новорожденных развивается на фоне воздействия предрасполагающих факторов

Во время прохождения через родовые пути происходит сдавливание и смещение надкостницы с последующим повреждением сосудов и скоплением крови.

Провоцирующие факторы со стороны матери

Основной причиной состояния является родовая травма. Еще несколько десятков лет назад назад операция «кесарево сечение» не имела широкого клинического распространения. При тяжелом течении родов использовались специальные акушерские щипцы, которыми захватывалась головка и проводилось извлекание плода из родовых путей. Манипуляция сопровождалась выраженной травматизацией и часто приводила к появлению кефалогематомы.

Сегодня причины кровоизлияния под надкостницу костей свода черепа, связанные с медицинскими манипуляциями, практически исключены. Выделяется несколько провоцирующих факторов со стороны организма материи, при наличии которых повышается вероятность родовой травмы:

  • Возраст роженицы более 35 лет – с возрастом уменьшается функциональная активность половых желез, а также эластичность соединительнотканных связок соединений костей таза. Это приводит к тому, что во время родов происходит недостаточное расширение кольца таза и затрудненное прохождение плода по родовым путям. Вероятность родовых травм повышается в том случае, если женщина рожает в первый раз.
  • Перенесенные заболевания, затрагивающие органы и костные основания малого таза – независимо от срока давности перенесенная патология костей и связок тазового кольца может привести к существенному изменению формы и затруднению процесса родов.
  • Слабая родовая деятельность – эндокринные нарушения, снижение тонуса гладкой мускулатуры миометрия матки приводят к нарушению циклических сокращений, что может спровоцировать родовую травму плода с последующим формированием кефалогематомы.

Врожденные или приобретенные аномалии тазового кольца, приводят к изменению его формы. Такое состояние определяется в среднем у 7% женщин репродуктивного возраста. При выраженных изменениях и деформации рекомендуется проведение кесарева сечения для профилактики родовых травм.

Причины, связанные с состоянием ребенка

Отдельно выделяются провоцирующие факторы со стороны плода, которые повышают вероятность родовой травмы и кровоизлияния под надкостницу:

  • Аномальное предлежание плода, при котором затрудняется процесс перемещения в родовых путях и повышается риск родовой травмы. При некоторых видах изменения положения гинеколог назначает кесарево сечение.
  • Крупные размеры плода, которые могут иметь физиологическое происхождение. При этом затрудняется прохождение головы через влагалище в области малого таза и повышается вероятность травматического повреждения тканей с последующим формированием кефалогематомы.

Акушерские щипцы уже практически не применяются в клинической практике, что связано с высокой травматичностью процедуры. Также реже используется вакуум-экстракция плода, которая провоцирует различные кровоизлияния в тканях на голове у новорожденного. Для профилактики повреждений назначается кесарево сечение.

Как проявляется кефалогематома у новорожденных

Выявить кефалогематому несложно. Она обычно проявляется не сразу, а через несколько дней после рождения ребенка. Родовая опухоль не позволяет визуализировать изменения.

Лечение кефалогематомы включает консервативные и хирургические мероприятия

Через 2-3 суток отек мягких тканей свода черепа уменьшается, а скопление крови под надкостницей продолжается, что позволяет визуально оценить изменения костной основы. Длительное кровотечение из поврежденных сосудов связано с недостаточной функциональной зрелостью факторов свертывания крови.

Диагностика

Кефалогематома представляет собой ограниченную припухлость, которая не распространяется за пределы теменной, лобной или затылочной кости. Это связано с наличием ограничивающих швов. При сильной травме возможно формирование нескольких поднакостничных кровоизлияний объемом от 5 до 150 мл.

Заподозрить наличие гематомы можно при визуальном осмотре и пальпации (ощупывании) тканей свода черепа. Необходимость проведения дальнейшего обследования определяется наличием следующих критериев:

  • размеры припухлости 5 см и более;
  • продолжающееся увеличение кефалогематомы в динамике;
  • припухлость не ограничивается одной костью, что свидетельствует о выраженных изменениях.

Диагностические исследования назначает врач неонатолог или педиатр. Они включают несколько основных методик, получивших широкое клиническое распространение.

Для диагностики проводятся:

  • Рентгенография – несмотря на то, что рентгенологическое исследование несет лучевую нагрузку на организм ребенка, оно назначается при подозрении на переломы костей, включая кости черепа.
  • Ультразвуковое исследование – методика позволяет визуализировать кровоизлияние, оценить его размеры и точную локализацию.
  • Коагулограмма – анализ крови, в ходе проведения которого определяется состояние свертывающей системы на основании нескольких показателей. Исследование обладает диагностической ценностью, особенно в случаях длительного увеличения кефалогематомы в размерах, указывающего на продолжающееся кровоизлияние под надкостницу.

Дополнительные диагностические исследования обязательно назначаются перед лечением кефалогематомы, особенно в тех случаях, когда необходимо проведение хирургического вмешательства.

Последствия кефалогематомы

При небольшом кровоизлиянии под надкостницу костей свода черепа, отсутствии других травм, а также нормальном функциональном состоянии свертывающей системы крови, кефалогематома не несет опасности. Она обычно рассасывается в течение 2 недель.

Последствия кефалогематомы включают местные и общие изменения

Если образование сохраняется в течение длительного периода времени, а также не проводится адекватная терапия, то развиваются следующие негативные последствия:

  • Анемия – снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов в крови ребенка, спровоцированное объемным кровотечением. Имеет место при кровоизлияниях различной локализации.
  • Воспаление гематомы – кровь в тканях является благоприятной средой для развития бактерий. На фоне отсутствия соответствующей терапии происходит скопление большого количества мертвых бактерий и погибших клеток иммунной системы, которые являются основой гноя. У детей часто может протекать без явной клинической симптоматики.
  • Оссификация (окостенение)– при длительном нахождении крови в тканях области кефалогематомы без рассасывания происходит откладывание солей кальция. Оссифицированная гематома под надкостницей препятствует нормальному росту кости и требует проведения хирургической операции.

Адекватная лечебно-диагностическая тактика направлена на предотвращение развития осложнений и негативных последствий для здоровья ребенка.

Лечение ребенка с кефалогематомой

Направление терапевтических мероприятий зависит от состояния кефалогематомы, а также размеров образования. Выжидательная тактика назначается при небольших размерах кровоизлияния под надкостницу, которые не превышают 5 см в диаметре. Если в течение 14 дней кровь самостоятельно не рассосалась, рекомендуется проведение активной терапии.

В течение первых 10 дней после обнаружения кефалогематомы рекомендуется провести объективное обследование, включающее коагулограмму и нейросонографию. Также при наличии соответствующих показаний назначается пункционная аспирация. Методика представляет собой прокол области гематомы и активное удаление скопившейся крови при помощи шприца. Процедуру проводит детский хирург.

Консервативное лечение включает коррекцию функционального состояния системы свертывания крови. Препараты назначаются лечащим врачом, на основании результатов лабораторных исследований.

В случае развития осложнений в виде нагноения или оссификации назначается хирургическое вмешательство. Оно включает иссечение измененных тканей, освобождение их от гноя, обработку антисептиками с последующей пластикой и накладыванием швов. Операция по возможности назначается в более старшем возрасте. В случае развития гнойного процесса вмешательство проводится в ургентном порядке.

После проведения активного этапа терапии устанавливается наблюдение за ребенком. Через определенные промежутки времени пациента осматривает детский нейрохирург или невролог. Одновременно оценивается состояние родничков, соответствие показателей развития биологическому возрасту ребенка.

Наличие изменений тканей области костей свода черепа ребенка в виде припухлости требует консультации с врачом.

Читайте также: нейрогенный мочевой пузырь у детей

причины возникновения и методы лечения

Беременность — это время в ожидании маленького чуда. Будущая мама очень переживает за предстоящую поездку в роддом – ведь стрессу будет подвергаться не только она, но и ее малыш. Несмотря на то что природа сделала процесс прибытия в этот мир максимально безопасным, к сожалению, при родах гематома на голове новорожденного – явление нередкое. Гематома представляет собой накопление крови или жидкости в месте, где разорвались мягкие ткани. Чаще всего гематома находится под кожей, а также может образоваться у черепа. Почему она может возникнуть, какое лечение применить и стоит ли переживать – об этом речь пойдет дальше.

Гематома у новорожденных

Вследствие чего может возникнуть проблема

На последнем этапе вынашивания ребенок расположится головой вниз, именно ею он и будет себе прокладывать путь. При обычной родовой деятельности голова подвергается сильному давлению и сжимается.

Гематома у новорожденного может возникнуть:

  • вследствие механического сдавливания, что оказывает таз будущей мамы на ребёнка во время продвижения по родовым путям.
  • из-за разницы в давлении – между внутренней и внешней средой, чаще всего это происходит во время кесарева.

Согласно статистике, у одного из ста новорожденных возникает гематома, а всё потому, что малыши имеют очень хрупкие ткани, которым сложно выдержать давление. Помимо этого, существуют другие причины, что повышают риск появления данной травмы:

  • женщина обладает узким тазом;
  • рождение ребёнка раньше указанного срока;
  • младенец имеет большой вес;
  • воды отошли, а схваток нет;
  • стремительный (до полутора часа) или длительный (больше суток) родовой процесс;
  • имеется однократное/ многократное обвитие пуповиной, проблемы с длиной (она короткая или с перегибом).
  • применение вакуум-экстракции;
  • женщина рожает первый раз.

Отличие от родовой опухоли и виды гематом

НоворожденныйВо время появления новорожденного ребенка на свет может возникнуть родовая опухоль. Она представляет собой отёк тканей мышц. На первый взгляд, гематома и опухоль не отличаются друг от друга – ведь в обоих вариантах травма похожа на подкожный мячик. Но при надавливании опухоль перемещается шариком с одной стороны в другую, а гематома не находится на одном месте, она может растекаться, менять форму. Более того, возникает только в области одной кости, что была травмирована. Это может быть теменная, лобная, височная, а также затылочная.

Гематома делится на четыре вида:

  1. Кефалогематома, являет собой накопленную кровь, что образовалась между надкостницей и черепом (вероятность возникновения около 2%). Такой вид самый неопасный и очень часто проходит сам по себе, не принося особого беспокойства детям.
  2. Внутримозговая — гематома головного мозга у новорожденных (кровь попала в мозг). Она возникает при длительном родов процессе, который приводит к травме головы. Лечить нужно сразу и не медлить.
  3. Эпидуральная — самый тяжелый вид, возникает во время разрыва сосудов, которые находятся между костями черепа и твёрдой оболочкой мозга. Требует моментального вмешательства.
  4. Субдуральная — при ней кровь уже попадает под оболочку мозга. Очень часто встречается у деток с врожденными патологиями, ослабленных или недоношенных. Устраняется с помощью инъекций и специальных препаратов.

Наблюдение и лечение

УЗИЧерез десять дней, максимум неделю, кровеносный отёк должен пройти сам по себе. Во внимание следует брать и размер гематомы на голове, ведь большая рассасываться будет дольше. Если происходит заметное уменьшение в размерах, при этом ребёнку опухоль не доставляет беспокойство, то, значит, такое образование пройдёт, как обычный синяк. В таком случае лечить эту травму не надо. Но во избежания осложнений и для подтверждения диагноза, врач чаще всего назначает прохождение УЗИ или рентген, а иногда КТ или, даже МРТ головы.

В случае если у новорожденного не наступает улучшение лечение происходит с помощью двух иголок: одна предназначена для откачивания крови, а вторя — для предупреждения образования отрицательного давления, что может возникнуть в освобождающей полости. Данная процедура кажется очень болезненной, но это не так. После неё улучшение можно увидеть в тот же день. Удаление обязательно, потому как гематома превратится в гнойное образование, а потом окостеней. Тогда голова малыша подвергнется деформации и на ней останется шишка, которая будет весь заметна. Правда, это не самое страшное последствие.

После удаления серьёзных последствий такого характера следует и дальше наблюдаться у врача, ведь он может назначить приём препаратов, чтобы избежать осложнений. Очень часто вводят лекарства при плохой свёртываемости крови, такие как витамин К и глюконат кальция. Очень важно до окончательного выздоровления кормить ребёнка грудью. С материнским молом малыш будет получать все активные биологические вещества, что поспособствуют скорейшему восстановлению и предотвратит появление инфекций.

Возможные осложнения и последствия

Ребенок плачетВрачи гематому вообще не считают опасной, но наблюдение на протяжении двух недель обязательно. Чаще всего недуг не оказывает никакого влияния на организм и дальнейшее развитие ребёнка.

Однако, если во время родов малыш получил какую-то травму головы, то следующие симптомы не заставят себя ждать:

  • частое срыгивание, отказ от грудного и искусственного кормления, и другие нарушения, связанные с приёмом пищи;
  • сильное вздутие, непроходимость газиков и болезненные колики;
  • ребёнок путает день/ночь, очень беспокойно спит;
  • проявляется излишняя возбудимость, частое вздрагивание ручек и ножек;
  • наблюдается повышенная слезливость, чаще всего только одного глаза;
  • отсутствует активность;
  • неровная форма головы и наклон только на одну сторону, а также закидывание её назад.

Если наблюдается пара вышеуказанных симптомов, то панику бить не стоит, необходимо показать малыша педиатру и невропатологу, для исключения осложнений и чтобы убедиться, что с ребёнком всё хорошо.

В очень редких случаях полученная родовая гематома может привести к возникновению такого страшного заболевания, как ДЦП, а также к задержке развития по физическим и умственным показателям.

Итак, если по время появления в наш мир новорожденный ребенок получило травму головы в виде гематомы, то в первую очередь не стоит впадать в отчаяние. Для того чтобы убедиться в наличии кефалогеомы, а не другого вида гематомы, врачи часто назначают УЗИ или рентгенографию. Если диагноз подтверждается, то на протяжении четырнадцати дней родители обязательно должны следить за развитием «шишки». В любом случае переживать не стоит, ведь она безболезненно убирается. А зачастую вообще не наблюдается никакого дальнейшего развития.

Смотрите также:

Послеродовая гематома на голове у новорожденного: фото, лечение, возможные последствия

Во время беременности каждая представительница прекрасного пола с нетерпением ждет появления малыша на свет. Роды — это естественный и задуманный природой процесс. Как правило, он заканчивается благополучно для женщины и без осложнений у ребенка. Но иногда у малыша обнаруживают различные травмы. Одной из таких является гематома на голове у новорожденного. Что это такое?

Медицинская справка

Гематома на голове у новорожденного появляется по причине разрыва кровеносных сосудов. Случается это на фоне тех усилий, что прилагает ребенок при рождении. Гематома является своеобразным кровоподтеком. Она бывает разных размеров, а появляется после рождения или спустя несколько суток. Врачи обычно успокаивают, что подобная аномалия не требует серьезного лечения.

С каждым днем шишка может увеличиваться в размерах по причине накапливающегося в ней секрета. Приостанавливается этот процесс на 5-7 сутки. Появиться образование может на любой части тела, но обычно возникает на голове.

Внешне гематома напоминает шарик. Если на нее чуть надавить, она будет слегка перекатываться. Многих мамочек такая ситуация приводит в ужас, особенно, когда шарик достигает внушительных размеров. Наиболее распространенными локализациями являются область макушки, затылка, боковой части головы.

Основные причины

Гематома на голове у новорожденного — это относительно редкое явление. Встречается оно у 1-2 % детей.

Чаще всего патология образуется по двум причинам. Во-первых, происходит сдавливание головы в процессе родоразрешения. Кости черепа у малыша довольно гибкие, разделены они между двумя родничками. Это позволяет голове несколько деформироваться, чтобы пройти по узким родовым путям. Ребенок буквально проталкивает себе проход. Поэтому голова сдавливается. В большинстве случаев серьезных последствий не наблюдается, но иногда образуется гематома.

Вторая причина — разница в давлении в утробе и во внешнем мире. Процесс появления на свет является стрессовой ситуацией для организма ребенка. При слишком резких или высоких перепадах давления сосуды не всегда выдерживают. Такая ситуация возможна при кесаревом сечении и вакуум-экстракции. В первом случае ребенок оказывается во внешней среде очень быстро, а во втором на нем сказываются перепады давления.

Появлению гематом на голове у новорожденного также способствует целый ряд факторов:

  • большой по размеру плод;
  • узкий таз у роженицы;
  • маловодие;
  • слабая родовая деятельность;
  • короткая пуповина.

Важную роль в этом вопросе играет состояние организма будущей матери. Вероятность появления гематомных образований увеличивается, если женщина злоупотребляла во время беременности алкоголем и не отказывалась от вредных привычек.

Разновидности патологии

После родов на голове у новорожденного чаще всего возникает кефалогематома. Для нее характерно накопление жидкости между черепной костью и окружающими тканями. Если шишка небольшая, она самостоятельно рассасывается через 1-2 недели. Обычно серьезного врачебного вмешательства не требуется. Ребенок хорошо себя чувствует и полноценно развивается.

Гораздо реже встречается внутримозговая гематома на голове у новорожденного. После родов ребенку сразу назначают лечение. Ведь новообразование вызвано попаданием крови непосредственно в мозг. Субдуральная гематома развивается у слабых по здоровью малышей или после тяжелых родов. Она представляет собой скопление крови под оболочками мозга. Лечится инъекциями с препаратами, которые подбирает доктор.

Наибольшую опасность представляет эпидуральная гематома. Новообразование является следствие разрыва сосудов между черепом и оболочкой мозга. После его обнаружения новорожденному незамедлительно назначается оперативное вмешательство. Игнорирование проблемы может стоить ребенку жизни.

Визуальные особенности

Определить наличие послеродовой гематомы на голове у новорожденного позволяют ярко выраженные симптомы:

  • наличие небольшой припухлости, при пальпации которой прощупывается жидкость;
  • асимметричная голова;
  • мелкие кровоизлияния, проявляющиеся в виде красных точек;
  • синюшный окрас кожи;
  • сильная боль при нажатии на новообразование;
  • сонливость и вялость у ребенка.

Достаточно посмотреть на фото гематомы головы у новорожденного, чтобы правильно определить наличие патологии. Однако это вовсе не означает, что следует пренебрегать медицинской помощью. При подозрении на новообразование необходимо проконсультироваться у врача.

Методы диагностики

Гематома после родов должна рассосаться в течение 10-14 суток. Однако этот срок условный и зависит он от состояния ребенка, размера подкожного кровоизлияния. Самостоятельное рассасывание, при котором малыш не испытывает болевых ощущений, считается благоприятным исходом. Если этот процесс затягивается, потребуется навестить педиатра. В особо серьезных случаях может потребоваться консультация у невролога.

При возникновении осложнений любой из этих специалистов должен направить ребенка на комплексное обследование. Оно состоит из следующих мероприятий:

  • ультразвуковая диагностика;
  • рентгенография;
  • КТ или МРТ головы.

После получения результатов обследования доктор подбирает терапию.

Необходимое лечение

Лечение гематомы у новорожденного на голове подбирается с учетом общей клинической картины, размера новообразования и состояния ребенка. Иногда терапию начинают сразу после появления малыша на свет. Такое решение обусловлено большими размерами гематомы, наличием примесей гноя и сильным болевым синдромом. Посередине образования врач делает надрез и удаляет его. В послеоперационном периоде пораженную область рекомендуется обрабатывать специальными мазями.

Если гематома не проходит самостоятельно, но при этом не причиняет ребенку дискомфорта, назначается несложная операция. В ходе одной процедуры доктор удаляет скопившуюся кровь, а второй – предпринимает меры для предупреждения формирования в полости отрицательного давления. Все манипуляции абсолютно безболезненны. После операции уже дома родители должны также обрабатывать пораженную область препаратами для профилактики воспаления.

Уже через несколько дней после проведенного лечения у младенца улучшается самочувствие. Он становится более веселым и активным.

Последствия патологии

Врачи уверяют родителей, что небольшая по размеру родовая гематома, которая рассосалась самостоятельно, не угрожает здоровью и развитию ребенка. В этом случае беспокоиться нет причин.

Наибольшую опасность представляет крупная гематома на голове новорожденного после родов. Последствия новообразования сказываются на его развитии. У такого ребенка:

  • возникают проблемы с приемом пищи: частые срыгивания, отказ от груди;
  • повышенная возбудимость, вздрагивание конечностей;
  • расстройство пищеварения: колики, кишечная непроходимость;
  • беспокойный сон, нарушение биологических ритмов;
  • пониженный тонус мышц: голова запрокинута назад или вбок;
  • повышенная слезоточивость.

Кровь, скопившаяся в гематоме, может вызывать повышение показателей билирубина. В результате у ребенка развивается физиологическая желтушка. Болезнь может затягиваться и трансформироваться в патологическую форму. У малышей с закостеневшими гематомами часто наблюдается искривление черепа. Если пренебрегать лечением, впоследствии будет трудно исправить этот дефект.

Наличие крупного новообразования часто становится причиной ДЦП, физических и умственных патологий. Чтобы не столкнуться с перечисленными последствиями гематомы у новорожденных на голове, важно своевременно посещать врача и выполнять все его рекомендации.

Полезные рекомендации

После обнаружения родового дефекта у малыша родителям не стоит паниковать. Опасные виды гематом встречаются крайне редко. Нужно пройти обследование и выполнять рекомендации врача. В большинстве случаев специфической терапии не требуется. Все, что нужно от родителей — следить за состоянием малыша и сообщать, если появились тревожные симптомы. Самостоятельно пытаться избавиться от шишки на голове категорически запрещено.

Следует воздержаться от укачивания ребенка перед сном. Голову лишний раз также не стоит задевать. Ведь патология при нажатии часто сопровождается болью. Важно обеспечить малышу полный покой. Педиатры советуют продолжать грудное вскармливание как можно дольше. Такой подход позволяет ускорить процесс выздоровления и снизить вероятность появления осложнений.

Способы профилактики

Специфических мер профилактики родовой гематомы на голове у новорожденного не существует. Однако будущие родители могут помочь плоду полноценно развиваться. Для этого женщина должна правильно питаться, избегать стрессовых ситуаций, больше времени проводить на свежем воздухе. Такой подход позволяет свести к минимуму риск преждевременных родов и отклонений в развитии малыша. Изменить размер родовых путей не представляется возможным. Если после появления на свет у младенца присутствует гематома, нужно обратиться за медицинской помощью. Только в этом случае можно избежать нежелательных последствий.

Причины появления гематомы на голове у ребенка: виды и лечение

В некоторых случаях у младенцев после родов возникаю гематомы. Подобные травмы требуют наблюдения и особого ухода за малышом, так как в дальнейшем могут возникнуть серьезные нарушения в работе некоторых систем организма.

Гематома на голове у ребенка: что это?

Гематома представляет собой кровоподтек в мягких тканях, появляющийся в результате разрыва мелких кровеносных сосудов. При этом ее размеры могут быть совершенно разными. Гематома на голове ребенка формируется постепенно и может возникнуть спустя несколько дней после рождения малыша.

Кровоподтек увеличивается с течением времени, становится ярко выраженным. При этом гематома может образовываться не только на голове ребенка, но и на других частях тела.

Причины возникновения

Гематома у ребенка на голове при рождении может сформироваться по нескольким причинам:

  • сдавливание головы младенца при прохождении через родовые пути;
  • крупный плод;
  • малыш родился путем оперативного вмешательства;
  • недоношенность;
  • стремительные роды;
  • маловодие;
  • затяжной характер родового процесса;
  • слабая родовая деятельность;
  • размер родовых путей и головки плода не совпадают по размерам.

Как выглядит и где может располагаться

Гематома у ребенка обычно не похожа на синяк. Цвет кожных покровов не меняется. Только при более тщательном рассмотрении можно заметить маленькие кровоизлияния. По внешнему вида гематома похожа на шарик небольших размеров. Происходит это из-за скопления в слоя мягких тканей жидкостей. При надавливании шарик может перекатываться. Образуется такая гематома на голове ребенка не сразу. Жидкость скапливается постепенно из-за плохой свертываемости крови у новорожденного малыша.

Кровоподтек увеличивается в размерах в теч

Гематома на голове у новорожденного после родов: лечение, последствия

Появление ребенка на свет представляет собой непростой процесс, в котором принимают участие оба – младенец и мама. Природа, а сейчас уже и современная медицина стараются сделать данный процесс минимально травматическим, но нередко роды чреваты травмами. Одна из них – это гематома на голове новорожденного.

Новорожденный ребенок

Что такое гематома, из-за чего она возникает у ребенка, какие последствия могут возникнуть?

Что такое гематома или кефалогематома

Кефалогематома – это особый вид кровоподтека на голове ребенка. Представляет собой кровавую припухлость в области между надкостницей и плоскими костями черепа. Если выражаться обиходным языком, то это синяк, возникший из-за повреждения мягких тканей.

Для того, что бы пройти родовой путь, ребенку необходимо пройти между мышечным кольцом и костями таза матери. Для этого младенец совершает ряд движений, чем помогает себе преодолеть данный проход.

Давление внутри утробы матери и за ее пределами различаются. По — этому при рождении капилляры, сосуды новорожденного лопаются и вызывают скопление крови.

Чаще всего гематома на голове у новорожденного после родов проходит быстро и не оставляет ни следа. Спустя время кожа головы малыша становится нормального цвета, синяки бледнеют, а спустя пару недель проходят совсем. В медицине известны случаи, когда опухоль, полученная при родах, значительно  увеличивается в размерах и  из неё начинает выделяться кровь. В  данной ситуации необходимо незамедлительно обратиться к врачу, что бы избежать возможных осложнений от полученной родовой травмы.

Причины возникновения кефалогематомы

Родовая травма в виде гематомы может появиться на любом участке тела младенца после его рождения. Но чаще всего возникает гематома головного мозга у новорожденных или головы.

Факторы, предрасполагающие к появлению кефалогематомы:

  • Недоношенные дети – из-за того, что плод не до конца сформировался в утробе матери, кости и другие органы слабы и рождение на свет может доставить существенный урон здоровью новорожденных.
  • Проблемы с развитием плода – на момент рождения кости младенцев остаются все еще хрупкими и резкий перепад давления вызывает разрыв капилляров и возникновение гематомы на голове у ребенка.
  • Ребенок не соответствует родовым путям. Иногда бывает, что плод в размерах больше чем таз матери. Данная проблема часто становится причиной большинства родовых травм, особенно если у малыша крупная голова.
  • Кесарево сечение — гематомы головного мозга или головы могут образоваться при неправильном или неаккуратном вытаскивании ребенка из материнского живота. Такие синяки проходят довольно быстро и не представляют угрозу для жизни детей.

Важно! Какая бы не была причина появления травмы головы во время родов, за новорожденным необходим особый уход с постоянным наблюдением специалиста до исчезновения гематомы. Это необходимо для того, что бы избежать тяжелых последствий, которые возможны при получении послеродового травмирования.

Внешне гематому сложно принять за синяк. Цвет кожного покрова на месте травмы не меняется, слегка становятся заметны точечные кровоизлияния. Визуально кефалогематома выглядит, как шарик, в котором при пальпации перекатывается жидкость.

Новорожденный мальчик

Гематомы у детей на голове после появления на свет могут иметь разную дислокацию, глубину нахождения, цвет, диаметр и скорость регенерации. Зачастую гематомой называют родовую опухоль и наоборот, но это не верно. Педиатры современности выделяют следующие классификации, свойственные послеродовой гематоме:

  • Кефалогематома – представляет собой самую безопасную при гематомах патологию. Чаще всего проходит самостоятельно в течение нескольких недель, при необходимости лечение проходит легко. Дефект представлен синяком или синяками, в середине которых  находится жидкость способная перекатываться под кожным покровом малыша.
  • Внутримозговая гематома – образуется из-за попадания в мозг младенца крови при сложных и длительных родах. Лечение должно быть незамедлительным.
  • Субдуральная – обусловлена скоплением крови под твёрдой оболочкой мозга новорожденного. Данная патология вызвана аномальным внутриутробным развитием и рядом других негативных факторов. Терапия проводится при помощи специальных инъекций.
  • Эпидуральная – отличается разрывом кровеносных сосудов, которые пролегают между мозговой оболочкой и черепом. По сравнению с другими родовыми травмами, данная патология относится к самым опасным из всех. Для ее лечения следует бросить все силы сразу же после рождения младенца, счёт идет не на минуты, а на секунды. Последствием такой травмы может стать коматозное состояние.

Важно! Необходимо знать разницу между синяком и родовой опухолью. Опухоль, как правило,  охватывает одновременно несколько костных сочленений, а гематома у младенца взаимосвязана с определенной костью, а также родовая опухоль не меняется в размере при пальпации.

Лечение

Часто родители, дети которых получили родовую травму головы, задаются вопросом – необходимо ли лечить гематому, когда обращаться за помощью к специалисту, какие последствия данной патологии могут возникнуть?

Принцип терапии основан на том, что если гематома головы у новорожденного незначительного размера, а другие признаки отсутствуют, то можно просто наблюдать за ее рассасыванием. Если положительной динамики нет в течение первого месяца жизни малыша или стали проявляться дополнительные симптомы, то необходимо обратиться  за помощью к специалисту.

Врач назначит дополнительную диагностику, после этого могут провести пункцию или разрез. Данные процедуры помогут ускорить процесс реабилитации и избежать осложнений.

В лечении родовой гематомы новорожденных принимает участие неонатолог и при необходимости хирург.

  • Незначительные послеродовые кровоизлияния лечатся глюконат кальцием и витамином K. Они необходимы для остановки кровотечения и повышения свертываемости.
  • При увеличении кефалогематомы в размере до 8 и более сантиметров, необходимо провести пункцию.

После проведения всех процедур ребенку на голову накладывают специальную давящую повязку. Это необходимо для того, чтобы не инфицировать открытую рану.

Последствия родовой травмы головы

В основном, она не оказывает никакого влияния на дальнейшую жизнь и развитие ребенка. Но, тем не менее, как и любой другой вид травмы, кефалогематома у новорожденных на голове может иметь последствия.

Новорожденный мальчик на руках у матери

Последствиями травмы являются следующие показатели:

  • Проблемы с пищей – малютка часто срыгивает, отказывается брать материнскую грудь, неохотно держит бутылочку.
  • Наблюдается подергивание конечностей, повышенная возбудимость малыша. Все это вредит психике.
  • Проблемы с пищеварительным трактом – малышей с родовым повреждением головки часто беспокоят колики, они страдают кишечной непроходимостью.
  • Сон становится беспокойным, они путают свои биологические ритмы, мучаются головной болью.
  • Ребенок не может нормально управлять головой – она запрокидывается на бок или назад, плохо держится. Связано это с пониженным тонусом мышц.
  • Повышается слезоотделение, причем, только из одного глаза. Все это приводит к заболеванию глаз, ухудшению зрения.

При наличии хотя бы одной перечисленной выше патологии следует незамедлительно обратиться к лечащему врачу. Паниковать не стоит, но без своевременного лечения, гематома, появившаяся у новорожденного на голове, после удара об родовые пути, может привести к задержке умственного и физического развития. В редких случаях она может стать причиной ДЦП.

От ударов головы малыша о родовые пути, также могут развиться следующие осложнения:

  • Анемия из-за большой потери крови.
  • Желтуха новорожденного.
  • Инфицирование и нагноение гематомы.
  • Окостенение опухоли.

Родителям, у которых дети родились с родовой травмой необходимо наблюдать за кефалогематомой, это поможет своевременно принять необходимые меры.

Не стоит тянуть с диагностикой и лечением заболевания!

Запишитесь на обследование у врача!

Гематома на голове: причины, симптомы, диагностика, лечение

Симптомы гематомы в голове

По вариантам расположения гематомы можно выделить три основных ее типа:

  • подкожная локализация — возникновение кровоизлияния в подкожное пространство без повреждения структуры кожи;
  • внутримышечная установка — гематома во внутримышечном пространстве; подкожные и внутримышечные гематомы очень похожи по симптомам (болезненная, опухшая кожа, возможно, с синеватым оттенком) и обычно не опасны для пациентов;
  • собственно внутригематом, в свою очередь, подразделяются на эпидуральные (гематомы в субкраниальной области) и субдуральные (гематомы мозговых оболочек).

Гематомы на голове имеют ряд характеристик: боль в месте появления, наличие припухлости, изменение цвета кожи до синеватого, затем зеленовато-лилового. Допускается местное изменение температуры.

При внутричерепных гематомах появляются признаки чрезмерного давления на ткани и нарушения функции головного мозга (головная боль, нарушения сознания, тошнота, сонливость, в тяжелых случаях возможно развитие комы). При осмотре также обнаруживается нарушение внутричерепного давления, брадикардия, повышение артериального давления (или асимметрия), невоспалительный отек зрительного нерва, разный размер зрачков, проявления эпилепсии.

[20]

Гематома на голове у ребенка

К сожалению, гематома на голове у ребенка — довольно частое явление; ребенок может упасть с кроватки, стула или ступенек. Из-за воздействия на пораженный участок происходит изменение кожных покровов и резкая боль при нажатии.

Особенности детского скелета в его слабости и уязвимости, поэтому фактор риска гематомы у детей более выражен, чем у взрослых. Гематомы у малышей до 3 лет — самые тяжелые.

Симптомы внутренней гематомы головы появляются сразу после травмы. Это нарушение сознания, возбуждение или, наоборот, апатия у ребенка, тошнота, головная боль. При любом из этих проявлений обязательно обратитесь к врачу.

Маленькие и неглубокие гематомы не требуют госпитализации: на ребенка накладывают тугую повязку, накладывают холодный компресс, можно использовать обезболивающие. Гематомы значительных размеров пунктируют для удаления содержимого и накладывают окклюзионную повязку; Поражения, осложненные нагноением и инфицированием, вскрывают и устанавливают дренаж.

Любая гематома на детской голове не должна оставить равнодушными родителей. Для профилактики серьезных последствий следует провести комплексную диагностику и назначить необходимое своевременное лечение.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Гематома на голове у новорожденного

Гематома на голове у новорожденного возникает из-за тяжелого родового периода, длительного пребывания головки в области таза и чрезмерного давления на нее. Часто это происходит при затяжных родах, при многоплодной беременности, при наличии крупного плода или узкого таза у роженицы.Также играет роль разница между внешним и внутриматочным давлением, что приводит к повреждению капилляров и мелких сосудов. Гематома может появиться на любом участке головы, на лице новорожденного.

Недоношенные дети больше всего подвержены риску гематом, их ткани и кровеносные сосуды настолько нежные, что очень легко реагируют даже на легкое сдавливание.

Самый распространенный вид гематом у будущего ребенка — кефалгематома, характеризующаяся появлением припухлости в любой области головы.Этот отек представляет собой не что иное, как небольшое кровоизлияние между костной тканью черепа и надкостницей. Причем скин в этом случае не подлежит доработке. Такие гематомы могут возникать у 2% новорожденных.

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Последствия гематомы головы у новорожденных

Наличие гематомы головы у новорожденного ребенка очень неприятно, но не всегда опасно. Необходимо внимательно наблюдать за повреждением, при благоприятных обстоятельствах оно проходит без последствий в течение двух недель, либо до месяца, в зависимости от размеров гематомы.При отсутствии видимых улучшений необходимо обязательно показать ребенка врачу, который после проведения осмотра и необходимых исследований оценит ситуацию и назначит лечение. Возможно, вам придется аспирировать гематому. Это простая процедура, но благодаря ей малыш мгновенно почувствует облегчение. Если не удалить кровь, могут возникнуть неприятные последствия в виде нагноения гематомы, окостенения отдельных ее участков, что со временем проявится в виде деформации головы.

Идеальное течение гематомы новорожденного — самостоятельное медленное рассасывание без медицинского вмешательства. После первой недели он постепенно уменьшается, а через три-пять недель от него не остается и следа. Если кровотечение достаточно большое, для полного выздоровления может потребоваться немного больше времени. Главный признак нормализации процесса — медленное, но неуклонное уменьшение размеров и тяжести образования.

В случае сомнений или подозрений в статичности процесса рекомендуется обратиться к специалисту.

Гематома подкожная на голове

Подкожная гематома на голове образуется при проникновении крови в близлежащие ткани через поврежденные стенки сосудов. Как правило, это кровотечение без нарушения целостности кожных покровов. Он появляется в результате падения и травмы головы, особенно при приеме антикоагулянтов или у людей, страдающих нарушениями свертывания крови.

Подкожная гематома сначала имеет голубоватый оттенок, который в течение нескольких дней становится желто-зеленым.

Размеры подкожного кровоизлияния могут быть намного больше, чем кажется снаружи. Это может привести к некоторым неприятным последствиям: это чрезмерное давление на ткани, развитие местного воспалительного процесса, нагноение.

Если подкожная гематома долго не рассасывается, появляется боль при надавливании, головная боль — есть смысл обратиться к травматологу.

Подкожная гематома у ребенка тоже требует постоянного наблюдения за общим состоянием: маленькие дети не всегда могут сказать, что обеспокоены, поэтому наблюдение родителей и определенный подход к ребенку позволит избежать ненужных последствий.

[36], [37], [38], [39]

Гематома мягких тканей головы

Гематома мягких тканей, помимо кровоизлияния, характеризуется разрушением подкожной клетчатки, элементов мышечной ткани и сосудов.

Небольшие гематомы возникают из-за незначительных механических воздействий, которые не нарушают общую функциональность организма, проявляются только цианозом кожи и болями при нажатии.

Умеренные гематомы могут появиться только через несколько часов после воздействия.На месте поражения появляется припухлость и болезненность. Кровотечение средней степени может не потребовать специального лечения, кроме наложения на место травмы тугой давящей повязки.

При значительной гематоме мягких тканей симптомы усиливаются в течение полутора часов. Кровоизлияние в ткани может быть длительным, что потребует осмотра врача и назначения некоторых дополнительных видов диагностики (например, рентгена или компьютерной томографии) для выбора правильной стратегии лечения.

[40], [41], [42], [43], [44]

.

Заболеваемость, исход и факторы риска

Прогрессирующая эпидуральная гематома (PEDH) после травмы головы часто наблюдается при серийной компьютерной томографии (КТ). Последние достижения в области методов визуализации и лечения могут повлиять на частоту и исход болезни. В этом исследовании PEDH наблюдалась у 9,2% из 412 пациентов с травмой головы, у которых две компьютерные томографии были сделаны в течение 24 часов после травмы, и в большинстве случаев она развивалась в течение 3 дней после травмы. В многомерной логистической регрессии пол пациента, возраст, оценка по шкале комы Глазго (GCS) при поступлении и перелом черепа не были связаны с PEDH, тогда как гипотензия (отношение шансов (OR) 0.38, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,17–0,84), временной интервал первого КТ-сканирования (ОШ 0,42, 95% ДИ 0,19–0,83), коагулопатия (ОШ 0,36, 95% ДИ 0,15–0,85) или декомпрессивная краниэктомия ( DC) (OR 0,46, 95% ДИ 0,21–0,97) был независимо связан с повышенным риском PEDH. 3-месячный исход после травмы был аналогичным у пациентов с PEDH и пациентов без PEDH (,). В заключение, эпидуральная гематома имеет большую тенденцию к прогрессированию сразу после травмы, часто резко и быстро. Распознавание этой важной излечимой причины вторичного повреждения головного мозга и связанных с этим факторов риска может помочь определить группу риска и адаптировать лечение пациентов с ЧМТ.

1. Введение

Травматическая черепно-мозговая травма (ЧМТ) является частой причиной смерти и инвалидности, а также одной из самых важных медицинских и социальных проблем в большинстве стран, включая Китай. Хорошо известным вторичным инсультом ЧМТ является эпидуральная гематома (ЭДГ), которая классически считается острым осложнением ЧМТ, максимальное развитие которого происходит сразу после травмы [1]. Однако также имеется много сообщений о случаях отсроченной / прогрессирующей эпидуральной гематомы или очень редких хронических эпидуральных гематомах [2–4].

В качестве особого патологического измерения рассматривается прогрессирующая эпидуральная гематома (PEDH) у пациента, у которого повторная компьютерная томография (КТ) выявила новую эпидуральную гематому или увеличение размера по сравнению с первоначальным обнаружением компьютерной томографии. Фактически, с развитием технологии нейровизуализации и доступности, политика, требующая повторного КТ-сканирования, была принята у пациентов с травмой головы чаще, чем раньше, и, таким образом, стало очевидно, что прогрессирующая эпидуральная гематома действительно распространена.Несмотря на то, что клинические проявления и рентгенологические данные PEDH известны, его значение неясно, а влияние клинических переменных на развитие PEDH ранее подробно не описывалось. Целью этого исследования было определение частоты и времени возникновения PEDH у пациентов с травмой головы, а также определение факторов риска PEDH и его влияния на исход.

2. Клинические материалы и методы
2.1. Популяция пациентов

Был проведен ретроспективный обзор 667 пациентов с ЧМТ, поступивших в наше учреждение в период с 2007 по 2009 год.Пациенты, родившиеся в течение 4 часов, у которых наивысший балл сокращенной травмы (AIS) был 3 или меньше (кроме травмы головы), считались изолированными случаями ЧМТ и включались в исследование. Пациенты, считавшиеся открытой или проникающей травмой, были исключены из исследования. Для предотвращения посещений из-за мешающих факторов также были исключены пациенты, у которых в анамнезе была коагулопатия, такая как тромбоз сосудов или тромбоцитопения, а также пациенты, принимавшие длительную антикоагулянтную терапию. Те, кто умер в отделении неотложной помощи до того, как была проведена компьютерная томография, те, кто ухудшился и умер до того, как была проведена вторая компьютерная томография, а также те, у кого были неизлечимые заболевания, также были исключены как имеющие неполные клинические данные.Соответственно, в этом исследовании было проанализировано 412 пациентов. Демографические данные (пол и возраст), время и механизм травмы, оценка комы Глазго (GCS) при поступлении и время, отмеченное на первых снимках компьютерной томографии, были задокументированы, когда пациенты прибыли в отделение неотложной помощи.

2.2. Ведение пациентов

Все пациенты были обследованы с помощью первоначальной компьютерной томографии, а затем последовали серии неврологических обследований. Каждому пациенту делали КТ не менее 2 раз в течение первых 24 часов после травмы.Для некоторых пациентов с диффузной травмой головного мозга контрольные компьютерные томографии были запланированы на 3-й, 5-й и 7-й день после травмы. Все визуализационные исследования были технически адекватными и проверены персоналом радиологического отделения. Объем гематомы рассчитывали по формуле, где и представляют собой наибольшие перпендикулярные диаметры через гиперплотную область на компьютерной томографии, а представляют толщину поражения [5]. Показаниями к операции были смещение средней линии более 5 мм, большой объем гематомы, превышающий или равный 30/10 мл (супратенториальный / инфратенториальный), или неврологическое ухудшение.Декомпрессивная краниэктомия (DC) была выполнена с использованием большого костного лоскута (диаметр> 10 см) и дуротомия с центром на лоскуте, а также увеличенная дурапластика с использованием аутофасции или искусственных материалов. Ткани головного мозга обычно не удалялись, за исключением случаев тяжелого ушиба. Некоторым пациентам с GCS 8 или ниже проводили мониторинг внутричерепного давления (ВЧД) с помощью оптоволоконных интрапаренхиматозных катетеров или вентрикулостомии. Рассчитывали среднесуточные часы, в течение которых показатели ВЧД были выше 20 мм рт.Любое клиническое ухудшение или повышение ВЧД указывало на необходимость проведения повторной компьютерной томографии. Пациенты оценивались и лечились в соответствии с принятыми в настоящее время международными рекомендациями [6].

Образцы крови, обычно взятые в отделении неотложной помощи, были проанализированы на параметры коагуляции, включая количество тромбоцитов (PLT), протромбиновое время (PT), активированное частичное тромбопластиновое время (APTT), уровень фибриногена (Fbg) и концентрацию D-димера. . Международное нормализованное отношение (INR) использовалось в качестве суррогата PT для учета институциональной изменчивости при измерении этого маркера.Результат оценивался с использованием шкалы исходов Глазго (GOS) через 3 месяца после травмы [7]. Неблагоприятный неврологический исход определялся как смерть, вегетативное состояние или тяжелая инвалидность (GOS = 1, 2, 3).

2.3. Определение PEDH и предикторов

Мы определили PEDH как появление новой гематомы или заметное увеличение размера гематомы, то есть увеличение на 25% или более по крайней мере одного измерения одного или нескольких поражения, видимые на первом посттравматическом КТ. В неоднозначных случаях протокол, продиктованный нейрорадиологом, использовался для определения наличия или отсутствия прогрессирования геморрагии.Пациенты, у которых в продиктованном отчете не отмечалось прогрессирования, были классифицированы как имеющие непрогрессирующее кровотечение [8]. Диагноз PEDH пересматривался, если последующие исследования показывали, что результаты были артефактами или непостоянно визуализированными.

Было выбрано несколько клинических переменных, которые потенциально могут способствовать развитию PEDH (таблица 2). Оценивались возраст и пол пациента, баллы по шкале GCS при поступлении и временной интервал от травмы до первой компьютерной томографии. Также был проанализирован перелом черепа, о чем свидетельствуют рентгенологические и неврологические симптомы или признаки.Критерии ранней коагулопатии, ассоциированной с ЧМТ, включали наличие тромбоцитопении (PLT <100000 / мл) и / или повышенное INR> 1,2 и / или пролонгированное APTT> 36 секунд при поступлении [9, 10]. Ранняя гипотензия определялась как систолическое артериальное давление (АД) ниже 90 мм рт. Ст. И / или диастолическое давление ниже 40 мм рт. Ст., Зарегистрированное на догоспитальном этапе или до выполнения второй компьютерной томографии. Потребность в DC также оценивалась как возможный предиктор прогрессирующего эпидурального кровотечения.

2.4. Статистический анализ

Данные были проанализированы с использованием Excel (Microsoft Corp., Редмонд, Вашингтон) и программного обеспечения SAS (версия 8.1, SAS Institute, Кэри, Северная Каролина). Описательные методы, такие как таблицы частот и графики усов, были использованы для оценки ассоциации. Одномерный анализ для каждой переменной оценивался с помощью теста или, при необходимости, точного критерия Фишера. Для определения независимых предикторов PEDH был проведен многомерный логистический регрессионный анализ. Предикторы были определены как значимые () после добавления в модель всех предикторов.Переменная результата была дихотомизирована как положительная или отрицательная PEDH.

3. Результаты

412 пациентов с травмой головы при поступлении были в центре внимания данного анализа. Возраст пациентов составлял от 12 до 86 лет, средний возраст — 35,4 года; 251 (61%) пациент из этой серии были мужчинами и 161 (39%) женщинами. Механизмы травм включали 273 (67,1%) столкновения с автотранспортными средствами, 82 (19,9%) падения, 23 (5,6%) сильных удара (пациенты, получившие удары тяжелыми предметами, такими как кирпичи, палки или падающие предметы) и 34 ( 8.3%) случаи нападений. Среднее значение GCS при поступлении составило 8,2 (диапазон 3–15). Кроме того, 412 пациентам было выполнено 2765 повторных компьютерных томографий. Среднее время от травмы до первого сканирования КТ составило 2,7 часа, а время между первым и вторым сканированием КТ составило 8,7 часа. 154 пациентам была выполнена декомпрессивная трепанация черепа из-за сопутствующих внутричерепных контузий, гематомы и тяжелого отека мозга. Мониторинг ВЧД проведен у 103 пациентов с ШК 8 и ниже.

Среди 412 обследованных пациентов тридцать восемь (9.2%) развили PEDH во время госпитализации. При поступлении у этих пациентов эпидуральная гематома отсутствовала в 23 случаях, небольшая эпидуральная гематома — в 15 случаях. Возраст этих пациентов составлял от 23 до 72 лет, в среднем 33,5 года. Сроки разработки PEDH варьируются от 2 часов до 7 дней и в среднем 23 часа. Прогрессирующая эпидуральная гематома появилась после травмы в течение первых 6 часов в 11 (29,0%) случаях, от 7 часов до 24 часов в 14 (36,8%) случаях, от 1 дня до 3 дней в 10 (26,3%) случаях и от 3 дней до 7 дней. в 3 (7.9%) случаев. В среднем, пациенты с PEDH, как правило, подвергались мониторингу ВЧД в течение более длительного времени, чем пациенты без PEDH (дни по сравнению с днями). Кроме того, у пациентов с PEDH было больше часов в день, когда ВЧД превышало 20 мм рт.ст., чем у пациентов без PEDH (по сравнению с). Из 38 пациентов с PEDH хирургическая эвакуация прогрессирующей гематомы была выполнена 30 (79%). Через 3 месяца после травмы неблагоприятный неврологический исход наблюдался у 36,8% пациентов с PEDH и у 39% пациентов без PEDH, соответственно (Таблица 1,,).На рисунках 1 и 2 показаны последовательные компьютерные томограммы, полученные в двух случаях, чтобы проиллюстрировать определение PEDH в этом исследовании.


Оценка GOS через 3 месяца Количество пациентов PEDH (%) Значение P
Положительное, Отрицательное,

Неблагоприятный исход
(GOS = 1, 2, 3)
160 14 (36.8) 146 (39) 0,86
Благоприятный исход
(GOS = 4, 5)
252 24 (63,2) 228 (61)

GOS: Итоговая оценка в Глазго; PEDH: прогрессирующая эпидуральная гематома.

Клинические параметры Кол-во пациентов с PEDH Значение P

Пол 0 .6
мужской 251 25 (10%)
женский 161 13 (8,1%)
Возраст (лет) 0,25
<20 141 9 (6,4%)
20–40 176 17 (9,7%)
> 40 95 12 ( 12.6%)
Баллы при поступлении по GCS 0,87
13–15 62 5 (8,1%)
9–12 215 19 (8,8%)
3–8 135 14 (10,4%)
Декомпрессивная трепанация черепа 0,001 b
Да 154 24 (15.6%)
Нет 258 14 (5,4%)
Перелом черепа c 0,000 b
Да 132 23 (17,4%)
Нет 280 15 (5,4%)
Время от травмы до 1-го CT 0.001 b
<2 часов 193 28 (14,5%)
2–6 часов 158 9 (5,7%)
> 6 часов 61 1 (1,6%)
Коагулопатия c 0,004 b
Да 67 13 (19,4%)
Нет 345 25 (7.3%)
Гипотония c 0,000 b
Да 74 16 (21,6%)
Нет 338 22 (6,5%)

PEDH: прогрессирующая эпидуральная гематома; GCS: Оценка комы Глазго; КТ: компьютерная томография.

χ
2
разность тестов между группами.

б
χ
2
разность тестов между группами.

c
Согласно определению, приведенному ранее.

Одномерный анализ выявил значительную корреляцию между возникновением прогрессирующей эпидуральной гематомы и временем от травмы до 1-й КТ, низким систолическим АД, переломом черепа и DC. Пол, возраст и оценка GCS при поступлении не влияли на развитие PEDH (таблица 2).Результаты многомерной логистической регрессии суммированы в таблице 3. Декомпрессивная краниоэктомия (OR 0,46, 95% CI 0,21–0,97), время от травмы до 1-й CT (OR 0,42, 95% CI 0,19–0,83), наличие коагулопатии (OR 0,36, 95% ДИ 0,15–0,85) и ранняя гипотензия (OR 0,38, 95% ДИ 0,17–0,84) были независимыми предикторами PEDH. Не было независимой связи между PEDH и возрастом, полом пациента, оценкой GCS при поступлении и переломом черепа. Отношения шансов скорректированы для всех вышеперечисленных переменных (рисунок 3).


Клинические переменные Значение OR 95% ДИ Значение P

Пол 0,64 0,28–1,37 0,26
Возраст (лет) 1,15 0,70–1,88 0,58
Оценка по GCS при поступлении 1,18 0,68–2,06 0.56
Декомпрессионная трепанация черепа 0,46 0,21–0,97 0,04
Перелом черепа 0,49 0,22–1,08 0,08
Время от травмы до 1-го CT 0,42 0,19–0,83 0,02
Коагулопатия 0,36 0,15–0,85 0,02
Гипотония 0,38 0.17–0,84 0,02

OR: отношение шансов; CI: доверительный интервал; GCS: Оценка комы Глазго; КТ: компьютерная томография.

4. Обсуждение

Во многих травматологических центрах принято проводить рутинную контрольную компьютерную томографию пациентов с черепно-мозговой травмой. Общеизвестно, что раннее повторное КТ-сканирование потенциально имеет решающее значение для выявления прогрессирующего кровотечения и запуска своевременного медицинского или хирургического вмешательства для предотвращения развития серьезных вторичных инсультов у пациентов с ЧМТ.Кроме того, компьютерная томография показала, что замедленные / прогрессирующие гематомы после травмы головы встречаются чаще, чем предполагалось ранее. В нескольких исследованиях сообщалось, что раннее прогрессирующее кровотечение происходит примерно у 30–42,3% пациентов с травмой головы, и чаще всего это происходит при интрапаренхиматозном ушибе или гематоме [11–13].

Прогрессирующая эпидуральная гематома также часто наблюдается на серийных КТ у пациентов с травмами головы. В настоящее время он определяется на основе радиологического критерия: эпидуральная гематома, которой нет, или она имеет небольшой размер при первом компьютерном сканировании после травмы, но которое появляется, или значительное увеличение размера гематомы при последовательном повторном компьютерном сканировании во время эволюции пациента.Однако количество увеличивающейся гематомы и время наличия геморрагического прогрессирования неоднозначны. В нашем исследовании PEDH определялся как появление новой гематомы или однозначное увеличение размера гематомы на 25% или более во время госпитализации. Сообщаемая частота отсроченной эпидуральной гематомы колеблется от 5,6% до 13,3% [8, 14, 15]. Аналогичным образом, мы наблюдали прогрессирующую эпидуральную гематому у 9,22% пациентов с травмой головы.

В настоящем исследовании PEDH в основном развивался на ранних этапах клинического курса, и у двадцати пяти пациентов развился PEDH в течение 1 дня после травмы.Спустя более 3 дней после травмы PEDH возникла редко. Однако в некоторых случаях эпидуральная гематома иногда развивается медленнее. В нашем исследовании у 39-летнего пациента мужского пола было значительное увеличение размера эпидуральной гематомы через 7 дней после травмы, и в конечном итоге потребовалось хирургическое вмешательство. Борович и др. сообщили о пациенте с интервалом в 11 дней между травмой головы и диагнозом отсроченной ЭДГ [16].

Мы обнаружили, что средний возраст пациентов с PEDH был моложе, чем у пациентов без PEDH в этой серии, хотя статистический анализ не выявил значимой связи между возрастным различием и PEDH.Была выдвинута гипотеза, что сосуды на основе твердой мозговой оболочки могут быть более легко разорваны или оторваны из-за деформации черепа у более молодых пациентов, поскольку твердая мозговая оболочка становится все более прилегающей к черепу с возрастом, что снижает риск эпидуральной гематомы. Хотя результаты показали отсутствие связи между оценкой GCS и PEDH, эта шкала полезна для оценки статуса пациентов с ЧМТ и улучшения результатов. Ono et al. ретроспективно проанализировали 272 пациентов с тяжелой травмой головы и предположили, что оценка по шкале GCS была единственным значимым прогностическим фактором в группе EDH [17].

Время проведения первой компьютерной томографии, несомненно, является важным фактором для прогнозирования возникновения прогрессирующей эпидуральной гематомы. Нет сомнений в том, что чем раньше после травмы будет выполнено первое сканирование, тем выше вероятность последующего прогрессирования геморрагии на последующих компьютерных томографах. Об аналогичном открытии сообщили Oertel et al. В их исследовании 107 пациентов, которым первоначальная компьютерная томография была выполнена в течение первых 2 часов после травмы, 48,6% имели прогрессирующее геморрагическое повреждение по сравнению с 22.9% пациентов, перенесших КТ травмы в течение 2–10 часов после травмы [8]. Вполне возможно, что пациенты с травмой головы проходят свое первое сканирование КТ черепа. Возможно, пациенты с травмой головы проходят свое первое сканирование КТ черепа, если временной интервал от травмы до первоначального сканирования КТ короче, формирование эпидуральной гематомы не достигает почти -максимальный размер. В этот начальный период внутричерепное повреждение может быстро развиваться. Кроме того, повторная компьютерная томография может выявить увеличение размера гематомы по сравнению с исходной компьютерной томографией.

Еще одним важным открытием в настоящем исследовании было то, что декомпрессивная краниэктомия, по-видимому, независимо предсказывала PEDH. Послеоперационные внутричерепные гематомы наблюдались в предыдущих отчетах с частотой от 7,8% до 61% [18]. В настоящем исследовании мы обнаружили, что почти у 16% пациентов, перенесших ДК, наблюдалось значительное прогрессирование эпидурального кровотечения. Доказано, что декомпрессивная трепанация черепа является эффективным средством снижения внутричерепного давления и обычно выполняется в крайнем случае у пациентов со злокачественным отеком из-за внутричерепных гематом.Хотя эта процедура технически проста, она не лишена серьезных осложнений. Однако внезапное снижение давления в сосудах головного мозга после ДК может иногда вызывать прогрессирующее кровотечение [19]. Mohindra et al. сообщили о двух случаях контралатеральной экстрадуральной гематомы после более раннего DC по поводу острой субдуральной гематомы [20]. Su et al. также сообщили о 12 травматических пациентах с острой субдуральной гематомой, у которых развилась отсроченная контралатеральная ЭДГ после эвакуации гематомы, и только у трех пациентов с менее тяжелой травмой головы было хорошее выздоровление [21].Таким образом, мы предложили, чтобы обычная послеоперационная компьютерная томография проводилась сразу после черепной операции по поводу травмы головы, особенно при переломе черепа, противоположном исходной гематоме. Это поможет своевременно выявить и лечить такое осложнение.

Тот факт, что перелом черепа не был предиктором PEDH, несколько удивил. Взаимосвязь между переломом черепа и повышенной частотой эпидуральной гематомы или отсроченной эпидуральной гематомы была установлена ​​в предыдущих исследованиях [22, 23].Piepmeier и Wagner сообщили, что общая частота переломов черепа у пациентов с внутричерепными кровоизлияниями составляла 48%, а у пациентов с отсроченными гематомами — не менее 75% [22]. Более того, некоторые авторы считали, что наличие перелома черепа было определено как частый признак зарегистрированных случаев отсроченной эпидуральной гематомы и должно рассматриваться как предрасполагающий фактор для развития этого осложнения [21, 24]. Однако мы обнаружили в этой серии исследований, что перелом черепа сам по себе не был прогностическим фактором PEDH с помощью многомерного анализа.Учитывая его ретроспективный, нерандомизированный характер, результаты нашего исследования не могут полностью оценить влияние перелома черепа на PEDH. Срочно необходимы дальнейшие исследования.

Три параметра (PLT, PT и АЧТВА) используется для определения коагулопатии в данном исследовании доступны в большинстве больниц, но их надежность в прогнозировании PHI является спорной. Наши данные свидетельствуют о том, что гемокоагуляционное расстройство после травмы было независимым фактором риска развития PEDH. Исследования Stein et al.и Engström et al. также показали, что повышение PT и APTT и снижение тромбоцитов являются прогностическими факторами PHI [25, 26]. Однако другие исследования показывают, что прогрессирующее кровотечение после травмы головы связано с диффузной внутрисосудистой коагуляцией, что определяется повышенной концентрацией продуктов распада фибрина или D-димера и низкой концентрацией фибриногена [27, 28]. Эти параметры могут служить ранним маркером коагулопатии. Наше предыдущее исследование показало, что уровень D-димера 5,00 мг / л считался точкой отсечения для прогнозирования возможности PHI с чувствительностью 72.8% и специфичность 78,8% [28].

Сопутствующие системные травматические поражения, приводящие к гипотензивному состоянию, были классически идентифицированы как механизм, ответственный за замедленное появление эпидуральной гематомы, эффект «тампонады» [2]. Тем не менее наш анализ показал такую ​​прямую корреляцию PEDH с гипотонией. Мы предположили, что реанимационные мероприятия и введение катехоламинов в отделении неотложной помощи могут привести к значительным колебаниям АД после исходной гипотензии, что может увеличить риск повторного кровотечения.Аналогичным образом Борович и др. сообщил о случае гипотонии во время экстренной эвакуации эпидуральной гематомы. Артериальное давление восстановилось вскоре после этого, и в течение 24 часов была выявлена ​​отложенная травматическая эпидуральная гематома на противоположной стороне [16]. Пациент, о котором сообщил Сервантес, изначально имел гипотензию после травмы, а диагноз PEDH был диагностирован после того, как пациенту была сделана исследовательская лапаротомия из-за гемоперитонеума [29]. Следовательно, влияние гипотонии на развитие PHI остается под вопросом и требует дальнейшего четкого определения.

Кроме того, пациенты с PEDH в среднем имели больше часов повышенного ВЧД в течение периода острого повреждения, чем пациенты без PEDH, несмотря на интенсивное лечение ВЧД. Напротив, на результаты наблюдения через 3 месяца после травмы, по-видимому, не повлияло присутствие PEDH. Тем не менее, мы по-прежнему настоятельно рекомендуем проводить раннее последующее компьютерное сканирование и интенсивное наблюдение у пациентов с умеренной и тяжелой травмой головы, у которых первоначальное компьютерное сканирование демонстрирует признаки внутричерепного геморрагического повреждения.

У нашего исследования есть несколько ограничений. Прежде всего, это систематическая ошибка отбора пациентов, присущая всем ретроспективным исследованиям. В частности, решения о проведении повторных компьютерных томографий в этом исследовании принимали нейрохирурги, оказывающие помощь отдельным пациентам. Почти все такие снимки были получены, а не в рамках планов регулярного выполнения последующих сканирований. Диагноз ПЭДГ был поставлен на основании повторной компьютерной томографии по сравнению с первой. Многие пациенты с легкими травмами были исключены из-за отсутствия дополнительных клинических данных, включая повторную компьютерную томографию, поэтому мы не можем быть уверены в его истинной частоте.Кроме того, в нашем исследовании невозможно было эффективно собрать более подробные показатели результатов из-за ретроспективного дизайна и трудностей с последующим наблюдением в нашей популяции пациентов. Наконец, не все пациенты получали мониторинг ВЧД; поэтому данные по ВЧД были неполными и исключены из многомерной модели.

5. Выводы

Мы провели серийную компьютерную томографию у 412 пациентов больницы с травмой головы. Прогрессирующая эпидуральная гематома встречалась у 38 (9,2%) пациентов, которая может развиться в течение первых трех дней после травмы головы.Раннее выявление и успешное лечение этого осложнения требует высокого индекса клинического подозрения. Настоящее исследование продемонстрировало, что низкое систолическое АД, наличие коагулопатии, декомпрессивной краниэктомии и более короткий временной интервал между травмой и первой компьютерной томографией были факторами риска развития PEDH. Пациенты с PEDH имеют большую степень повышения ВЧД, и почти 80% этих пациентов нуждаются в краниэктомии для удаления гематомы. Основываясь на этих результатах, мы рекомендуем проводить плановую контрольную компьютерную томографию сразу всем пациентам, состояние которых ухудшается, или через 12–24 часа после госпитализации, если имеется гипотензия или коагулопатия.

Благодарности

Авторы благодарят Джун Дин и Фанг Юань за их помощь в статистическом анализе наших данных. Это исследование было поддержано Шанхайским научно-техническим советом (грант № 10JC1412500).

.

Клиническая проблема адгезии к окружающим тканям

Хроническая расширяющаяся гематома характеризуется непрерывным увеличением скопления крови. Мы проанализировали клинические особенности 7 пациентов с хроническими разрастающимися гематомами конечностей, средний возраст которых составлял 65,6 года. Все повреждения произошли на нижних конечностях, 4 из которых наблюдались на бедре и 3 — в области колена. У шести пациентов были подкожные гематомы, а у одного — глубоко расположенные в бедре. Характеристики магнитного резонанса поражения были совместимы с таковыми у стандартной гематомы.Также характерна низкая интенсивность сигнала на Т1- и Т2-взвешенном изображении псевдокапсулы. Кистозные признаки наблюдались у 5 из 7 пациентов. Все поражения были резецированы вместе с их псевдокапсулами. При подкожных поражениях необходимо было резектировать прикрепленную фасцию с пораженной кожей или без нее. При глубоком поражении бедра общий малоберцовый нерв был полностью прикреплен к псевдокапсуле, что объясняется отсутствием общего малоберцового нерва, появившимся после резекции.Хронические разрастающиеся гематомы конечностей преимущественно локализуются в подкожной клетчатке нижней конечности. Окружающая псевдокапсула прикрепляется к прилегающим тканям, и врачи должны знать об этом, особенно при резекции глубокого поражения.

1. Введение

Гематомы обычно реабсорбируются, постепенно уменьшаясь в размерах. В редких случаях гематомы медленно увеличиваются в размерах и затем называются хроническими расширяющимися гематомами [1, 2].Хроническая расширяющаяся гематома характеризуется смесью старой и новой крови, сопровождающейся некротической деградацией и разжижением, а также фиброзной псевдокапсулой [2]. Сообщалось о связи с травмой [2]. Хронические разрастающиеся гематомы встречаются в разных местах [1, 2]. В этом отчете мы анализируем пациентов с хроническими расширяющимися гематомами конечностей.

2. Серия клинических случаев

Клинические данные сведены в Таблицу 1. У 7 пациентов с хроническими расширяющимися гематомами конечностей 6 были мужчинами и 1 женщина.Средний возраст на момент резекции составлял 65,6 года, от 54 до 79 лет. Хроническая расширяющаяся гематома располагалась в нижней конечности у всех пациентов: бедро было поражено у 4 пациентов, а область колена — у 3 пациентов. Шесть поражений произошли в подкожной клетчатке (рис. 1), а 1 — в более глубоких тканях бедра (рис. 2). Лабораторное обследование, включая уровни С-реактивного белка, не выявило каких-либо замечательных результатов. История травмы была у 2 из 7 пациентов, и только один пациент принимал антикоагулянтные препараты.


Случай Возраст (год) / пол Местоположение Мелкий / глубокий Размер Продолжительность Травма Антикоагуляция Кистозные образования Прилегающая ткань

# 1 67 / M Колено Мелкое 7 см 10 лет + Фасция
# 2 69 / F Бедро Глубокое 25 см 10 лет + Нерв, фасция
# 3 61 / M Бедро Мелкое 9 см 3 года + + Кожа, фасция
# 4 68 / M Thig h мелкий 17 см 23 года + Кожа, фасция
# 5 54 / M бедро мелкое 20 см 15 лет + + Фасция
# 6 61 / M Колено Мелкое 10 см 30 лет + Кожа , фасция
# 7 79 / M Колено неглубокое 7 см 9 лет + Фасция

M: самец; F: женский.

Пациенты были обследованы с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) или компьютерной томографии (КТ). Поражение было хорошо выражено у всех пациентов. Диаметр гематомы составлял от 7 до 25 см, в среднем 13,5 см. У пациентов, перенесших МРТ, поражение имело гетерогенный сигнал от низкого до среднего на Т1-взвешенном изображении; Интенсивность промежуточного сигнала была выше, чем у скелетных мышц. Т2-взвешенное изображение продемонстрировало интенсивность сигнала от низкой до высокой.Результаты МРТ соответствовали таковым для типичных гематом. Псевдокапсула была характерна для всех хронических расширяющихся гематом в этой серии; Псевдокапсула характеризовалась низкой интенсивностью сигнала на T1- и T2-взвешенных изображениях (рисунки 1 и 2). У пациентов, перенесших КТ, значение СТ для поражения было ниже, чем для мышцы, в то время как значения СТ для псевдокапсулы и любой перегородки были такими же, как и для мышцы (рис. 3). Кистозные признаки наблюдались у 5 из 7 пациентов.

Всем пациентам была выполнена резекция очага поражения, включающего псевдокапсулу.Диагноз гематомы был патологически подтвержден в резецированном материале, и патологические данные были одинаковыми у всех пациентов. На резецированных препаратах обнаружены формирующиеся гематомы с периферической неоваскуляризацией и папиллярной эндотелиальной гиперплазией. Стенка кисты утолщена фиброзной соединительной тканью с воспаленной грануляционной тканью. Он также содержал многоядерные гигантские клетки типа инородного тела и агрегаты гистиоцитов. В 6 подкожных поражениях прилегающая фасция была прикреплена к псевдокапсуле, и эту фасцию пришлось резектировать.Ни у одного пациента не было осложнений после резекции фасции. У 3 из этих 6 пациентов вышележащая кожа также была плотной и потребовала частичной резекции во избежание некроза кожи. У пациента с глубоко укоренившимся поражением общий малоберцовый нерв был полностью прикреплен к псевдокапсуле. Нерв не удалось идентифицировать, и поэтому он был случайно удален. У этого пациента после операции возник феномен отвисания стопы из-за отсутствия общего малоберцового нерва. После 1 года наблюдения улучшения не было.Срок наблюдения составил от 12 до 77 месяцев, в среднем 36,8 месяца. В течение периода наблюдения ни у одного пациента не было рецидива.

3. Обсуждение

В текущей серии случаев, описывающих хроническую расширяющуюся гематому конечностей, преобладают мужчины, средний возраст на момент резекции составляет 65,6 лет. Продолжительность наличия гематомы колебалась от 3 до 30 лет при средней продолжительности 10 лет. Все хронические расширяющиеся гематомы возникли в нижних конечностях, преимущественно в подкожной клетчатке.Все эти результаты кажутся характерными для хронической расширяющейся гематомы.

Хроническая расширяющаяся гематома представляет собой смесь старой и новой крови с присутствующими изменениями, связанными со временем. Сообщается, что гистологические признаки представляют собой смесь продуктов распада крови, грануляционной ткани с прорастанием капилляров и воспалительной ткани [3]. В соответствии с различными гистологическими данными, МРТ показывает гетерогенный сигнал от низкой до средней интенсивности. Псевдокапсула с низкой интенсивностью сигнала на Т1- и Т2-взвешенных изображениях характерна для хронических расширяющихся гематом.Гистологически псевдокапсула состоит из фиброзной ткани с отложениями гемосидерина и железосодержащих макрофагов [1, 4]. В текущей серии предоперационным методом визуализации была КТ у 2 пациентов; эти пациенты наблюдались в начале периода исследования, когда преимущества МРТ не были признаны. Хотя на КТ видна характерная псевдокапсула, использование МРТ предпочтительнее для точной визуальной диагностики хронической расширяющейся гематомы.

Хотя МРТ-диагностика хронической расширяющейся гематомы относительно проста, результаты аналогичны результатам при геморрагических саркомах мягких тканей [2, 5].Необходимо тщательное обследование каждого участка МРТ для выявления негеморрагической части возможного новообразования. Не только результаты визуализации, но и клиническая информация (например, скорость роста) важны в диагностике хронической расширяющейся гематомы. Непрерывная долгосрочная стимуляция эндотелия при хронической гематоме может способствовать неопластической трансформации. В предыдущем сообщении отмечалось, что ангиосаркома может возникнуть из-за хронических расширяющихся гематом на периферии псевдокапсулы. Следовательно, толстая стенка псевдокапсулы может свидетельствовать либо о злокачественной трансформации, либо о внезапном или неконтролируемом увеличении гематомы [6].

Сообщалось о возможной связи с травмой [2], но только 3 из 7 пациентов в нашей серии имели травму в анамнезе. Интересно, что антикоагулянтные препараты принимал только 1 пациент, хотя антикоагулянтные препараты являются фактором риска кровотечения. Формирование фиброзной псевдокапсулы, по-видимому, необходимо для создания хронической расширяющейся гематомы; следовательно, нормальный статус коагуляции может быть благоприятным для его образования.

Идеальное лечение хронической расширяющейся гематомы — это полное удаление, включая псевдокапсулу [7].В предыдущем сообщении, последующее наблюдение показало, что 2 из 9 хронических расширяющихся гематом рецидивировали после краевого иссечения [8]; однако ни у одного из наших 7 пациентов не было рецидива. Однако, как сообщается, полное удаление у пациентов с поражениями грудной клетки затруднено из-за обильной новой васкуляризации под псевдокапсулой и наличия фиброзных спаек с грудной стенкой [9]. У наших пациентов с подкожными гематомами прилегающая фасция была спаяна у всех, и резекция кожи потребовалась наполовину.Однако удаление фасции с кожей или без нее не повлияло на последующую функциональную способность. С другой стороны, у пациента с глубоким поражением бедра соседний нерв был прикреплен к псевдокапсуле, и рассечение нерва было невозможно. В одном сообщении подробно описывается резекция хронической расширяющейся гематомы с оставлением псевдокапсулы in situ в качестве адекватного лечения поражения грудной клетки [10]. У нашего пациента с глубоким поражением бедра оставление псевдокапсулы на месте могло бы избежать последующих нервных осложнений.Однако из-за массивных кистозных особенностей, присутствующих в поражении этого пациента, удаления внутренней части поражения без удаления псевдокапсулы могло быть недостаточно для лечения.

Это исследование имеет несколько ограничений. Во-первых, исследование было основано на небольшом количестве пациентов (), и был включен только 1 случай с глубоко расположенной гематомой. Тем не менее, во всех 7 случаях прилипание псевдокапсулы было неизменным. Во-вторых, периоды наблюдения были относительно короткими; средняя продолжительность наблюдения составила 36 лет.8 месяцев, а самый длительный период наблюдения составил 77 месяцев. Ни один из пациентов не рецидивировал в течение периода наблюдения. Для определения частоты рецидивов необходим более длительный период наблюдения.

Таким образом, хроническая расширяющаяся гематома конечностей преимущественно возникает в подкожных тканях нижних конечностей. Во время резекции следует распознавать клиническую проблему спаек с окружающей тканью, особенно у пациентов с глубокими поражениями.

Конфликт интересов

Конфликтов интересов нет.

Вклад авторов

Акио Сакамото подготовил рукопись. Акио Сакамото проводил процедуры. Все авторы участвовали в разработке исследования. Такеши Окамото и Шуичи Мацуда разработали исследование, участвовали в его разработке и координации, а также помогли составить черновик рукописи. Все авторы прочитали и одобрили окончательную рукопись.

.

Травма головы у взрослых — Harvard Health

перейти к содержанию

  • Поиск

  • Корзина

  • Админ

ТЕМЫ ЗДОРОВЬЯ ▼

Просмотр по теме

  • Здоровье сердца

    «Назад

    • Артериальное давление
    • Холестерин
    • Заболевание коронарной артерии
    • Сердечный приступ
    • Сердечная недостаточность
    • Сердечные препараты
    • Ход
  • Разум и настроение

    «Назад

    • Наркомания
    • СДВГ для взрослых и детей
    • Болезнь Альцгеймера и деменция
    • Беспокойство
    • Депрессия
    • Улучшение памяти
    • Психическое здоровье
    • Позитивная психология
    • Напряжение
  • Боль

    «Назад

    • Артрит
    • Боль в спине
    • Головная боль
    • Замена сустава
    • Другая боль
  • Оставаться здоровым

    «Назад

    • Старение
    • Баланс и мобильность
    • Диета и похудание
    • Энергия и усталость
    • Физические упражнения и фитнес
    • Здоровое питание
    • Физическая активность
    • Скрининговые тесты для мужчин
    • Скрининговые тесты для женщин
    • Сон
  • Рак

    «Назад

    • Рак молочной железы
    • Колоректальный рак
    • Другие виды рака
    • Здоровье и болезни простаты
    • Рак кожи
  • Заболевания и состояния

    «Назад

    • Взрослые и дети СДВГ
    • Болезнь Альцгеймера и деменция
    • Диабет
    • Здоровье пищеварительной системы
    • Болезнь сердца
    • Другие болезни и состояния
    • Остеопороз
    • Ход
    • Заболевания щитовидной железы
  • Здоровье мужчины

    «Назад

    • Контроль рождаемости
    • Эректильная дисфункция
    • Физические упражнения и фитнес
    • Здоровое питание
    • Сексуальное здоровье мужчин
    • Рак простаты
    • Здоровье и болезни простаты
    • Скрининговые тесты для мужчин
  • Женское здоровье

    «Назад

    • Контроль рождаемости
    • Здоровье и болезни груди
    • Физические упражнения и фитнес
    • Здоровое питание
    • Менопауза
    • Остеопороз
    • Беременность
    • Скрининговые тесты для женщин
    • Сексуальное здоровье женщин
  • Детское Здоровье

    «Назад

    • Взрослые и дети СДВГ
    • Аутизм
    • Основные этапы развития
    • Нарушения обучаемости

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *