HomeРазноеНеотложная помощь при внематочной беременности: Неотложная помощь при внематочной беременности: советы, рекомендации

Неотложная помощь при внематочной беременности: Неотложная помощь при внематочной беременности: советы, рекомендации

Содержание

Консервативное лечение внематочной беременности: описание, советы и рекомендации

Результаты медицинской статистики указывают, что плодное яйцо в 2% случаев развивается вне полости матки. Именно поэтому обращаться к гинекологу необходимо при первых признаках беременности. Современные диагностические методы способны не только выявить зачатие, но и определить место имплантации эмбриона на ранних сроках, что позволит вовремя начать консервативное лечение внематочной беременности.

Содержание статьи

Консервативное, как и операционное, лечение внематочной беременности направленно на ее искусственное прерывание. Дело в том, что плод, растущий вне предназначенной для этого полости, невозможно сохранить. К тому же он представляет опасность для здоровья и жизни матери. Увеличиваясь в размерах, он повреждает ткани и кровеносные сосуды, а через 10–12 недель разрывает яичник или фаллопиеву трубу (в зависимости от места прикрепления), вызывая при этом внутреннее кровотечение, а иногда — перитонит.

Консервативное лечение внематочной беременности

Консервативное лечение внематочной беременности представляет собой прием препаратов, предотвращающих деление клеток плодного яйца и провоцирующих выкидыш. Обязательным условием использования этой методики является диагностика патологического состояния на самых ранних сроках, пока размер эмбриона составляет 2–3 сантиметра.

Консервативное лечение внематочной беременности считается наименее травматичным. Но, с другой стороны, используемые лекарства чрезвычайно токсичны и требуют тщательного предварительного обследования и точного расчета дозировки. Противопоказаниями выступают нарушения свертываемости крови, анемия, острая фаза хронических заболеваний печени и почек.

При осуществлении искусственного выкидыша женщина может почувствовать головные боли, спазмы внизу живота, расстройство пищеварительного тракта. Это естественная реакция на гормональное лекарство, но с особым вниманием следует отнестись к кровянистым выделениям. Если в течение суток наполнились две прокладки и более, а кровотечение сопровождается слабостью, головокружением и повышением температуры тела — срочно обратитесь ко врачу.

Хирургические способы прерывания внематочной беременности

Часто врачи принимают решение совместить консервативное и оперативное лечение внематочной беременности. Например, сначала при помощи лекарственного средства добиваются отслоения зародыша, а после удаляют его методом выдавливания. Обязательное условие для применения подобной технологии — нахождение зародыша недалеко от выхода фаллопиевой трубы.

Также эффективной методикой является консервативное лечение внематочной беременности под контролем лапароскопии. Тогда, при отсутствии отслаивания, есть возможность тщательно изучить место расположения плода и наметить безопасную точку прокола придатков без опасности повреждения кровеносных сосудов. Также к достоинствам процедуры относят отсутствие необходимости в общем наркозе и полостных разрезов, короткий реабилитационный период.

Консервативное лечение после внематочной беременности

Консервативное лечение после внематочной беременности направлено на оздоровление сохраненных органов репродуктивной системы. Особое внимание специалисты уделяют контрацепции, ведь ожидание ребенка нужно отложить не менее чем на год после операции. В противном случае ослабленный организм может не справиться с вынашиванием, что приведет к еще большим проблемам со здоровьем.

Дело в том, что по результатам медицинских исследований лишь в 50% случаев последующая имплантация состоится внутри матки, в 20% наблюдается повторное развитие внематочной беременности, а в 30% — бесплодие. Причинами негативной статистики выступают рубцы, воспаления и спаечные процессы, требующие лечебных мероприятий еще в послеоперационный период.

Консервативное лечение после внематочной беременности способствует размягчению и растягиванию придатков, улучшению кровоснабжения в области репродуктивных органов для максимального снабжения их кислородом и питательными веществами. В качестве лечения используют медикаментозные препараты и физиотерапевтические процедуры. К последним относят грязелечение, горячие обертывания, гинекологический массаж.

Также консервативное лечение после внематочной беременности способствует укреплению иммунной системы и общему оздоровлению организма. Женщине рекомендуется отказаться от вредных привычек, правильно питаться, соблюдать режим труда и отдыха. Существует множество целительных смесей, настоев, чаев, изготовляемых на основе лекарственных растений, меда, ягод, орехов.

Пациенткам, перенесшим консервативное или хирургическое лечение, следует внимательно следить за самочувствием и обращаться к гинекологу при появлении малейших неприятных симптомов, так как любое патологическое состояние легче вылечить на начальном этапе.

Узи при внематочной беременности: советы, рекомендации

На сегодняшний день внематочная беременность — не редкость, но ее своевременное выявление на УЗИ позволяет избежать серьезных последствий. Ультразвуковое исследование — высокоинформативный и безопасный метод, позволяющий с высокой точностью определить место внедрения зародыша. Для безошибочной диагностики эктопической беременности должно пройти не менее четырех недель с момента зачатия.

Содержание статьи

Сроки определения внематочной беременности

Женщин, которым довелось столкнуться с проблемой, интересует — показывает ли УЗИ внематочную беременность на ранних сроках? Для определения эктопии применяют два способа эхографии — с использованием абдоминального и трансвагинального датчика. Вагинальное УЗИ позволяет определить внематочную беременность с 5–6 недели. Обследование через переднюю брюшную стенку покажет аномальное расположение эмбриона только на 7–8 неделе. Ранняя диагностика затруднительна из-за особенностей физиологического развития зародыша.

Учитывая тяжесть патологии и высокий риск серьезных осложнений, ультразвуковая диагностика проводится трансвагинальным методом. Она осуществляется на любом сроке при появлении первых признаков патологической беременности — токсикоза, болевого синдрома и кровянистых выделений из половых путей.

Внематочная беременность: проявления на УЗИ

Внематочная беременность в большинстве случаев определяется на УЗИ с шестой по девятую неделю гестации. Именно в этот период появляются характерные жалобы. При этом уровень ХГЧ (хорионического гонадотропина человека) в крови достигает 1500 мМЕ/мл и более. Это значит, что размер плодного яйца стал достаточным для его визуализации, и в 90% случаев результат УЗИ будет достоверным.

Внематочная беременность на УЗИ характеризуется отсутствием плодного яйца в маточной полости и его обнаружением вне матки. Чаще всего плод обнаруживается в просвете маточной трубы. Также он может локализоваться в области яичников или брюшной полости. При трубной беременности сопутствующие эхо-признаки следующие:

  • Обнаружение специфического «трубного» кольца, которое проявляется повышением эхогенности в зоне прикрепления плодного яйца и усилением кровоснабжения при допплерографии. Нередко определяется пульсация (сердцебиение эмбриона).
  • Присутствие свободной жидкости позади матки.
  • Увеличение матки и толщины эндометрия при отсутствии других патологий.
  • Визуализация ложного зародыша.

На УЗИ внематочная беременность в придатке или брюшной полости определяется как патологическое образование, которое может быть разной формы и размера. На ультразвуковую картину влияют структурные изменения фаллопиевых труб, киста желтого тела, кровоизлияния, миоматозные узлы, атипически расположенные петли кишечника.

Внематочная беременность на УЗИ: возможные ошибки

Внематочная беременность может ошибочно диагностироваться на УЗИ или вовсе не обнаруживаться вследствие:

  • малого срока беременности;
  • ограниченных возможностей или неисправности аппаратуры;
  • недостаточной квалификации специалиста.

В неясных ситуациях при наличии клинической симптоматики и высокого содержания ХГЧ дополнительно проводят диагностическую лапароскопическую операцию. При эктопическом расположении плода, выявленном в процессе лапароскопии, беременность прерывают.

Туманян
Анна Фрунзеевна

УЗИ-диагност

Записаться

Медицинский центр Med&Care (Медекеа м. Пушкинская)

Записаться

Внематочная беременность | EUROLAB | Скорая и неотложная медицинская помощь

Внематочная беременность — основная причина внутреннего кровотечения у женщин детородного возраста.

Жалобы. Больная может отметить появление внизу живота схваткообразной боли, преимущественно односторонней. Далее внезапно возникает боль над лоном, распространяющаяся по всему животу и имеющая одну особенность, типичную для внутрибрюшного кровотечения — френикус-симптом, обусловленный раздражением диафрагмального нерва. Отмечается иррадиация боли в лопатку, плечо, поясницу, прямую кишку. Характерны головокружение, обморок, в частности при смене положения тела, дефекации или мочеиспускании, о чем больная рассказывает сама.

Причины. Причиной заболевания является развитие оплодотворенной яйцеклетки за пределами матки, обычно в просвете маточной трубы, иногда на поверхности яичника, брыжейки кишечника, печени и т.п. Соответственно рассматривают варианты: трубная, яичниковая, брюшная беременность. При трубной беременности имплантация плодного яйца происходит в слизистой оболочке маточной трубы, ворсины трофобласта внедряются в ее стенку. Последняя гипертрофируется, однако не обеспечивает нормальных условий для развития плодного яйца. Прерывание трубной беременности обычно происходит на 3-4-й неделе гестации, поскольку в маточной трубе отсутствуют благоприятные условия для ее развития. В результате происходит нарушение целости плодовместилища либо на стороне, обращенной в ампулярный конец маточной трубы, и плодное яйцо отторгается в брюшную полость, либо происходит разрыв трубы, если плодное яйцо было имплантировано в истмической или интерстициальной части. В последнем случае возникает обильное внутреннее кровотечение. Беременность достигает большего срока, а кровотечение бывает более интенсивным при имплантации плодного яйца в рудиментарном роге матки.

Наиболее частой причиной затрудненного продвижения оплодотворенной яйцеклетки и ее имплантации за пределами матки являются воспалительные процессы различного происхождения, половой инфантилизм, аномалии развития половых органов, опухоли яичников и маточных труб, гормональные нарушения, эндометриоз, туберкулез, психическая травма и другая патология, приводящая к сужению просвета яйцеводов и нарушению их естественной перистальтики. Тщательно собранный анамнез позволяет установить продолжительность аменореи, характер перенесенных гинекологических заболеваний, обусловивших длительное бесплодие — все это диагностические критерии, по которым врач скорой помощи может правильно оценить характер патологии.

Симптомы: бледность, акроцианоз, холодный пот, заостренные черты лица, частый слабый пульс, артериальная гипотензия, тошнота, живот болезненный при пальпации, мышечное напряжение не характерно, слабо положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При перкуссии определяется притупление в отлогих частях живота, смещение уровня жидкости при смене положения тела. Шоковый индекс достигает 1 и выше при кровопотере более 1500 мл. Кровянистые выделения из влагалища появляются значительно позже, их обнаружение свидетельствует о длительности заболевания. Обращает на себя внимание их темно-бурое окрашивание. При значительном внутрибрюшном кровоизлиянии могут быть выявлены симптомы плавающего кишечника, «цветные» симптомы (Кулена-Хофштеттера — шафранное окрашивание ладоней и др.), положительный перкуторный симптом Куленкампфа-1.

Дифференциально-диагностические признаки трубного и маточного выкидыша

Трубный выкидыш

Маточный выкидыш

Нарушение трубной беременности начинается обычно между 4-й и 6-й неделями

Спонтанное нарушение маточной беременности происходит позже (между 8-12-й неделями и в более поздние сроки)

Боль локализуется преимущественно в одной из паховых областей и носит вначале тянущий, а затем и схваткообразный характер

Боль имеет схваткообразный характер и ощущается главным образом внизу живота, посредине и в крестце

Незначительное наружное кровотечение обычно начинается после приступа боли

Довольно обильное наружное кровотечение, нередко ярко-красного цвета, часто со сгустками, возникает до появления боли

Степень малокровия не соответствует количеству теряемой наружу крови

Степень малокровия соответствует количеству теряемой наружу крови

Нередко наблюдается отхождение децидуальной оболочки целиком или в виде мелких обрывков.

Если выделенную ткань рассмотреть в стакане воды на свет, то характерных колеблющихся ворсинок не видно

Наблюдается отхождение плацентарной ткани, характеризующейся наличием ворсинок, хорошо видимых невооруженным глазом в стакане с водой на свету

При введении сокращающих матку средств кровотечение не прекращается

Утеротонические средства временно прекращают или уменьшают кровотечение

При прерывании беременности по типу трубного выкидыша симптомокомплекс менее выразителен. Характерны приступообразная боль внизу живота, чаще односторонняя, кровянистые выделения из половых путей. Иногда бывает кратковременный обморок. Приступ боли, которая, как правило, иррадиирует в прямую кишку, может продолжаться достаточно длительно, вынуждая женщину неоднократно обращаться в женскую консультацию. Поводом для вызова бригады сорой помощи обычно являются обострение боли и острое расстройство гемодинамики.

Отличительные признаки между трубной беременностью и аппендицитом.

Внематочная беременность

Аппендицит

Признаки беременности налицо

Признаков беременности нет

Кровянистые мажущиеся выделения.

Резкая боль схваткообразного характера, часто сопровождающаяся обморочным состоянием.

Тошнота и рвота слабо выражены или отсутствуют, температура тела нормальная или субфебрильная, редко выше 38 °С

Кровянистые выделения отсутствуют.

Боль не столь острая.

Тошнота и рвота более резко выражены, лихорадка постепенно нарастает, иногда выше 38 °С

Напряжение мышц передней стенки живота слабо выражено, часто совсем отсутствует.

Френикус-симнтом налицо или отсутствует

Напряжение мышц брюшной стенки всегда налицо, особенно справа. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Ровзинга налицо. Френикус-симитом, как правило, отсутствует

Характерна внешность больной: бледность лица, нередко обморочное состояние, синюшность губ и ногтей

Больная возбуждена (покраснение лица)

Диагностика. Нарушенную трубную беременность необходимо Дифференцировать с апоплексией яичника, прерыванием маточной беременности в ранние сроки, обострением воспаления придатков матки, острым аппендицитом и др.

Неотложные мероприятия. Нарушенную внематочную беременность необходимо диагностировать как можно раньше. При острой постгеморрагической анемии очень важны клинические симптомы (гиповолемия и соответствующие нарушения гемодинамики), а изменение лабораторных данных обычно обнаруживают в гидремическую фазу компенсации острой кровопотери (значительно позже). Дисциркуляторные сдвиги при внутреннем кровоизлиянии проявляются закономерными отклонениями показателей гомеостаза (централизация кровообращения, тахикардия, запавшие сосуды шеи, положительный симптом «белого пятна», олигурия, потеря сознания и др.). Врач скорой помощи до начала транспортировки больной в ближайшее гинекологическое отделение должен начать инфузию кровезаменителей (капельно или струйно в зависимости от глубины шока), ввести кортикостероиды (не менее 500 — 750 мг гидрокортизона или 10-15мг/кг массы тела одновременно с кровезаменителями). При необходимости проводят ИВЛ. Транспортировать больную необходимо в положении лежа на боку с приподнятым ножным концом носилок для предупреждения гипоксии мозга и аспирации рвотных масс. При неустановленном диагнозе наркотические средства на догоспитальном этапе противопоказаны. Информацию о состоянии транспортируемой больной необходимо передать в стационар по диспетчерской связи.

Внематочная беременность — симптомы болезни, профилактика и лечение Внематочной беременности, причины заболевания и его диагностика на EUROLAB

Что такое Внематочная беременность —

В последнее десятилетие частота внематочной беременности возросла в 2-3 раза и составляет в индустриально развитых странах в среднем 12-14 на 1000 беременностей. Бесплодие после операции по поводу трубной беременности возникает в 70-80% случаев. Летальность при внематочной беременности в России в 1993 г. составила 0,11%. Частота повторной трубной беременности варьирует от 4 до 12,6%.

 

Классификация внематочной беременности. Анатомические формы внематочной беременности делят на часто и редко встречающиеся. Трубная эктопия плодного яйца наблюдается в 98,5-99% случаев. Выделяют интерстициальную (интрамуральную), истмическую, ампулярную  и фимбриальную беременность. Типичное место имплантации трофобласта — ампула маточной трубы (60-95,3%). Реже бывает истмическая (15,3%) и совсем редко (1-3%) — интерстициальная беременность.

Описана многоплодная и двусторонняя трубная беременность. При нарушении трубной беременности эмбрион с сохраненной хориальной оболочкой может попадать в брюшную полость и тогда возможна вторичная брюшная беременность, которая чрезвычайно редко бывает доношенной. Частота брюшной беременности очень невелика и ограничена эксквизитными наблюдениями. Возможно также сочетание маточной и внематочной беременности (частота 0,6%).

Из редко встречающихся форм эктопической беременности следует отметить яичниковую беременность (3,1-8%), беременность в несообщающемся рудиментарном роге матки и сочетание яичниковой и маточной беременности.

Что провоцирует / Причины Внематочной беременности:

Этиология и патогенез внематочной беременности. В этиологии внематочной беременности первостепенная роль отводится воспалительным процессам в придатках матки, следствием которых становятся структурно-функциональные нарушения в маточных трубах. Частота воспалительного фактора при внематочной беременности колеблется от 14 до 92,5%.

Существует мнение, что ВМК нарушают перистальтику труб, способствуя внематочной беременности. Частота трубной беременности у женщин, применявших ВМК, превышает соответствующий показатель в общей популяции более чем в 3,5-6 раз.

Сторонники «овулогенной теории» связывают эктопическую беременность с преждевременным проявлением нидационных свойств хориона либо повышением биологической активности зиготы, что приводит к ускорению образования трофобласта и патологической имплантации зародыша.

К числу редких, но достаточно постоянных структурных предпосылок внематочной беременности относятся: инфантилизм и эндометриоз маточных труб, врожденная непроходимость или патологическая асимметрия маточных труб, стрессы, никотиновая интоксикация, длительная послеродовая лактация, полипы и опухоли маточных труб, пластические и консервативные операции на маточных трубах.

Симптомы Внематочной беременности:

Клиника, диагностика и дифференциальная диагностика внематочной беременности. Наиболее типичный исход трубной беременности — ее нарушение обычно на 4-6-й или 7-8-й неделе. Ворсинь; хориона, внедряясь в стенку маточной трубы, вызывают ее разрушение и расплавление, образуя слой фибринозного некроза, что способствует истончению и растяжению стенки с последующим вскрытием стенок кровеносных сосудов и деструкцией нервных волокон.

Наиболее частое нарушение трубной беременности — трубный аборт (51%), прерывание беременности по типу разрыва маточной трубы отмечается в 31% случаев. Достаточно редким исходом трубной беременности любой локализации является ранняя гибель и резорбция зародыша с образованием гемато- или гидросальпинкса. При полном трубном аборте, когда плодное яйцо целиком изгоняется в брюшную полость, оно обычно погибает, а затем может подвергнуться обызвествлению и мумификации. Кровотечение из трубы, возникающее при этом, крайне редко может остановиться самостоятельно.

Нарушение внематочной беременности по типу трубного аборта имеет различную клиническую картину: у некоторых больных наблюдаются признаки острого внутреннего кровотечения, а у других симптоматика настолько скудна, что выявить заболевание довольно трудно. Пациентки не всегда отмечают задержку менструации, боли и кровяные выделения из половых путей. Субъективные признаки беременности также могут отсутствовать, а нагрубание молочных желез и выделения из сосков могут быть обусловлены другими патологическими состояниями. Такая беременность протекает большей частью бессимптомно.

Разрыв маточной трубы, как правило, возникает остро, с выраженной клинической картиной, обусловленной острым кровотечением в брюшную полость: резкая анемизация и снижение артериального давления, головокружение, обморок, перитонеальный шок, болевой приступ, вызванный как разрывом трубы, так и раздражением брюшины кровью (боли, иррадирующие в подреберье, межлопаточную область, ключицу — «френикус-симптом»). У 11% пациенток при разрыве маточной трубы отмечаются массивная кровопотеря и геморрагический шок.

Прогрессирующая трубная беременность распознается на ранней стадии крайне редко, ее клиническая симптоматика скудна, так как в организме происходят изменения, свойственные маточной беременности ранних сроков. Есть предположительные (тошнота, рвота, изменения обонятельных ощущений, сонливость, слабость) или вероятные (нагрубание молочных желез, цианотичность слизистой оболочки влагалища и влагалищной части шейки матки, незначительное увеличение матки и смягчение ее консистенции, положительные тесты на гормоны трофобласта) признаки. Задержка менструации может отсутствовать, менструация может наступить в срок, но проявляется необычно (в виде скудных кровяных выделений).

Отсутствие четких патогномоничных признаков, сходство клинической картины с различными заболеваниями, которые не требуют оперативного лечения, делают эктопическую беременность «главой диагностических ошибок». Ее своевременное выявление нередко представляет большие трудности.

Симптоматика разрыва маточной трубы достаточно яркая и не создает каких-либо диагностических сложностей.

Болевой синдром появляется при полном благополучии (чаше резкая боль возникает на стороне «беременной» трубы), боль имеет характерную иррадиацию, нередко возникают тенезмы и жидкий стул. Больные апатичны, заторможены, отмечаются бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, холодный пот, одышка. У 10% пациенток систолическое давление ниже 80 мм рт. ст. При пальпации живота выявляют резкую болезненность и симптомы раздражения брюшины, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, граница которого перемешается с изменением положения тела. При бимануальном осмотре обнаруживают чрезмерную подвижность матки (симптом «плавающей матки»), резкую болезненность при смещениях шейки матки, нависание и выраженную болезненность заднего свода влагалища («крик Дугласа»).

Разрыв маточной трубы следует дифференцировать с другими острыми заболеваниями брюшной полости: апоплексией яичника, перекрутом ножки цистаденомы, перитонитом при прободной язве желудка, травмой органов брюшной полости. Все указанные заболевания требуют срочного оперативного вмешательства.

Диагностика прогрессирующей эктопической беременности затруднена отсутствием патогномоничных клинических симптомов. Пациентки могут отмечать незначительные тянущие боли в нижних отделах живота без четкой локализации, но болевой синдром может отсутствовать.

При двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании отмечается несоответствие размеров матки сроку задержки менструации, в области придатков матки иногда определяется образование веретенообразной конфигурации, мягкой или эластической консистенции, болезненное при пальпации. Однако при небольшом сроке беременности маточная труба увеличена незначительно. Признаки маточной беременности (симптомы Горвица-Гегара, Пискачека, Гентера) чаще всего не выявляются.

Нечеткость клинической картины при этой форме эктопической беременности требует дифференциальной диагностики с дисфункциональным маточным кровотечением, маточной беременностью малых сроков, хроническим воспалением придатков матки (гидросальпинкс), ретенционными образованиями яичников. В связи с этим при малейшем подозрении на трубную беременность показана экстренная госпитализация для тщательного обследования и динамического наблюдения в условиях стационара.

Диагностике внематочной беременности, кроме данных анамнеза, клиники и объективного обследования помогают дополнительные методы исследования.

До настоящего времени в клинической практике используется пункция брюшной полости через задний свод влагалища.

При прогрессирующей внематочной беременности крови в брюшной полости нет. Результаты пункции брюшной полости могут быть как ложноположительными при попадании иглы в сосуд парамет-рия, влагалища или матки (0,5-10%), так и ложноотрицательными при дефекте просвета иглы, небольшом количестве крови в брюшной полости или выраженном спаечном процессе в области придатков матки (3,1-20%). Иногда при пункции получают не темную кровь, а кровянистую серозную жидкость, что не исключает нарушенной эктопической беременности, но и не вполне ее доказывает. Кровь можно обнаружить при апоплексии яичника, разрыве селезенки, а также при рефлюксе менструальной крови или после выскабливания слизистой оболочки матки.

Диагностическое выскабливание слизистой матки с гистологическим исследованием эндометрия обосновано лишь в тех ситуациях, когда диагноз «внематочная беременность» дифференцируется с дисфункциональным маточным кровотечением и/или неполным самопроизвольным абортом. При заинтересованности пациентки в сохранении возможной маточной беременности выскабливание делать нельзя. Кроме того, слизистая оболочка матки при внематочной беременности может не изменяться и соответствовать какой-либо фазе менструального цикла, а при полном самопроизвольном аборте возможна только децидуальная трансформация эндометрия с феноменом Ариас-Стеллы (атипические изменения ядер эпителиальных клеток), что бывает и при внематочной беременности. Несомненный признак маточной беременности — ворсины хориона и/или децидуальной ткани с инвазией хориального эпителия в соскобе слизистой оболочки тела матки.

При подозрении на внематочную беременность определяют хорионический гонадотропин (ХГ) в крови. Информативность исследования 96,7-100%. Однако серийное определение титра ХГ иногда выявляет нормальную маточную беременность, но не позволяет достоверно отличить внематочную беременность от осложненной маточной. При маточной беременности концентрация ХГ в крови увеличивается не менее чем на 66% первоначального показателя каждые 2 дня, меньшее значение служит одним из признаков внематочной или нарушенной маточной беременности в 85% наблюдений. Время удвоения бета-субъединицы ХГ при эктопической беременности составляет 7 дней или более. В повседневной практике рекомендуется оценивать уровень ХГ в динамике.

Для распознавания внематочной беременности применяют эхографическое исследование органов малого таза с использованием трансвагинальных ультразвуковых преобразователей и цветового допплеровского картирования. Точность выявления эктопической беременности при УЗИ варьирует от 9,2 до 100%.

В.Н. Демидов, Б.И. Зыкин (1990) описали 3 группы эхографи-ческих признаков внематочной беременности. Абсолютные ультразвуковые признаки — эктопически расположенное плодное яйцо с живым эмбрионом. Точность диагностики составляет 100%. Вероятные признаки — увеличение тела матки с визуализацией около нее небольшого кистозного образования (плодное яйцо) с характерным эхопозитивным венчиком ветвистого хориона; свободная жидкость (кровь) не только позади матки, но и в латеральных каналах живота, где можно выявить даже незначительное скопление жидкости в малом тазу; визуализация отдельных аморфных эхосигналов (свертки крови) в жидкости позадиматочного пространства; сочетание свободной жидкости и образования без четких контуров с гетерогенной внутренней структурой рядом с маткой. Точность диагностики 78%. Возможные признаки: увеличение тела матки; визуализация в позадиматочном пространстве свободной жидкости, не содержащей дополнительных эхоструктур; образование жидкостной, смешанной или плотной неоднородной структуры с неровными или нечеткими контурами в области придатков матки. Подобная ультразвуковая картина не исключает внематочной беременности, но, правильный диагноз устанавливается только в 14% наблюдений.

Результаты эхографического исследования необходимо рассматривать только в совокупности с другими диагностическими мероприятиями и использовать в качестве вспомогательного метода.

Информативность сочетанного применения эхографического и гормонального методов при подозрении на внематочную беременность соответствует 95%.

Лапароскопия значительно расширяет возможности диагностики внематочной беременности. Точность диагностики как нарушенной, так и прогрессирующей эктопической беременности с применением лапароскопии составляет 97-100%.

Диагностика Внематочной беременности:

Для диагностики трубного аборта учитывают анамнез, характер болей и кровяных выделений из половых путей, обращая особое внимание на особенности последних 2-4 менструальных циклов, так как задержка менструаций может составлять от нескольких дней до 2-3 мес. Боли обычно приступообразные (от нескольких минут до нескольких часов), кровотечение из половых путей или совпадает с первым болевым приступом, или пояапяется после него. Кровяные выделения напоминают «кофейную гущу». При влагалищном исследовании удается пальпировать незначительное увеличение и размягчение тела матки, не соответствующее сроку задержки менструации, определить пастозность и болезненность придатков матки, сглаживание и/или напряжение заднего свода влагалища, резко болезненного при пальпации. Перитубарная гематома имеет вид образования без четких контуров в проекции придатков матки или позади нее.

В крови отмечаются снижение уровня гемоглобина, картина гипохромной анемии, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (особенно при продолжительном трубном аборте). Однако в 89% наблюдений есть атипичные симптомы трубного аборта: не выражены или отсутствуют приступообразность и иррадиация болей, нет задержки менструации и патологического изменения формулы крови.

Дифференцировать эктопическую беременность, прерывающуюся по типу трубного аборта, приходится с самопроизвольным абортом при маточной беременности, обострением хронического сальпингоофорита, апоплексией яичника, а также пищевой токсикоинфекцией. Пациенток с внематочной беременностью (от 3,9 до 30%) нередко госпитализируют в хирургические стационары с подозрением на острый аппендицит.

Лечение Внематочной беременности:

Существуют хирургические и медикаментозные методы лечения эктопической беременности. Однако медикаментозная терапия целесообразна только при прогрессирующей трубной беременности (менее 5-8% случаев). Хирургическое лечение эктопической беременности выполняется лапаротомическим или лапароскопическим доступом в различном объеме: консервативно-пластические операции — выдавливание плодного яйца, локализованного в фимбриальном отделе, сальпинготомия, резекция сегмента маточной трубы или резекция яичника и радикальные операции — тубэктомия.

При эктопической беременности возможна операция любого вида, но выбор зависит от клинической картины, размеров и локализации плодного яйца, наличия и выраженности спаечного процесса, квалификации хирурга, состояния пациентки и заинтересованности в сохранении репродуктивной функции. Дифференцированный подход определяет в конечном итоге эффективность операции и восстановление фертильности.

Пациенткам с признаками массивной кровопотери показано экстренное хирургическое вмешательство Назначение препаратов, повышающих артериальное давление, недопустимо, в связи с риском усиления внутрибрюшного кровотечения.

Показаниями к лапаротомии являются геморрагический шок у больной и/или спаечный процесс в брюшной полости IV степени.

Лапароскопия при эктопической беременности обладает неоспоримыми преимуществами в сравнении с лапаротомией: малый разрез, меньшая продолжительность операции, незначительная частота осложнений, органосохраняющие принципы, сокращение сроков пребывания пациентки в стационаре, ранняя физическая и социальная реабилитация.

При ранней диагностике развивающейся внематочной беременности удается предотвратить разрыв маточной трубы или яичника (при яичниковой беременности) и выполнить органосохраняющие операции: выдавливание плодного яйца — «milking» (при его локализации в фимбриальном отделе), сальпинготомию, резекцию сегмента маточной трубы, резекцию яичника

Показания к сальпинготомии: отсутствие массивного внутрибрюшного кровотечения (не более 500 мл) и диаметр плодного яйца не более 2,5 — 3,0 см.

Как осложнение возможна трансплантация хориона в сальник и органы брюшной полости после его неполного удаления при любом виде лапароскопического оперативного вмешательства. Персистирующая трубная беременность с сохранением активных клеток трофобласта наступает примерно у 4-15,5% больных после органосохраняюших операций, но может быть связана и с имплантацией трофобласта в прилежащие органы и ткани.

При органосохраняющем лечении имеется высокий риск повторной эктопической беременности (15-38%). Консервативные операции позволяют в 46-100% случаев иметь маточную беременность, что значительно превосходит уровень положительных результатов при экстракардинальном оплодотворении.

Резекция сегмента маточной трубы осуществляется, как правило, у больных с единственной маточной трубой при невозможности выполнения сальпинготомии.

При яичниковой эктопии плодного яйца производят резекцию яичника в пределах здоровой ткани.

Показания к тубэктомии: повторная беременность в маточной трубе, подвергавшейся ранее консервативной операции, рубцовые изменения в маточной трубе, нежелание иметь беременность в дальнейшем, разрыв маточной трубы, диаметр плодного яйца более 3,0 см.

При локализации плодного яйца в интрамуральном (интерстициальном) отделе маточной трубы, отсутствии возможности проведения органосохраняюшеи операции и/или незаинтересованности пациентки в сохранении репродуктивной функции выполняют тубэктомию с иссечением угла матки.

При лапароскопическом оперативном вмешательстве по поводу внематочной беременности гемостаз можно выполнить по принципам моно- и биполярной электрохирургии, лазером. Выбор метода воздействия на ткани зависит от технической оснащенности, опыта хирурга, выполняющего лапароскопическое оперативное вмешательство, а также от конкретной клинической ситуации и обзорной картины состояния органов малого таза.

Реабилитационные мероприятия после операций по поводу внематочной беременности. Пациентки, перенесшие оперативное вмешательство в связи с внематочной беременностью, нуждаются в восстановлении менструальной и генеративной функций. После односторонней тубэктомии у 42% пациенток наблюдаются нейроэндокринные и вегетососудистые расстройства, а при двустороннем удалении маточных труб подобные нарушения встречаются у 50% больных.

Методика «постоянной» (динамической) лапароскопии существенно расширяет возможности наблюдения за состоянием оперированной маточной трубы при консервативном хирургическом вмешательстве или за культей трубы после тубэктомии. При других формах внематочной беременности (яичниковая, брюшная и т.д), а также при «старой» трубной беременности динамический эндоскопический видеомониторинг важен для оценки тщательности удаления плодного яйца, профилактики и лечения персистирующей эктопической беременности. При динамической лапароскопии полученные данные сравнивают с предыдущим исследованием, в связи с чем желательно выполнение одним и тем же специалистом как первичной, так и повторной лапароскопии. Во время контрольных лапароскопических осмотров можно провести активную перфузию брюшной полости различными растворами с добавлением медикаментозных средств, разъединение спаек. Динамические лапароскопические осмотры выполняют 2-3 раза в неделю в зависимости от клинической ситуации. Между исследованиями целесообразно местное подведение лекарственных средств через канюлю. Особую значимость лапароскопический мониторинг приобретает у больных с беременностью в единственной маточной трубе после органосохраняющих операций (выдавливание плодного яйца при его локализации в фимбриальном отделе, сальпинготомия, резекция сегмента маточной трубы).

Сальпингоскопия под контролем лапароскопии позволяет объективно оценить состояние эндосальпинкса и при помощи микролазеров и микроинструментов производить тубопластику (рассечение синехий, бужирование, локальное подведение лекарственных средств).

После консервативно-пластических операций на маточных трубах с целью профилактики персистирующей трубной беременности необходим контроль уровня ХГ в крови каждые 2 дня, начиная с 3-го дня после лапароскопии, так как даже при «качественной» туботомии или резекции сегмента не исключается дальнейшее развитие трофобласта. Если концентрация ХГ в крови через 2 дня после операции менее 50% значения до операции, то лечение можно считать удачным. В противном случае происходит активная секреция ХГ персистируюшей хорошо васкуляризированной тканью трофобласта, что требует назначения метотрексата (40-50 мг внутримышечно). Уровень ХГ в крови через 2 дня после инъекции, превышающий 25% уровня до операции, требует повторного назначения препарата в той же дозе. Прогностически неблагоприятны значения ХГ от 10 ХГ в крови под контролем эхографии органов малого таза в сочетании с применением цветового допплеровского картирования позволяют объективно установить полноценность элиминации хориона после туботомии и лечения метотрексатом.

После операции по поводу внематочной беременности немаловажное значение придается контрацептивному режиму. Предохраняться от беременности целесообразно 2-6 мес.

Для оценки состояния внутренних гениталий после операции по поводу внематочной беременности, прогноза репродуктивной функции и лизиса вновь образующихся спаек следует производить повторную («second-look») лапароскопию через 6-10 нед после оперативного вмешательства. Повторные лапароскопии позволяют выполнить лечебные манипуляции и оценить проходимость маточных труб посредством хромосальпингоскопии, а также решить вопрос об экстракорпоральном оплодотворении.

Консервативные методы лечения внематочной беременности

При эктопической беременности применяют метотрексат, винбластин, простагландины Е2 и F2a, антипрогестероновый препарат RU-486, трихосантин.

До настоящего времени нет единого мнения в отношении как лекарственных средств для консервативного лечения эктопической беременности, так и в отношении их доз, длительности назначения и методов введения. Применяют локальные инъекции метотрексата, контролируемые трансвагинальным ультразвуковым мониторингом. Обязательным условием является прогрессирование трубной беременности.

Однако «ультразвуковой» сальпингоцентез довольно часто сопровождается кровотечением из мезосальпинкса и может завершиться лапаротомией. В последние годы наметилась тенденция к отказу от применения ультразвукового мониторинга местной медикаментозной терапии внематочной беременности в пользу эндоскопического контроля.

Медикаментозные средства можно использовать для лечения внематочной беременности под контролем лапароскопии при диаметре плодного яйца 2-4 см, отсутствии разрыва маточной трубы и острого внутрибрюшного кровотечения, ненарушенной трубной беременности. При «лапароскопическом» сальпингоцентезе, в отличие от «ультразвукового», можно осмотреть маточную трубу и определить наличие или отсутствие эктопической беременности. Лапароскопия позволяет наметить безопасную точку прокола маточной трубы, а также обеспечить гемостаз путем введения в мезосальпинкс кровоостанавливающих веществ и/или точечной коагуляции области предполагаемого прокола, а динамическая лапароскопия дает возможность каждодневного контроля трубной беременности и маточной трубы после введения медикаментозных препаратов.

Ведутся интенсивные исследования по использованию и других медикаментозных средств при внематочной беременности, например антипрогестеронового соединения RU-486, винбластина. Отмечены некоторые преимущества винбластина перед метотрексатом, а именно более быстрое действие, высокий антимикробный эффект, отсутствие угнетающего влияния на эритропоэз и тромбоцитопоэз.

Большинство авторов единодушны во мнении, что консервативные методы лечения эктопической беременности с применением медикаментозных средств перспективны, но ряд концепций требует дополнительного изучения. В частности, не опровергнуто мутагенное и тератогенное действия метотрексата, нет корректных показаний и противопоказаний к применению медикаментозной терапии, не определены четкие схемы, оптимальные и эффективные дозы лекарственных препаратов. В современной практической гинекологии более изученным и приоритетным остается хирургический метод лечения внематочной беременности.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Внематочная беременность:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Внематочной беременности, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Eurolab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу.
Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой. Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина. Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Eurolab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Другие заболевания из группы Болезни мочеполовой системы:

Если Вас интересуют еще какие-нибудь виды болезней и группы заболеваний человека или у Вас есть какие-либо другие вопросы и предложения – напишите нам, мы обязательно постараемся Вам помочь.

Особенности клинического течения внематочной беременности — Студопедия

Клиническая картина зависит от стадии развития внематочной беременности, вида ее нарушения (разрыв трубы или трубный аборт), общей кровопотери и реакции организма.

Для прогрессирующей трубной беременности характерны: задержка менструации; нагрубание молочных желез; тошнота, вкусовые изменения. Бимануально и в зеркалах: цианоз слизистых оболочек влагалища и шейки матки. Шейка уплощенная, а в области перешейка отмечается частичное размягчение. Матка размягчена, несколько увеличивается в размерах за счет утолщения мышечной стенки и развития децидуальной оболочки. Симптомы Гегара, Пискачека и др. слабо выражены или не определяются. В яичнике образуется желтое тело беременности.

Характерны кровянистые маточные выделения, обусловленные отторжением эндометрия в выраженной секреторной фазе. При этом нет эффекта от терапии, включая гормональные методы гемостаза. Главным признаком данной формы внематочной беременности является отставание размеров матки соответственно предполагаемым срокам беременности при увеличении опухолевидных образований, определяемых в местах локализации плодного яйца.



В зависимости от локализации плодного яйца наблюдаются деформация матки или наличие опухолевидных образований (в матке и яичниках — в области придатков; между листками широкой связки — сбоку от матки; в рудиментарном роге — рядом с телом матки; в шейке матки — колбообразная шейка; в брюшной полости — опухолевидные образования различной локализации).

При яичниковой беременности плодное яйцо может имплантироваться на поверхности яичника, что иногда связывают с эндометриозом, или же развиваться внутри фолликула. Данная беременность прерывается на ранних сроках и сопровождается сходными симптомами, которые наблюдаются при прерывании трубной беременности.

Брюшная беременность как первичная, так и вторичная, встречается чрезвычайно редко. Плодное яйцо может прикрепляться к различным органам брюшной полости, кроме кишечника. Очень редко абдоминальная беременность достигает больших сроков. Как правило, она заканчивается разрывом капсулы плодовместилища на ранних сроках, обильным кровотечением и перитонеальным шоком. Характеризуется повторными болевыми приступами в животе, иногда с потерей сознания. Резкая боль возникает при движении плода. При влагалищном исследовании пальпируется немного увеличенная матка, расположенная отдельно от плодовместилища. Части плода определяются под брюшной стенкой.


Шеечная беременность в ранние сроки протекает бессимптомно. В дальнейшем появляются кровянистые выделения. При осмотре наблюдается колбообразное увеличение шейки матки. Существует высокая опасность профузного кровотечения.

Перешеечно-шеечная беременность клинически проявляется кровотечением из влагалища на фоне задержки менструации и отсутствием болевого синдрома. При гинекологическом осмотре обращает на себя внимание эксцентрическая локализация наружного зева и расширение сосудов шейки матки.

При бимануальном исследовании определяется мягкая шаровидная увеличенная шейка и небольшая плотная матка. После проведенного обследования кровотечение усиливается.

Беременность в рудиментарном роге матки, имеющим недостаточно развитый мышечный слой и неполноценную слизистую оболочку, прерывается в 8—16 недель. В этом случае возникает интенсивное кровотечение и развитие внутренних перитонеальных симптомов.

Межсвязочная (интралигаментарная) беременность— плодное яйцо прикрепляется к трубе и развивается между листками широкой связки. При этом могут появляться периодические кровянистые выделения в широкую связку с образованием гематомы и смещением матки в сторону.

Внематочная беременность — Симптомы, Неотложная помощь

Внематочная беременность


text_fields


text_fields


arrow_upward

Заболевание обусловлено имплантацией и развитием плодного яйца вне матки, чаще всего (99%) в маточной трубе. В результате этого плодное яйцо не находит благоприятных условий для развития. Ворсины хориона начинают разрушать маточную трубу, при этом возможны два исхода: отслойка плодного яйца от стенки маточной трубы и его изгнание в брюшную полость (трубный аборт) или разрушение ворсинами хориона всех слоев трубы (разрыв трубы). В зависимости от типа прерывания внематочной беременности различаются и особенности клинической картины заболевания.

Симптомы Внематочной беременности


text_fields


text_fields


arrow_upward

Общим симптомом внематочной беременности, прервавшейся по типу разрыва трубы или трубного аборта, является боль внизу живота и при относительно небольшой задержке менструации (обычно на 1-3 нед). Болевой симптом нередко сопровождается тошнотой, рвотой, учащением пульса, снижением артериального давления и другими признаками нарастающего внутреннего кровотечения. На фоне этих проявлений заболевания развиваются признаки, уже характерные для разрыва маточной трубы или для трубного аборта.

Разрыв маточной трубы характеризуется острым началом и быстрой динамикой симптомов. Обычно на фоне общего хорошего состояния у женщины появляется резкая боль внизу живота с иррадиацией в область наружных половых органов и прямую кишку. Иррадиация боли в область прямой кишки часто неправильно расценивается больной как позыв на дефекацию. При обильном внутреннем кровотечении боль может иррадиировать в шею и лопатку, выявляется френикус-сицдрощ. Вскоре за болевым приступом появляются симптомы внутреннего кровотечения и острого живота: рвота, головокружение, обморок, учащение пульса, снижение артериального давления, резкая слабость и анемизация. При пальпации живота определяется напряжение мышц брюшной стенки, особенно выраженное в нижних отделах, и положительный симптом ЩеткинаБлюмберга. При значительном кровотечении в брюшную полость обнаруживают притупление перкуторного звука в латеральных отделах живота (боковых каналах), При осторожном перемещении больной с боку на бок границы притупления соответственно перемещаются. Темных кровянистых выделений из половых органов может и не быть, так как в острых случаях разрыва маточной трубы децидуальная оболочка матки не успевает отслоиться и не начинает выделяться.

При бережно произведенном влагалищном исследовании (грубое исследование усиливает кровотечение!) обнаруживается легкий цианоз слизистых оболочек влагалища и влагалищной части шейки матки. Матка размягчена, но меньше, чем при маточной беременности. При небольшом сроке внематочной беременности (до 7 нед) размеры матки практически соответствуют сроку беремености; при больших сроках отмечается некоторое отставание размеров матки от предполагаемого срока беременности (один из характерных признаков внематочной беременности). Пальпация придатков матки на стороне поражения обычно затруднена вследствие напряжения мышц передней брюшной стенки и резко выраженной болезненности. Однако при тщательном исследовании все же удается пальпировать «опухолевидное» образование, располагающееся в области придатков матки справа или слева. Это образование не имеет четких границ, отличается тестоватой консистенцией, округло-овальной формой (перитубальная гематома). Задний свод влагалища уплощен или даже выпячен, резко болезнен при пальпации, болезненность еще больше усиливается при смещении матки к лону.

При трубном аборте хотя нередко и наблюдаются симптомы, присущие острому разрыву трубы, все же в большинстве случаев течение заболевания длительное. Больная жалуется на периодически возникающую или постоянную боль внизу живота и в крестце с иррадиацией вниз. Каждое новое поступление крови из маточной трубы в брюшную полость сопровождается усилением боли и появлением дурнотного или полуобморочного состояния. На 2-3-й день от начала заболевания из половых путей появляются характерные темные кровянистые выделения, иногда отходят видимые на глаз части децидуальной оболочки. Кровянистые выделения имеют стойкий характер и не прекращаются, несмотря на применение сокращающих матку средств и даже диагностического выскабливания матки (характерный признак!). Эти явления могут стихать и вновь появляться через неопределенное время. В промежутках между приступами боли состояние больной становится удовлетворительным. Постепенное скапливание крови около маточной трубы приводит к образованию перитубарной гематомы, а в прямокишечно-маточном пространстве — заматочной гематомы.

При влагалищном исследовании наряду с признаками, выявляемыми при разрыве трубы, можно пальпировать в области пораженной маточной трубы образование ретортообразной формы, тестоватой консистенции, болезненную гематому.

В противоположность разрыву маточной трубы при трубном аборте симптомы внутреннего кровотечения и раздражения брюшины менее выражены и даже могут в течение некоторого периода времени отсутствовать совсем. Все это значительно усложняет диагностику трубного аборта.

Диагноз Внематочной беременности


text_fields


text_fields


arrow_upward

Диагноз нарушенной внематочной беременности основывается на данных анамнеза, клинической картине заболевания и данных дополнительных методов исследования. Из анамнеза удается установить наличие задержки менструации на 2-3 нед., редко больше. Однако у отдельных больных при очень раннем прерывании берменности задержки менструации может и не быть, а кровянистые выделения, связанные с распадом и выделением децидуальной оболочки, ошибочно принимаются за начало обычной менструации. Для всех типов прерывания внематочной беременности характерны болезненность при пальпации заднего свода влагалища и наличие опухолевидного образования в области придатков матки.

Большое диагностическое значение имеет пункция заднего свода влагалища в условиях стационара. К этой манипуляции прибегают только в диагностически неясных случаях, а также при проведении дифференциальной диагностики между нарушенной внематочной беременностью и обострением воспалительного процесса придатков матки.

При сильном кровотечении вследствие разрыва маточной трубы или быстро текущего трубного аборта, когда картина внутреннего кровотечения не вызывает сомнений, необходимости в пункции заднего свода влагалища нет.

При проведении пункции следует принимать во внимание, что получение темной крови с мелкими сгустками крови является подтверждением диагноза нарушенной внематочной беременности. Получение яркой крови скорее говорит о ранении кровеносного сосуда. Отсутствие крови не свидетельствует против диагноза внематочной беременности, поскольку при определенной давности процесса (трубный аборт) кровь превращается в свернувшуюся гематому.

Дифференциальный диагноз Внематочной беременности


text_fields


text_fields


arrow_upward

Дифференциальный диагноз нарушенной внематочной беременности с самопроизвольным абортом, воспалением придатков матки и острым аппендицитом наиболее часто приходится проводить не при разрыве трубы, когда картина сильного внутреннего кровотечения бывает типичной, а при трубном аборте.

При начавшемся самопроизвольном аборте схваткообразная боль внизу живота не сопровождается симптомами внутреннего кровотечения, явления раздражения брюшины отсутствуют. При влагалищном исследовании размеры матки соответствуют сроку беременности, наружный зев слегка приоткрыт, матка мягкая, легко возбудимая. В области придатков. патологических изменений не обнаруживают, надавливание на задний свод влагалища безболезненно.

При остром воспалении придатков матки или обострении хронического процесса у больной нередко определяют двустороннее увеличение придатков. Матка не увеличена, признаки беременности отсутствуют. В крови отмечается выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, СОЭ увеличена.

Для острого аппендицита (см.) нередко характерна боль первоначально в эпигастральной области или в области пупка, а не внизу живота. Постепенно боль перемещается в правую подвздошную область. Типичными для острого аппендицита симптомами являются выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского.

Перекрут ножки кисты яичника, как и трубный выкидыш, обычно сопровождается симптомами острого живота. Решающим в дифференциальной диагностике этих заболеваний является указание в анамнезе на наличие кисты яичника и обнаружение при влагалищном исследовании сбоку от матки образования округлой формы, тугоэластичной консистенции, резко болезненного при пальпации и смещении.

Неотложная помощь при Внематочной беременности


text_fields


text_fields


arrow_upward

При установлении диагноза нарушенной трубной беременности или при подозрении на нее — срочная госпитализация в стационар (гинекологический, хирургический). Перед транспортировкой нельзя вводить обезболивающие препараты, чтобы не изменить клинической картины заболевания, не следует также применять холод на низ живота.

В стационаре после установления диагноза показана операция.

Читайте также:

Причины, симптомы, лечение и риски

Что такое внематочная беременность?

Беременность, протекающая вне матки, называется внематочной беременностью. Если их не лечить, они могут разорваться и вызвать опасное для жизни кровотечение. Это редко и встречается в одной из 100 беременностей (1).

При внематочной беременности оплодотворенная яйцеклетка чаще всего прикрепляется к маточной трубе, что также называется трубной беременностью. Он также может быть в шейке матки, яичнике или в любом месте брюшной полости.Внематочная беременность не может протекать как нормальная беременность, потому что оплодотворенная яйцеклетка может не выжить за пределами матки, а растущая ткань может вызвать повреждение окружающих структур (2).

В этом посте MomJunction мы расскажем вам о причинах, рисках, признаках, симптомах, диагностике и лечении внематочной беременности.

Признаки и симптомы внематочной беременности

Симптомы развиваются на ранних сроках беременности и варьируются от женщины к женщине. У некоторых женщин симптомы не развиваются до разрыва беременности.

На ранних сроках беременности некоторые женщины начинают испытывать симптомы, похожие на симптомы здоровой беременности. Они могут включать:

  • Пропущенный менструальный цикл
  • Боль в груди
  • Расстройство желудка
  • Боль в пояснице или тазовая боль
  • Кровянистые выделения или кровотечение из влагалища
  • Боль или болезненность в животе
  • Легкие спазмы с одной стороны тазовой области

Примерно на этой стадии непросто понять, нормальная это беременность или внематочная.Но по мере развития внематочной беременности у вас могут возникнуть определенные серьезные симптомы (3):

  • Внезапная и сильная боль в животе, плече, шее или тазу
  • Вагинальные кровянистые выделения или кровотечения от легких до тяжелых
  • Головокружение, слабость или обморок
  • Давление прямой кишки

Вам следует обратиться к врачу, если вы знаете о беременности и испытываете эти симптомы.

[Прочитано: СПКЯ и беременность ]

Причины внематочной беременности

Точная причина внематочной беременности неизвестна.Однако это состояние может быть связано с одним или несколькими из следующих состояний (4):

  • Рубцевание или воспаление фаллопиевых труб в результате перенесенной инфекции, медицинского состояния или операции
  • Гормональные причины
  • Врожденные дефекты
  • Генетические аномалии
  • Заболевания, влияющие на форму и состояние репродуктивных органов, таких как маточные трубы

Обратите внимание, что только ваш врач может поставить правильный диагноз и предложить вам конкретные варианты лечения, основанные на вероятной причине и факторах риска.

Факторы риска внематочной беременности

Факторы, увеличивающие вероятность внематочной беременности, включают (4):

  • Материнский возраст 35 лет и более
  • Предыдущая внематочная беременность
  • История фаллопиевых труб, операций на брюшной полости или тазе или множественные аборты
  • История воспалительного заболевания органов малого таза (ВЗОМТ)
  • История эндометриоза
  • Инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), такие как хламидиоз или гонорея
  • Зачатие, несмотря на внутриматочную спираль (ВМС) или перевязку маточных труб
  • Зачатие с помощью препаратов и процедур для бесплодия
  • Курение сигарет
  • Структурные аномалии в фаллопиевых трубах

Если вы считаете, что находитесь в группе риска, проконсультируйтесь со своим врачом или специалистом по репродуктологии, чтобы минимизировать вероятность внематочной беременности в будущем.

Как диагностировать внематочную беременность?

Диагностировать внематочную беременность сложно. Если симптомы указывают на то, что у вас внематочная беременность, ваш врач может (5):

  • Провести анализ крови на гормон беременности, хорионический гонадотропин человека (ХГЧ)
  • Провести ультразвуковое исследование для проверки состояния матки и маточных труб
  • Проведите осмотр органов малого таза

Если внематочная беременность будет подтверждена на основании вышеуказанных данных, ваш врач предложит лучший план лечения.

[Читать: Перевязка маточных труб: преимущества, риски ]

Лечение внематочной беременности

Внематочная беременность может быть фатальной для беременной женщины. Поскольку оплодотворенная яйцеклетка не может выжить вне матки, ее необходимо немедленно удалить в целях безопасности матери. Лечение может зависеть от стадии беременности, гормонального фона и локализации внематочной беременности.

  • Лекарство : Если ваш врач определяет, что нет никаких шансов на немедленные осложнения, рекомендуется лекарственное лечение.По данным Американского семейного врача (AFP), обычно назначают метотрексат (ревматрекс). Этот препарат подавляет рост быстро делящихся клеток или эктопической массы в этом случае.

Внематочная беременность: диагностика, профилактика и ведение

1. Введение

Внематочная беременность (ВП) — это результат имплантации и созревания концептуса вне полости эндометрия, что в конечном итоге заканчивается смертью плода. Без своевременной диагностики и лечения ВП может стать опасной для жизни ситуацией [1].Это принято от греческого слова «ektopos», что означает неуместное [2], имея в виду имплантацию бластоцисты вне полости эндометрия с более чем 95,5% имплантации в фаллопиеву трубу [3–7], где плод или эмбрион отсутствуют. или перестает расти. ВП представляет собой серьезную проблему для здоровья женщин детородного возраста, составляя 1,2–1,4% от всех зарегистрированных беременностей. Большинство указанных факторов риска имеют материнское происхождение: воспалительные заболевания органов малого таза, Chlamydia trachomatis инфекция, курение, хирургия маточных труб, индуцированный цикл зачатия, а также эндометриоз [8].В течение последних 40 лет заболеваемость неуклонно росла одновременно с увеличением заболеваемости венерическими заболеваниями (ЗППП) и сопутствующим сальпингитом (воспалением фаллопиевых труб). Наиболее частым местом эктопической имплантации является маточная труба. Другие участки, такие как живот, яичник или шейка матки, встречаются гораздо реже, но связаны с более высокой смертностью. Эта более высокая смертность связана с большей трудностью обнаружения и массивным кровотечением, которое может возникнуть в случае разрыва на этих участках [9].

Ежегодная заболеваемость ВП явно увеличилась за последние 34 года [10]. В западном мире было замечено 4–10% смертей, связанных с беременностью [11, 12], в то время как в развивающихся странах этот показатель растет экспоненциально [13]. Несмотря на прогресс в диагностических методах, позволяющих ставить более раннюю диагностику, эта проблема все еще остается опасной для жизни. Ат-Турки [14] сообщил, что в арабских странах, таких как Королевство Саудовская Аравия, наблюдается рост заболеваемости. Одновременно Calderon et al.[15] отметили, что показатель EP составил 11,2 на 1000 беременностей в Калифорнии в 1999–2000 гг. Согласно последним данным, частота ВП в Ирландии составляет 14,8 на 1000 беременностей [16]. В Ирландии, как и в большинстве развитых стран, произошло снижение смертности от ВП, что отражает историю успеха современного менеджмента. Опасное для жизни хирургическое вмешательство у женщины с положительным результатом теста на беременность и гемодинамическим шоком во многих случаях превратилось в несрочное медицинское состояние. Основное снижение смертности произошло в результате более ранней и более точной диагностики, что стало возможным благодаря развитию ультразвукового исследования с высоким разрешением и радиоиммуноанализа на хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), а также широкой доступности лапароскопии [17].

2. Типы внематочной беременности

Фаллопиевы трубы — частое место в большинстве случаев трубного ВП [18]. Около 75–80% ВП встречаются в ампулярной части, 10–15% — в истмической части и около 5% — в фимбриальном конце фаллопиевой трубы [19]. ВП труб можно диагностировать с помощью трансвагинального ультразвукового исследования (TVS) и подразумевает наличие интактной фаллопиевой трубы с беременностью, которая, вероятно, будет расти, и визуализируется как неоднородная масса, которая вполне может быть спавшимся мешком, содержащим трофобластическую ткань [20]. .

ВП шейки матки встречается редко и составляет всего 0,15% от всех ВП [21]. Это можно определить как имплантацию бластоцисты в эндоцервикс с выдуванием внутреннего отверстия. Это связано с высоким потенциалом заболеваемости и смертности. Своевременное вмешательство необходимо для сохранения фертильности и исключения необходимости гистерэктомии [22]. Его можно диагностировать с помощью ультразвукового исследования в соответствии с критериями, описанными Хофманном и Тимором-Тритчем. В истинном EP, доплеровские исследования наблюдали характерные паттерны трофобласта с высокой скоростью потока и низким импедансом [23].

ВП яичников — один из самых редких вариантов, частота встречаемости оценивается в 0,15–3% от всех диагностированных ВП [24, 25]. Одним из важных факторов риска овариальной беременности является использование внутриматочных спиралей (ВМС). ВМС — один из методов контрацепции, предотвращающий внутриматочную имплантацию на 99,5%; если имплантация происходит с ВМС, в 95% случаев это трубная имплантация и очень редко в других местах, например, в яичниках [26]. Каждая девятая внематочная беременность среди пользователей внутриматочных спиралей (ВМС) связана с беременностью из яичников [27, 28].Диагноз сложен и основан на хирургических и гистопатологических наблюдениях [29]. Ранняя диагностика необходима, чтобы избежать более серьезных осложнений и неотложных инвазивных процедур [30]. Однако Panda et al. [31] отметили, что предоперационная диагностика остается сложной задачей, и ее нельзя диагностировать на ранней стадии. На рисунке 1 показаны различные сайты EP.

Рис. 1.

Различные участки внематочной беременности [8].

3. Симптомы острой и хронической внематочной беременности

Симптомы ВП могут быть острыми, например, короткий период аменореи (5-8 недель), периодическое скудное вагинальное кровотечение темной кровью (мажущие кровянистые выделения) и боль в животе и в области плеч. .Хронические симптомы, включая те, которые прошли после предыдущего приступа острой боли, аменореи, тупой ноющей боли в нижней части живота, вагинального кровотечения, дизурии, частого мочеиспускания или задержки мочи и тенезмов прямой кишки.

Острая ВП — распространенная клиническая проблема, диагностируемая на основе сочетания клинических, сонографических и лабораторных данных. Хроническая ВП — более обычная ситуация и считается результатом незначительных повторных разрывов трубной беременности, которые развиваются в гематоцеле, содержащее кровь, сгустки и трофобластическую ткань, которые могут быть активными или неактивными [32].Гематоцеле окружено адгезией и вызывает воспалительную реакцию. Другие результаты [33] показали, что женщины, которые обращались за помощью в острой или хронической форме, имели сходные медицинские и хирургические истории болезни. В частности, две группы не различались по предполагаемым факторам риска ВП; у них была аналогичная история операций на органах малого таза, перевязки маточных труб, заболеваний, передающихся половым путем, или инфекций органов малого таза.

4. Факторы риска, влияющие на частоту внематочной беременности

Основные факторы риска внематочной беременности в разных странах различны из-за различных культурных и социальных особенностей.Определение основных факторов риска внематочной беременности приводит к быстрой диагностике и совершенствованию стратегий ее предотвращения. Выявлены различные факторы риска внематочной беременности, включая предшествующую внематочную беременность, предшествующие операции на органах малого таза, индукцию овуляции, использование внутриматочной спирали (ВМС), воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) в анамнезе и курение во время зачатия [34–37] .

У женщин с ВП может быть затронута их будущая фертильность, и это увеличивает их риск повторного ВП.Когда EP растет в маточной трубе, он может повредить окружающую ткань труб. Это может повысить вероятность того, что яйцо застрянет там в будущем. Но раннее выявление и лечение могут минимизировать повреждающие эффекты ВП. На вероятность повторной ЭП влияет сочетание других факторов риска. Они могут включать курение, использование вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) для зачатия и степень повреждения маточных труб.

Предыдущая операция на органах малого таза может увеличить риск ЭП [38].Предыдущая операция в области малого таза или на трубах может вызвать спайки. Спайки образуются у большинства женщин после гинекологических операций на органах малого таза. Исследования показали, что спайки образовывались у 55–100% пациентов, перенесших репродуктивную операцию на тазу, открытую или лапароскопическую. Например, миомэктомия (операция по удалению миомы), трубная хирургия (удаление EP), операция на яичнике (удаление кисты) и операция по поводу эндометриоза могут вызвать спаечные процессы.

EP следует всегда учитывать, особенно после индукции овуляции цитратом кломифена (100 мг / день, начиная с 5-го дня цикла) или вспомогательными репродуктивными технологиями (ART).Частота ВП значительно возрастает после АРТ и колеблется от 2 до 11 [39]. Об этом диагнозе должен помнить каждый врач, лечащий женщин репродуктивного возраста. Индукция овуляции с использованием восьми инъекций ФСГ и гормонального протокола ХГЧ вызвала ВП левой трубы и начала расти раньше, чем правая, вызывая боль и кровотечение [40]. Гинекологи, врачи первичной медико-санитарной помощи, сонологи и врачи отделения неотложной помощи должны иметь высокое подозрение на гетеротопную беременность у женщин, зачатых после использования препаратов, вызывающих овуляцию [41].

Внутриматочная контрацепция — это наиболее часто используемый метод обратимой контрацепции длительного действия из-за его высокой эффективности и безопасности, простоты использования и низкой стоимости. ВМС является наиболее часто используемым методом обратимой контрацепции во всем мире и используется в среднем 23% женщин, пользующихся противозачаточными средствами, с диапазоном от <2 до> 40% в зависимости от страны [42]. Беременность с использованием ВМС in situ чаще бывает внематочной, чем беременность без ВМС. Использование ВМС в прошлом может незначительно повысить риск внематочной беременности (объединенное ИЛИ: 1.40, 95% ДИ: 1,23–1,59) [43]. Считалось, что увеличение числа ВП среди пользователей ВМС связано с несколькими факторами. Во-первых, раздражение маточных труб, вызванное наличием ВМС в полости матки, может препятствовать попаданию яйцеклетки в матку. Во-вторых, ВМС может предотвратить только внутриутробную беременность, но не ВП. В-третьих, бактерии, занесенные через введение ВМС, могут вызвать инфекцию фаллопиевых труб, что увеличивает риск ВП. Этот риск среди пользователей ВМС в 2,94–4,5 раза выше, чем у лиц, не использующих ВМС [44].

Воспалительное заболевание органов малого таза (ВЗОМТ) определяется как инфекция эндометрия, фаллопиевых труб и / или смежных структур, вызванная проникновением микроорганизмов из нижних отделов половых путей [45]. У большинства девочек с ВЗОМТ развивается после заражения венерическими заболеваниями (ЗППП), такими как хламидиоз или гонорея. В мире наблюдается рост заболеваемости ВП, что в основном объясняется увеличением заболеваемости ВЗОМТ [46]. В Великобритании ежегодно диагностируется около 11000 случаев (заболеваемость 11.5 на 1000 родильных домов) [47], тогда как в США ежегодно регистрируется 108 800 случаев (заболеваемость 19,7 на 1000 родильных домов).

Курение матери сигарет во время зачатия было связано с повышенным риском внематочной беременности с зависимостью от дозы (скорректированное отношение шансов: 1,30–2,49) [48]. Исследования показали, что котинин (активный метаболит никотина) увеличивает экспрессию прокинетицина PROKR1 в фаллопиевых трубах, регулятора сократимости гладких мышц и гена, который считается важным для внутриматочной имплантации [49].Курение было связано со снижением уровня транскрипта проапоптотического гена (BAD) (P <0,01) и повышенным уровнем транскрипта BCL2 (P <0,05) в биоптатах маточных труб. BAD- и BCL2-специфическая иммунная метка была локализована на эпителии фаллопиевых труб. Таким образом, курение может изменить оборот эпителиальных клеток маточных труб и связано со структурными, а также функциональными изменениями, которые могут способствовать развитию ВП [50]. Более того, курение сигарет увеличивает транскрипцию рецептора прокинетицина 1 (PROKR1), рецептора, сопряженного с G-белком [49].PROKR являются рецепторами для PROK1, молекулы, известной своими ангиогенными свойствами, контролирующими сократимость гладких мышц и регуляцией генов, важных для внутриматочной имплантации [51].

Возраст — это наибольший риск ВП, который увеличивается с увеличением возраста матери, при этом возраст старше 35 лет является значительным фактором риска [1]. Заболеваемость EP показала устойчивый рост с увеличением возраста матери на момент зачатия с 1,4% всех беременностей у женщин в возрасте 21 года до 6,9% беременностей у женщин в возрасте 44 лет и старше из-за хромосомных аномалий в трофобластической ткани [52] .

5. Диагностика внематочной беременности

В прошлом ВП диагностировали на основании таких клинических симптомов, как вагинальное кровотечение и боль внизу живота, но это накладывало ограничения на раннее выявление [53]. Стоит отметить, что первоначальная диагностика кровотечения в первом триместре представляет собой серьезную проблему. В последнее время обнаружение EP стало возможным с помощью сывороточного бета-хорионического гонадотропина человека (β-ХГЧ) и уровней прогестерона, а также с помощью методов вагинального ультразвукового исследования [54, 55]. Один только анализ крови не может сказать, где развивается беременность, но он может помочь врачам наблюдать за пациентами, у которых может быть растущая ВП.

5.1. Концентрация β-ХГЧ в сыворотке

На ранних сроках беременности уровень β-ХГЧ должен удваиваться примерно каждые 48 часов. После выкидыша довольно быстро спадает. Если он растет медленно или остается примерно на том же уровне в течение этого времени, это может означать, что беременность не удалась или наступила беременность. Однократное измерение концентрации β-ХГЧ в сыворотке может не показать расположение гестационного мешка [56, 57]. Демонстрация нормального удвоения уровней в сыворотке крови в течение 48 часов подтверждает диагноз жизнеспособности плода, но не исключает ВП.Отсутствие уровней при повышении уровня концентрации β-ХГЧ до 50% подтверждает нежизнеспособность, предполагающую наличие EP [58]. Более того, было замечено, что пороговые значения β-ХГЧ на 12-й день после переноса эмбриона полезны для прогнозирования окончательного типа клинической беременности. Пороговые значения для EP составили 91 МЕ / л (чувствительность 82,7%, специфичность 71,1%) [59]. В исследовании 287 пациентов с болью или кровотечением минимальное повышение уровня β-ХГЧ для жизнеспособной IUP составило 24% через 24 часа и 53% через 48 часов [60]. Seeber et al.[61] предоставили данные с доверительным интервалом 99%, которые предполагают более консервативный минимальный рост на 35% за 2 дня. В настоящее время в большинстве отделений используется минимальное значение от 50 до 66% для приемлемого 48-часового повышения уровня β-ХГЧ при нормальной беременности [62].

5.2. Концентрация прогестерона в сыворотке

Пациенты с нормальной внутриутробной беременностью имели уровни прогестерона в сыворотке более 20 нг / мл (среднее значение = 30,9 нг / мл), в то время как у всех пациенток с внематочной беременностью уровень прогестерона был ниже 15 нг / мл (среднее значение = 5.7 нг / мл) [63]. В отличие от концентраций β-ХГЧ, уровни прогестерона в сыворотке стабильны в течение первых 8–10 недель беременности [

Рекомендации | Внематочная беременность и выкидыш: диагностика и начальное лечение | Руководство

1.1 Поддержка и предоставление информации

1.1.1 Относитесь ко всем женщинам с ранними осложнениями беременности с достоинством и уважением. Имейте в виду, что женщины по-разному отреагируют на осложнения или прерывание беременности.Предоставляйте всем женщинам информацию и поддержку в тонкой манере, принимая во внимание их индивидуальные обстоятельства и эмоциональную реакцию. Дополнительные инструкции по предоставлению информации см. В руководстве NICE по опыту пациентов при оказании услуг NHS для взрослых. [2012]

1.1.2. Медицинские работники, оказывающие помощь женщинам с осложнениями беременности на ранних сроках в любых условиях, должны знать, что осложнения беременности на ранних сроках могут вызвать серьезные страдания у некоторых женщин и их партнеров.Медицинские работники, обеспечивающие уход за этими женщинами, должны быть обучены тому, как правильно общаться и сообщать плохие новости. Неклинический персонал, такой как администраторы, работающие в учреждениях, где оказывается медицинская помощь на ранних сроках беременности, также должен пройти обучение тому, как чутко общаться с женщинами, которые испытывают осложнения на ранних сроках беременности. Дополнительные сведения о поддержке см. В руководстве NICE по антенатальному и послеродовому психическому здоровью. [2012 г., с изменениями 2019 г.]

1.1.3 На протяжении всего ухода за женщиной предоставляйте женщине и (с ее согласия) ее партнеру конкретную научно обоснованную информацию в различных форматах. Это должно включать (при необходимости):

  • , когда и как обращаться за помощью, если существующие симптомы ухудшаются или развиваются новые, включая круглосуточный контактный телефонный номер

  • чего ожидать, пока она ждет УЗИ

  • чего ожидать в ходе лечения (включая выжидательную тактику), например, потенциальная продолжительность и степень боли и / или кровотечения, а также возможные побочные эффекты.Эта информация должна соответствовать той помощи, которую она получает

  • информация о послеоперационном уходе (для женщин, перенесших операцию)

  • чего ожидать в период выздоровления — например, когда можно возобновить половую жизнь и / или попытаться снова забеременеть, и что делать, если она снова забеременеет; эта информация должна быть адаптирована к лечению, которое она получает

  • информация о вероятном влиянии ее лечения на будущую фертильность

  • , где можно получить доступ к службам поддержки и консультирования, включая буклеты, веб-адреса и номера телефонов доверия для организаций поддержки.

    Убедитесь, что у вас будет достаточно времени, чтобы обсудить эти вопросы с женщиной в ходе ухода за ней, и назначьте дополнительный прием, если потребуется больше времени. [2012]

1.1.4 После потери беременности на ранних сроках предложите женщине возможность повторного осмотра у медицинского работника по ее выбору. [2012]

1.2 Услуги по оценке беременности на ранних сроках

1.2.1 Региональные службы должны быть организованы таким образом, чтобы служба ранней оценки беременности была доступна 7 дней в неделю для женщин с ранними осложнениями беременности, где можно было бы провести сканирование и принять решение о ведении. [2012]

1.2.2 Служба оценки ранней беременности должна:

  • — специализированная услуга, предоставляемая медицинскими работниками, компетентными в диагностике и лечении женщин, страдающих болью и / или кровотечением на ранних сроках беременности. и

  • предлагает ультразвуковое исследование и определение уровней хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в сыворотке крови и

  • укомплектован профессионалами в области здравоохранения, обученными деликатному общению и сообщению плохих новостей. [2012]

1.2.3 Службы оценки беременности на ранних сроках должны принимать самостоятельные направления от женщин, перенесших повторный выкидыш или перенесшую ранее внематочную или молярную беременность. Хотя дополнительная помощь женщинам с повторным невынашиванием беременности не входит в сферу применения рекомендаций, Группа по разработке рекомендаций признала, что это обычная клиническая практика, позволяющая этим женщинам самостоятельно обращаться в службу оценки беременности на ранних сроках, и пожелала, чтобы это оставалось так. .Все другие женщины, страдающие болью и / или кровотечением, должны пройти обследование у медицинского работника (например, терапевта, врача скорой и неотложной помощи [A&E], акушерки или медсестры) до направления в службу оценки ранней беременности. [2012]

1.2.4 Обеспечить наличие системы, позволяющей женщинам, направленным в местную службу оценки ранней беременности, прийти в течение 24 часов, если клиническая ситуация требует этого. Если услуга недоступна и клинические симптомы требуют дальнейшего обследования, направьте женщину в ближайшее доступное учреждение, которое предлагает специализированное клиническое обследование и ультразвуковое сканирование (например, в гинекологическое отделение или службу экстренной помощи с доступом к специализированной гинекологической поддержке). [2012]

1.3 Симптомы и признаки внематочной беременности и первичная оценка

1.3.1 Направляйте женщин с нестабильной гемодинамикой или женщин, у которых есть серьезные опасения по поводу степени боли или кровотечения, непосредственно в отделение неотложной помощи. [2012]

1.3.2 Имейте в виду, что атипичные проявления внематочной беременности являются обычным явлением. [2012]

1.3.3 Имейте в виду, что внематочная беременность может проявляться множеством симптомов.Даже если симптом встречается реже, он все равно может быть значительным. Симптомы внематочной беременности включают:

  • общие симптомы:

  • другие зарегистрированные симптомы:

    • болезненность груди

    • желудочно-кишечные симптомы

    • головокружение, обморок или обморок

    • Боль в кончике плеча

    • мочевые симптомы

    • отрыв ткани

    • ректальное давление или боль при дефекации. [2012]

1.3.4 Имейте в виду, что внематочная беременность может проявляться различными признаками при осмотре медицинского работника. Признаки внематочной беременности включают:

  • больше распространенных признаков:

    • болезненность таза

    • болезненность придатков

    • Болезнь в животе

  • другие зарегистрированные признаки:

    • болезненность при движении шейки матки

    • болезненность отскока или перитонеальные признаки

    • бледность

    • вздутие живота

    • увеличенная матка

    • тахикардия (более 100 ударов в минуту) или гипотензия (менее 100/60 мм рт. Ст.)

    • толчок или обрушение

    • ортостатическая гипотензия. [2012]

1.3.5 При клиническом обследовании женщин репродуктивного возраста имейте в виду, что:

  • они могут быть беременны и думают о предложении теста на беременность, даже если симптомы неспецифические и

  • симптомы и признаки внематочной беременности могут напоминать общие симптомы и признаки других состояний — например, желудочно-кишечных заболеваний или инфекции мочевыводящих путей. [2012]

1.3.6 Все медицинские работники, занимающиеся уходом за женщинами репродуктивного возраста, должны иметь доступ к тестам на беременность. [2012]

1.3.7 Немедленно обратитесь в службу оценки беременности на ранних сроках (или в службу гинекологии в нерабочее время, если служба оценки беременности на ранних сроках недоступна) для дальнейшего обследования женщин с положительным тестом на беременность и следующего при осмотре:

1.3.8 Исключить возможность внематочной беременности даже при отсутствии факторов риска (таких как предыдущая внематочная беременность), поскольку около трети женщин с внематочной беременностью не имеют известных факторов риска. [2012]

1.3.9 Направляйте в службу оценки беременности на ранних сроках (или в гинекологическую службу в нерабочее время, если служба оценки беременности на ранних сроках недоступна) женщин с кровотечением или другими симптомами и признаками ранних осложнений беременности, у которых:

  • боль или

  • беременность 6 недель и более или

  • беременность неопределенной беременности.

    Срочность этого направления зависит от клинической ситуации. [2012]

1.3.10 Используйте выжидательную тактику для женщин со сроком беременности менее 6 недель, у которых кровотечение, но без боли, и у которых нет факторов риска, таких как предыдущая внематочная беременность. Посоветуйте этим женщинам:

  • вернуться, если кровотечение продолжается или появляется боль

  • , чтобы повторить анализ мочи на беременность через 7–10 дней и вернуться, если он положительный

  • отрицательный тест на беременность означает выкидыш. [2012 г., поправка 2019 г.] .

1.3.11 Направляйте женщин, которые возвращаются с ухудшением симптомов и признаков, которые могут указывать на внематочную беременность, в службу оценки беременности на ранних сроках (или в нерабочее время гинекологической службы, если служба оценки беременности на ранних сроках недоступна) для дальнейшего обследования. Решение о том, следует ли ее осмотреть сразу или в течение 24 часов, будет зависеть от клинической ситуации. [2012]

1.3.12 Если женщину направляют в службу оценки беременности на ранних сроках (или в гинекологическую службу в нерабочее время, если служба оценки беременности на ранних сроках недоступна), объясните причины направления и чего она может ожидать по прибытии туда. [2012]

1.4 Диагностика жизнеспособной внутриутробной беременности и трубной внематочной беременности

1.4.1 Предложите женщинам, которые посещают службу оценки беременности на ранних сроках (или гинекологическую службу в нерабочее время, если служба оценки беременности на ранних сроках недоступна), трансвагинальное ультразвуковое сканирование, чтобы определить место беременности и наличие полюса плода и стук сердца. [2012]

1.4.2 Рассмотрите возможность проведения трансабдоминального ультразвукового исследования женщинам с увеличенной маткой или другой патологией органов малого таза, например миомой или кистой яичника. [2012]

1.4.3 Если трансвагинальное ультразвуковое сканирование неприемлемо для женщины, предложите трансабдоминальное ультразвуковое исследование и объясните ограничения этого метода сканирования. [2012]

Использование ультразвукового исследования для диагностики жизнеспособной внутриутробной беременности

1.4.4 Сообщите женщинам, что диагноз выкидыша с помощью одного ультразвукового исследования не может быть гарантирован на 100% точным и есть небольшая вероятность того, что диагноз может быть неверным, особенно в очень раннем гестационном возрасте. [2012]

1.4.5 При выполнении ультразвукового сканирования для определения жизнеспособности внутриутробной беременности сначала посмотрите, чтобы определить сердцебиение плода. Если сердцебиение не видно, но виден полюс плода, измерьте длину макушки до крестца.Измеряйте средний диаметр гестационного мешка только в том случае, если полюс плода не виден. [2012]

1.4.6 Если длина коронки и крестца составляет менее 7,0 мм при трансвагинальном ультразвуковом сканировании и при отсутствии видимого сердцебиения, перед постановкой диагноза выполните второе сканирование как минимум через 7 дней после первого. Перед постановкой диагноза могут потребоваться дополнительные сканирования. [2012]

1.4.7 Если длина коронки и крестца составляет 7,0 мм или более при трансвагинальном УЗИ и при отсутствии видимого сердцебиения:

1.4.8 Если при измерении длины макушки до крестца с помощью трансабдоминального УЗИ сердцебиение не видно:

1.4.9 Если средний диаметр гестационного мешка составляет менее 25,0 мм при трансвагинальном ультразвуковом сканировании и нет видимого полюса плода, перед постановкой диагноза выполните второе сканирование как минимум через 7 дней после первого. Перед постановкой диагноза могут потребоваться дополнительные сканирования. [2012]

1.4.10 Если средний диаметр гестационного мешка равен 25.0 мм и более при трансвагинальном УЗИ и отсутствии видимого полюса плода:

1.4.11 Если полюс плода не виден и средний диаметр гестационного мешка измеряется с помощью трансабдоминального ультразвукового исследования:

1.4.12. Не используйте только гестационный возраст от последней менструации, чтобы определить, должно ли быть видно сердцебиение плода. [2012]

1.4.13 Сообщите женщинам, что дата их последней менструации может не дать точного представления о сроке беременности из-за вариабельности менструального цикла. [2012]

1.4.14 Сообщите женщинам, чего ожидать в ожидании повторного сканирования, и что ожидание повторного сканирования не оказывает отрицательного воздействия на исход беременности. [2012]

1.4.15 Дайте женщинам номер круглосуточного контактного телефона, чтобы они могли поговорить с кем-нибудь, кто имеет опыт ухода за женщинами с ранними осложнениями беременности, который понимает их потребности и может посоветовать подходящую помощь. См. Также рекомендацию 1.1.3 для получения подробной информации, которая должна быть предоставлена. [2012]

1.4.16 При диагностике полного выкидыша на УЗИ, в отсутствие предыдущего сканирования, подтверждающего внутриутробную беременность, всегда помните о возможности беременности неизвестного места. Посоветуйте этим женщинам вернуться для последующего наблюдения (например, для определения уровня ХГЧ, ультразвукового сканирования), пока не будет поставлен окончательный диагноз. (См. Также рекомендации 1.4.23–1.4.32 о беременности неизвестного происхождения.) [2012 г., поправка 2019 г.]

Использование ультразвукового исследования для диагностики трубной внематочной беременности

1.4.17
При проведении трансвагинального ультразвукового исследования на ранних сроках беременности обратите внимание на следующие признаки, указывающие на трубную внематочную беременность:

  • придаточное образование, перемещающееся отдельно от яичника [] , включающее гестационный мешок, содержащий желточный мешок или

  • придаточное образование, перемещающееся отдельно к яичнику [] , включающее гестационный мешок и полюс плода (с сердцебиением плода или без него). [2019]

1.4.18 При проведении трансвагинального ультразвукового исследования на ранних сроках беременности обратите внимание на следующие признаки, указывающие на высокую вероятность трубной внематочной беременности:

  • придаточное образование, перемещающееся отдельно к яичнику [] , с пустым плодным мешком (иногда описываемым как «трубное кольцо» или «признак бублика») или

  • сложная неоднородная придатковая масса, отделяющаяся от яичника [] .

    Если эти признаки присутствуют, перед постановкой диагноза примите во внимание другие внутриматочные и придаточные признаки при сканировании, клиническую картину женщины и уровни ХГЧ в сыворотке. [2019]

1.4.19 При проведении трансвагинального ультразвукового исследования на ранних сроках беременности обратите внимание на следующие признаки, указывающие на возможную внематочную беременность:

  • пустая матка или

  • скопление жидкости в полости матки (иногда описывается как псевдосумка [] ).

    Если эти признаки присутствуют, перед постановкой диагноза примите во внимание другие внутриматочные и придаточные признаки при сканировании, клиническую картину женщины и уровни ХГЧ в сыворотке. (См. Также рекомендации 1.4.23–1.4.32 о беременности неизвестного происхождения). [2019]

1.4.20 При проведении трансабдоминального или трансвагинального ультразвукового исследования на ранних сроках беременности ищите от умеренного до большого количества свободной жидкости в брюшной полости или мешочке Дугласа, которая может представлять собой гемоперитонеум.Если это присутствует, перед постановкой диагноза примите во внимание другие внутриматочные и придаточные функции на сканировании, клиническую картину женщины и уровни ХГЧ. [2019]

1.4.21 При проведении трансабдоминального или трансвагинального ультразвукового исследования на ранних сроках беременности просканируйте матку и придатки, чтобы определить, есть ли гетеротопная беременность. [2019]

1.4.22 Все ультразвуковые исследования должны выполняться или непосредственно контролироваться и проверяться квалифицированными медицинскими работниками, имеющими подготовку и опыт диагностики внематочной беременности. [2012 г., с изменениями 2019 г.]

Чтобы узнать, почему комитет дал рекомендации 2019 года по использованию ультразвукового сканирования для диагностики трубной внематочной беременности и как они могут повлиять на практику, см. Обоснование и влияние.

Измерение хорионического гонадотропина человека у женщин с беременностью неизвестного происхождения

1.4.23 Имейте в виду, что у женщины с беременностью неизвестного места может быть внематочная беременность, пока место не будет определено. [2012]

1.4.24. Не используйте измерения ХГЧ в сыворотке для определения места беременности. [2012]

1.4.25 У женщины с беременностью неизвестного происхождения уделяйте больше внимания клиническим симптомам, чем результатам сывороточного ХГЧ, и проверьте состояние женщины, если какие-либо из ее симптомов изменились, независимо от предыдущих результатов и оценок. [2012]

1.4.26. Используйте измерения ХГЧ в сыворотке только для оценки пролиферации трофобластов, чтобы определить последующее лечение. [2012]

1.4.27. Выполните 2 измерения ХГЧ в сыворотке с интервалом как можно ближе к 48 часам (но не раньше), чтобы определить последующее ведение беременности неизвестного местоположения. Дальнейшие измерения выполняйте только после проверки старшим специалистом в области здравоохранения. [2012]

1.4.28 Независимо от уровня ХГЧ в сыворотке, предоставьте женщинам с беременностью неизвестного местонахождения письменную информацию о том, что делать, если у них появятся какие-либо новые или ухудшающиеся симптомы, включая подробности о том, как получить круглосуточную неотложную помощь. Посоветуйте женщинам вернуться, если появятся новые симптомы или если существующие симптомы ухудшатся. [2012]

1.4.29 Для женщин с повышением уровня ХГЧ в сыворотке более чем на 63% через 48 часов:

  • Сообщите ей, что у нее может быть развивающаяся внутриутробная беременность (хотя нельзя исключать возможность внематочной беременности).

  • Предложите ей трансвагинальное ультразвуковое исследование, чтобы определить место беременности через 7–14 дней. Рассмотрите возможность более раннего сканирования для женщин с уровнем ХГЧ в сыворотке больше или равным 1500 МЕ / л.

    • Если подтверждена жизнеспособная внутриутробная беременность, предложите ей обычную дородовую помощь. См. Руководство NICE по дородовой помощи при неосложненной беременности.

    • Если жизнеспособная внутриутробная беременность не подтверждается, направьте ее на немедленное клиническое обследование к старшему гинекологу. [2012]

1.4.30 Для женщин со снижением уровня ХГЧ в сыворотке более чем на 50% через 48 часов:

  • сообщить ей, что беременность вряд ли продолжится, но это не подтверждено и

  • предоставить ей устную и письменную информацию о том, где она может получить поддержку и консультационные услуги.См. Также рекомендацию 1.1.3 для получения дополнительной информации, которая должна быть предоставлена ​​

  • попросите ее сделать анализ мочи на беременность через 14 дней после второго анализа сыворотки на ХГЧ и объясните, что:

    • если результат отрицательный, дальнейшие действия не требуются

    • , если тест положительный, она должна вернуться в службу оценки беременности на ранних сроках для клинического обследования в течение 24 часов. [2012]

1.4.31. Женщину со снижением уровня ХГЧ в сыворотке менее 50% или повышением менее 63% следует направить для клинического осмотра в службу оценки ранней беременности в течение 24 часов. [2012 г., с изменениями 2019 г.]

1.4.32 Для женщин с беременностью неизвестного происхождения при использовании серийных измерений сывороточного ХГЧ не следует использовать измерения сывороточного прогестерона в качестве вспомогательного средства для диагностики жизнеспособной внутриутробной беременности или внематочной беременности. [2012]

1.5 Ведение выкидыша

Угроза выкидыша

1.5.1 Посоветовать женщине с вагинальным кровотечением и подтвержденной внутриутробной беременностью с сердцебиением плода, что:

  • , если кровотечение усиливается или продолжается более 14 дней, она должна вернуться для дальнейшего обследования

  • , если кровотечение остановится, ей следует начать или продолжить обычную дородовую помощь. [2012]

Ожидаемое управление

1.5.2 Используйте выжидательную тактику в течение 7–14 дней в качестве стратегии первой линии для женщин с подтвержденным диагнозом выкидыша. Изучите варианты ведения, кроме выжидательной тактики, если:

  • женщина имеет повышенный риск кровотечения (например, она находится в конце первого триместра) или

  • она ранее имела неблагоприятный и / или травматический опыт, связанный с беременностью (например, мертворождение, выкидыш или дородовое кровотечение) или

  • она подвержена повышенному риску последствий кровотечения (например, если у нее коагулопатия или она не может сделать переливание крови) или

  • есть доказательства заражения. [2012]

1.5.3 Предложить медицинское лечение женщинам с подтвержденным диагнозом выкидыша, если выжидательная тактика неприемлема для женщины. [2012]

1.5.4 Объясните, что включает в себя выжидательная тактика и что большинству женщин дальнейшее лечение не потребуется. Также предоставьте женщинам устную и письменную информацию о вариантах дальнейшего лечения. [2012]

1.5.5. Предоставьте всем женщинам, которым предстоит выжидательная тактика ведения выкидыша, устную и письменную информацию о том, чего ожидать на протяжении всего процесса, советы по обезболиванию, а также где и когда получить помощь в экстренных случаях. См. Также рекомендацию 1.1.3 для получения дополнительной информации, которую следует предоставить. [2012]

1.5.6 Если прекращение кровотечения и боли указывают на то, что выкидыш завершился в течение 7–14 дней выжидательной тактики, посоветуйте женщине сделать анализ мочи на беременность через 3 недели и обратиться за индивидуальной помощью, если он положительный. [2012]

1.5.7 Предложите повторное сканирование, если после периода выжидательной тактики кровотечение и боль:

  • не начались (можно предположить, что выкидыш еще не начался) или

  • сохраняются и / или увеличиваются (что указывает на неполный выкидыш).

    Обсудите с женщиной все варианты лечения (продолжение выжидательной тактики, медикаментозное и хирургическое лечение), чтобы она могла сделать осознанный выбор. [2012]

1.5.8 Проверить состояние женщины, которая выбрала выжидательную тактику при невынашивании беременности, как минимум через 14 дней после первого визита к врачу. [2012]

Медицинский менеджмент

1.5.9 Не предлагайте мифепристон для лечения пропущенного или неполного выкидыша. [2012]

1.5.10 Предложите вагинальный мизопростол [] для лечения пропущенного или неполного выкидыша. Пероральный прием является приемлемой альтернативой, если это предпочитает женщина. [2012]

1.5.11 Для женщин с невынашиванием беременности используйте однократную дозу 800 мкг мизопростола [] . [2012]

1.5.12 Сообщите женщине, что если кровотечение не началось через 24 часа после лечения, ей следует обратиться к своему лечащему врачу для определения продолжающегося индивидуального ухода. [2012]

1.5.13 Для женщин с неполным выкидышем используйте однократную дозу 600 мкг мизопростола [] . (800 мкг можно использовать в качестве альтернативы для согласования протоколов лечения как пропущенного, так и неполного выкидыша). [2012]

1.5.14 Предлагать всем женщинам, получающим лечение, обезболивающие и противорвотные средства при выкидышах. [2012]

1.5.15. Проинформировать женщин, подвергающихся медикаментозному лечению выкидыша, о том, чего следует ожидать на протяжении всего процесса, включая продолжительность и степень кровотечения и возможные побочные эффекты лечения, включая боль, диарею и рвоту. [2012]

1.5.16 Посоветуйте женщинам сдать анализ мочи на беременность через 3 недели после медикаментозного лечения выкидыша, если только они не почувствуют ухудшение симптомов, и в этом случае посоветуйте им вернуться к медицинскому работнику, ответственному за их лечение. [2012]

1.5.17 Посоветуйте женщинам с положительным результатом теста на беременность через 3 недели вернуться на осмотр у медицинского работника, чтобы убедиться в отсутствии молярной или внематочной беременности. [2012]

Хирургическое лечение

1.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *