HomeРазноеКак у младенца снизить билирубин: как снизить билирубин у новорожденного — 25 рекомендаций на Babyblog.ru

Как у младенца снизить билирубин: как снизить билирубин у новорожденного — 25 рекомендаций на Babyblog.ru

Содержание

как понизить билирубин у новорожденных — 8 рекомендаций на Babyblog.ru

1. Альбуминурия. Проще говоря — белок в моче. Связано это с тем, что выделительная система малыша несовершенна и канальцы в почках могут пропускать такие крупные образования, как белок.

2. Изменения кожных покровов: — Физиологическая желтуха У малыша накапливается большое количество материнского билирубина и плюс вырабатывается свой, печень может не справляться с нагрузкой и кожа малыша желтеет. Появляется это на 2-3 день, проходит на 10-14 день без вмешательств извне. Стул и моча сохраняют обычную окраску. Единственное, что должно насторожить — вялость малыша и резкое похудание. В остальном — вполне нормальное состояние, которое проходит самостоятельно. — Физиологическая эритема — покраснение кожи малыша. Возникает как реакция при переходе из одной среды (водной) в другую (воздушную) и сопровождается усиленным притоком крови и покраснением. проходит на 2-5 день и появляется — Физиологическое шелушение. Тоже вполне нормальное состояние. Возникает как реакция при переходе из одной среды в другую. При сильном шелушении можно смазывать детским кремом, маслом, молочком (вот тут медперсонал любит позапугивать мамашек и впарить всякие крема и пр. по завышенным ценам) — Милии (или милиарная сыпь) — белые точечки на носу и переносице малыша. Связано с незрелостью сальных желёз. Проходит к концу 1-2 месяца.

3. Транзиторная гипотермия, гипертермия. Гипотермия — понижение температуры, гипертермия, соответственно — повышение. Связано с тем ,что малыш ещё не может регулировать свою температуру, поэтому, если ребёнка закутать, он может нагреться и до 39,0 градусов, поскольку не умеет потеть. Ну а если раскутать малыша, то температура может сильно понизиться. Стараемся найти идеальный баланс И ещё — в первые несколько дней жизни вполне нормально, если температура малыша будет чуть выше 37 градусов. Не паникуем, всё ок.

4. Физиологическая потеря массы тела. Вполне нормальное состояние. Происходит от того, что малыш теряет больше жидкости, чем получает. В норме потеря может составить до 10%

5. Мочекислый инфаркт почек. Явление это связано с накоплением солей мочевой кислоты. Выражается в том, что моча ребёнка становится кирпично-красного цвета (памперсы будут розовые, не пугайтесь)

6. Физиологический дисбактериоз. Малыш в животике, и новорожденный в первые часы жизни стерилен. Но в течение первых 10 часов жизни происходит заселение бактериями кожных покровов и внутренних систем (в частности — пищеварительной). Первородный кал, меконий, чёрного цвета и довольно таки густой. Затем появляется переходный стул стул, цвет которого может быть зелёным, не пугайтесь. Через 2-4 дня кал становится кашицеобразным, однородно-желтого цвета — устанавливается стул постоянного характера. Старайтесь не вестись на высказывания о дисбактериозе у малыша и не покупать ненужных смесей и препаратов, якобы нормализующих стул. Этот диагноз может ставить только участковый педиатр и намного позже, чем в первые 3 дня, и плюс перед этим сделав все необходимые анализы.

7. Половые кризы. Связано с тем, что малышу в кровь попадает некоторое количество маминых гормонов, вот они могут провоцировать такие состояния. Проявляется так: — нагрубание молочных желез (как у девочек, так и у мальчиков), максимально может проявиться на 7-8 день, проходит к концу 1-2 месяца. Может выделяться секрет, но ни в коем случае не выдавливать самостоятельно, можно занести инфекцию. — воспаление слизистой влагалища у девочек. Проявляется в первые 2 дня жизни. Из половой щели появляются обильные выделения серовато-беловатого цвета, которые на третий день самостоятельно исчезают. Рекомендуется подмывать девочек слабым раствором перманганата калия (марганцовка), при этом следить, чтобы в раствор не попали кристаллики, которые могут вызвать сильный ожог. Можно также использовать в этих же целях отвары ромашки, зверобоя, череды. Эти травы обладают обеззараживающими свойствами. — очень редко может появиться отек наружных половых органов — половых губ, члена, мошонки, который может держаться 1-2 недели и более, потемнение кожи вокруг сосков и кожи мошонки. Вроде бы, всё. Да, и помним, что: В нормальном случае ребенку до 6-ти месяцев требуется в питании только мамино молоко и только оно одно. Прикормы начинают вводиться только после достижения 6-месячного возраста. Следует также помнить, что в случае жары и большой сухости воздуха малыш помимо маминого молока нуждается в дополнительном питье — воде (до 6 месяцев никаких соков или отваров), и что тот, кто испытывает перегревание или переохлаждение, также расходует энергию на восстановление теплового баланса.

Билирубин у новорожденных. Как снизить билирубин у новорожденных

28 Марта 2014

60,848

Для новорожденных нормой является более высокие показатели билирубина, чем у взрослых. А всё потому, что пока плод находится внутри, кислород не поступает снаружи, а переносится фетальными эритроцитами, содержащими особый гемоглобин. У новорожденного они разрушаются и затем выводятся из организма.

Билирубин

 

Билирубин – это желчный пигмент, содержащийся в плазме,  промежуточный продукт, возникающий при разрушении гемоглобина. Относится к группе жёлтых пигментов. Если в крови билирубина больше, чем должно быть в норме, то существуют проблемы с печенью.

Для новорожденных нормой является более высокие показатели билирубина, чем у взрослых. А всё потому, что пока плод находится внутри, кислород не поступает снаружи, а переносится фетальными эритроцитами, содержащими особый гемоглобин. У новорожденного они разрушаются и затем выводятся из организма.

Желтуха новорожденных наблюдается тогда, когда свободный билирубин не выводится в печень для его растворения и выведения с мочой из организма. Поэтому билирубин у новорожденных находится под особым контролем врачей-неонатологов.

Норма билирубина у новорожденных

 

Билирубин у новорожденных всегда выше, чем у взрослых и детей старше 1 месяца. Так норма билирубина у ребёнка сразу после рождения (в пуповинной крови) – 51-60 мкмоль/л билирубина. На третий день нормой для новорожденного считается значение до 205 мкмоль/л билирубина Через 20-30 дней норма билирубина у новорожденных не должна быть выше 8,5–20,5 мкмоль/л. Этот показатель такой же, как и для взрослых.

Билирубин у новорожденного: анализ крови на билирубин

 

Помните, что при анализе крови на билирубин указывается три его значения: прямой, непрямой и общий. Прямой (свободный) билирубин составляет не более 1 четверти, он является нерастворимым. Непрямой (растворимый) билирубин должен составлять три четверти от общего. Общий билирубин означает сумму прямого и непрямого. В первый месяц жизни ребёнка такое нормальное соотношение может быть нарушено. 

Анализ крови на билирубин  новорожденного поможет выявить уровень этого показателя. Так в случае высокого уровня билирубина может быть оказано негативное действие на нервную систему ребёнка, что чревато негативными последствиями в дальнейшем.

Билирубин у новорожденных. Как снизить билирубин у новорожденных

28 Марта 2014

60,848

Для новорожденных нормой является более высокие показатели билирубина, чем у взрослых. А всё потому, что пока плод находится внутри, кислород не поступает снаружи, а переносится фетальными эритроцитами, содержащими особый гемоглобин. У новорожденного они разрушаются и затем выводятся из организма.

Билирубин

 

Билирубин – это желчный пигмент, содержащийся в плазме,  промежуточный продукт, возникающий при разрушении гемоглобина. Относится к группе жёлтых пигментов. Если в крови билирубина больше, чем должно быть в норме, то существуют проблемы с печенью.

Для новорожденных нормой является более высокие показатели билирубина, чем у взрослых. А всё потому, что пока плод находится внутри, кислород не поступает снаружи, а переносится фетальными эритроцитами, содержащими особый гемоглобин. У новорожденного они разрушаются и затем выводятся из организма.

Желтуха новорожденных наблюдается тогда, когда свободный билирубин не выводится в печень для его растворения и выведения с мочой из организма. Поэтому билирубин у новорожденных находится под особым контролем врачей-неонатологов.

Норма билирубина у новорожденных

 

Билирубин у новорожденных всегда выше, чем у взрослых и детей старше 1 месяца. Так норма билирубина у ребёнка сразу после рождения (в пуповинной крови) – 51-60 мкмоль/л билирубина. На третий день нормой для новорожденного считается значение до 205 мкмоль/л билирубина Через 20-30 дней норма билирубина у новорожденных не должна быть выше 8,5–20,5 мкмоль/л. Этот показатель такой же, как и для взрослых.

Билирубин у новорожденного: анализ крови на билирубин

 

Помните, что при анализе крови на билирубин указывается три его значения: прямой, непрямой и общий. Прямой (свободный) билирубин составляет не более 1 четверти, он является нерастворимым. Непрямой (растворимый) билирубин должен составлять три четверти от общего. Общий билирубин означает сумму прямого и непрямого. В первый месяц жизни ребёнка такое нормальное соотношение может быть нарушено. 

Анализ крови на билирубин  новорожденного поможет выявить уровень этого показателя. Так в случае высокого уровня билирубина может быть оказано негативное действие на нервную систему ребёнка, что чревато негативными последствиями в дальнейшем.

Почему повышен билирубин у новорожденного и как привести его в норму

Достаточно часто, практически в 60 % случаев, у новорожденных выявляется повышенное содержание билирубина, что чрезвычайно пугает родителей, особенно неопытных. Далеко не всегда этот означает, что ребенок чем-то болен.

Расшифровка анализа – дело ответственное и выполнять ее должен специалист. Только он сможет сказать, что на самом деле означает такой уровень билирубина – физиологическую норму или же отклонение от нее в сторону опасной патологии.

Билирубин: функции 

Что такое билирубин, и какие функции он выполняет

Билирубин – это пигмент, который попадает в кровяное русло при распаде гемоглобина. Он имеет специфический желтый оттенок, окрашивающий желчь и мочу, а затем и продукты переработки пищи.

Выведением билирубина из организма человека занимается печень.

Если же этот орган не справляется со своей работой, то возникает так называемая механическая желтуха, при которой кожные покровы и белки глаз окрашиваются в желтый цвет.

Это состояние не заразно, так как вызвано не инфекционными факторами, поэтому при желтухе новорожденным родителям и тем людям, которые ухаживают за малышом, можно не бояться передачи болезни.

Повышение уровня билирубина может свидетельствовать о нарушениях в работе печени или проблемах с кровью.

Этот пигмент существует в виде двух фракций – прямой и непрямой. Прямой билирубин отрабатывается и полностью выводится из организма печенью, он растворим в воде и лишен токсичности.

Непрямой билирубин опасен, не связан напрямую с работой печени и не растворяется в воде. Он может растворяться в жирах, поэтому вреден для организма. Он становится частью липидов и таким путем встраивается в клетки.

Проникая в клеточную структуру, непрямой билирубин мешает их нормальному функционированию.

Сочетание прямого и непрямого билирубина называется общим билирубином. Это очень важный показатель для определения здоровья человека. Нормальные показатели этого пигмента различны для организма ребенка и взрослого. В среднем эти цифры для всех возрастных групп (дети старше месяца – взрослые) варьируются от 8 до 20 ммоль/литр.

Расшифровка анализа

Описание анализа и расшифровка показателей

Первую пробу крови из пуповины у новорожденного берут сразу же после рождения. Из этого забора крови делают анализы на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С, а также на билирубин.

Если проба покажет высокий билирубин у новорожденного, потребуются повторные анализы для подтверждения снижения уровня этого пигмента. Так как ребенок очень мал, то из пальчика кровь у него взять невозможно, поэтому для забора пробы используют пятку малыша.

Картина крови новорожденного резко отличается от анализов младенца уже месячного возраста, не говоря уже о старших детях.

Это связано с большим процентным содержанием крови у новорожденного, а также с наличием особого гемоглобина, характерного для плода.

Так как он разрушается после рождения и замещается «взрослым» гемоглобином, количество билирубина у новорожденного просто зашкаливает. Это и является причиной функциональной желтухи.

Больше информации о желтухе у новорожденных можно узнать из видео.

Расшифровкой показателей анализа должен заниматься опытный специалист, который хорошо знаком с отличием показателей крови новорожденного от взрослого человека и даже младенцев старше месяца. Только в этом случае данные могут быть оценены правильно.

Рост билирубина начинается примерно через сутки после рождения (50 – 60 ммоль/литр) и нарастает к третьему дню, достигая показателей 256 ммоль/литр.

Такое состояние может длиться неделю. Если малыш не доношен, то билирубин может быть в пределах 170 ммоль/литр. В обычном состоянии повышение уровня билирубина длится до трех недель, а с месяца жизни уравнивается с показателями взрослого человека.

Если же проба выявляет патологически высокий уровень билирубина, не снижающийся после трехнедельного срока, речь может идти о заболевании. Проводится повторная проба, а также назначаются другие анализы и обследования, призванные выявить истинную причину слишком высоких показателей этого пигмента.

Причины повышения уровня билирубина

Возможные причины высокого уровня пигмента

Нормальный уровень билирубина в крови новорожденного резко отличается от нормы взрослого человека – он намного выше. Это естественное состояние, так как у плода имеется свой гемоглобин, который при рождении ребенка разрушается и «засоряет» кровь билирубином в большом количестве.

Если у новорожденного выявляется повышенное против нормы содержание билирубина в крови, это может означать:

  • Несовершенство работы печени или ее недоразвитость, особенно если речь идет о недоношенном младенце. Так как печень не справляется со своими функциями, нерастворимый в воде непрямой билирубин откладывается во всех тканях, содержащих жиры, в том числе и в головном мозге. Это может вызвать очень серьезные проблемы со здоровьем, вплоть до гибели малыша.
  • Нехватку или недостаточную активность ферментов, которые задействованы в выводе вредного непрямого билирубина.
  • Ускоренный распад эритроцитов. В крови находится так называемый плодовый гемоглобин, который нужен только плоду, а при рождении малыша начинает распадаться, что вызывает гибель эритроцитов.
  • Низкий уровень альбумина в крови новорожденного. Белок связывает билирубин и транспортирует его в печень, где он нейтрализуется и выводится.

Среди других причин, на которые может указывать высокий уровень билирубина, может быть анемия разного происхождения, наследственные заболевания (синдром Жильбера), гепатиты разных форм, цирроз печени и онкологические заболевания, проблемы с функционированием печени, желчного пузыря и желчевыводящих протоков, глистная инвазия, дефицит витамина В12 и действие некоторых лекарств.

Однако эти причины редко выявляются у новорожденных, поэтому не могут считаться существенными для такой крохи.

Чаще всего причиной патологически высокого уровня этого пигмента все-таки является отставание в развитии печени малыша.

Симптомы

Симптоматика при высоком уровне билирубина в крови

Высокий билирубин у новорожденного определяется при лабораторном анализе крови и по внешним признакам:

  • Пожелтение кожных покровов и склер глаз (1 — уровень по шкале Крамера).
  • Апельсиновый оттенок желтушности.
  • Постепенное снижение интенсивности окраски, которое начинается примерно через неделю и заканчивается после третьей недели жизни ребенка.
  • Самочувствие малыша нормальное, без отклонений.
  • Печень и другие органы (селезенка) не увеличены.
  • Не имеется изменения окраски кала и/или мочи.

Эти симптомы характерны для так называемой физиологической желтухи новорожденного, которая не угрожает его здоровью и проходит самостоятельно безо всякого лечения.

Если же симптомы высокого уровня билирубина сохраняются более 3 недель или же прогрессируют, например, появляется обесцвечивание кала и пожелтение мочи, речь идет о наличии заболевания.

Для его выявления нужно провести повторное тестирование и выявить истинную причину желтухи и и роста уровня билирубина. Так как проблемы с печенью и кровью могут угрожать здоровью и самой жизни малыша, не нужно недооценивать угрозу – лечение должно быть обязательным и быстрым.

Способы снижения

Нормализация уровня билирубина в крови у новорожденного

Снизить показатели билирубина можно естественным путем – прикладывая новорожденного к груди как можно раньше после родов и создавая крохе все условия для самостоятельного выхода из этой ситуации.

Если же уровень билирубина слишком высок и не снижается самостоятельно, а внешняя желтушность не бледнеет, придется прибегнуть к лечению. Иногда применяют обменное переливание крови.

Медикаментозные препараты не эффективны, а иногда и вредны новорожденному, особенно если речь идет об антибиотиках и барбитуратах.

https://www.youtube.com/watch?v=D-sEj9Zih38

Эффективность применения гепатопротекторов, таких, как Карсил, Лив-52, Эссенциале не изучалась и не доказана. Их применение может быть рискованно, особенно для недоношенных новорожденных с недостаточной массой тела. Правильно рассчитать дозу препарата для такой крошки крайне сложно.

Поэтому наиболее часто используемым методом является фототерапия.

Это безопасный метод без внутреннего вмешательства и введения лекарств, поэтому риск минимален. Она помогает при высоких показателях непрямого билирубина и выполняется при помощи особого аппарата. Ребенка помещают под лампы, которые стимулируют организм самостоятельно бороться с избытком пигмента. Обычно этого воздействия достаточно для полного выздоровления малыша.

Источник: http://DiagnozLab.com/analysis/biochemical/vysokij-bilirubin-u-novorozhdennogo.html

Все о повышении билирубина у новорожденного

День рождения любимого малыша – это первые радости материнства и первые тревоги. 9 месяцев нетерпеливого ожидания, трогательные моменты рождения, радость всей семьи иногда могут омрачаться диагнозом врача.

Одна из наиболее распространенных ситуаций – повышение билирубина у новорожденного, а именно ребенка первого месяца, которое легко распознается по характерному желтоватому оттенку кожи.

Первая реакция мамы: страх за своего малыша и естественные вопросы «Что делать, чтоб понизить показатели?» «Опасно ли это?», «Требуется ли лечение?». Важно разобраться с особенностями состояния, которое называют «желтуха», знать причины и методы лечения недуга.

Что такое билирубин?

Для начала необходимо прояснить азы анатомии и физиологии, которые связаны с механизмом возникновения желтухи (повышенного билирубина). В нашем организме существуют красные клетки крови – эритроциты. Их общая функция — с потоком крови разносить кислород во все клетки и органы человека, забирать углекислый газ, ненужный организму. Таким образом происходит дыхание в тканях и клетках. Срок жизни эритроцитов составляет не более 120 дней, они постоянно циркулируют в потоке крови, круглосуточно доставляя необходимый для жизни кислород. Разрушаясь, красные клетки крови выделяют билирубин – особый желчный пигмент, который входит в состав гемоглобина.

Для нейтрализации желчного пигмента, сильно токсичного вещества, в печени существуют специальные печеночные ферменты. Транспортируясь в печень и обезвреживаясь там, билирубин оказывается в желчных протоках и выводится в кишечник, после чего выделяется с каловыми массами. Именно за счет желчного пигмента каловые массы имеют характерный коричневый цвет — цвет билирубина.

Но бывает так, что в этом физиологическом процессе выведения билирубина какой-то из этапов выходит из-под контроля. Тогда уровень этого вещества в крови повышается, а кожа месячного ребенка окрашивается в желто-апельсиновые тона.

Таким образом, младенец имеет очень высокий показатель гемоглобина, что является физиологической нормой, потому что при рождении уровень печеночных ферментов не высок, поэтому справиться с утилизацией повышенного количества билирубина организм не может. В этом и состоит физиология, а не патология процесса, ведь это нормально и не грозит месячному ребенку никакими бедами.

Следует уточнить, что билирубин, который образуется в результате распада «плодного», гемоглобина называется «непрямым».

Именно этот непрямой билирубин при воздействии ферментов печени из нерастворимого преобразуется в растворимый, то есть в «прямой», который легко выводится с мочой и калом.

Учитывая количество общего билирубина как 100%, то прямой обычно составляет не более 25%, а непрямой – не менее 75%.

Совсем не страшный диагноз

Пугаться диагноза «высокий билирубин» однозначно не надо, хотя название «желтуха» звучит довольно сурово. Желтуха у новорожденных – это даже не болезнь.

Это в подавляющем большинстве случаев просто физиологический симптом, который отражает процессы, происходящие в организме малыша после рождения.

Месячный ребенок просто адаптируется к новым условиям обитания не внутри материнского организма, а во внешней среде, что требует настройки и отладки всех биохимических процессов. Даже если новорожденный малыш на второй-третий день жизни стал желтым, это совершенно не должно пугать.

По статистике около 60% абсолютно здоровых месячных малышей переносят желтуху новорожденного. При этом естественно, без лечения и без последствий в течении 2-3 недель желтуха исчезает.

Среди основных причин, влияющих на появление желтухи у новорожденного, кроме физиологических, могут быть родовые травмы, асфиксия во время родов, гипоксия (кислородное голодание) в предродовом периоде, болезни матери, простудные, вирусные, сахарных диабет, ожирение. Чаще желтуха возникает у недоношенных новорожденных.

Выше мы осветили появление «ранней» физиологической желтухи, которая проявляет себя в первые дни после рождения, но существует и «поздняя» желтуха. Врачи и родители иногда замечают её у вполне доношенных новорожденных малышей через 7-8 дней после рождения.

Как правило, эти дети хорошо прибавляют в весе, имеют хороший сон и аппетит. Причины появления поздней желтухи связывают с обилием молока у кормящих мам, в котором повышено содержание женских гормонов (эстрогенов) в послеродовом периоде.

Именно эстрогены и препятствуют быстрой трансформации непрямого билирубина в прямой, мешают понизить и вывести его из организма ребенка.

Как понизить билирубин?

Чаще всего гипербилирубинемия у новорожденных, ранняя и поздняя формы, проходит за 2-3 недели без лечения.

Если цвет кожи месячного малыша за этот срок из желтого не превратился в розовый, это может означать, что по каким-то причинам нейтрализация токсичного «непрямого» билирубина в организме ребенка не наладилась, то есть билирубин еще не понижен.

В таком случае, для уточнения причины, необходимо провести ряд тестов, анализов и консультаций врача. Существует несколько причин, которые приводят к затянувшейся желтухе:

  • резус фактор малыша и матери разный, что ведет к гемолитической болезни;
  • проявления гепатита, которым, возможно, страдала мать, в результате чего у месячного ребенка проявилась печеночная недостаточность;
  • проявления различных дисфункций желчного пузыря и желчных путей;
  • непроходимость желчных путей, которая вызывает механическую желтуху.

Эти серьезные отклонения обычно уточняются у врача после общих анализов и обследований. Должно быть назначено адекватное лечение, хотя бывают случаи индивидуального течения вполне нор

Как снизить билирубин в домашних условиях у новорожденного

Как снизить билирубин в крови в домашних условиях

Билирубин – это пигмент желто-коричневого цвета, содержащийся в желчи. Он является продуктом обмена эритроцитов и образуется при разрушении их в печени. Он циркулирует в крови в двух фракциях. Первая — это непрямой билирубин, который в воде не растворяется и при попадании в печень с кровью превращается в растворимый. Вторая – прямая форма, растворимая в воде, получается в результате преобразования в печени непрямого билирубина. Если его концентрация в крови высокая, наблюдается желтизна склер и кожных покровов. Перед тем как понизить билирубин в крови, нужно выяснить причины его повышения.

Как образуется билирубин?

Этот пигмент постоянно образуется в организме здорового человека в результате распада эритроцитов и сложных процессов преобразования гемоглобина. Образовавшийся таким образом пигмент называется несвязанным, или непрямым. Затем он попадает в печень, где вступает в реакцию с глюкуроновой кислотой и превращается в связанную, или прямую, форму. Выводится из организма вместе с каловыми массами, которые благодаря ему имеют коричневую окраску.

Таким образом, для здорового человека является нормой образование 300 мг этого пигмента в сутки. Содержание в крови должно составлять от 3,4 до 17 ммоль на литр. Если печень функционирует нормально, пигмент постоянно выводится с желчью. Если нарушается вывод билирубина, он начинает накапливаться в организме, проникает в ткани, окрашивая их в желтый цвет. Такое состояние в медицине принято называть желтухой. Гипербилирубинемия – это не болезнь, а симптом другой патологии.

Пигмент, который не выводится из организма, представляет опасность ввиду своей токсичности. Поэтому так важно снизить билирубин в крови при его накоплении.

Причины повышения

Существует несколько основных причин повышенного общего билирубина:

  1. Нарушен отток желчи в кишечник из желчных путей. Это происходит при желчнокаменной болезни, воспалениях поджелудочной железы, сопровождающихся отеками, изменениях слизистой и опухолевых процессах в двенадцатиперстной кишке.
  2. Ухудшение функционирования печени (поражение паренхимы).
  3. Нарушение синтеза глюкуроноидов при отсутствии необходимых ферментов. Это характерно для таких заболеваний, как циррозы, гепатиты, гепатозы.
  4. Интенсивное разрушение эритроцитов с выделением гемоглобина случается при гемолитических анемиях, которые чаще всего являются врожденными. Этот процесс также происходит при значительном распаде мышечных тканей при онкологических заболеваниях и при травмах.
  5. Нарушение преобразования в печени прямой фракции в желчь.
  6. Прием лекарственных препаратов. Это могут быть антибиотики, диазепам, индометацин, флуразепам, фенитоин.

Увеличение непрямого билирубина может быть обусловлено печеночной недостаточностью или связано с таким состоянием, как синдром Жильбера, при котором наблюдается дефицит необходимого печеночного фермента.

Повышение прямого билирубина, как правило, связано с заболеваниями желчевыводящих путей и нарушением оттока желчи.

Лечение

Чтобы понизить уровень билирубина, требуется комплексное лечение. В первую очередь необходимо лечить первичные патологии. Если повышение билирубина связано с наследственностью и врожденными болезнями печени, и его уровень незначительно отличается от нормы, проводят симптоматическое лечение с помощью лекарственных препаратов, правильного питания и народных средств.

Лекарственные препараты

При нарушении оттока желчи показаны желчегонные препараты. При наследственных заболеваниях проводится симптоматическое лечение, в этом случае назначают сорбенты, витамины, желчегонные средства, медикаменты, снижающие билирубин в

Повышенный билирубин у новорожденных — какая норма, уровень? Методы лечения.

Повышенный билирубин у новорожденных – повод для беспокойства? Многие родители не обладают достаточной информацией по этому, в общем-то, частому вопросу, и пугаются, услышав в роддоме об этом диагнозе. Давайте вместе разберёмся, что же это такое.

Что такое билирубин?

Один из продуктов разложения гемоглобина и есть билирубин. А происходит всё так: эритроциты (красные кровяные тельца) в какой-то момент оказываются «списанными», они уже свой срок отслужили.

Поэтому они и распадаются, а в сам момент распада высвобождается гемоглобин. И не просто высвобождается – будучи вне эритроцитов он уже является токсичным. Наш организм – неусыпная, мудрая система, как только он обнаруживает токсичные элементы, спешит избавиться от них. А так как в гемоглобин входят молекулы железа (иначе называются гем), этот самый гем и выводится из организма. И под воздействием определённых ферментов он и превращается в билирубин.

Разъяснения доктора

А билирубин, в свою очередь, может быть прямым и непрямым. Непрямой не умеет растворяться в воде, поэтому вывестись с мочой не получится. Поэтому его приходится соединяться с белком альбумином и через кровоток поступать в печень. Там он становится прямым билирубином и уже выводится через желчный пузырь.

Вот такой вот не очень сложный процесс, кое-что мы прояснили.

Какая норма у новорожденных?

У младенца берут кровь на анализ, и если малыш родился в срок, то показатель/уровень билирубина в крови не должен быть больше 256 мкмоль/л. Это справедливо для третьего-четвёртого дня после рождения.

У деток, родившихся раньше времени, показатель будет иным. Норма – не выше 171 мкмоль/л.

Нужно отметить, что отклонения от положенной нормы чаще всего встречаются у:

  • Деток, рождённых раньше срока;
  • Деток из многоплодной беременности;
  • Деток, мамы которых перенесли тяжёлую беременность, с разного рода патологиями;
  • Деток, мамы которых злоупотребляли алкоголем и табаком во время беременности.

Таблица: общий билирубин в сыворотке крови

Возраст билирубин, мкмоль/л
12–24 часа 85
36 часов 150
48 часов 180
3–5 дней 225
6–7 дней 145
8–9 дней 110
10–11 дней 80
12–13 дней 45
14 дней и далее 15

Кровь новорожденного содержит большое количество фетального гемоглобина, который обеспечивал снабжение органов и тканей кислородом без дыхания. После развития функции легких этот избыточный гемоглобин начинает разрушаться, что и приводит к значительному росту содержания фермента билирубина (продукта распада эритроцитов) в крови.

Обычно максимальный уровень достигается на 3–5 сутки жизни, после чего начинается снижаться. В норме ко второй неделе жизни билирубин падает до 35 мкмоль/л.

У некоторых детей (не более 2–4%) на грудном вскармливании желтушка может продолжать до 12 недель, но обычно не требует лечения, если ребенок хорошо прибавляет в весе и билирубин не растет.

Анализ на билирубин

Анализ на билирубин у доношенных детей берется при появлении признаков желтушки, обычно на 3 день, у недоношенных — через 24 часа жизни с повторными измерениями каждые 12–24 часа. Современные технологии позволяют также контролировать уровень билирубина специальным аппаратом без прокалывания кожи.

Наиболее точный результат можно получить, если сдать анализ через 2–3 часа после кормления.

Что такое желтуха?

Именно эти слова и слышат мамы в роддоме: повышенный билирубин, желтушка новорожденных. Но пугаться не надо! А первый делом стоит выяснить, физиологическая или биологическая желтуха у вашего малыша. Даже судя по названию можно понять – это разные вещи.

Физиологическая желтушка диагностируется примерно у 70% новорожденный – как видите – число велико.

Она появляется где-то на третий-четвёртый день после появления малыша на свет и очень скоро исчезает без следа. Очень редко возникают какие-то проблемы при физиологической желтушке.

Что её провоцирует? Да всё те же патологии беременности у мамы, а ещё она может возникнуть вследствие гипоксии плода в утробе или асфиксии при рождении – к сожалению, не таких уж редких ситуациях.

Патологическая желтуха опасна для здоровья малыша. Причинами её появления могут быть:

  • поражения печени инфекционного характера;
  • гормональные патологии;
  • несовместимость групп и резус-факторов крови мамы и малыша;
  • обструкции кишечника;
  • разрушение эритроцитов, генетически обусловленное;
  • механические желтухи;
  • печёночная дисфункция.

Диагноз, разумеется, ставит только врач. Он же, на основе анализов, составит курс лечения. Почему же так опасна патологическая желтуха?

Дело в том, что билирубин новорожденного малыша не может целиком быть заблокированным билирубином, и из крови он попадает в нервную систему младенца. Токсичность билирубина влияет на состояние нервной системы. Это очень опасно как для головного мозга ребёнка, так и для всех основных нервных центров.

Патологическое состояние в этом случае называют билирубиновой энцефалопатией, появляется оно уже в первые послеродовые сутки в виде следующих признаков:

  • У младенца увеличиваются селезёнка и печень
  • Сосательный рефлекс понижается
  • Ребёнок очень сонлив
  • Возникают двигательное беспокойство и судороги
  • У малыша понижается артериальное давление

Такую форму желтухи нужно лечить обязательно, не медлить с этим! Поскольку, если сразу ребёнку не оказать помощь, уже в возрасте полугода у него могут появиться серьёзные проблемы со слухом, умственное развитие существенно замедлится, ситуация может дойти вплоть до паралича.

Поэтому первым делом – серьёзное лечение, и последующие регулярные наблюдения у невролога.

Доктор Комаровский о желтухе

Лечение при повышенном уровне, что лучше?

Если поставлен диагноз «физиологическая желтуха» самым эффективным и безопасным способом лечения будет фототерапия или светолечение. Именно свет обеспечивает процесс превращения непрямого билирубина в люмирубин, который уже нетоксичен. Из организма он выводится с мочой и калом.

Есть, правда, у фототерапии и побочные эффекты. Это могут быть:

  • жидкий стул;
  • шелушение кожи.

После завершения лечения они пройдут, да и возникновение их вовсе не обязательно.

Успешно помогает в борьбе с проблемой раннее прикладывание и достаточно частые кормления. Молозиво помогают первородному калу меконию выйти из организма, а вместе с ним выходит и билирубин. А вот сели меконий задержится в организме детки, то из кишечника билирубин вполне может опять попасть в кровоток, и желтушка усилится.

К слову, недоедающий ребёнок подвержен высокому риску возникновению патологической желтухи. Поэтому правильное кормление и частое прикладывание – лучшая профилактика болезни.

Даже такая относительно безопасная форма желтухи, как физиологическая, требует постоянного наблюдения и внимания врачей. Поэтому будущей маме стоит интересоваться, как идут дела у её малыша: контроль ситуации – это сэкономленные нервы.

Как снизить билирубин у новорожденного?

Для эффективного снижения билирубина в крови ребенок должен получать достаточное питание. Сосание стимулирует сокращение стенок кишечника, что способствует отхождению стула, содержащего большое количество билирубина. Детей на полном грудном вскармливании нужно прикладывать к груди не реже 8 раз в сутки, каждые 2–3 часа днем и раз в 3–4 часа ночью. Не стоит допаивать новорожденного водой с глюкозой — это может задержать стул и замедлить выведение билирубина. Повышенное выделение мочи не играет большой роли в лечении желтушки, так как через почки выводится не более 2% всего билирубина.

Прерывание грудного вскармливания не рекомендуется при желтушке новорожденных, но может быть выполнено на время 24–48 часов для подтверждения диагноза «желтушка грудного молока» — доброкачественного процесса, не ассоциируемого с рисками гипербилирубинемии и вызванного, по всей видимости, гормонами и другими веществами материнского молока.

Кормить ребенка в это время можно смесью или сцеженным молоком, прогретым при температуре 60–70°С и остуженным. После завершения теста грудное вскармливание можно возобновлять.

Фототерапия лампами сине-зеленого спектра показана при концентрации билирубина выше 260–300 мкмоль/л. Свет с такой длиной волны разрушает билирубин, что дает падение его уровня на 30–35 мкмоль/л за 4–6 часов.

Невозможность снижения хотя бы на 20 мкмоль/л за указанное время свидетельствует о неэффективности фототерапии. Контроль уровня билирубина у детей на фототерапии должен проводиться каждые 2–3 часа посредством кожного теста. При падении билирубина до 220 мкмоль/л и ниже процедуры прекращают.

Переливание крови назначается при высоком риске осложнений гипербилирубинемии, неэффективности фототерапии, соответствующем семейном анамнезе и/или уровнях билирубина выше [мкмоль/л]:

  • 85 в пуповинной крови,
  • 170 в первые 24 часа жизни,
  • 250 в возрасте 24–48 часов,
  • 340 в возрасте более 48 часов,
  • при повышении более чем на 9 мкмоль/л в час.

Обычно необходимость в заместительном переливании крови возникает у детей с резус-конфликтом или несовместимостью по группе крови.

Медикаментозное лечение (иммуноглобулины, фенобарбитал) применяют только при лечении изоимунной гемолитической желтухи после переливания крови и не должны назначаться детям, у которых этот диагноз не подтвержден!

Возможные последствия повышенного уровня

Обычно повышенный уровень билирубина обычно не несет риска осложнений, однако, при повышении его более 400 мкмоль/л у здоровых детей и более 340 мкмоль/л у новорожденных с гемолитическими состояниями может развиться билирубиновая энцефалопатия и сопутствующие ей осложнения.

  • Ранние: сонливость, вялости при сосании, сниженный тонус мышц, резкий крик.
  • Поздние: судороги, остановка дыхания, непроизвольные движения глаз, гипертония
  • Хронические: дискинетический церебральный паралич, частичная потеря слуха, дисплазия зубов, умственная отсталость

Поделитесь с друзьями

Таблица билирубина для новорожденных

Медицинские анализы Статьи Общие статьи

(Отправлено Nic 15 октября 2012 г.)

Билирубин можно охарактеризовать как желтоватое вещество, вырабатываемое печенью при разрушении старых клеток. Если уровень билирубина в организме находится в пределах нормы, это не создает проблем; однако иногда количество билирубина в организме может достигать очень высокого уровня, что, в свою очередь, может привести к серьезным осложнениям для здоровья.В большинстве случаев человек может страдать желтухой, если уровень билирубина в организме очень высок. Более того, если уровни не будут контролироваться в ближайшее время, это тоже может привести к травме мозга.

Что такое диаграмма билирубина для новорожденных?

Диаграмма билирубина для новорожденных похожа на график или диаграмму, которые помогают измерить уровни билирубина в крови новорожденного. Известно, что несколько экспертов в области здравоохранения используют карту неонатального билирубина или карту младенческого билирубина, чтобы отслеживать количество билирубина, присутствующего в крови ребенка.После того, как информация была проанализирована и собрана на диаграмме билирубина для новорожденных, врач может решить, нужно ли ребенку проходить лечение желтухи. Информация, записанная на диаграмме билирубина для младенцев, также может быть очень полезной для определения типа лечения, которому должен подвергнуться ребенок.

Согласно диаграмме билирубина у новорожденных, выделенные нормальные значения составляют:

Недоношенные дети

  • Менее 24 часов: Ниже 8.0 мг / дл (ниже 137 ммоль / л)
  • Менее 48 часов: ниже 12,0 мг / дл (ниже 205 ммоль / л)
  • В возрасте от 3 до 5 дней: ниже 15,0 мг / дл (ниже 256 ммоль / л )
  • В возрасте 7 дней и старше: ниже 15,0 мг / дл (ниже 256 ммоль / л)

Доношенные дети

  • Менее 24 часов: ниже 6,0 мг / дл (ниже 103 ммоль / л)
  • Меньше чем 48 часов: ниже 10,0 мг / дл (ниже 170 ммоль / л)
  • В возрасте от 3 до 5 дней: ниже 12.0 мг / дл (ниже 205 ммоль / л)
  • В возрасте 7 дней и старше: ниже 10,0 мг / дл (ниже 170 ммоль / л)

У доношенных детей, если уровень билирубина лишь немного выше нормы значения, указанные в таблице билирубина для новорожденных, то лечение может даже не потребоваться. Однако все случаи повышенного уровня билирубина у ребенка должны находиться под пристальным наблюдением врача.

Больше статей из категории Общие статьи

Высокий уровень билирубина: значение, симптомы и тесты

Билирубин образуется в результате распада красных кровяных телец в организме.Его выводит печень. Высокий уровень билирубина может привести к желтухе.

Это заболевание легко распознать по пожелтению кожи и глаз.

Высокий уровень билирубина может наблюдаться у взрослых, но это заболевание чаще встречается у новорожденных. Это связано с тем, что после рождения младенцу требуется некоторое время, чтобы начать эффективно метаболизировать билирубин и выводить его со стулом.

Примерный нормальный диапазон билирубина в сыворотке крови:

  • 1.2 миллиграмма на децилитр (мг / дл) для взрослых
  • 1 мг / дл для детей младше 18 лет

Кожа обычно желтеет, когда уровень достигает 2–3 мг / дл.

Любому человеку, у которого наблюдается пожелтение кожи или глаз, следует обратиться к врачу. Это может быть признаком серьезного состояния.

Высокий уровень билирубина в крови известен как гипербилирубинемия.

Высокий уровень билирубина может вызвать желтуху. Желтуха делает кожу и белки глаз желтыми из-за коричневого и желтого билирубина в крови.

Существует несколько причин повышения уровня билирубина вне периода новорожденности.

Эти причины могут возникать до, во время или после производства билирубина.

При распаде красных кровяных телец (эритроцитов) в организме образуется билирубин. Билирубин попадает в печень и сохраняется в желчных протоках. В конечном итоге организм выводит билирубин с калом.

Билирубин имеет коричневый и желтый цвет, и именно этот пигмент делает кал коричневыми.

Срок службы эритроцитов составляет около 120 дней, и они постоянно обновляются.Эритроциты содержат гемоглобин, который помогает транспортировать кислород по телу, и именно он расщепляется на билирубин и другие вещества. Билирубин переносится в печень с помощью альбумина, простого белка.

Попадая в печень, билирубин становится «конъюгированным». Это означает, что он водорастворим и может выводиться из организма.

Неконъюгированный билирубин токсичен, а конъюгированный билирубин обычно нет, поскольку его можно удалить из организма, если ничто не препятствует его удалению.

До достижения печени

В некоторых условиях уровень билирубина повышается до того, как он достигает печени.

Это предпеченочная или «предпеченочная» фаза, и она может быть вызвана гемолитической анемией и реабсорбцией внутренних пулов крови организмом. Гемолитическая анемия возникает, когда слишком много красных кровяных телец разрушается до конца своего естественного жизненного цикла.

В печени

Если печень не работает должным образом, она может быть не в состоянии сделать билирубин водорастворимым.Это может привести к накоплению слишком большого количества билирубина в печени.

Причины включают:

  • вирусов, таких как гепатит А
  • алкогольная болезнь печени
  • некоторые передозировки лекарств, включая ацетаминофен
  • аутоиммунитет, когда нарушение иммунной системы заставляет его атаковать клетки организма, а не те вызывающие заболевание

После выхода из печени

После того, как билирубин покинул печень, его уровни могут быть высокими, потому что билирубин не может покинуть тело.

Это может быть результатом закупорки одного из других органов, способствующих выделению, например, камней в желчном пузыре. Это называется постпеченочной фазой.

Другие причины включают:

Анализы крови могут определять уровень билирубина. Хотя существует анализ мочи на билирубин, он менее точен и часто является ложноположительным.

Если обычный анализ мочи обнаруживает билирубин, врач проверяет анализ сыворотки крови, чтобы подтвердить результаты и выявить любые повреждения печени.

Другие тесты включают:

  • дополнительные анализы крови для оценки функции печени и теста на гепатит, если показаны
  • физический осмотр, при котором врач может ощупать область живота, чтобы увидеть, увеличена ли печень или болезненна.
  • визуализирующие тесты для визуализации печени. Это может быть ультразвук, компьютерный рентген с компьютерной томографией или мощные изображения с помощью МРТ.
  • Иногда проводят эндоскопию, чтобы посмотреть на протоки, по которым желчь попадает в кишечник.
  • Иногда требуется биопсия печени, хотя это бывает редко. В этой процедуре небольшой образец ткани печени отправляется в лабораторию для оценки.

Лечение

Лечение зависит от первопричины высокого билирубина. Если причина известна, билирубин можно удалить путем лечения или изменения образа жизни, например отказа от алкоголя.

Синдром Жильбера — легкая форма повышенного билирубина. Уровни повышаются и понижаются, потому что процесс выведения его из организма замедляется.

Колебания редко бывает достаточно, чтобы кожа пожелтела, но некоторые люди могут испытывать такие симптомы, как боль в животе или усталость.

Синдром Жильбера часто обнаруживают, когда анализ крови проводится по какой-либо другой причине.

Есть ген, связанный с синдромом Гилберта, который показывает семейные модели наследственности. Этот ген кодирует фермент, который позволяет печени преобразовывать билирубин в его конъюгированную форму. Отсутствие этого гена при синдроме Жильбера означает, что этот фермент не работает.

Новорожденные с высоким уровнем билирубина имеют состояние, которое врачи называют неонатальной гипербилирубинемией, или желтухой у новорожденных.

В Руководстве Merck указано, что почти половина всех новорожденных имеют видимую желтуху в течение первой недели после рождения.

У взрослых бактерии в кишечнике расщепляют конъюгированный билирубин с образованием уробилина, который выводится с калом. У новорожденных печени требуется несколько дней, чтобы начать адекватную переработку билирубина.

Серьезность и медицинское значение повышенного билирубина будет зависеть от причины.Возраст ребенка, а также то, родились ли они недоношенными, также являются фактором. У здорового ребенка, родившегося доношенным, уровень билирубина, как правило, вызывает беспокойство, когда он превышает примерно 18 мг / дл.

У недоношенных детей: чем раньше в период беременности происходят роды, тем ниже порог, при котором медицинские работники считают уровень билирубина чрезмерным.

Высокий уровень билирубина может быть токсичным для нервов и вызывать повреждение головного мозга.

В большинстве случаев желтуха у младенцев протекает легко, и симптомы проходят естественным путем.Длительная желтуха чаще встречается у младенцев, находящихся на грудном вскармливании. Этот тип желтухи обычно не опасен, но требует тщательного наблюдения.

Неонатальный врач может порекомендовать, помимо прочего, обратиться к консультанту по грудному вскармливанию, если он поставит диагноз желтухи.

Некоторым младенцам проводится фототерапия, при которой врач подвергает ребенка воздействию особого сине-зеленого света. Это стандартное лечение, при котором свет преобразует билирубин в другую форму, которую печень и почки могут удалить.

Детская желтуха: причины, симптомы и лечение

Детская желтуха — это состояние, при котором кожа ребенка и белая часть его глаза становятся желтыми. Желтуха — распространенное заболевание у младенцев, от которого страдают более 50 процентов всех новорожденных.

Желтуха особенно часто встречается у недоношенных детей — мальчиков чаще, чем девочек. Обычно он появляется в течение первой недели жизни ребенка.

У здорового доношенного ребенка детская желтуха редко является поводом для беспокойства; она имеет тенденцию уйти сама по себе.Однако, если лечение необходимо, младенцы, как правило, реагируют на неинвазивную терапию.

В редких случаях невылеченная детская желтуха может привести к повреждению мозга и даже смерти.

Поделиться на Pinterest Причиной желтухи является избыток билирубина, продукта жизнедеятельности, образующегося при расщеплении эритроцитов.

Детская желтуха вызвана избытком билирубина. Билирубин — это побочный продукт, образующийся при расщеплении красных кровяных телец. Обычно он расщепляется в печени и выводится из организма с калом.

До рождения ребенка у него есть гемоглобин другой формы. После рождения они очень быстро разрушают старый гемоглобин. Это приводит к образованию более высокого, чем обычно, уровня билирубина, который должен быть отфильтрован печенью из кровотока и отправлен в кишечник для выведения.

Однако недоразвитая печень не может отфильтровать билирубин так быстро, как он вырабатывается, что приводит к гипербилирубинемии (избытку билирубина).

Желтуха у младенцев при кормлении грудью — обычное явление.Это происходит у новорожденных, находящихся на грудном вскармливании, в двух отдельных формах:

  • Желтуха при грудном вскармливании — возникает в первую неделю жизни, если ребенок плохо ест или если молоко матери поступает медленно.
  • Желтуха грудного молока — это связано с тем, что вещества, содержащиеся в грудном молоке, препятствуют процессу распада билирубина. Это происходит через 7 дней жизни, достигая максимума через 2-3 недели.

Некоторые случаи тяжелой детской желтухи связаны с основным заболеванием; к ним относятся:

  • заболевание печени
  • серповидноклеточная анемия
  • кровотечение под кожей головы (кефалогематома) — вызванное тяжелыми родами
  • сепсис — инфекция крови
  • аномалия эритроцитов ребенка
  • закупорка желчных протоков или кишечник
  • резус или несовместимость по системе ABO — когда у матери и ребенка разные группы крови, материнские антитела атакуют эритроциты ребенка
  • большее количество эритроцитов — чаще встречается у маленьких детей и близнецов
  • дефицит фермента
  • бактериальные или вирусные инфекции
  • гипотиреоз — недостаточная активность щитовидной железы
  • гепатит — воспаление печени
  • гипоксия — низкий уровень кислорода
  • некоторые инфекции, включая сифилис и краснуху

Общие факторы риска детской желтухи:

  • Преждевременные роды — недоношенные дети сильно недоношены развитая печень и меньше испражнений, это означает более медленную фильтрацию и нечастое выведение билирубина.
  • Кормление грудью — младенцы, которые не получают достаточного количества питательных веществ или калорий из грудного молока или становятся обезвоженными, более склонны к развитию желтухи.
  • Резус или несовместимость по системе ABO — когда у матери и ребенка разные группы крови, материнские антитела проходят через плаценту и атакуют эритроциты плода, вызывая ускоренный распад.
  • Синяки во время родов — это может вызвать более быстрое разрушение красных кровяных телец, что приведет к повышению уровня билирубина.

Наиболее распространенным признаком детской желтухи является желтая кожа и склеры (белки глаз). Обычно это начинается с головы и распространяется на грудь, живот, руки и ноги.

Симптомы детской желтухи могут также включать:

  • сонливость
  • бледный стул — у детей, вскармливаемых грудью, должен быть зеленовато-желтый стул, а у детей, вскармливаемых из бутылочки, должен быть зеленовато-горчичный цвет
  • плохое сосание или кормление
  • темная моча — моча новорожденного должна быть бесцветной

Симптомы тяжелой детской желтухи включают:

  • желтый цвет живота или конечностей
  • сонливость
  • невозможность набрать вес
  • плохое питание
  • раздражительность

Врачи рекомендуют младенцам пройти обследование на желтуху перед выпиской из больницы и еще раз через 3-5 дней после рождения, когда уровень билирубина самый высокий.

Врачи, скорее всего, диагностируют желтуху только по внешнему виду. Однако степень желтухи будет определяться путем измерения уровня билирубина в крови. Уровни билирубина можно проверить с помощью анализа крови на билирубин сыворотки (SBR) или с помощью устройства чрескожного билирубинометра, которое измеряет, сколько определенного света проходит через кожу.

Если желтуха у младенца сохраняется более 2 недель, врачи могут провести дополнительные анализы крови и мочи для выявления основных заболеваний.Однако для детей, находящихся на грудном вскармливании, которые в остальном хорошо себя чувствуют, правильно кормят и набирают вес, это может быть нормальным явлением.

Поделиться на Pinterest Фототерапия, изображенная здесь, — это лечение детской желтухи, которая не проходит сама по себе.

Как правило, лечение легкой желтухи у младенцев не требуется, так как она имеет тенденцию исчезать сама по себе в течение 2 недель.

Если у ребенка тяжелая желтуха, его может потребовать повторно отправить в больницу для лечения, чтобы снизить уровень билирубина в кровотоке.В некоторых менее тяжелых случаях лечение можно проводить дома.

Некоторые варианты лечения тяжелой желтухи включают:

  • Фототерапия (световая терапия) — лечение световыми лучами. Младенца помещают под специальный свет, закрытый пластиковым экраном, чтобы отфильтровать ультрафиолетовое излучение. Свет изменяет структуру молекул билирубина, чтобы они могли выводиться из организма.
  • Обменное переливание крови — кровь ребенка повторно забирается, а затем заменяется (заменяется) донорской кровью.Эта процедура будет рассматриваться только в том случае, если фототерапия не работает, потому что ребенку необходимо будет находиться в отделении интенсивной терапии (ОИТ) для новорожденных.
  • Внутривенный иммуноглобулин (IVIg) — в случае резус-несовместимости или несовместимости по системе ABO ребенку может быть проведено переливание иммуноглобулина; это белок в крови, который снижает уровень материнских антител, которые атакуют красные кровяные тельца младенца.

Если желтуха вызвана чем-то другим, может потребоваться хирургическое вмешательство или медикаментозное лечение.

При отсутствии лечения желтуха может привести к осложнениям.

  • Острая билирубиновая энцефалопатия : Состояние, вызванное накоплением билирубина в головном мозге (билирубин токсичен для клеток мозга). Признаки острой билирубиновой энцефалопатии у ребенка с желтухой включают лихорадку, вялость, пронзительный плач, плохое питание и выгибание тела или шеи. Немедленное лечение может предотвратить дальнейшее повреждение.
  • Ядро (ядерная желтуха) : потенциально смертельный синдром, который возникает, если острая билирубиновая энцефалопатия вызывает необратимое повреждение головного мозга.

Другие серьезные, но редкие осложнения включают глухоту и церебральный паралич.

Лучший способ снизить вероятность развития желтухи у младенцев — это хорошо кормить их. В течение первой недели жизни или около того младенцев, находящихся на грудном вскармливании, следует кормить 8-12 раз в день, а детей, вскармливаемых смесью, следует кормить 1-2 унциями смеси каждые 2-3 часа.

Ядра: симптомы, тесты и лечение

Ядра — это повреждение головного мозга, вызванное тяжелой нелеченой желтухой или высоким уровнем в крови вещества, называемого билирубином.Это состояние обычно связано с тяжелыми, нелеченными случаями желтухи у новорожденных.

Во всем мире от 60 до 80 процентов новорожденных страдают желтухой. В промышленно развитых странах только от 0,4 до 2,7 из 100 000 детей заболевает ядерной желтухой или заболеванием, называемым острой билирубиновой энцефалопатией. Именно здесь уровень билирубина настолько высок, что он распространяется в мозг и повреждает ткани центральной нервной системы.

В настоящее время ядерная желтуха относится к серьезным повреждениям нервной системы, вызванным желтухой.Однако все виды повреждений, связанные с тяжелой желтухой, также считаются формами или стадиями ядерной желтухи.

В этой статье мы исследуем симптомы ядерной желтухи, а также ее причины и факторы риска. Мы также узнаем, как диагностируется это состояние и что можно сделать для его лечения.

Ядра развивается в результате тяжелой нелеченой желтухи.

Общие симптомы желтухи, особенно у младенцев, включают:

  • желтое или оранжевое лицо, белки глаз и десен
  • легкое нарушение сна или пробуждение
  • снижение выработки мочи или темная моча
  • проблемы с грудным вскармливанием, кормлением из бутылочки или приемом пищи
  • легкая суетливость и трудности с успокоением

У младенцев с желтухой от легкой до умеренной часто нет никаких симптомов, кроме желтого оттенка глаз и кожи.

При тяжелой желтухе изменение цвета лица, белков глаз и десен при легкой желтухе распространяется на все остальные части тела, опускаясь вниз через грудь, живот, ноги и руки.

Общие симптомы тяжелой желтухи и ядерной желтухи включают:

  • жесткое, вялое или вялое тело
  • высокий, непрерывный плач
  • странные или нескоординированные движения глаз пятки согнуты назад, а остальная часть тела наклонена вперед
  • судороги
  • выпуклость мягкого места на макушке ребенка

Людям следует немедленно обращаться за медицинской помощью при подозрении на симптомы тяжелой желтухи или ядерной желтухи.

Организм вырабатывает билирубин при расщеплении старых красных кровяных телец.

Попав в кровоток, билирубин поглощается печенью, становится водорастворимым, а затем выводится с желчными солями.

Затем билирубин расщепляется кишечными бактериями. Затем он либо покидает тело с калом, либо транспортируется в почки и выводится из организма с мочой.

У новорожденных органы могут быть недостаточно развиты для обработки билирубина, особенно в первые несколько часов и дней жизни.Это может привести к желтухе.

Высокий уровень билирубина в крови после новорожденного часто является признаком заболевания или повреждения печени, поскольку этот орган в первую очередь отвечает за выведение билирубина из крови.

Ядра возникает, когда уровень билирубина в крови становится настолько высоким, что он преодолевает гематоэнцефалический барьер и повреждает ткани мозга. Это состояние почти всегда связано с тяжелой желтухой.

Общие причины значительной желтухи включают:

  • недоразвитую, больную или поврежденную печень
  • разрушение красных кровяных телец, часто когда группа крови матери не совпадает с группой крови ее ребенка
  • преждевременных родов, обычно до 37 недель беременности или беременность
  • повышенное производство билирубина
  • Синдром Жильбера, состояние, которое приводит к высокому уровню билирубина
  • непроходимость или закупорка желчных протоков

Факторы риска

Хотя легкая желтуха очень часто встречается у новорожденных, известно, что некоторые факторы увеличивают риск тяжелой желтухи и ядерной желтухи значительно.

Факторы риска ядерной желтухи включают:

  • мать и ребенок, не имеющие одной группы крови
  • отсутствие глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (G6PD), фермента, который помогает эритроцитам работать должным образом
  • низкая масса тела при рождении
  • преждевременные роды
  • сепсис
  • менингит
  • темный цвет кожи, пожелтение кожи трудно заметить
  • проблемы с кормлением или плохой аппетит
  • синяки или синяки
  • желтуха в семейном анамнезе
  • синяки или травмы от тяжелых родов

Хотя многие из этих состояний могут повысить риск развития тяжелой желтухи у ребенка, быстрое лечение повышенного уровня билирубина почти всегда может предотвратить ядерную желтуху.

По-разному ли это влияет на взрослых и детей?

Случаи ядерной желтухи у взрослых считаются очень редкими, и о некоторых случаях сообщалось.

Kernicterus обычно считается более вероятным для воздействия на младенцев, потому что их гематоэнцефалический барьер не полностью развит.

Младенцы также более предрасположены к тяжелой желтухе и ядерной желтухе, поскольку их печень не полностью развита и менее способна удалять билирубин из крови.

Kernicterus может вызвать серьезные, необратимые осложнения для здоровья, связанные с повреждением головного мозга.

В исследовании 2014 года участвовали 128 человек, получавших лечение от тяжелой желтухи при рождении в течение 30 лет. Авторы обнаружили, что 45% испытывали нарушения поведения и проблемы, связанные со способностью думать в детстве. Эти трудности продолжались и во взрослой жизни.

Осложнения, связанные с ядерной желчью, включают:

  • потеря слуха или трудности с обработкой звуков
  • проблемы со зрением
  • неразвитые зубы и кости челюсти
  • нарушения движения, вызванные повреждением головного мозга
  • нарушения интеллекта и развития, включая дислексию
  • окрашенные детские зубы
  • Расстройства аутистического спектра
  • эпилепсия
  • Расстройства невнимательности и повышенной возбудимости, особенно в раннем детстве

Если не лечить, ядерная желтуха может привести к коме и смерти.

У новорожденных медсестра или врач часто сначала проверяют наличие желтухи, прикладывая люксметр ко лбу ребенка. Это дает им определение уровня чрескожного билирубина (TcB). Если уровень TcB высокий, будет сделан анализ крови.

У младенцев врачи обычно проводят анализ крови на билирубин, взяв образец крови из пятки.

Это позволяет врачу получить значение общего уровня билирубина в сыворотке (TSB).

В большинстве больниц обычно проверяют уровень TcB новорожденного каждые 8–12 часов в первые 48 часов жизни и, по крайней мере, еще раз в возрасте 3-5 дней.

Хотя стандарты варьируются между больницами и врачами, у новорожденных желтуха диагностируется, когда уровень билирубина в крови превышает 85 микромоль на литр (мкмоль / л). Это означает 5 миллиграммов на децилитр (мг / дл).

Уровень билирубина в крови обычно самый высокий, когда ребенку от 3 до 5 дней.

Если диагностирована желтуха, каждые несколько часов могут потребоваться дополнительные пробы крови, чтобы проверить прогресс заболевания и оценить эффективность лечения, если оно необходимо.

Насколько агрессивно лечится желтуха, зависит от возраста ребенка, измеряемого в часах, и от того, насколько повысился уровень билирубина. Kernicterus всегда немедленно лечится в больнице.

Большинство младенцев с желтухой на уровне, требующем лечения, и всех младенцев с ядерной желтухой помещают в инкубатор под специальное освещение с закрытыми глазами.

Ребенку также потребуется больше молока или смеси, часто кормления каждые 2 часа. В некоторых случаях зонд для кормления может быть помещен в горло ребенка, чтобы обеспечить прямое кормление.Гидратирующие жидкости также обычно вводятся через вену.

В тяжелых случаях желтухи и, как правило, во всех случаях ядерной желтухи, немедленно выполняется переливание крови, чтобы снизить количество свободного билирубина в крови.

После развития ядерной желтухи конкретные варианты лечения зависят от симптомов.

Общие методы лечения, используемые при осложнениях ядерной желтухи, включают:

  • физиотерапию
  • логопед
  • обучение, консультации или изменения
  • кохлеарную имплантацию при потере слуха
  • ортопедические устройства или процедуры
  • лекарства для мышц или движения проблемы
  • Инъекция ботокса
  • Лекарства от синдрома дефицита внимания и гиперактивности

Желтуха легко поддается лечению, если ее диагностировать и лечить на достаточно ранней стадии или еще в легких формах.Однако после возникновения ядерной желтухи возникающие в результате проблемы обычно остаются постоянными, хотя некоторые из них могут уменьшиться или исчезнуть с помощью терапии, лекарств или во взрослом возрасте.

Люди должны немедленно обращаться за медицинской помощью при появлении симптомов желтухи или ядерной желтухи. В серьезных случаях желтуха до ядерной желтухи может развиться менее чем за 24 часа.

Разрабатываются новые технологии, которые помогут родителям и опекунам раньше выявлять желтуху у новорожденных.К ним относится приложение для мобильного телефона под названием BiliScan.

Неонатальная гипербилирубинемия — Бюллетени медицинской и клинической политики

Номер: 0332

Политика

  1. Оценка неонатальной гипербилирубинемии

    Aetna считает измерение уровней глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (G6PD) необходимым с медицинской точки зрения младенцам с желтухой, получающим фототерапию, при плохой реакции на фототерапию или когда младенец подвергается повышенному риску дефицита G6PD из-за семейного анамнеза, этнического происхождения. или географическое происхождение.

    Aetna рассматривает измерение окиси углерода (CO) в конце выдоха с поправкой на окружающий CO (ETCOc), используемое отдельно или в сочетании с одновременным измерением концентрации общего билирубина в сыворотке (TSB), экспериментальным и исследовательским, поскольку измерение ETCOc не проводилось. доказано, что улучшает прогноз развития значительной неонатальной билирубинемии по сравнению с одним только TSB.

    Aetna считает генотипирование BLVRA, SLCO1B1 и UGT1A1 экспериментальным и исследовательским для оценки риска неонатальной гипербилирубинемии, поскольку клиническая ценность этого подхода не установлена.

    Aetna рассматривает чрескожные билирубиновые устройства для оценки гипербилирубинемии у доношенных и недоношенных младенцев во время проведения экспериментальной и исследовательской фототерапии, поскольку этот подход не является надежным для младенцев в этих условиях.

  2. Лечение гипербилирубинемии у доношенных и недоношенных детей

    Aetna считает, что фототерапия необходима с медицинской точки зрения для доношенных и недоношенных детей в соответствии с рекомендациями, опубликованными Американской академией педиатрии (AAP).Ниже приведены общие пороговые значения общего билирубина в сыворотке (TSB) в зависимости от возраста в часах для фототерапии, основанные на сроке беременности и наличии или отсутствии факторов риска (изоиммунная гемолитическая болезнь, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы [G6PD], асфиксия, значительная летаргия, нестабильность температуры, сепсис, ацидоз или альбумин менее 3,0 г / дл [если измерено]):

    Примечания : Профилактическая фототерапия считается необходимой с медицинской точки зрения младенцам, у которых наблюдается быстрое повышение уровня билирубина (более 1 мг / дл / час), и как временная мера, когда кто-то планирует обменное переливание крови.Клофибрат в сочетании с фототерапией гипербилирубинемии новорожденных считается экспериментальным и исследовательским.

    Aetna считает, что обменное переливание крови необходимо с медицинской точки зрения доношенным и недоношенным младенцам в соответствии с руководящими принципами, опубликованными Американской академией педиатрии (AAP). Ниже приведены общие пороговые значения TSB в зависимости от возраста в часах для обменного переливания крови в зависимости от гестационного возраста и наличия или отсутствия факторов риска (изоиммунная гемолитическая болезнь, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы [G6PD], асфиксия, значительная летаргия, температура нестабильность, сепсис, ацидоз или альбумин менее 3.0 г / дл [если измерено]):

    Согласно имеющимся руководствам, стационарное лечение может считаться необходимым с медицинской точки зрения для здоровых доношенных новорожденных, у которых в течение первой послеродовой недели TSB превышает или равен 20 мг / дл. Стационарное лечение, как правило, не является необходимым с медицинской точки зрения для здоровых доношенных детей с TSB менее 20 мг / дл, поскольку таких детей обычно можно лечить с помощью выжидательного наблюдения или домашней фототерапии. Стационарное лечение может быть необходимо с медицинской точки зрения для недоношенных детей, у которых TSB превышает или равен 18 мг / дл.Стационарное лечение, как правило, не является необходимым с медицинской точки зрения для недоношенных детей, у которых уровень TSB ниже 18 мг / дл, так как таких детей обычно можно лечить с выжидательной наблюдательностью или с помощью фототерапии в домашних условиях.

  3. Критерии прекращения фототерапии

    В соответствии с имеющимися руководящими принципами продолжение фототерапии не является необходимым с медицинской точки зрения для здоровых доношенных детей, если выполнены следующие критерии для прекращения фототерапии:

    Таблица: Критерии прекращения фототерапии
    Возраст в днях Всего Уровень билирубина в сыворотке (TSB) в мг / дл
    Доношенный ребенок старше 1 дня ≤14
    Недоношенные <5 дней 10 или меньше
    Здоровые недоношенные> 5 и более дней 12 или меньше

    Задержка с выпиской из больницы для наблюдения за ребенком на предмет восстановления после снижения билирубина не считается необходимой с медицинской точки зрения.Согласно имеющимся рекомендациям, в большинстве случаев дальнейшее измерение билирубина не требуется.

  4. Недоношенные дети

    Aetna считает лечение физиологической гипербилирубинемии необходимым с медицинской точки зрения у недоношенных детей (определяемых как ребенок, родившийся до 37 недель беременности) в соответствии с руководящими принципами, опубликованными AAP. У недоношенных детей фототерапию следует начинать при 50-70% максимальных косвенных уровней ниже:

  5. Домашняя фототерапия

    Aetna считает домашнюю фототерапию физиологической желтухи у здоровых младенцев с гестационным возрастом 35 недель или более необходимой с медицинской точки зрения, если соблюдаются все следующие критерии:

    1. В остальном младенец готов к выписке из больницы; и
    2. Младенец хорошо ест, ведет активный образ жизни, выглядит здоровым; и
    3. TSB составляет менее 20–22 мг / дл у доношенных новорожденных или менее 18 мг / дл у недоношенных детей; и
    4. Были приняты меры для оценки состояния младенца в течение 48 часов после выписки путем раннего посещения педиатра в кабинете / клинике или посещения на дому хорошо обученной медсестрой по уходу на дому, которая должна уметь:
      • Быть доступным для последующие клинические осмотры и забор крови по решению ответственного врача на основании изменений уровня билирубина
      • Клинически оценить исходный уровень желтухи
      • Забор крови для определения билирубина
      • Поощряйте частые кормления
      • Объяснить родителям все аспекты системы фототерапии
      • Наблюдать за настройкой системы фототерапии
      • Взвешивание младенца в домашних условиях

    Примечание : Если уровни не отвечают стабилизацией (+/- 1 мг / дл) или снижением, может потребоваться более интенсивная фототерапия.

  6. Металлопорфирины

    Aetna считает использование металлопорфиринов (например, станнсопорфин (олово-мезопорфирин), Stanate, WellSpring Pharmaceutical Corporation, Нептун, штат Нью-Джерси) экспериментальным и исследовательским, поскольку их безопасность и эффективность для этого показания не установлены.

  7. Антенатальный фенобарбитал

    Aetna считает использование антенатального фенобарбитала для уменьшения неонатальной желтухи у беременных, изоиммунизированных эритроцитами, экспериментальным и экспериментальным, поскольку его эффективность не была установлена.

  8. Добавка цинка

    Aetna считает добавку цинка для профилактики гипербилирубинемии экспериментальной и исследовательской, поскольку ее эффективность не установлена.

  9. Лечебный массаж

    Aetna считает массажную терапию экспериментальной и экспериментальной для лечения неонатальной гипербилирубинемии, поскольку ее эффективность не установлена.

  10. Пребиотики / пробиотики

    Aetna считает пребиотики / пробиотики экспериментальными и экспериментальными для лечения неонатальной гипербилирубинемии, поскольку их эффективность при этом показании не установлена.

Фон

Политика компании Aetna по лечению гипербилирубинемии у младенцев адаптирована на основе рекомендаций Американской академии педиатрии.

Недостаточно доказательств в поддержку использования металлопорфиринов (например, станнсопорфина (мезопорфирин олова), Stanate, WellSpring Pharmaceutical Corporation, Нептун, Нью-Джерси) для лечения желтухи новорожденных. В рекомендациях AAP говорится: «Сейчас есть доказательства того, что гипербилирубинемию можно эффективно предотвратить или лечить с помощью олово-мезопорфирина, препарата, который подавляет выработку гемоксигеназы.Олово-мезопорфирин не одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США. В случае одобрения олово-мезопорфирин может найти немедленное применение для предотвращения необходимости обменного переливания крови у младенцев, которые не реагируют на фототерапию ». В систематическом обзоре данных, подготовленном для Кокрановского сотрудничества (Suresh et al, 2003), сделан вывод, что, основываясь на ограничениях Имеются данные, что «[r] стандартное лечение неонатальной неконъюгированной гипербилирубинемии металлопорфирином в настоящее время не может быть рекомендовано.«

В Кокрановском обзоре Thomas et al (2007) заявили, что новорожденные от изоиммунизированной беременности имеют повышенную заболеваемость неонатальной желтухой. Повышенный билирубин в результате гемолиза часто требует фототерапии, обменного переливания крови или того и другого после рождения. Различные испытания с участием беременных женщин, которые не были изоиммунизированы, но имели другие факторы риска неонатальной желтухи, показали снижение потребности в фототерапии и обменном переливании крови за счет антенатального фенобарбитала. Недавнее ретроспективное исследование «случай-контроль» показало снижение потребности в обменном переливании крови новорожденным от изоиммунизированной беременности.Эти исследователи оценили влияние антенатального фенобарбитала при беременности, изоиммунизированной эритроцитами, на снижение частоты фототерапии и обменного переливания крови у новорожденных. Для обзора были выбраны рандомизированные и квази-рандомизированные контролируемые испытания беременных женщин, у которых была установлена ​​изоиммунизация эритроцитов при текущей беременности во время их дородового тестирования и которые получали фенобарбитал отдельно или в комбинации с другими препаратами до родов. Все 3 автора обзора независимо друг от друга оценили приемлемость и качество исследования.Ни одно исследование не соответствовало критериям включения в этот обзор. Авторы пришли к выводу, что использование антенатального фенобарбитала для уменьшения неонатальной желтухи у беременных, изоиммунизированных эритроцитами, не оценивалось в рандомизированных контролируемых исследованиях.

Моррис и его коллеги (2008) сравнили агрессивную фототерапию с консервативной для младенцев с чрезвычайно низкой массой тела при рождении. Эти исследователи случайным образом отобрали 1974 новорожденных с чрезвычайно низкой массой тела при рождении в возрасте от 12 до 36 часов для проведения агрессивной или консервативной фототерапии.Первичным исходом была комбинация смерти или нарушения нервного развития, определенная для 91% младенцев исследователями, которые не знали о назначении лечения. Агрессивная фототерапия по сравнению с консервативной фототерапией значительно снизила средний пиковый уровень билирубина в сыворотке (7,0 против 9,8 мг / дл [120 против 168 мкмоль / л], p <0,01), но не частоту первичного результата (52% против 55 %; относительный риск 0,94; 95% доверительный интервал [ДИ]: 0,87–1,02; p = 0.15). Агрессивная фототерапия действительно снизила частоту нарушений развития нервной системы (26% против 30% при консервативной фототерапии; относительный риск 0,86; 95% ДИ: 0,74–0,99). Уровень смертности в группах агрессивной фототерапии и консервативной фототерапии составлял 24% и 23% соответственно (относительный риск 1,05; 95% ДИ: 0,90–1,22). В заранее запланированном анализе подгрупп показатели смертности составляли 13% при агрессивной фототерапии и 14% при консервативной фототерапии для младенцев с массой тела при рождении от 751 до 1000 г и 39% и 34%, соответственно (относительный риск, 1.13; 95% ДИ: от 0,96 до 1,34) для младенцев с массой тела при рождении от 501 до 750 г. Авторы пришли к выводу, что агрессивная фототерапия существенно не снижает уровень смертности или нарушений нервного развития. Частота нарушений психического развития значительно снизилась с помощью агрессивной фототерапии. Это снижение может быть компенсировано увеличением смертности младенцев с массой тела от 501 до 750 г при рождении.

Рекомендации

Канадского педиатрического общества (2007) показали, что фенобарбитол, изученный как средство предотвращения тяжелой гипербилирубинемии у младенцев с дефицитом G6PD, не улучшал клинически важные исходы в рандомизированном контролируемом клиническом исследовании (Murki et al, 2005).

В проспективном двойном слепом исследовании De Luca et al (2008) сравнили точность нового чрескожного билирубинометра, BiliMed (Medick SA, Париж, Франция) с BiliCheck (Respironics, Marietta, GA), широко доступным инструментом, и с измерением общего билирубина сыворотки (TSB). Всего за 4-месячный период было включено 686 здоровых новорожденных, нуждающихся в измерении уровня билирубина. Измерения сывороточного и чрескожного билирубина (TcB) проводились на обоих устройствах в течение 15 минут.Порядок использования инструментов был рандомизирован. Линейный регрессионный анализ показал лучшую корреляцию между BiliCheck и билирубином сыворотки (r = 0,75), чем между BiliMed и билирубином сыворотки (r = 0,45). Вариабельность BiliCheck (+/- 2 SD среднего отклонения от сывороточного билирубина) находилась в пределах от -87,2 до 63,3 мкмоль / л, в то время как вариабельность BiliMed находилась в пределах от -97,5 до 121,4 мкмоль / л. Анализ рабочих характеристик приемника (для уровней билирубина в сыворотке выше 205,2 мкмоль / л или выше 239.4 мкмоль / л) показали значительно более высокие площади под кривой для BiliCheck, чем для BiliMed (p <0,001). Авторы пришли к выводу, что, несмотря на потенциальные практические преимущества BiliMed, его пониженная диагностическая точность по сравнению с BiliCheck не оправдывает его использования в клинической практике.

Trikalinos et al (2009) проанализировали эффективность конкретных методов скрининга для предотвращения неонатальной билирубиновой энцефалопатии. Эти исследователи определили исследования с помощью поиска в Medline, изучения списков литературы и консультаций с ведущими экспертами Целевой группы профилактических услуг США (USPSTF).Они включали публикации на английском языке, в которых оценивались эффекты скрининга на билирубиновую энцефалопатию с использованием ранних измерений TSB, TcB или оценок риска. Тяжелая гипербилирубинемия использовалась в качестве заменителя возможной хронической билирубиновой энцефалопатии (ХБЭ), потому что ни в одном из исследований последняя напрямую не оценивалась как результат. Эти исследователи рассчитали чувствительность и специфичность ранних измерений TSB, TcB или оценок риска при обнаружении гипербилирубинемии. Всего было допущено к рассмотрению 10 публикаций (11 исследований).В семи (2 проспективных) исследованиях оценивалась способность факторов риска (n = 3), раннего TSB (n = 3), TcB (n = 2) или комбинации факторов риска и раннего TSB (n = 1) прогнозировать гипербилирубинемию ( обычно TSB выше 95-го часового процентиля от 24 часов до 30 дней после родов). Скрининг дал хорошие возможности для выявления гипербилирубинемии: зарегистрированные значения площади под кривой варьировались от 0,69 до 0,84, а сообщенные значения чувствительности и специфичности предполагали аналогичную диагностическую способность. Косвенные данные 3 описательных неконтролируемых исследований предполагают наличие благоприятных ассоциаций между началом скрининга и снижением частоты гипербилирубинемии и частотой лечения или повторной госпитализации по поводу гипербилирубинемии по сравнению с исходным уровнем отсутствия скрининга.Ни одно исследование не оценило вред от скрининга. Авторы пришли к выводу, что влияние скрининга на частоту билирубиновой энцефалопатии неизвестно. Хотя скрининг может прогнозировать гипербилирубинемию, нет убедительных доказательств того, что скрининг связан с благоприятными клиническими исходами.

USPSTF и Агентство медицинских исследований и качества (2009) сообщили об эффективности различных стратегий скрининга для предотвращения развития CBE. USPSTF рассмотрел экспериментальные и наблюдательные исследования, которые включали группы сравнения.В отношении вреда, связанного с фототерапией, также были включены отчеты о случаях или серии случаев. USPSTF пришел к выводу, что доказательств недостаточно для оценки баланса пользы и вреда скрининга на гипербилирубинемию для предотвращения CBE.

Hulzebos et al. (2011) изучили взаимосвязь между лечением дексаметазоном (ДХМ) в раннем постнатальном периоде и тяжестью гипербилирубинемии у недоношенных детей с крайне низкой массой тела при рождении (ELBW). У 54 недоношенных новорожденных с ELBW данные TSB и фототерапии (ФТ) в течение первых 10 дней были оценены ретроспективно.Эти младенцы ELBW участвовали в рандомизированном контролируемом исследовании ранней терапии ДХМ, целью которого было оценить влияние на хронические заболевания легких. Младенцы получали ДХМ (0,25 мг / кг два раза в день на 1 и 2 день после рождения) или плацебо (физиологический раствор). Анализ проводился на основе намерения лечиться. В группу DXM было рандомизировано 25 младенцев; 29 в группу плацебо. Среднее TSB (120 +/- 19 мкмоль / л против 123 +/- 28 мкмоль / л, DXM по сравнению с плацебо, соответственно) и максимальное TSB (178 +/- 23 мкмоль / л по сравнению с 176 +/- 48, DXM по сравнению с плацебо, соответственно) концентрации были аналогичными.Концентрация общего билирубина в сыворотке достигла пика на 30 часов раньше в группе DXM (p ≤ 0,05). Потребность в PT, а также продолжительность PT были одинаковыми в обеих группах. Авторы пришли к выводу, что раннее лечение DXM не влияет на тяжесть неонатальной гипербилирубинемии у недоношенных новорожденных с ELBW. Эти результаты кажутся совместимыми с концепцией о том, что для патофизиологии неонатальной желтухи у недоношенных новорожденных с ELBW важны другие факторы, кроме способности конъюгации билирубина.

Также важно отметить, что кортикостероидная терапия связана с серьезными рисками для здоровья.В Кокрановском обзоре раннего (менее 8 дней) послеродового лечения кортикостероидами для предотвращения хронических заболеваний легких у недоношенных детей, Halliday et al (2010) пришли к выводу, что преимущества раннего постнатального лечения кортикостероидами, особенно ДХМ, могут не перевешивать известные или возможные побочные эффекты этого лечения. Хотя раннее лечение кортикостероидами облегчает экстубацию и снижает риск хронических заболеваний легких и открытого артериального протока, оно вызывает краткосрочные побочные эффекты, включая желудочно-кишечное кровотечение, перфорацию кишечника, гипергликемию, гипертензию, гипертрофическую кардиомиопатию и нарушение роста.Долгосрочные контрольные исследования показали повышенный риск отклонений от нормы неврологического осмотра и церебрального паралича. Однако методологическое качество исследований, определяющих долгосрочные результаты, в некоторых случаях ограничено; выжившие дети оценивались преимущественно до школьного возраста, и ни одно исследование не было достаточно мощным, чтобы выявить важные неблагоприятные долгосрочные нейросенсорные результаты. Авторы пришли к выводу, что существует настоятельная необходимость в долгосрочном наблюдении и сообщении о поздних исходах, особенно неврологических и связанных с развитием, среди выживших младенцев, которые участвовали во всех рандомизированных исследованиях раннего постнатального лечения кортикостероидами.

В Кокрановском обзоре Gholitabar et al (2012) изучали безопасность и эффективность клофибрата в комбинации с фототерапией по сравнению с одной фототерапией при неконъюгированной неонатальной гипербилирубинемии. Рандомизированные контролируемые испытания были выявлены путем поиска в MEDLINE (с 1950 г. по апрель 2012 г.) до их перевода для использования в Кокрановской библиотеке, EMBASE 1980 г. по апрель 2012 г. и базах данных CINAHL. Все поиски были повторены 2 апреля 2012 г. Эти исследователи включали испытания, в которых новорожденные с гипербилирубинемией получали либо клофибрат в сочетании с фототерапией, либо только фототерапию, либо плацебо в сочетании с фототерапией.Данные были извлечены и проанализированы независимо двумя авторами обзора (MG и HM). Были определены эффекты лечения на следующие исходы: среднее изменение уровня билирубина, средняя продолжительность лечения с помощью фототерапии, количество необходимых обменных трансфузий, побочные эффекты клофибрата, билирубиновая энцефалопатия и неонатальная смертность. С авторами исследования связались для получения дополнительной информации. Исследования были проанализированы на предмет методологического качества в таблице «Риск систематической ошибки». В этот обзор было включено 15 исследований (2 с участием недоношенных новорожденных и 13 с участием доношенных новорожденных).Все включенные исследования, кроме одного, были проведены в Иране. У недоношенных новорожденных уровень билирубина в группе клофибрата 100 мг / кг был значительно ниже по сравнению с контрольной группой со средней разницей -1,37 мг / дл (95% ДИ: от -2,19 мг / дл до -0,55 мг / дл. ) (-23 мкмоль / л; 95% ДИ: от -36 мкмоль / л до -9 мкмоль / л) через 48 часов. Для доношенных новорожденных уровни билирубина в группе клофибрата были значительно ниже по сравнению с контрольной группой после 24 и 48 часов лечения со средневзвешенной разницей -2.14 мг / дл (95% ДИ: от -2,53 мг / дл до -1,75 мг / дл) (-37 мкмоль / л; 95% ДИ: от -43 мкмоль / л до -30 мкмоль / л] и -1,82 мг / дл (95% ДИ: от -2,25 мг / дл до -1,38 мг / дл) (-31 мкмоль / л; 95% ДИ: от -38 мкмоль / л до -24 мкмоль / л), соответственно. фототерапия в группе клофибрата по сравнению с контрольной группой для недоношенных и доношенных новорожденных со средневзвешенной разницей -23,82 часа (95% ДИ: от -30,46 часов до -17,18 часов) и -25,40 часа (95% ДИ: -28,94 часа. до -21,86 часа) соответственно.Ни в одном из исследований не сообщалось о частоте билирубиновой энцефалопатии, уровне неонатальной смертности или уровне удовлетворенности родителей или персонала вмешательством. Авторы пришли к выводу, что данных из разных стран об использовании клофибрата в сочетании с фототерапией при гипербилирубинемии недостаточно, чтобы дать рекомендации для практики. Они заявили, что существует необходимость в более крупных исследованиях, чтобы определить, насколько эффективен клофибрат в снижении необходимости и продолжительности фототерапии доношенных и недоношенных детей с гипербилирубинемией.

Watchko и Lin (2010) отметили, что все больше признается возможность генетической изменчивости модулировать риск неонатальной гипербилирубинемии. В частности, полиморфизмы трех генов, участвующих в производстве и метаболизме билирубина:

  1. [глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа (G6PD),
  2. уридиндифосфатглюкуронозилтрансфераза 1A1 (UGT1A1) и
  3. полипептид 1B1 переносчика органических анионов растворенного носителя (SLCO1B1)] может взаимодействовать друг с другом и / или с факторами окружающей среды, вызывая значительную гипербилирубинемию.

Коэкспрессия варианта гена, включая гетерозиготность соединения и синергетическую гетерозиготность, увеличивает риск гипербилирубинемии, внося вклад в этиологическую гетерогенность и сложную природу желтухи новорожденных.

Liu et al (2013) исследовали, связаны ли 3 варианта (388 G> A, 521 T> C и 463 C> A) SLCO1B1 с неонатальной гипербилирубинемией. Был проведен поиск в базах данных Китайской национальной инфраструктуры знаний и MEDLINE. Эти исследователи провели систематический обзор с метаанализом, включая генетические исследования, которые оценили связь между неонатальной гипербилирубинемией и 388 G> A, 521 T> C и 463 C> A вариантами SLCO1B1 в период с января 1980 по декабрь 2012 года.Отбор и извлечение данных выполнялись независимо двумя рецензентами. Всего в исследование было включено 10 статей. Результаты показали, что SLCO1B1 388 G> A связан с повышенным риском неонатальной гипербилирубинемии (отношение шансов [OR] 1,39; 95% ДИ: 1,07–1,82) у китайских новорожденных, но не у белых, таиландских, латиноамериканских или Малазийские новорожденные. Мутация SLCO1B1 521 T> C показала низкий риск неонатальной гипербилирубинемии у китайских новорожденных, в то время как у бразильских, белых, азиатских, тайских и малазийских новорожденных не было обнаружено значимых ассоциаций.Не было значительных различий в SLCO1B1 463 C> A между гипербилирубинемией и контрольной группой. Авторы пришли к выводу, что результаты этого исследования продемонстрировали, что мутация 388 G> A гена SLCO1B1 является фактором риска развития неонатальной гипербилирубинемии у китайских новорожденных, но не у белых, тайских, бразильских или малазийских популяций; Мутация SLCO1B1 521 T> C обеспечивает защиту от неонатальной гипербилирубинемии у китайских новорожденных, но не у белых, тайских, бразильских или малазийских популяций.

Петерсен и его коллеги (2014) заявили, что крайняя гипербилирубинемия (уровень билирубина в плазме выше или равный 24,5 мг / дл) является важным фактором риска тяжелой билирубиновой энцефалопатии. Известно несколько факторов риска гипербилирубинемии, но у большого числа пациентов причинный фактор никогда не устанавливается. UGT1A1 — это фермент, ограничивающий скорость метаболизма билирубина. Генотип синдрома Гилберта, аллель UGT1A1 * 28, вызывает заметное снижение активности этого фермента, но его связь с неонатальной гипербилирубинемией неясна, а его связь с крайней гипербилирубинемией не изучена.Эти исследователи изучили, связан ли аллель UGT1A1 * 28 с крайней гипербилирубинемией. Аллель UGT1A1 * 28 был оценен в исследовании «случай-контроль» с участием 231 белого младенца с крайней гипербилирубинемией в Дании с 2000 по 2007 год и 432 белых детей в контрольной группе. Случаи были выявлены в датской базе данных экстремальной гипербилирубинемии, которая охватывает все население. Генотипы были получены через датский биобанк неонатального скрининга. Анализ подгрупп был проведен для случаев несовместимости AB0.Не было обнаружено связи между аллелем UGT1A1 * 28 и крайней гипербилирубинемией. При использовании общего генотипа в качестве эталона отношение шансов крайней гипербилирубинемии составляло 0,87 (диапазон от 0,68 до 1,13) для гетерозигот UGT1A1 * 28 и 0,77 (диапазон от 0,46 до 1,27) для гомозигот. Также не было обнаружено ассоциации для случаев несовместимости с AB0. Авторы пришли к выводу, что аллель UGT1A1 * 28 не был связан с риском крайней гипербилирубинемии в этом исследовании.

Travan et al (2014) исследовали, возникают ли полиморфизмы промотора UGT1A1, связанные с синдромом Гилберта (GS), с большей частотой у новорожденных с тяжелой гипербилирубинемией. В исследовании случай-контроль, проведенном в одном больничном центре в Италии, 70 субъектов с тяжелой гипербилирубинемией (определяемой как уровень билирубина выше или равным 20 мг / дл или 340 мкмоль / л) и 70 пациентов контрольной группы (уровень билирубина ниже 12 мг. / дл или 210 мкмоль / л). И пациенты, и контрольные субъекты были доношенными новорожденными.Анализ полимеразной цепной реакции на пятне крови проводили для определения частоты полиморфизма промотора UGTA1A1 в случаях и в контроле. Статистической разницы в распространенности вариантов гена UGTA1A1 между случаями и контролем не обнаружено (p = 1). Тринадцать младенцев, гомозиготных по полиморфизму (TA) 7, связанному с GS, были в группе случая (18,6%) и 14 — в контрольной группе (20,0%). Гетерозиготная группа также была равномерно распределена между случаями (44,3%) и контролем (42,9%).Повторов (ТА) 8 не было обнаружено в 2 группах. Авторы пришли к выводу, что в этой исследуемой популяции полиморфизм GS сам по себе, по-видимому, не играет важной роли в тяжелой неонатальной гипербилирубинемии у новорожденных без признаков гемолиза.

В обзоре UpToDate «Оценка неконъюгированной гипербилирубинемии у доношенных и поздних недоношенных детей» (Wong and Bhutani, 2015) не упоминается генотипирование SLCO1B1 и UGT1A1 в качестве инструментов управления.

Добавка цинка для профилактики гипербилирубинемии

В Кокрановском обзоре Mishra et al. (2015) изучали влияние перорального приема цинка по сравнению с плацебо или отсутствием лечения на частоту гипербилирубинемии у новорожденных в течение первой недели жизни, а также для оценки безопасности перорального приема цинка у зарегистрированных новорожденных.Эти исследователи провели поиск в CENTRAL (Кокрановская библиотека 2014 г., выпуск 1), MEDLINE (с 1966 г. по 30 ноября 2014 г.) и EMBASE (с 1990 г. по 30 ноября 2014 г.). Рандомизированные контролируемые испытания соответствовали критериям включения, если в них были включены новорожденные (доношенные и недоношенные), которым пероральный прием цинка в дозе от 10 до 20 мг / день был начат в течение первых 96 часов жизни в течение любой продолжительности до 7 дня. по сравнению с отсутствием лечения или плацебо. Эти исследователи использовали стандартные методы Кокрановского сотрудничества и его Группы неонатальных обзоров для сбора и анализа данных.Только 1 исследование соответствовало критериям включения в обзор. В этом исследовании сравнивали пероральный цинк с плацебо. Цинк вводили перорально по 5 мл дважды в день со 2 по 7 день после родов. Препарат вводили в рот грудному ребенку пластиковой меркой, прилагаемой к бутылочке, или ложкой. Частота гипербилирубинемии, определяемая как общий билирубин в сыворотке (STB), превышающая или равная 15 мг / дл, была одинаковой между группами (n = 286; отношение рисков (RR) 0,94, 95% ДИ: 0,58: 1.52). Средние уровни STB, мг / дл, через 72 ± 12 часов были сопоставимы в обеих группах (n = 286; средняя разница (MD) -0,20; 95% CI: от -1,03 до 0,63). Хотя продолжительность фототерапии в группе цинка была значительно короче по сравнению с группой плацебо (n = 286; MD -12,80, 95% CI: -16,93 до -8,67), частота потребности в фототерапии была сопоставима в обеих группах ( n = 286; ОР 1,20; 95% ДИ: от 0,66 до 2,18). Частота возникновения побочных эффектов, таких как рвота (n = 286; ОР 0,65, 95% ДИ: от 0,19 до 2.25), диарея (n = 286; ОР 2,92, 95% ДИ: от 0,31 до 27,71) и сыпь (n = 286; ОР 2,92, 95% ДИ: от 0,12 до 71,03) были редкими и статистически сопоставимыми между группами. Авторы пришли к выводу, что имеющиеся ограниченные данные не показали, что пероральное введение цинка младенцам в возрасте до 1 недели снижает частоту гипербилирубинемии или потребность в фототерапии.

Кроме того, в обзоре UpToDate «Лечение неконъюгированной гипербилирубинемии у доношенных и поздних недоношенных детей» (Wong and Bhutani, 2016) не упоминается добавка цинка в качестве инструмента лечения.

Шарма и его коллеги (2017) изучили роль пероральных добавок цинка в снижении неонатальной гипербилирубинемии у доношенных и недоношенных детей. Поиск литературы проводился для различных рандомизированных контрольных исследований (РКИ) с помощью поиска в Кокрановском центральном регистре контролируемых исследований (CENTRAL), PubMed, Embase, Web of Science, Scopus, Index Copernicus, African Index Medicus (AIM), Thomson Reuters (ESCI). ), Chemical Abstracts Service (CAS) и другие базы данных. Этот обзор включал 6 РКИ, которые соответствовали критериям включения.В одном исследовании оценивалась роль цинка у младенцев с очень низкой массой тела при рождении (ОНМТ) и у оставшихся в исследовании новорожденных, срок беременности более или равный 35 неделям. Доза цинка варьировала от 5 до 20 мг / сут, продолжительность от 5 до 7 дней. Во всех исследованиях использовался сульфат цинка, только в одном исследовании использовался глюконат цинка. Общее число новорожденных, включенных в эти различные РКИ, составило 749. Авторы пришли к выводу, что роль цинка в профилактике неонатальной гипербилирубинемии не подтверждается имеющимися данными.Только одно исследование смогло показать снижение среднего уровня TSB и потребности в фототерапии цинком, а остальные исследования не сообщили о каком-либо положительном эффекте. Ни одно из исследований не показало влияния на продолжительность фототерапии, частоту фототерапии, возраст начала фототерапии и каких-либо серьезных побочных эффектов.

Янг и его коллеги (2018) отметили, что сульфат цинка может быть многообещающим методом лечения желтухи новорожденных. Однако результаты остаются спорными. Эти исследователи провели систематический обзор и метаанализ для изучения безопасности и эффективности сульфата цинка при гипербилирубинемии среди новорожденных.Систематический поиск проводился в PubMed, Embase, Web of science, EBSCO, базах данных Кокрановской библиотеки, Ovid, базе данных BMJ и CINAHL; Были включены РКИ, оценивающие влияние сульфата цинка по сравнению с плацебо на профилактику желтухи у новорожденных. Два исследователя независимо друг от друга провели поиск статей, извлекли данные и оценили качество включенных исследований. Основными исходами были TSB через 3 дня и 7 дней, частота гипербилирубинемии. Мета-анализ проводился с использованием моделей со случайным или фиксированным эффектом.Всего в метаанализ было включено 5 РКИ с участием 645 пациентов. В целом, по сравнению с плацебо, добавка сульфата цинка не смогла значительно снизить TSB за 3 дня (MD = 0,09 мг / дл; 95% CI: от -0,49 до 0,67; p = 0,77), TSB за 7 дней (MD = -0,37 мг / дл. дл; 95% ДИ: от -98 до 0,25; p = 0,25), а также частота гипербилирубинемии (OR = 1,14; 95% ДИ: от 0,74 до 1,76; p = 0,56). Сульфат цинка не оказал влияния на потребность в фототерапии (OR = 0,90; 95% ДИ: от 0,41 до 1,98; p = 0,79), но привел к значительному сокращению продолжительности фототерапии (MD = -16.69 часов; 95% ДИ: от -25,09 до -8,3 часа; р <0,0001). Авторы пришли к выводу, что сульфат цинка не может снизить TSB в течение 3 дней и 7 дней, частоту гипербилирубинемии и необходимость фототерапии, но приводит к значительному сокращению продолжительности фототерапии.

Устройства для чрескожного введения билирубина для оценки гипербилирубинемии у доношенных и недоношенных детей, подвергшихся или проходящих фототерапию

В проспективном исследовании Casnocha et al. (2016) проверили точность измерения TcB у новорожденных, проходящих фототерапию.Всего у 150 доношенных новорожденных европеоидной расы было получено 255 измерений концентрации TSB и TcB через 2 часа после прекращения фототерапии. Измерения TcB, полученные на лбу, груди, животе и покрытой нижней части живота, статистически сравнивались с соответствующими TSB.

Изменения у новорожденного при рождении: Медицинская энциклопедия MedlinePlus

ЛЕГКИЕ, СЕРДЦЕ И КРОВЯНЫЕ СОСУДЫ

Плацента матери помогает ребенку «дышать», пока он растет в утробе матери.Кислород и углекислый газ проходят через кровь в плаценте. Большая его часть идет к сердцу и проходит через тело ребенка.

При рождении легкие ребенка наполнены жидкостью. Они не надуты. Ребенок делает первый вдох примерно через 10 секунд после родов. Это дыхание похоже на вздох, поскольку центральная нервная система новорожденного реагирует на резкое изменение температуры и окружающей среды.

Когда ребенок делает первый вдох, в его легких и системе кровообращения происходит ряд изменений:

  • Повышенное содержание кислорода в легких вызывает снижение сопротивления кровотоку в легких.
  • Увеличивается сопротивление кровотоку в кровеносных сосудах ребенка.
  • Жидкость уходит или всасывается из дыхательной системы.
  • Легкие надуваются и начинают работать самостоятельно, перемещая кислород в кровоток и удаляя углекислый газ путем выдоха (выдоха).

ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА

Развивающийся ребенок производит в два раза больше тепла, чем взрослый. Небольшое количество тепла отводится через развивающуюся кожу ребенка, амниотическую жидкость и стенку матки.

После родов новорожденный начинает терять тепло. Рецепторы на коже ребенка посылают в мозг сигнал о том, что тело ребенка холодное. Тело ребенка создает тепло, сжигая запасы бурого жира, типа жира, который есть только у плода и новорожденных. Новорожденные редко дрожат.

ПЕЧЕНЬ

У ребенка печень действует как хранилище сахара (гликогена) и железа. Когда ребенок рождается, печень выполняет различные функции:

  • Она производит вещества, которые помогают крови свертываться.
  • Он начинает разрушать продукты жизнедеятельности, такие как избыточные эритроциты.
  • Он производит белок, который помогает расщеплять билирубин. Если организм ребенка не расщепляет билирубин должным образом, это может привести к желтухе новорожденных.

ЖКТ

Желудочно-кишечная система ребенка функционирует только после рождения.

На поздних сроках беременности у ребенка выделяются смолистые зеленые или черные отходы, называемые меконием. Меконий — это медицинский термин, обозначающий первый стул новорожденного.Меконий состоит из околоплодных вод, слизи, лануго (тонкие волосы, покрывающие тело ребенка), желчи и клеток, выделившихся из кожи и кишечника. В некоторых случаях стул (меконий) у ребенка выходит из матки.

МОЧЕВАЯ СИСТЕМА

Почки развивающегося ребенка начинают вырабатывать мочу на 9–12 неделе беременности. После рождения новорожденный обычно мочится в течение первых 24 часов жизни. Почки становятся способными поддерживать баланс жидкости и электролитов в организме.

Скорость, с которой кровь фильтруется через почки (скорость клубочковой фильтрации), резко возрастает после рождения и в первые 2 недели жизни. Тем не менее, почкам требуется некоторое время, чтобы набрать скорость. Новорожденные имеют меньшую способность удалять излишки соли (натрия), концентрировать или разбавлять мочу по сравнению со взрослыми. Эта способность со временем улучшается.

ИММУННАЯ СИСТЕМА

Иммунная система начинает развиваться у ребенка и продолжает развиваться в течение первых нескольких лет жизни ребенка.Матка — относительно стерильная среда. Но как только ребенок рождается, он подвергается воздействию различных бактерий и других потенциально болезнетворных веществ. Хотя новорожденные младенцы более уязвимы к инфекции, их иммунная система может реагировать на инфекционные организмы.

Новорожденные действительно являются носителями некоторых антител от матери, которые обеспечивают защиту от инфекции. Грудное вскармливание также помогает повысить иммунитет новорожденного.

КОЖА

Кожа новорожденного может различаться в зависимости от продолжительности беременности.У недоношенных детей тонкая прозрачная кожа.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *