HomeРазноеДвс синдром у новорожденных: синдром — признаки, симптомы, причины, диагностика и способы лечения заболевания

Двс синдром у новорожденных: синдром — признаки, симптомы, причины, диагностика и способы лечения заболевания

Содержание

ПОКАЗАТЕЛИ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА ПРИ ДВС СИНДРОМЕ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ | Иванов

1. Исаков Ю.Ф., Белобородова Н.В. Сепсис у детей. — Москва: Издатель Мокеев, 2000. — 369 с.

2. Antonelli M. Sepsis and septic shock: pro-inflammatory or anti-inflammatory state? // J. Chemother. — 1999. — Vol. 11, № 6. — Р. 536-440.

3. Pugh M. DIC screening in the newborn // Neonatal Netw. — 1997. — Vol. 16, № 7. — P. 57-60.

4. Veldman A., Fischer D., Nold M.F., Wong F.Y. Disseminated intravascular coagulation in term and preterm neonates // Semin Thromb Hemost. — 2010. — Vol. 36, № 4. — P. 419-428.

5. Шабалов Н.П., Иванов Д.О., Шабалова Н.Н. Гемостаз в динамике первой недели жизни как отражение механизмов адаптации ко внеутробной жизни новорожденного // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. — 2000. — № 3. — С. 22.

6. Курзина Е.А., Жидкова О.Б., Петренко Ю.В. и др. Прогнозирование состояния здоровья в катамнезе у детей, перенесших тяжелую перинатальную патологию // Детская медицина Северо-Запада. — 2010. — Т. 1., № 1. — С. 22-27.

7. Иванов Д.О. Клинико-лабораторные варианты течения сепсиса новорожденных: автореф. дис. д-ра. мед. наук. — СПб., 2002. — С. 62.

8. Петренко Ю.В., Иванов Д.О., Курзина Е.А. Оценка органной недостаточности у новорожденных // Бюллетень Федерального Центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. — 2011. — № 2. — С. 43-50.

9. Иванов Д.О. Особенности сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза у новорожденных с тяжелой перинатальной патологией. автореф. дис.. кан. мед. наук. — СПб., 1996. — С. 28.

10. Сурков Д.Н., Иванов Д.О., Оболонский А.И. и др. Современные стратегии выхаживания недоношенных детей // Детская медицина Северо-Запада. — 2012. — Т. 3. № 1. — С. 4-9.

11. Шабалов Н.П., Иванов Д.О. Сепсис новорожденных // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. — 2003. — № 5. — С. 46-56.

12. Шабалов Н.П., Иванов Д.О., Шабалова Н.Н. Сепсис новорожденных // Новости фармакотерапии. — 2000. — № 7. — С. 62-67.

13. Шабалов Н.П., Иванов Д.О., Шабалова Н.Н. Сепсис новорожденных // Медицинский академический журнал. — 2001. — Т. 1., № 3. — С. 81-89.

14. Иванов Д.О., Шабалов Н.П., Петренко Ю.В. Неонатальный сепсис. Опыт построения гипотезы // Детская медицина Северо-Запада. — 2012. — Т. 3, № 3. — С. 37-45.

15. Лычев В.Г. Диагностика и лечение диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. — М., Медицина, 1993. — 160 с.

16. Иванов Д.О., Петренко Ю.В., Шемякина О.О., Фот А.Ю. Антенатальные факторы риска, приводящие к формированию врожденных пороков у новорожденных детей // Вопросы практической педиатрии. — 2012. — Т. 7, № 4. — С. 60-64.

17. Жидкова О.Б., Курзина Е. А., Иванов Д.О., Петренко Ю.В. Возможности прогнозирования развития критических состояний у новорожденных в зависимости от состояния здоровья матери // Вестник Российской военно-медицинской академии. — 2012. — Т. 4. — С. 213-216.

18. Иванов Д.О., Петренко Ю.В., Шемякина О.О., Фот А.Ю. Анализ антенатальных факторов риска формирования врожденных пороков внутренних органов у детей // Бюллетень Федерального Центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. — 2012. — № 1. — С. 61-68.

19. Stanworth S.J., Bennett C. How to tackle bleeding and thrombosis in the newborn // Early Hum Dev. — 2008. — Vol. 84, № 8. — Р. 507-513.

20. Marks P.W. Coagulation disorders in the ICU // Clin. Chest. Med. — 2009. — Vol. 30, № 1. — P. 123-129.

21. Ganter M.T., Hofer C.K. Principles of perioperative coagulation management // Chirurg. — 2011. — Vol. 82, № 7. — P. 635-443.

22. Xu J., Lupu F., Esmon C.T. Inflammation, innate immunity and blood coagulation // Hamostaseologie. — 2010. — Vol. 30, № 1. — P. 5-6, 8-9.

23. Иванов Д.О. Нарушения обмена глюкозы у новорожденных // Детская медицина Северо-Запада. — 2011. — Т. 2, № 1. — С. 68-91.

24. Иванов Д.О., Петренко Ю.В., Курзина Е.А., Федосеева Т.А. Гипергликемия у новорожденных // Детская медицина Северо-Запада. — 2012. — Т. 3, № 3. — С. 3-14.

25. Иванов Д.О., Петренко Ю.В., Курзина Е.А., Петрова Н.А. Показатели клинического анализа крови у новорожденных, заболевших неонатальным сепсисом // Бюллетень Федерального Центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. — 2012. — № 3. — С. 41-52.

Нарушения в системе гемостаза у новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями



Обследовано 30 новорожденных детей. В первую группу составило 15 недоношенных новорожденных при сроке гестации 28–37 нед. с внутрижелудочковыми кровоизлияниями I — III степени. Вторую группу- 15 доношенных новорожденных при сроке гестации 37–42 нед. с внутрижелудочковыми кровоизлияниями I — III степени. Проводили исследование системы гемостаза стандартными методами. У новорожденных с ВЖК обнаружены разнонаправленные изменения системы гемостаза: гиперкоагуляция встречалась у недоношенных детей, гипокоагуляция — у доношенных новорожденных. Однако клинические проявления геморрагического синдрома у новорожденных с ВЖК выявляются у доношенных детей — 27 %, а у недоношенных в 20 % случаев.

Внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) у недоношенных новорожденных являются частой причиной летальных исходов. ВЖК воздействуют на различные звенья гемостаза и могут провоцировать развитие новых кровоизлияний, а также сужают диапазон адаптационных изменений в самой системе гемостаза, уменьшая ее резервные возможности адаптации. Необходим постоянный динамический контроль за системой гемостаза для ранней диагностики и адекватной антигеморрагической терапии, которые приводят к улучшению исхода заболевания.

Цель исследования. Изучить особенности клинико-неврологической картины и нарушения в системе гемостаза у новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями

Материалы иметоды. Под наблюдением находились 30 новорожденных детей с ВЖК — рубрикации Р 52.0–52.2 по МКБ — 10, которые находились в отделение реанимации и интенсивной терапии, в дальнейшем в отделении второго этапа выхаживания недоношенных детей и в патологии новорожденных. Все новорожденные были подразделены на 2 группы: 1-группа — недоношенные новорожденные(15), 2-группа — доношенные новорожденные(15).

Среди недоношенных новорожденных детей — 5 родились при сроке гестации 35–37 нед, средняя масса тела при рождении составила 2790±53,9, средняя длина тела — 48,2±0,29 см. При сроке гестации 32–34 нед. родились 3 новорожденных, средняя масса тела при рождении равнялась 2027±79,8, средняя длина тела 42±0,29 — см. 7 родились при сроке гестации 28–31 нед., средняя масса тела при рождении была 1582±68,5, средняя длина тела 39±0,59 — см. Второй группу составили 15 новорожденных при сроке гестации 37–42 нед. Средняя масса тела у этих детей составила 3726±178,7 г, средняя длина тела — 51,5±0,81 см.

Данные о характеристике здоровья матерей новорожденных с ВЖК приведены в табл.1. Состояние здоровья матерей группы доношенных новорожденных было следующим: 8 матерей страдали хроническими соматическими заболеваниями — тонзиллитом (3) и пиелонефритом (5). Обострении хронических очагов инфекции во время беременности у этих женщин не наблюдалось. Гинекологические заболевания выявлены у 3 женщин — дрожжевой кольпит (1) и эрозия шейки матки (2). 8 родильниц имели патологию беременности: 3 матери во время беременности перенесли поздние токсикозы, 5- угрозу прерывания беременности в IIIтриместре. Патологические роды наблюдались — у 8 женщин.

Таблица 1

Характеристика состояния здоровья матерей новорожденных

Группа наблюдения

Соматические заболевания матери

Гинекологические заболевания матери

Патология беременности

Патология родов

группа

10/66,6*

3/20*

12/80*

10/66,6*

II-группа

8/53,3*

3/20*

8/53,3*

8/53,3*

Примечание. В знаменателе указан процент; *-

У 7 женщин первой группы отмечалось более 2 заболеваний соматического и гинекологического характера. Только 3 родильниц первой группы не имели осложнений в течении беременности, но тяжесть состояния их детей была обусловлена патологией в процессе родов.

Недоношенные новорожденные с ВЖК были: 6 (40 %) — от 1-й беременности, 1 (6,6 %)– от 2-й беременности, 8 (54 %) — от 4-й и 5-й. Оценку по шкале Апгар 7–10 баллов получили 9 (60 %) детей, 4–6 баллов- 5 (33,3 %) новорожденных и 0–3 балла- 1 (6,6 %) детей. Доношенные новорожденные с ВЖК были: 1 (6,6 %) — от 1-й беременности, 9 (60 %)– от 2-й беременности, 5 (33,3 %) — от 4-й и 5-й. Оценку по шкале Апгар 7–10 баллов получили 5 (33,3 %) детей, 4–6 баллов- 9 (60 %) новорожденных и 0–3 балла- 1 (6,6 %) детей.

Диагноз ВЖК был выставлен на основании данных анамнеза, динамической оценки неврологического и соматического статусов, нейросонографических данных и показателей люмбальной пункции. Тяжесть состояния новорожденных была обусловлена неврологической симптоматикой. Неврологические нарушения в остром периоде проявлялись в виде синдромов: общего угнетения — у 6 (40 %), гипертензионно-гидроцефального — у 1 (6,6 %), двигательных расстройств — у 2 (13,3 %) и судорожного — 1 (6,6 %) ребенка. Сочетание 3 синдромов отмечалось у 1 недоношенного новорожденного, а сочетание 2 синдромов — у 2 детей.

Неврологические нарушения в остром периоде во второй группе проявлялись клиническими синдромами: повышенной нервно-рефлекторной возбудимости — у 7 (46,6 %) новорожденных, общего угнетения — у 5 (33,3 %), гипертензионно-гидроцефальным — у 1 (6,6 %), двигательных расстройств — у 1 (6,6 %) и судорожным — 1 (6,6 %) ребенка. Сочетание 2 синдромов отмечалось у 1 новорожденного.

Таблица 2

Показатель гемокоагулограммы

4–7- есутки

8–15- есутки

16–28- есутки

Группа I (n=15)

Группа II (n=15)

Группа I (n=15)

Группа II (n=15)

Группа I (n=15)

Группа II (n=15)

Время свертывания крови по Ли — Уайту

5,2 ± 0,1

14,5±0,22

7,5±0,4

8,3±0,2

9,3±0,18

10,8± 0,3

Активированное парциальное тромбопластиновое время

30,4±0,33

38,2±0,4

34,7±0,9

39,6±0,7

36,2±0,45

37,7±0,6

Протробиновый индекс

88±2,6

53±3,4

82±5,2

63±4,6

80±5,6

82,7±3,7

Общий фибриноген

3,98±0,2

1,52±0,1

3,34±0,09

2,3±0,08

2,49±0,2

3,3±0,2

Тромбоциты

258±6,1

278±1,41

244,8±4,6

245,7±4,6

228,3±6,55

237±4,3

Всем новорожденным проводилась исследование расширенной гемокоагулограммы и определяли основные количественные вязкостные характеристики сосудисто- тромбоцитарного звена и коагуляционного звена: время свертывания крови по Ли — Уайту в несиликонированной пробирке, активированное парциальное тромбопластиновое время, протробиновый индекс, фибриноген крови и тромбоциты венозной крови.

Достоверность различий для зависимых и независимых выборок между двумя средними оценивали по т- критерию Стьюдента.

Результаты иих обсуждение

Показателями гемокоагулограммы определяли общепринятыми стандартными методами (табл. 2)

До начала лечения у новорожденных с ВЖК были выявлены выраженные разнонаправленные нарушения показателей системы гемостаза.

В возрасте 4–7 дней у недоношенных новорожденных с ВЖК с исходной гиперкоагуляцией клинически проявился геморрагический синдром: меленой — у 2, геморрагическими высыпаниями на коже — у 2, рвотой «кофейной гущей» — у 3. Отмечалось незначительное снижения количество тромбоцитов. Нехарактерная для этого периода гиперкоагуляция, была нами расценена как ответ системы гемостаза на ВЖК и геморрагии, что согласуется с данными литературы. (1,2). У доношенных новорожденных с ВЖК с исходной гипокоагуляцией клинически проявился геморрагический синдром: меленой — у 3, геморрагическими высыпаниями на коже — у 3, рвотой «кофейной гущей» — у 2, кровотечения из мест инъекции — у 2 Отмечалось умеренное снижение общего фибриногена. Вероятно, гипокоагуляционная направленность системы гемостаза у этих детей связана с истощением коагуляционного звена, вызванным ВЖК, что обусловливает повышенную склонность к геморрагическим осложнениям, в том числе к такому опасному, как ДВС синдрому.

Всем новорожденным проводилась интенсивная терапия, которая включала в себя оксигенотерапию, борьбу с гиповолемией, противосудорожную и антибактериальную терапию. Дети с нарушениями в системе гемостаза получали антигеморрагическую терапию с учетом данных гемокоагулограммы.

Новорожденным при исходной гиперкоагуляции вводились дезагреганты, дипиридамол, трентал, эуфиллин, витамин Е. Гепарин применялся в дозе 10–15 ЕД/кг, в основном для промывания катетеров. Терапия новорожденных с ВЖК с исходной гипокоагуляцией включала прежде всего переливание свежезамороженной плазмы из расчета в среднем 10 мл/кг внутривенно с целью восполнения дефицита прокоагулянтов, антикоагулянтов, фибринолизинов.

На фоне проводимого лечения в возрасте 8–15 дней у новорожденных детей обеих группах в гемокоагулограмме не отмечалось критических показателей. Однако наблюдалось тенденция к снижению количество тромбоцитов. Выявленные геморрагические проявления в клиническом статусе новорожденных в этом периоде проявились в не значительным геморрагическим синдромом: меленой — у 1, геморрагическими высыпаниями на коже — у 1, а новые не отмечались. У доношенных новорожденных клинических геморрагических проявлений в этот период не отмечалось. Тенденция к нормализации показателей гемостаза во всех группах произошла к концу к 16–28-му дню жизни. Однако уровень количество тромбоцитов оставалось на низких нормативных показателях.

Лечение, направленное на коррекцию нарушений в системе гемостаза, проводилось в отделении реанимации новорожденных и отделении второго этапа выхаживания недоношенных в течение 10–15 дней и патологии новорожденных.

Таким образом, у новорожденных с ВЖК обнаружены разнонаправленные длительные лабораторные изменения системы гемостаза. Гиперкоагуляция встречалась у недоношенных детей, гипокоагуляция — у доношенных новорожденных. Однако клинические проявления геморрагического синдрома у новорожденных с ВЖК выявляются у доношенных детей — 27 %, а у недоношенных в 20 % случаев. Очевидно, ДВС- синдром развивается значительно чаше, чем диагностируется вследствие мало выраженного и даже бессимптомного его течения.

Литература:

  1. Асфиксия новорожденных / Шабалов Н. П., Любименко В. А., Пальчик А. Б., Ярославский В. К.- М., 1999.
  2. Барашнев Ю. И., // Акуш. и гин. — 2000. — № 5. — С. 39- 42.
  3. Барашнев Ю. И. Перинатальная неврология. — М 2001.
  4. Кузьмина Л. А. Гематология детского возраста. — М., 2001.
  5. Михалев Е. В., Филиппов Г. П., Ермоленко С. П.// Анестезиол. и реаниматол. — 2003. — № 1 — с. 28–30.
  6. Пальчик А. Б., Шабалов Н. П. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных. — СПб.2000.
  7. Сидоркина А. Н., Сидоркин В. Г., Преснякова М. В. Биохимические основы систеы гемостаза и диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови. — Н. Новгород, 2001.
  8. Шаболов Н. П., Иванов Д. О., Шабалов Н. Н.// Педиатрия. — 2000. — № 3. — С. 84- 86.
  9. Lackmann G. M.,Tollner V. // Рос. вестн. Перинатол. и педиат. — 1998.- Т. 43, № 6. — С. 47.
  10. Uzar T., Gurman C., Kemahli S. // Trobos.andHaemostas. — July 2001

Основные термины (генерируются автоматически): новорожденный, ребенок, группа, система гемостаза, III, геморрагический синдром, длина тела, масса тела, интенсивная терапия, коагуляционное звено.

ДВС-синдром: Причины,Симптомы,Лечение | Doc.ua

Данный патологический процесс является не самостоятельной болезнью, а осложнением уже протекающего заболевания, поэтому у патологии «ДВС-синдром» лечение назначается в зависимости от протекания первичного болезненного очага. Кроме этого, данный патологический процесс выражается сильнее, если основное заболевание находится на тяжелой степени протекания.

Классификация

При протекании данной патологии выделены стадии ДВС-синдрома, в характеристике которых есть определенные нарушения гемокоагуляционного процесса, а также имеется конкретная клиническая картина. Так, согласно с данными, которые определили разные авторы при обозначении фаз гипокоагуляции, у ДВС-синдрома количественные показатели стадий колеблются в разных пределах. Итак, при фазе гиперкоагуляции определяется I стадия ДВС-синдрома. Продолжается данная фаза в зависимости от конкретного организма, вследствие личных показателей активности свертывания крови, поэтому для каждого человека продолжительность I стадии ДВС-синдрома своя. Кроме этого, развитие данной фазы происходит быстрыми темпами с сопровождением диссеминированного внутрисосудистого свертывания и тяжелого шока.

В характеристике периода гиперкоагуляции имеется активация плазменной системы кровяного русла, изменение агрегатного состояния тромбоцитов, эритроцитов и лейкоцитов, а также нарушенная микроциркуляция в тканях разных органов, вследствие возникшей блокировки сосудов фибринами и агрегатами форменных элементов. Кроме этого, при протекании фазы гиперкоагуляции возможно постепенное развитие медленного поступления протромбиназы в малых дозах. При медленном протекании бывают случаи с взрывами и прогрессивно развивающимся ДВС-синдромом в дальнейшем.

На первой стадии диссеминированное внутрисосудистое свертывание может сменяться локально ограниченным протеканием этого процесса и процессом тромбообразования. В 1975 году было установлено, что у патологии «ДВС-синдром» причины становятся видимыми только после серологического анализа не только на количество тромбоцитов, но и на лейкоциты. Первая стадия определяется еще и тем, что вследствие свойств лейкоцитов высвобождать факторы свертывания и способствовать изменению агрегационного состояния, наблюдается вышеопределенный процесс взаимодействия тромбоцитов с поврежденными стенками сосудов и, как следствие, появляются тромбы.

II стадия ДВС-синдрома является фазой гипокоагуляции, сменяющей гиперкоагуляцию. На данной фазе происходит потребление уже выбросившихся в кровь фибриногена, XIII, V, VIII факторов и прочих веществ-прокоагулянтов. Во время протекания II стадии ДВС-синдрома происходит накопление патологических ингибиторов свертывания крови, в числе которых явление продуктов распадения фибрина, которое увеличивает антикоагулятивную активность крови.

Хотя в нарушении процесса свертываемости крови важную роль играют комплексно соединяющиеся гепарин с фибрином, в кровяном русле не происходит изменение концентрации гепарина. Кроме этого, несмотря на то, что у патологии «ДВС-синдром» диагностика определила также активирование фибринолитической системы, которая ведет к процессу растворения сгустков крови. Возникновение сопровождающего нарушения, такого как геморрагический синдром, не исключено.

III стадия ДВС-синдрома наступает в зависимости протекания процесса в дальнейшем, но при условии, что не наступит летальный исход. Данная стадия является оборотной, поэтому при ее течении восстанавливаются органы и их функции, но этот процесс тесно связан со степенью поражения этих органов. Кроме этого, после III стадии ДВС-синдрома, как правило, наступает полное выздоровление, но с наличием различных осложнений тяжелой степени, не связанных с патологией «синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания». В ряде осложнений наблюдаются явления почечной, печеночной недостаточностях, неврологических, кардиальных и прочих изменений.

Причины

Патогенез ДВС-синдрома в главной роли имеет появляющиеся факторы в крови, которые активируют кровяную свертываемость или меняют ее агрегационное состояние на клеточном уровне. При процессе размножения тканей, хирургических вмешательствах, которые связаны с техникой разминания органов, применяющейся при «вылущивании» аденомы в тканях предстательной железы, а также в послеродовом периоде при маточном массаже в крови возникают вещества, близкие по свойствам к тканевому тромбопластину. Похожее действие имеется и у бактериальных ферментов, активирующих процесс кровяного свертывания и меняющих агрегационное состояние тромбоцитов. Схожее влияние на организм имеют все инфекции, а также васкулит и возникающие стрессовые ситуации. Кроме этого, в кровяное русло выбрасываются катехоламины и кинины, которые обладают такими же функциями.

Известны три фактора, при которых активируется внутрисосудистая кровяная свертываемость:

  • внешний фактор, связанный с действием выброшенных соединений в кровяное русло: тканевый тромблопластин и тромбопластинподобные вещества;
  • внутренний фактор, появляющийся после контакта с поврежденными стенками сосудов. Также ДВС-синдром при беременности может активироваться иммунными комплексами;
  • клеточная агрегация, появляющаяся вследствие контакта тромбоцитов с поврежденными стенками сосудов, чужеродным телом, а также из-за выброса катехоламинов или возникновения тромбина.

Существует еще один существенный фактор, который приводит к ДВС-синдрому – это сниженные показатели наличия антитромбина III в крови. Данное вещество является основным естественным антикоагулянтом. Здоровые люди имеют колебание уровня данного вещества от 70% до 100%, но при протекании беременности, наличии инфекционного процесса или после хирургического вмешательства уровень антитромбина III может снижаться на 25%, поэтому и возникает риск внутрисосудистого свертывания крови.

Симптомы

Несмотря на то, что гиперкоагуляционный синдром может ликвидироваться самостоятельно, отменять лечение нецелесообразно из-за того, что для больного важной является активная реабилитационная терапия. Именно от наличия реабилитационных манипуляций зависит появление окончательного исхода.

Кроме этого, в характеристике ТГС существует еще один процесс. Когда происходит активирование факторов, свертывающих кровь, в этот же период наблюдается и активация простагландинов из-за выброса в кровь калликреина, кинина, фибрина. Так, тромбогеморрагический синдром и эти факторы в совокупности нарушают систему микроциркуляции крови. Кроме этого, расстройство гемодинамики определяет степень тяжести патологии «ДВС-синдром» у детей.

В 1978 году были выделены стадии расстройства гемодинамики (ДВС-синдром), симптомы которых следующие:

  • на компенсированной стадии наблюдается гиперемия кожного покрова, артериальная гипертензия, тахикардия. Также присутствуют явления метаболического ацидоза и увеличения уровня гематокрита на 0,6–8%. Как правило, данная стадия протекает во время I фазы диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Кроме этого, компенсированная стадия улавливается сложно в случае, если у патологии ДВС-синдром клиника определяет его быстрое развитие;
  • субкомпенсированная стадия имеет в характеристике признаки централизованного кровообращения, при этом наблюдается бледность кожи, явление геморрагической сыпи и повышения диастолического давления при артериальной гипертензии. Гематокрит увеличивается на 10%. Кроме этого, ДВС-синдром, патогенез которого определяет данную стадию на переходном периоде между первой фазой и фазой гипокоагуляции, может повлечь расстройство нервной системы.

Характеристика декомпенсированной стадии имеет парезы сосудов периферии. Наблюдается серовато-цианотичный цвет кожи, снижение артериального давления, но если возникла патология «ДВС-синдром» в акушерстве, как правило, происходит его значительное повышение. У пациентов на декомпенсированной стадии имеется тахикардия, которая превышает 200/1 минуту, или же брадикардия, а также возможно возникновение анурии и повышенной температуры тела, прогресс неврологических расстройств. Вследствие лабораторных анализов определяется смешанный ацидоз и снижение гематокрита из-за анемии. Стадия декомпенсации, как правило, выявляется уже в протекании фазы гипокоагуляции в глубокой степени.

Диагностика

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания – это патология, которая входит в число наиболее сложно диагностируемых дисфункций. Поэтому для его вычисления, после описанных выше медицинских вмешательств или беременности, лечащий врач должен назначить направление в лабораторию на забор крови для определения наличия данной патологии. После этого следует лечение, которое должно проводиться в зависимости от основной причины возникновения ДВС-синдрома.

Лечение

ДВС-синдром лечится затруднительно, если заболевание проходит в острой форме, то около 30% случаев имеют летальный исход. Первоочередно лечение направлено на устранение патологических процессов, провоцирующих развитие синдрома. Применяется терапия, направленная на устранение гнойно-септических процессов, которые зачастую лежат в основании этого синдрома. Пациенту необходима ранняя антимикробная терапия, которая основана на клинических показаниях. Важным моментов в лечении этого синдрома является процедура купирования развивающегося состояния шока, быстрое устранение которого может оборвать ДВС-синдром, который начался или же смягчить его течение.

симптомы, причины, лечение, профилактика, осложнения

Причины

Развитие синдрома у новорожденного возможно из-за факторов внутриутробного развития или патологий после рождения или во время родов.

В пубертатном периоде развитию заболевания способствуют следующие факторы:

  • предлежание плаценты,
  • фетоплацентарная недостаточность,
  • гибель одного ребёнка при многоплодной беременности,
  • злокачественные новообразования матки с повреждением её мягких тканей,
  • тяжёлый гестоз на поздних сроках беременности,
  • необоснованно затянутая стимуляция родовой деятельности.

Причины развития ДВС синдрома в перинатальном и неонатальном периоде:

  • конфликтный резус-фактор,
  • кислородное голодание,
  • преждевременные роды,
  • инфицирование во время родов,
  • дыхательные расстройства,
  • родовые травмы, повлекшие расстройства центральной нервной системы.

Симптомы

При наличии ДВС синдрома у беременной, с вероятностью в 90% можно говорить о том, что данная проблема кровотока будет и у её грудничка.

Сразу после рождения невозможно визуально обнаружить проявления заболевания у новорожденного. Необходим оперативный анализ крови, который сообщит данные о составе крови, плазмы и концентрации в ней тромбопластин.

У новорожденного также проходят все стадии развития синдрома.

  • гиперкоагуляция — склеивание клеток крови,
  • гипокоагуляция — чрезмерное разжижение крови,
  • фибринолиз — самая критическая стадия с ярко выраженной тромбоцитопенией,
  • восстановление — нормализация уровня тромбоцитов в крови.

Диагностика ДВС синдрома у новорожденного

У младенца эти этапы развиваются стремительно. При отсутствии своевременной диагностики наступление третьей стадии для большинства грудничков становится смертельной, поскольку организм сам не может справиться с аномалией и происходят множественные внутренние кровоизлияния.

Мгновенное реагирование специалистов на отклонения в гемостазе новорожденного может спасти маленького человека от серьёзных осложнений и трагичных последствий.

Осложнения

Внутриутробное развитие ДВС синдрома грозит замиранием беременности, преждевременными родами.

При выявлении заболевания сразу после рождения и моментальном лечении прогноз достаточно благоприятен.

Если же диагноз поставлен поздно, то вероятность смерти младенца составляет 30-50%.

Лечение

Что можете сделать вы

Молодой маме нужно быть предельно внимательной, чётко выполнять все врачебные рекомендации, соглашаться с лечебной тактикой врача и принимать необходимые препараты. Только в согласии со специалистами можно максимально быстро и без побочных эффектов восстановить свёртываемость крови малыша.

Ни в коем случае не нужно прибегать к помощи народной терапии. Её методы могут лишь усугубить ситуацию.

Молодой маме нужно сохранять спокойствие во избежание трудностей с лактацией. Ведь именно грудное молоко является лучшим иммуномодулятором в период младенчества, а также отличным успокоительным средством, но только в случае хорошего психического состояния мамы.

Что делает врач

Над лечением ДВС синдрома у новорожденного работает группа специалистов. Они составляют индивидуальную схему лечения в каждом конкретном случае. Терапевтическая тактика зависит от стадии заболевания, её причин и общего состояния новорожденного. В любом случае врачи придерживаются следующих принципов.

  • Незамедлительное начало лечения после получения результатов анализа крови.
  • Оперативное удаление причин ДВС синдрома. В первую очередь терапия направлена на снятие интоксикации детского организма и на вывод из шокового состояния.
  • Расчёт возможных рисков, исходя из которого выбираются методы лечения и устранения симптоматики.

В любом случае лечение имеет комплексный характер. Как правило, терапия идёт сразу в нескольких направлениях, которые позволяют добиваться быстрого и хорошего эффекта.

  • противошоковые меры,
  • поддержание состава и объёма крови и плазмы,
  • лечение основного заболевания,
  • устранение патологических отклонений,
  • гепаринотерапия,
  • введение медикаментозных препаратов,
  • восстановительная терапия при помощи лекарств, витаминов и физиопроцедур.

Профилактика

Синдромное нарушение гомеостаза проще предотвратить, чем лечить. Во избежание детской патологии будущая мама должна начать заботиться о своём ребёнке ещё до зачатия. Безусловно, забота должна продолжаться и после рождения. Для профилактики ДВС синдрома у новорожденного необходимо:

  • до беременности выявить патологические отклонения в своём организме и устранить их,
  • во время беременности посещать гинеколога, вести здоровый образ жизни, правильно питаться, оградить себя от негативного воздействия. Всё это делается с целью нормального хода беременности и развития плода.
  • с началом родовой деятельности вызвать скорую помощь или самостоятельно добраться до роддома, не проводить роды в домашних условиях,
  • при необходимости после родов безотлагательно дать согласие на лечение младенца.

Оцените материал:

спасибо, ваш голос принят

Статьи на тему

Показать всё

Вооружайтесь знаниями и читайте полезную информативную статью о заболевании двс синдром у новорожденных детей. Ведь быть родителями – значит, изучать всё то, что поможет сохранять градус здоровья в семье на отметке «36,6».

Узнайте, что может вызвать недуг двс синдром у новорожденных детей, как его своевременно распознать. Найдите информацию о том, каковы признаки, по которым можно определить недомогание. И какие анализы помогут выявить болезнь и поставить верный диагноз.

В статье вы прочтёте всё о методах лечения такого заболевания, как двс синдром у новорожденных детей. Уточните, какой должна быть эффективная первая помощь. Чем лечить: выбрать лекарственные препараты или народные методы?

Также вы узнаете, чем может быть опасно несвоевременное лечение недуга двс синдром у новорожденных детей, и почему так важно избежать последствий. Всё о том, как предупредить двс синдром у новорожденных детей и не допустить осложнений. Будьте здоровы!

ДВС-синдром, описание заболевания на портале Medihost.ru

ДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, он же тромбогеморрагический синдром) — это процесс, в результате которого происходит нарушение свертывания крови и образования внутрисосудистых тромбов. Клиническая картина ДВС-синдрома разнообразна и может проявляться в виде геморрагической сыпи, сильных наружных и внутренних кровотечений, или же вовсе протекать бессимптомно, будучи заметным только по лабораторным показателям.

ДВС-синдром — это обязательная составляющая шоков различного генеза.

Причины возникновения ДВС-синдрома

Основной причиной возникновения ДВС-синдрома являются генерализованные вирусные и бактериальные инфекции, сепсис. Помимо этого причинами могут стать такие состояния, как акушерская патология, злокачественные опухоли, травмы, ожоги, обморожения, иммунокомплексный васкулит, использование аппаратов «искусственное сердце» и «искусственная почка», снижение в крови уровня естественного антикоагулянта антитромбина III и многие другие.

Также следует помнить, что агрегацию клеток могут вызывать такие препараты, как адреналин, оральные контрацептивы, аминокапроновая кислота. Особенно опасно комбинированное использование данных медикаментов.

Патогенез ДВС-синдрома

Ключевым моментом в возникновении ДВС-синдрома является агрегация тромбоцитов с последующим тромбообразованием, а также процесс фибринолиза. К примеру, тканевый тромбопластин начинает циркулировать в крови после различных операций, инфаркта миокарда, в процессе родов и после них, а также при серьезных травмах, связанных с размозжением тканей. Активируют процесс свертывания крови и иммунные комплексы, появляющиеся после перенесенных инфекционных заболеваний и васкулитов. Помимо этого, любое стрессовое для организма состояние ведет к выбросу катехоламинов и кининов, которые также влияют на возникновение ДВС-синдрома.

Фазы ДВС-синдрома

Выделяют 4 фазы ДВС-синдрома:

I фаза — это фаза гиперкоагуляции.  В результате потери крови уменьшается количество факторов свертывания, что увеличивает время образования сгустка и удлиняет период капиллярного кровотечения.

II фаза — гипокоагуляция. Происходит процесс активации фибринолиза и агрегации клеток крови.

III фаза связана с усилением активации фибринолиза и быстрым лизисом сформировавшихся сгустков крови

IV фаза период генерализованного фибринолиза. Отсутствует полноценное свертывание крови в капиллярах, наблюдается внутреннее кровотечение из паренхимы органов, возникновение геморрагической сыпи на коже, появление крови в моче, кровотечения из ротовой полости и т.д.

Диагностика ДВС-синдрома

Диагностика ДВС-синдрома осуществляется на основе данных анамнеза, клинических проявлений и данных лабораторных исследований. Следует помнить, что ДВС-синдром  является осложнением, а не самостоятельным заболеванием.

Что касается прогноза, то определяется он также тяжестью основного заболевания, а также оперативностью начала лечения.

Лечение ДВС-синдрома

Прежде всего терапия при  ДВС-синдроме включает в себя лечение основного заболевания. Также, чтобы подобрать правильную терапию, необходимо знать количество тромбоцитов в крови, их активность, а также данные по факторам свертываемости. В экстренном плане проводятся реанимационные мероприятия, трансфузия свежезамороженной плазмы, введение дезагрегантов, подкожное введение гепарина, плазмаферез, инфузионная терапия и введение антибиотиков.

Профилактика ДВС-синдрома

Прежде всего с профилактической целью следует проводить мониторинг групп риска, в которые входят люди с пониженным уровнем антитромбина III и эритроцитозом, а также лица пожилого возраста. Им следует уделять особое внимание в период проведения операций, а также помнить об опасности возникновения скрытого ДВС-синдрома при тяжелых хронических заболеваниях.

Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)(АЧТВ, МНО, ТВ, Ф, Tr количество, Ат III)

Коагулограмма — это комплексное исследование гемостаза, которое позволяет оценить состояние разных звеньев свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической систем крови и выявить риск гиперкоагуляции (чрезмерного свертывания) или гипокоагуляции (кровотечения).
Система гемостаза состоит из многих биологических веществ и биохимических механизмов, которые обеспечивают сохранение жидкого состояния крови, предупреждают и прекращают кровотечения. Она поддерживает баланс между свертывающими и противосвертывающими факторами.
Значительные нарушения компенсаторных механизмов гемостаза проявляются процессами гиперкоагуляции (чрезмерного тромбообразования) или гипокоагуляции (кровотечения), которые могут угрожать жизни пациента.

При повреждении тканей и сосудов компоненты плазмы (факторы свертывания) участвуют в каскаде биохимических реакций, результатом которых является образование фибринового сгустка. Существуют внутренний и внешний пути свертывания крови, которые отличаются механизмами запуска процесса коагуляции. Внутренний путь реализуется при контакте компонентов крови с коллагеном субэндотелия стенки сосуда. Для данного процесса необходимы коагуляционные факторы XII, XI, IX и VII. Внешний путь запускается тканевым тромбопластином (фактором III), высвобожденным из поврежденных тканей и сосудистой стенки. Оба механизма тесно взаимосвязаны и с момента образования активного фактора X имеют общие пути реализации.

Коагулограмма определяет несколько важнейших показателей системы гемостаза.

Определение МНО (международного нормализованного отношения) позволяет оценить состояние внешнего пути свертывания крови. МНО – это стандартизованный в соответствии с международными рекомендациями показатель протромбинового теста. Он вычисляется по формуле: МНО = (протромбиновое время пациента / протромбиновое время контроля) х МИЧ, где МИЧ (международный индекс чувствительности) – коэффициент чувствительности тромбопластина относительно международного стандарта. МНО и ПТИ обратно пропорциональные показатели, то есть повышение МНО соответствует снижению ПТИ у пациента, и наоборот. Исследования МНО в составе коагулограммы помогают выявить нарушения во внешнем и общем путях свертывания крови, связанные с дефицитом или дефектом фибриногена (фактора I), протромбина (фактора II), факторов V (проакцелерина), VII (проконвертина), X (фактора Стюарта – Прауэр). При снижении их концентрации в крови протромбиновое время увеличивается по отношению к контрольным лабораторным показателям. Плазменные факторы внешнего пути коагуляции синтезируются в печени. Для образования протромбина и некоторых других факторов свертывания необходим витамин К, недостаточность которого приводит к нарушениям каскада реакций и препятствует образованию тромба. Этот факт используется в лечении пациентов с повышенным риском тромбоэмболий и сердечно-сосудистых осложнений. Благодаря назначению непрямого антикоагулянта варфарина подавляется витамин К – зависимый синтез белков. МНО в коагулограмме используются для контроля терапии варфарином у пациентов с факторами, способствующими тромбообразованию (например, при тромбозе глубоких вен, наличии искусственных клапанов, антифосфолипидном синдроме). Помимо протромбинового времени и связанных с ним показателей (МНО, ПТИ, протромбина по Квику) в коагулограмме могут определяться другие показатели системы гемостаза.

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) характеризует внутренний путь свертывания крови. Продолжительность АЧТВ зависит от уровня высокомолекулярного кининогена, прекалликреина и факторов свертывания XII, XI, VIII и менее чувствительно при изменениях уровней факторов X, V, протромбина и фибриногена. АЧТВ определяют по длительности образования кровяного сгустка после добавления в пробу крови кальция и парциального тромбопластина. Увеличение АЧТВ связано с повышенным риском кровотечений, уменьшение – с тромбозом. Данный показатель отдельно используют для контроля терапии прямыми антикоагулянтами (гепарином).

Фибриноген – фактор свертывания крови I, вырабатывающийся в печени. Благодаря действию коагуляционного каскада и активных ферментов плазмы он превращается в фибрин, который участвует в образовании кровяного сгустка и тромба. Дефицит фибриногена может быть первичным (вследствие генетических нарушений) или вторичным (из-за чрезмерного потребления в биохимических реакциях), что проявляется нарушением образования стабильного тромба и повышенной кровоточивостью. Фибриноген является также острофазовым белком, его концентрация в крови повышается при заболеваниях, сопровождающихся повреждением тканей и воспалением. Определение уровня фибриногена в составе коагулограммы имеет значение в диагностике заболеваний с повышенной кровоточивостью или тромбообразованием, а также для оценки синтетической функции печени и риска сердечно-сосудистых заболеваний с осложнениями. Противосвертывающая система крови препятствует образованию избыточного количества активных факторов свертывания в крови.

Антитромбин III – главный естественный ингибитор свертывания крови, который синтезируется в печени. Он ингибирует тромбин, активированные факторы IXa, Xa и XIIa. Гепарин в 1000 раз усиливает активность антитромбина, являясь его кофактором. Пропорциональное соотношение тромбина и антитромбина обеспечивает стабильность системы гемостаза. При первичном (врожденном) или вторичном (приобретенном) дефиците АТ III процесс коагуляции крови не будет своевременно остановлен, что приведет к повышенной свертываемости крови и высокому риску тромбоза.

Тромбиновое время – это время, необходимое для формирования фибринового сгустка при добавлении к плазме тромбина – фермента (фактор IIа), появляющегося в итоге взаимодействия факторов свертывания крови при повреждении сосуда. Тромбиновое время зависит только от концентрации фибриногена и активности ингибиторов тромбина (АТIII, гепарин, парапротеины) и оценивает как III фазу свёртывания крови — образование фибрина, так и состояние естественных и патологических антикоагулянтов. Тромбин необходим для заключительного этапа коагуляционного каскада –превращения молекулы фибриногена в нерастворимый фибрин, который способен полимеризовываться и образовывать стабильный фибриновый сгусток, обеспечивающий остановку кровотечения при повреждении мелких и средних сосудов и содержащий кроме полимеров фибрина клеточные элементы – тромбоциты и эритроциты. В лабораторных условиях заключительный этап коагуляционного каскада воспроизводится путем добавления готового тромбина к плазме, а изменения структуры или концентрации фибриногена отражаются в увеличении или уменьшении тромбинового времени.

Подсчет тромбоцитов входит в состав общего анализа крови и коагулограммы. Тромбоциты – клетки крови, основная функция которых – участие в свертывании крови. Повреждение сосуда вызывает образование веществ, которые переводят тромбоциты в активную форму. Тромбоциты уплощаются и обретают способность склеиваться друг с другом и со стенкой сосуда, создавая тромб, который способствует остановке кровотечения. Продолжительность жизни тромбоцитов около 10 дней, поэтому требуется их постоянное обновление. Если баланса между образованием тромбоцитов в костном мозге и разрушением нет, может возникать склонность к повышенной кровоточивости или, напротив, к тромбообразованию.

Для чего используется исследование?

1. Для общей оценки свертывающей системы крови.

2. Для диагностики нарушений внутреннего, внешнего и общего путей свертывания крови, а также активности противосвертывающей и фибринолитической систем.

3. Для обследования пациента перед оперативным вмешательством.

4. Для диагностики причин невынашивания беременности.

5. Для диагностики ДВС-синдрома, венозного тромбоза, антифосфолипидного синдрома, гемофилии и оценки эффективности их лечения.

6. Для мониторинга антикоагулянтной терапии.

Когда назначается исследование?

1. При подозрении на ДВС-синдром, тромбоэмболию легочной артерии.

2. При планировании инвазивных процедур (хирургических вмешательств).

3. При обследовании пациентов с носовым кровотечением, кровоточивостью десен, кровью в стуле или моче, кровоизлияниями под кожу и в крупные суставы, хронической анемией, обильными менструальными выделениями, внезапной потерей зрения.

4. При обследовании больного с тромбозами, тромбоэмболиями.

5. При обнаружении волчаночных антител и антител к кардиолипину.

6. При наследственной предрасположенности к нарушениям системы гемостаза.

7. При высоком риске сердечно-сосудистых осложнений и тромбоэмболий.

8. При тяжелых заболеваниях печени.

9. При повторных выкидышах.

10. При контроле системы гемостаза на фоне длительного применения антикоагулянтов.

Карта сайта

Страница не найдена. Возможно, карта сайта Вам поможет.


  • Главная

  • Университет


    • Об университете

    • Структура

    • Нормативные документы и процедуры

    • Лечебная деятельность

    • Международное сотрудничество

    • Пресс-центр


      • Новости

      • Анонсы

      • События

      • Объявления и поздравления

      • Online конференции

      • Фотоальбом


        • Праздничный концерт к 8 Марта

        • Диалоговая площадка с председателем Гродненского облисполкома

        • Расширенное заседание совета университета

        • Гродно — Молодежная столица Республики Беларусь-2021

        • Торжественное собрание, приуроченное к Дню защитника Отечества

        • Вручение свидетельства действительного члена Белорусской торгово-промышленной палаты

        • Новогодний ScienceQuiz

        • Финал IV Турнира трех вузов ScienseQuiz

        • Областной этап конкурса «Студент года-2020″

        • Семинар дистанционного обучения для сотрудников университетов из Беларуси «Обеспечение качества медицинского образования и образования в области общественного здоровья и здравоохранения»

        • Студент года — 2020

        • День Знаний — 2020

        • Церемония награждения лауреатов Премии Правительства в области качества

        • Военная присяга

        • Выпускной лечебного факультета-2020

        • Выпускной медико-психологического факультета-2020

        • Выпускной педиатрического факультета-2020

        • Выпускной факультета иностранных учащихся-2020

        • Распределение — 2020

        • Стоп коронавирус!

        • Навстречу весне — 2020

        • Профориентация — 18-я Международная специализированная выставка «Образование и карьера»

        • Спартакиада среди сотрудников «Здоровье-2020″

        • Конференция «Актуальные проблемы медицины»

        • Открытие общежития №4

        • Встреча Президента Беларуси со студентами и преподавателями медвузов

        • Новогодний утренник в ГрГМУ

        • XIX Республиканская студенческая конференция «Язык. Общество. Медицина»

        • Alma mater – любовь с первого курса

        • Актуальные вопросы коморбидности сердечно-сосудистых и костно-мышечных заболеваний в амбулаторной практике

        • Областной этап «Студент года-2019″

        • Финал Science Qiuz

        • Конференция «Актуальные проблемы психологии личности и социального взаимодействия»

        • Посвящение в студенты ФИУ

        • День Матери

        • День открытых дверей — 2019

        • Визит в Азербайджанский медицинский университет

        • Семинар-тренинг с международным участием «Современные аспекты сестринского образования»

        • Осенний легкоатлетический кросс — 2019

        • 40 лет педиатрическому факультету

        • День Знаний — 2019

        • Посвящение в первокурсники

        • Акция к Всемирному дню предотвращения суицида

        • Турслет-2019

        • Договор о создании филиала кафедры общей хирургии на базе Брестской областной больницы

        • День Независимости

        • Конференция «Современные технологии диагностики, терапии и реабилитации в пульмонологии»

        • Выпускной медико-диагностического, педиатрического факультетов и факультета иностранных учащихся — 2019

        • Выпускной медико-психологического факультета — 2019

        • Выпускной лечебного факультета — 2019

        • В добрый путь, выпускники!

        • Распределение по профилям субординатуры

        • Государственные экзамены

        • Интеллектуальная игра «Что? Где? Когда?»

        • Мистер и Мисс факультета иностранных учащихся-2019

        • День Победы

        • IV Республиканская студенческая военно-научная конференция «Этих дней не смолкнет слава»

        • Республиканский гражданско-патриотический марафон «Вместе — за сильную и процветающую Беларусь!»

        • Литературно-художественный марафон «На хвалях спадчыны маёй»

        • День открытых дверей-2019

        • Их имена останутся в наших сердцах

        • Областной этап конкурса «Королева Весна — 2019″

        • Королева Весна ГрГМУ — 2019

        • Профориентация «Абитуриент – 2019» (г. Барановичи)

        • Мероприятие «Карьера начинается с образования!» (г. Лида)

        • Итоговое распределение выпускников — 2019

        • «Навстречу весне — 2019″

        • Торжественная церемония, посвященная Дню защитника Отечества

        • Торжественное собрание к Дню защитника Отечества — 2019

        • Мистер ГрГМУ — 2019

        • Предварительное распределение выпускников 2019 года

        • Митинг-реквием у памятника воинам-интернационалистам

        • Профориентация «Образование и карьера» (г.Минск)

        • Итоговая коллегия главного управления здравоохранения Гродненского областного исполнительного комитета

        • Спартакиада «Здоровье — 2019»

        • Итоговая научно-практическая конференция «Актуальные проблемы медицины».

        • Расширенное заседание Совета университета.

        • Научно-практическая конференция «Симуляционные технологии обучения в подготовке медицинских работников: актуальность, проблемные вопросы внедрения и перспективы»

        • Конкурс первокурсников «Аlma mater – любовь с первого курса»

        • XVI съезд хирургов Республики Беларусь

        • Итоговая практика

        • Конкурс «Студент года-2018»

        • Совет университета

        • 1-й съезд Евразийской Аритмологической Ассоциации (14.09.2018 г.)

        • 1-й съезд Евразийской Аритмологической Ассоциации (13.09.2018 г.)

        • День знаний

        • День независимости Республики Беларусь

        • Церемония награждения победителей конкурса на соискание Премии СНГ

        • День герба и флага Республики Беларусь

        • «Стань донором – подари возможность жить»

        • VIII Международный межвузовский фестиваль современного танца «Сделай шаг вперед»

        • Конкурс грации и артистического мастерства «Королева Весна ГрГМУ – 2018»

        • Окончательное распределение выпускников 2018 года

        • Митинг-реквием, приуроченный к 75-летию хатынской трагедии

        • Областное совещание «Итоги работы терапевтической и кардиологической служб Гродненской области за 2017 год и задачи на 2018 год»

        • Конкурсное шоу-представление «Мистер ГрГМУ-2018»

        • Предварительное распределение выпускников 2018 года

        • Итоговая научно-практическая конференция «Актуальные проблемы медицины»

        • II Съезд учёных Республики Беларусь

        • Круглый стол факультета иностранных учащихся

        • «Молодежь мира: самобытность, солидарность, сотрудничество»

        • Заседание выездной сессии Гродненского областного Совета депутатов

        • Областной этап республиканского конкурса «Студент года-2017»

        • Встреча с председателем РОО «Белая Русь» Александром Михайловичем Радьковым

        • Конференция «Актуальные вопросы инфекционной патологии», 27.10.2017

        • XIX Всемирный фестиваль студентов и молодежи

        • Республиканская научно-практическая конференция «II Гродненские аритмологические чтения»

        • Областная научно-практическая конференция «V Гродненские гастроэнтерологические чтения»

        • Праздник, посвящённый 889-летию города Гродно

        • Круглый стол на тему «Место и роль РОО «Белая Русь» в политической системе Республики Беларусь» (22.09.2017)

        • ГрГМУ и Университет медицины и фармации (г.Тыргу-Муреш, Румыния) подписали Соглашение о сотрудничестве

        • 1 сентября — День знаний

        • Итоговая практика на кафедре военной и экстремальной медицины

        • Квалификационный экзамен у врачей-интернов

        • Встреча с Комиссией по присуждению Премии Правительства Республики Беларусь

        • Научно-практическая конференция «Амбулаторная терапия и хирургия заболеваний ЛОР-органов и сопряженной патологии других органов и систем»

        • День государственного флага и герба

        • 9 мая

        • Республиканская научно-практическая конференция с международным участием «V белорусско-польская дерматологическая конференция: дерматология без границ»

        • «Стань донором – подари возможность жить»

        • «Круглый стол» Постоянной комиссии Совета Республики Беларусь Национального собрания Республики Беларусь по образованию, науке, культуре и социальному развитию

        • Весенний кубок КВН «Юмор–это наука»

        • Мисс ГрГМУ-2017

        • Распределение 2017 года

        • Общегородской профориентационный день для учащихся гимназий, лицеев и школ

        • Праздничный концерт, посвященный Дню 8 марта

        • Конкурсное шоу-представление «Мистер ГрГМУ–2017»

        • «Масленица-2017»

        • Торжественное собрание и паздничный концерт, посвященный Дню защитника Отечества

        • Лекция профессора, д.м.н. О.О. Руммо

        • Итоговая научно-практическая конференция «Актуальные проблемы медицины»

        • Меморандум о сотрудничестве между областной организацией Белорусского общества Красного Креста и региональной организацией Красного Креста китайской провинции Хэнань

        • Визит делегации МГЭУ им. А.Д. Сахарова БГУ в ГрГМУ

        • «Студент года-2016»

        • Визит Чрезвычайного и Полномочного Посла Королевства Швеция в Республике Беларусь господина Мартина Оберга в ГрГМУ

        • Конкурс первокурсников «Аlma mater – любовь с первого курса»

        • День матери в ГрГМУ

        • Итоговая практика-2016

        • День знаний

        • Визит китайской делегации в ГрГМУ

        • Визит иностранной делегации из Вроцлавского медицинского университета (Республика Польша)

        • Торжественное мероприятие, посвященное профессиональному празднику – Дню медицинского работника

        • Визит ректора ГрГМУ Виктора Александровича Снежицкого в Индию

        • Республиканская университетская суббота-2016

        • Республиканская акция «Беларусь против табака»

        • Встреча с поэтессой Яниной Бокий

        • 9 мая — День Победы

        • Митинг, посвященный Дню Государственного герба и Государственного флага Республики Беларусь

        • Областная межвузовская студенческая научно-практическая конференция «1941 год: трагедия, героизм, память»

        • «Цветы Великой Победы»

        • Концерт народного ансамбля польской песни и танца «Хабры»

        • Суботнiк ў Мураванцы

        • «Мисс ГрГМУ-2016»

        • Визит академика РАМН, профессора Разумова Александра Николаевича в УО «ГрГМУ»

        • Визит иностранной делегации из Медицинского совета Мальдивской Республики

        • «Кубок ректора Гродненского государственного медицинского университета по дзюдо»

        • «Кубок Дружбы-2016» по мини-футболу среди мужских и женских команд медицинских учреждений образования Республики Беларусь

        • Распределение выпускников 2016 года

        • Визит Министра обороны Республики Беларусь на военную кафедру ГрГМУ

        • Визит Первого секретаря Посольства Израиля Анны Кейнан и директора Израильского культурного центра при Посольстве Израиля Рей Кейнан

        • Визит иностранной делегации из провинции Ганьсу Китайской Народной Республики в ГрГМУ

        • Состоялось открытие фотовыставки «По следам Библии»

        • «Кубок декана» медико-диагностического факультета по скалолазанию

        • Мистер ГрГМУ-2016

        • Приём Первого секретаря Посольства Израиля Анны Кейнан в ГрГМУ

        • Спартакиада «Здоровье» УО «ГрГМУ» среди сотрудников 2015-2016 учебного года

        • Визит Посла Республики Индия в УО «ГрГМУ»

        • Торжественное собрание и концерт, посвященный Дню защитника Отечества

        • Митинг-реквием, посвященный Дню памяти воинов-интернационалистов

        • Итоговое заседание коллегии главного управления идеологической работы, культуры и по делам молодежи Гродненского облисполкома

        • Итоговая научно-практическая конференция Гродненского государственного медицинского университета

        • Новогодний концерт

        • Открытие профессорского консультативного центра

        • Концерт-акция «Молодёжь против СПИДа»

        • «Студент года-2015»

        • Открытые лекции профессора, академика НАН Беларуси Островского Юрия Петровича

        • «Аlma mater – любовь с первого курса»

        • Открытая лекция Регионального директора ВОЗ госпожи Жужанны Якаб

        • «Открытый Кубок по велоориентированию РЦФВиС»

        • Совместное заседание Советов университетов г. Гродно

        • Встреча с Министром здравоохранения Республики Беларусь В.И. Жарко

        • День города

        • Дебаты «Врач — выбор жизни»

        • День города

        • Праздничный концерт «Для вас, первокурсники!»

        • Акция «Наш год – наш выбор»

        • День знаний

        • Открытое зачисление абитуриентов в УО «Гродненский государственный медицинский университет»

        • Принятие военной присяги студентами ГрГМУ

        • День Независимости Республики Беларусь

        • Вручение дипломов выпускникам 2015 года

        • Республиканская олимпиада студентов по педиатрии

        • Открытие памятного знака в честь погибших защитников

        • 9 мая

        • «Вторая белорусско-польская дерматологическая конференция: дерматология без границ»

        • Мистер университет

        • Мисс универитет

        • КВН

        • Гродненский государственный медицинский университет

        • Чествование наших ветеранов

        • 1 Мая

        • Cовместный субботник

      • Наши издания

      • Медицинский календарь

      • Университет в СМИ

      • Видео-презентации

    • Общественные объединения

    • Комиссия по противодействию коррупции

    • Образовательная деятельность

  • Абитуриентам

  • Студентам

  • Выпускникам

  • Слайдер

  • Последние обновления

  • Баннеры

  • Иностранному гражданину

  • Научная деятельность

  • Поиск

Иридокорнеальные аномалии у младенцев — Американская академия офтальмологии

Введение

Младенцы с заболеваниями переднего сегмента часто обращаются к офтальмологу в раннем возрасте. Эти глазные аномалии часто легко обнаруживаются и выявляются родителями или поставщиками первичной медико-санитарной помощи. Уметь управлять очевидным заболеванием и лечить его так же важно, как искать и обнаруживать сопутствующие глазные и системные аномалии.

Мезенхимные клетки, происходящие из нервного гребня, нейроэктодерма глазного бокала и поверхностная эктодерма — все вносят вклад в ткани переднего сегмента.Иридокорнеальные аномалии у младенцев могут быть частью спектра аномалий развития переднего сегмента. Было идентифицировано несколько генетических мутаций, связанных с этими аномалиями, раскрывающих роль определенных генов в развитии глаз. Большинство этих генов кодируют факторы транскрипции, которые регулируют экспрессию последующих генетических мишеней, связываясь со специфическими последовательностями ДНК и влияя на транскрипцию.

Три гена, участвующих в аномалиях развития иридокорнеальной оболочки и упомянутые в этой главе, обсуждаются ниже.

PAX6

Парный бокс-ген-6 ( PAX6 ) обнаружен на хромосоме 11p13. Он считается главным управляющим геном в морфогенезе глаза. Он кодирует фактор транскрипции с двумя участками связывания ДНК. В конечном итоге он функционирует как регулятор клеточной пролиферации, дифференциации, миграции и адгезии.

Белок экспрессируется на ранних стадиях развития глазной ткани. Он выражен в хрусталике, внутреннем и пигментированном слоях радужной оболочки и цилиарного тела, эпителии роговицы и сетчатке, а затем и в трабекулярной сети. 1 Продолжает проявляться на протяжении всей жизни. PAX6 также участвует в развитии других тканей, включая мозг, центральную нервную систему и поджелудочную железу. 2

Наиболее частым пороком развития, связанным с патогенными мутациями PAX6 , является аниридия. 3 Неаниридные фенотипы мутации PAX6 могут включать аномалию Петерса, аутосомно-доминантный кератит, фовеальную гипоплазию, гипоплазию зрительного нерва, врожденные катаракты и аномалии развития нервной системы.

PITX2 и FOXC1

Ген PITX2 на хромосоме 4q25 представляет собой спаренный ген гомеобокса, кодирующий фактор транскрипции. Ген FOXC1 на хромосоме 6p25 кодирует фактор транскрипции с характерным ДНК-связывающим доменом головки вилки. Оба фактора играют роль в регуляции эмбрионального и глазного развития. Они экспрессируются в мигрирующих клетках периокулярного нервного гребня.

Спектр мутаций PITX2 / FOXC1 включает внутригенные мутации, изменения числа копий и делеции. 4 Мутации в этих двух генах в основном приводят к полной или частичной потере функции. 5

Офтальмологические находки у пациентов с мутациями в PITX2 и FOXC1 включают иридокорнеальные спайки, гипоплазию радужки, иридогониодисгенез, а также аномалию и синдром Аксенфельда-Ригера. 1,6 Мутации в этих двух генах имеют значительное перекрытие в их глазных фенотипах. 5

Системные аномалии могут указывать на пораженный ген.Мутации в гене PITX2 с большей вероятностью приведут к глазным, зубным и пупочным аномалиям, тогда как мутации FOXC1 с большей вероятностью приведут к изолированным глазным аномалиям или к комбинации глазных, сердечных и слуховых дефектов. 5,7

PITX2 мутации могут повлиять на гипофизарную ось и привести к нарушениям роста. 5,8-10

Иридокорнеальные аномалии происхождения нервного гребня

Задний эмбриотоксон

Определение

Задний эмбриотоксон описывает утолщенную и смещенную кпереди линию Швальбе.Линия Швальбе обычно находится на стыке трабекулярной сети и конца десцеметовой мембраны. У лиц с задним эмбриотоксоном линия Швальбе легко выявляется при внешнем осмотре и проявляется в виде неправильного непрозрачного гребня, концентричного по отношению к лимбу. Он расположен примерно на 0,5–2,0 мм по центру лимба и при гониоскопии может содержать пигментные пятна. 11

Это может быть единичная находка примерно у 8% -15% нормальной популяции. Обычно он двусторонний и может передаваться по аутосомно-доминантному типу.

Изолированный задний эмбриотоксон не связан с глаукомой.

Рис. 1. Задний эмбриотоксон выглядит как непрозрачный гребень неправильной формы, концентрический по отношению к лимбу. ( Предоставлено Полом Гарасимовичем, MD )

Сопутствующие условия

1. Синдром Алажиля и другие системные состояния

Синдром Алажиля — наиболее частая системная ассоциация с задним эмбриотоксоном. Это аутосомно-доминантное заболевание желтухи новорожденных, вызванное внутрипеченочным холестазом.Его особенности могут включать ксантомы, стеноз легочной артерии, аномалии сердца, отличительные черты лица и «позвонки бабочки». 12-14

Рисунок 2. Фотографии лица. ( Brodsky, M.C .; Cunniff, C. Глазные аномалии при синдроме Аладжиля [артериопеченочная дисплазия]. Ophthalmology, 1993. 100 [12]: стр. 1767–1774. Рисунок 3 ).

Велокардио-лицевой синдром — еще одна системная ассоциация. Это генетический синдром иммунодефицита, сердечно-сосудистых аномалий, волчьей пасти, трудностей в обучении, гипокальциемии и аномального внешнего вида лица.Помимо заднего эмбриотоксона, глазные находки включают извилистость сосудов сетчатки, узкие глазные щели, узелки радужки и катаракту. 15,16

Задний эмбриотоксон также описан при Х-сцепленном ихтиозе. 17

2. Аномалии Аксенфельда и Ригера

Исторически аномалия Аксенфельда относилась к заднему эмбриотоксону с прикрепленными нитями радужки, которые по внешнему виду различаются от нитевидных до толстых полос ткани. Аномалия Ригера описала аномалию Аксенфельда при наличии врожденных аномалий радужной оболочки, которые включают гипоплазию радужной оболочки, коректопию и псевдополикорию.Синдром Ригера известен как ассоциация аномалии Ригера с системными дефектами развития, а именно с аномалиями зубов, лица и пуповины.

Сегодня аномалия Аксенфельда-Ригера (ARA) включает в себя окулярные особенности аномалии Аксенфельда и аномалии Ригера. 1 Синдром Аксенфельда-Ригера (ARS) описывает гетерогенную группу состояний, характеризующихся окулярными особенностями ARA и специфическими системными аномалиями.

С точки зрения развития ARA / ARS влияет на ось угла радужки и классифицируется как иридотрабекулярная дисгенезия. 18

Рис. 3. Задний эмбриотоксон, гипоплазия стромы радужки и иректопия у пациента с АРА. ( Предоставлено Полом Гарасимовичем, MD )

Рис. 4. Нити радужки прикреплены к заднему эмбриотоксону у пациента с ARA. ( Предоставлено Полом Гарасимовичем, MD )

Рис. 5. Толстые полосы ткани радужной оболочки, прикрепленные к заднему эмбриотоксону у пациента с ARA.( Предоставлено Полом Гарасимовичем, MD )

3. Аномалия и синдром Аксенфельда-Ригера

Глазные ассоциации

Задний эмбриотоксон с прикрепленными тяжами радужки — одно из наиболее частых проявлений ARA / ARS. Его внешний вид разнообразен. Он может быть более выраженным или настолько тонким, что не будет виден при исследовании с помощью щелевой лампы. 19

Другие распространенные проявления радужной оболочки включают гипоплазию радужной оболочки в диапазоне от легкого истончения стромы до тяжелой атрофии, коректопии, псевдополикории и эктропиона радужки.Можно увидеть высокое проникновение радужки в заднюю трабекулярную сеть. 19-21 Клинически строма радужки может быть похожа на иридокорнеальный эндотелиальный синдром. 22 У младенцев легко различить, так как ОРС бывает врожденным, двусторонним и может включать системные нарушения.

Повышенное внутриглазное давление — обычная ассоциация. Глаукома появляется в детстве или в зрелом возрасте примерно у 50% пациентов, хотя ее можно обнаружить и в младенчестве. 7 Уголок обычно открытый.Считается, что глаукома возникает из-за неполного развития трабекулярной сети и канала Шлемма во время беременности. 1,21 Высокая радужная оболочка кажется более драматичной для глаз с глаукомой; однако аномалии радужной оболочки обычно не коррелируют с ее серьезностью. 19

Другие особенности глаза могут включать дермоиды лимба, мегалокорнею, микрокорнею, аномалию Петерса, катаракту, хориоретинальные колобомы, отслоение сетчатки, дегенерацию желтого пятна и гипоплазию зрительного нерва. 1,23,24

Младенец с ОРС обычно имеет задний эмбриотоксон, корэктопию радужной оболочки и некоторую степень атрофии радужной оболочки. Светобоязнь может быть симптомом.

Полное отсутствие заднего эмбриотоксона, однако, при наличии врожденного помутнения роговицы и классических системных признаков ОРС должно предупреждать клинициста о том, что это может быть вариация фенотипа. 6 Испытания для PITX2 и FOXC1 могут быть гарантированы.

Рис. 6. Гипоплазия стромы радужки у пациента с ОЛБ. ( Предоставлено Полом Гарасимовичем, MD )

Рис. 7. Толстые полосы ткани радужки, прикрепленные к заднему эмбриотоксону у пациента с ОЛБ. ( Предоставлено Полом Гарасимовичем, MD )

Рис. 8. Пациент с ОЛБ с атрофией радужной оболочки, корэктопией и псевдополикорией. https://www.aao.org/image/axenfeldrieger-syndrome-3

Системные ассоциации

Типичными неокулярными признаками ОРС являются черепно-лицевой дисморфизм, аномалии зубов и избыток кожи пуповины.Лицевые аномалии включают гипоплазию верхней челюсти, прогнатизм, гипертелоризм, телекантус, выступающий лоб и широкий плоский нос. 1,23,25,26 Стоматологические аномалии могут включать микродонтия, олигодонтия, гиподонтия и конусообразные зубы. Другие системные аномалии, связанные с ОРС, включают нарушения гипофиза, дефицит гормона роста и низкий рост, гипоспадию, анальный стеноз, сердечные аномалии, аномальные уши, глухоту и умственную отсталость. 1, 20

Синдром де Ховере — системное заболевание, связанное с ОРС. 5 Находки в этом состоянии включают аномалии переднего сегмента, гипертелоризм, гипотонию, задержку психомоторного развития, потерю слуха, аномалии головки бедренной кости и аномалии желудочков. 27

Эпидемиология

ОЛБ встречается у 1/200 000 живорождений. Нет сексуального пристрастия.

Патогенез

Считается, что

ARS возникает из-за дефектов дифференцировки, миграции или развития клеток нервного гребня. Эти дефекты приводят к обнаружению остатков нервного гребня и монослоя эндотелиально-подобных клеток на радужке и углу передней камеры.

Генетика

ARS чаще всего имеет аутосомно-доминантный тип наследования, но также может возникать спорадически. 21 ARS имеет высокую пенетрантность с вариабельной фенотипической экспрессией. ARA или ARS вызываются мутациями в PITX2 или FOXC1 примерно в 40% случаев. 4,5,26 Сообщалось также о мутациях в других локусах генов.

Системные аномалии могут указывать на пораженный ген. ОЛБ у пациента со значительными аномалиями глаз, зубов, пуповины и роста с большей вероятностью может быть результатом мутации в гене PITX2 . 5,7 Пациент с ОЛБ и пороками сердца с большей вероятностью будет иметь мутацию FOXC1 .

4. Иридогониодисгенез

Иридогониодисгенез относится к двусторонней гипоплазии стромы радужки и недоразвитию трабекулярной сети. Радужная оболочка поражает своим цветом, темно-сланцево-серым или горьким шоколадом, из-за пигментированного эпителия радужки, видимого через гипопластическую строму. Зрачковый сфинктер выглядит как кольцо коричневого цвета. Эти результаты являются врожденными и непрогрессирующими.У пациентов обычно нет заднего эмбриотоксона, корэктопии или радужной оболочки. Глаукома с юношеским началом ассоциируется в большинстве случаев, хотя, как сообщается, она возникает в любое время от рождения до позднего взросления. 28-30 Лечение глаукомы может быть трудным, поскольку медикаментозное лечение часто оказывается безуспешным. 31

Аномалия иридогониодисгенеза (IGDA) относится к иридогониодисгенезу, вызванному мутацией в гене FOXC1 на 6p25. Заболевание имеет аутосомно-доминантный тип наследования.Визуализация головного мозга у некоторых пациентов выявила аномалии червя мозжечка. 32

Синдром иридогониодисгенеза (IGDS) относится к иридогониодисгенезу, вызванному мутацией в гене PITX2 на 4q25. 33 Заболевание имеет аутосомно-доминантный тип наследования. Пораженные люди могут проявлять гипоплазию верхней челюсти, зубные и околопупочные аномалии, а также гипоспадию у мужчин. 31,34

Менеджмент

Лечение в первую очередь направлено на имеющееся осложнение.В случаях отсутствия глаукомы прогноз обычно благоприятный.

Когда ОРС ассоциируется с детской глаукомой, хирургическое вмешательство является первой линией лечения, а медикаментозная терапия обычно является дополнением к операции. 1,35 Хирургические варианты включают гониотомию, трабекулотомию, трабекулэктомию или процедуры водного шунтирования с или без увеличения антиметаболитами. Также можно использовать процедуры циклоабляции. (См. «Вторичная глаукома: глаукома, связанная с неприобретенными окулярными аномалиями»). Наблюдение за пациентами в течение всей жизни имеет важное значение, поскольку глаукома может появиться после взросления.

Пациенты с ОРС могут испытывать значительную светобоязнь или ослепление из-за дефектов радужной оболочки. Тонированные линзы могут облегчить их симптомы. При тяжелой иректопии зрачка, когда возникает проблема стеноза зрачка, показана большая зрачковая пластика. Даже после операции зрачок может продолжать эксцентрично двигаться или сокращаться. Иректопию зрачка без значительного стеноза лечат окклюзионной терапией лучшего глаза.

Пациенты с ARA должны быть обследованы на предмет возможных связанных лицевых, стоматологических, околопупочных и других аномалий.Любые связанные системные состояния управляются с использованием междисциплинарного подхода. Обследование родителей, наряду с генетическим анализом, может быть ценным инструментом в предоставлении ключей к разгадке этиологии состояния младенца и может помочь обеспечить точное консультирование. 36

Врожденный эктропион радужки

Диагностические особенности

Это состояние характеризуется гиперплазией и поворотом заднего пигментного эпителия радужной оболочки наружу на переднюю поверхность радужки.Обычно это одностороннее, изолированное, непрогрессирующее заболевание. Он может занимать окружность зрачка или виден только секторно.

  • Пациенты сначала могут быть направлены по поводу анизокории, так как задний пигментный эпителий темный.
  • Двусторонний эктропион радужки должен насторожить врача, чтобы он более тщательно исследовал другую возможную причину.
  • В некоторых случаях эктропион радужки приобретен и может прогрессировать. Тщательное обследование на предмет основных заболеваний может выявить эктропион радужной оболочки в результате тракционного процесса, как при рубеозе радужки.
Патогенез

В литературе эктропион радужки часто называют эктропионом uveae. Эктропион радужки — правильное название для этого состояния, поскольку задний эпителий радужки происходит от нервной эктодермы. Считается, что это состояние возникает из-за остановки развития на поздних сроках беременности, что приводит к сохранению примордиального эпителия. Первичный сосудистый инсульт был предложен в качестве первоначального триггера. 37

Глазные ассоциации

Врожденный эктропион радужки может встречаться при гипоплазии стромы радужки, высоком прижатии радужки, угловом дисгенезе, глаукоме и в ряде случаев одностороннем блефароптозе. 38-40

Системные ассоциации

Системные ассоциации могут включать нейрофиброматоз I, синдром Прадера-Вилли и лицевую гемигипертрофию. 38

Рис. 9. Эктропион радужки с узелками Лиша (внизу) и плексиформной нейрофибромой (вверху) у пациента с нейрофиброматозом-1. (Эдвард, Д.П. и др. Врожденный эктропион сосудистой оболочки глаза и механизмы глаукомы при нейрофиброматозе типа 1: новые идеи. Офтальмология. Июль 2012 г .; 119 (7): 1485-94. Рисунок 1.)

Менеджмент

Глаукома может впервые появиться в младенчестве, хотя у большинства пациентов глаукома обычно развивается в раннем детстве или позже. 38,40,41 Важно отметить, что степень эктропиона радужной оболочки не коррелирует со степенью поражения угла пораженного глаза. 40,41 Пациентам часто требуется хирургическое вмешательство для адекватного контроля внутриглазного давления (ВГД). Расширенная трабекулэктомия может быть процедурой выбора.1 (См. Вторичная глаукома: глаукома, связанная с неприобретенными глазными аномалиями.)

Из-за связанных системных состояний необходима тщательная системная оценка.

Иридокорнеальные эндотелиальные синдромы

Диагностические особенности

Иридокорнеальный эндотелиальный синдром (ICE) — это термин, охватывающий расстройства, характеризующиеся аномальным эндотелием роговицы, аномалиями радужной оболочки и периферическими передними синехиями. 42-44

Рисунок 10. Иридокорнеальный эндотелиальный синдром с иректопией. ( Внешние заболевания и роговица, в курсе фундаментальных и клинических наук (BCSC). 2013-2014, Американская академия офтальмологии. Рисунок 12-15 .)

Эпидемиология

ICE обычно возникает в возрасте от 20 до 50 лет, хотя сообщалось о его появлении у детей уже в одиннадцатилетнем возрасте. 42,44-46 Чаще встречается у женщин. Похоже, что это ненаследственное заболевание, не имеющее четкой связи с другими глазными или системными заболеваниями. 47,48

Патогенез

Аномальный клон эндотелиальных клеток мигрирует кзади от линии Швальбе и на трабекулярную сеть. 44,49 Также известные как «клетки ICE», эти клетки большие и плеоморфные. Они демонстрируют ультраструктурные характеристики эпителиальных клеток, что приводит к их способности мигрировать. 47,49 Эндотелиальная мембрана может содержать от одной до нескольких слоев клеток, включая коллагеновую и фибриллярную ткань.Он постепенно покрывает угол передней камеры и поверхность радужки. Когда увеличивающаяся мембрана и окружающие ее ткани сокращаются, можно увидеть изменения тракционной радужки, в том числе периферические передние синехии (ПАС), иректопию, эктропию радужки, атрофию стромы радужки и пигментные эпителиальные отверстия радужки. 50

Истинная этиология синдрома ДВС еще не выяснена. Микроскопическое исследование аномальной базальной мембраны, секретируемой клетками ICE, показало, что ее секреция начинается постнатально, что позволяет предположить, что ICE является генетическим заболеванием с поздним началом или может быть приобретенным заболеванием. 51 Считается, что аномальный клон эндотелиальных клеток представляет собой первичное поражение клеток нервного гребня, и что эти клетки на самом деле могут быть врожденными и двусторонними аномальными. 52,53 Другие предположили вирусную этиологию синдрома ДВС. 54-56

Клинические особенности

Клинически аномальный эндотелий роговицы имеет вид «битого бронзы» или «кованого серебра», напоминающий гутты роговицы. 48 Лучше всего это видно при просмотре через щелевую лампу в зеркально отраженном свете.Может развиться микрокистозный отек роговицы. Это связано с нарушением функции насоса эндотелиальных клеток и / или повышенным ВГД из-за вторичной закрытоугольной глаукомы. 57

Изменения радужки при синдроме ДВС различаются и включают гетерохромию, эктропион радужки, коректопию, образование отверстий и атрофию радужки. Узелки радужной оболочки могут появиться из-за роста ICE-клеток на строме радужки, а темная масса радужки может появиться из-за атрофии стромы радужки, обнажающей более темный пигментный эпителий. 50 Эти изменения видны при осмотре с помощью щелевой лампы.Гониоскопия может выявить высокий и постепенно расширяющийся PAS, простирающийся кпереди от линии Schwalbe.

Зеркальная микроскопия может подтвердить диагноз, если признаки радужки и роговицы едва различимы. Он показывает нормальную потерю эндотелиальных клеток и аномальные клетки ICE в пораженном глазу. В случаях, когда отек роговицы препятствует визуализации с помощью зеркальной микроскопии, конфокальная микроскопия может иметь большое значение для демонстрации эпителиоидных эндотелиальных клеток в виде темных областей с ярким центральным пятном. 57-60

Молодые пациенты обычно обращаются с односторонним изменением внешнего вида радужной оболочки.Пожилые люди обычно испытывают нарушение зрения и / или боль в монокуляре из-за отека роговицы или высокого ВГД.

Синдром

ICE почти всегда протекает как одностороннее заболевание. На незатронутом глазу могут быть тонкие неровности эндотелия роговицы или изменения атрофии радужной оболочки без других признаков заболевания. 42, 52

Клинические варианты

1. Синдром Чендлера

В этом варианте преобладают находки роговицы и угла. Он имеет более высокую распространенность отека роговицы по сравнению с другими вариантами. 48 Может проявляться небольшой атрофией радужной оболочки и корэктопией или вообще без изменений радужной оболочки.

Рисунок 11. Синдром Чендлера. ( Предоставлено Стивеном Т. Симмонсом, доктором медицины. Американская академия офтальмологии. )

2. Основная / прогрессирующая атрофия радужки

Тяжелая прогрессирующая атрофия радужки является ключевым признаком эссенциальной / прогрессирующей атрофии радужки. Строма радужки подвергается обширной атрофии, что приводит к «таянию дыр» в радужке.» 48 Корэктопия и эктропия радужки формируются в квадранте с PAS, в то время как в противоположном квадранте растягивающие силы на радужке приводят к «отверстиям растяжения». 45,48 Эти дегенеративные изменения радужки могут вызывать значительные световые эффекты нарушение чувствительности и зрения. Любой отек роговицы обычно легкий.

Рис. 12. Эссенциальная / прогрессирующая атрофия радужной оболочки у пациента с поликорией, образованием отверстий радужки и корэктопией. ( Фото любезно предоставлено Институтом глаз Кригера [KEI] в больнице Синай в Балтиморе, вместе с докторомДональд Абрамс и доктор Грегори Олдхэм )

3. Синдром Когана-Риза / синдром радужной оболочки глаза

Это состояние уникально благодаря находкам радужки. Для него характерны множественные желто-коричневые узелки на ножке или диффузные пигментные поражения на передней поверхности радужной оболочки. 44 Атрофия радужки может присутствовать, но обычно незначительная.

Рис. 13. Синдром Когана-Риза / синдром радужной оболочки глаза. ( Фото любезно предоставлено Институтом глаз Кригера [KEI] в больнице Синай в Балтиморе, вместе с докторомДональд Абрамс и доктор Грегори Олдхэм. )

Глазные ассоциации

Вторичная закрытоугольная глаукома обычно возникает в результате ПА. Иногда его можно встретить без явных синехий, потому что разрастание мембраны может функционально закрывать угол, не сокращаясь. У этих пациентов может быть первоначально диагностирована открытоугольная глаукома, потому что мембрану бывает трудно идентифицировать с помощью гониоскопии. 44 Глаукома ассоциируется у 43–82% пациентов с синдромом ДВС. 48,59,61,62 Он может быть более тяжелым у пациентов с прогрессирующей атрофией радужной оболочки и синдромом Когана-Риза, по сравнению с синдромом Чандлера. 44,48 В одном исследовании, проведенном онкологическим отделением, сообщалось о гораздо меньшем количестве случаев глаукомы в случаях ICE (15%), предполагая, что разница в цифрах может варьироваться в зависимости от характера направления к специалистам. 50 (См. Вторичная глаукома: глаукома, связанная с неприобретенными глазными аномалиями.)

Менеджмент

Он в первую очередь направлен на предотвращение потери зрения из-за глаукомы.Медикаментозная терапия водными подавителями — это первый шаг. В долгосрочной перспективе это часто оказывается неэффективным для контроля ВГД. 59 На этом этапе необходима фильтрующая операция, поскольку лазерная трабекулопластика не подходит для пациентов с синдромом ДВС. Расширенная трабекулэктомия — это часто процедура выбора. 59 Некоторые выступают за раннее рассмотрение дренажных трубок у пациентов с синдромом ДВС. 63 (См. Вторичная глаукома: глаукома, связанная с неприобретенными глазными аномалиями)

Достижение контроля ВГД может устранить отек роговицы, вызванный высоким внутриглазным давлением.Легкий отек роговицы из-за дисфункции эндотелиальных клеток роговицы можно устранить с помощью местных гипертонических солевых капель и гелей. В тяжелых случаях хирургические варианты включают PKP и эндотелиальную кератопластику (DSAEK или DSEK).

Иридокорнеальные аномалии глобального происхождения

Врожденная мегалокорнея

Функции диагностики

Роговица новорожденного обычно имеет горизонтальный диаметр 9,5–10,5 мм (от белого к белому). К 2 годам он увеличивается до 12 мм в среднем для взрослого человека.Megalocornea относится к роговице с горизонтальным диаметром более 13 мм. Увеличение непрогрессивное.

Рис. 14. Горизонтальный диаметр роговицы мегалокорнеи превышает 13 мм. ( Предоставлено Американской академией офтальмологии. )

Первоначальное клиническое обследование должно отличить мегалокорнею от инфантильной глаукомы, при которой возможно увеличение глазного яблока (буфтальм). (См. Глаукома: определения и классификация.) Необходимо искать признаки детской глаукомы, такие как светобоязнь, эпифора, помутнение роговицы, стрии Хааба, высокое ВГД и обширные выемки зрительного нерва, а диагноз должен быть исключен.

Keratoglobus может присутствовать при рождении в связи с типом VI Элерса-Данлоса или с другими состояниями. Его можно отличить от мегалокорнеи по глобулярному выступу роговицы и сильному истончению роговицы, особенно на периферии. Keratoglobus не проявляет глазных признаков, связанных с мегалокорнеей, таких как гипоплазия стромы радужки с просвечиванием радужки.

Эпидемиология

Это редкое врожденное заболевание поражает менее 1/50 000 человек. 64 Обычно двусторонний и симметричный.

Патогенез

Преобладающая теория, объясняющая это состояние, заключается в том, что глазной бокал не растет, что приводит к увеличению пространства для заполнения роговицы.

Генетика

Megalocornea обычно наследуется по Х-сцепленному рецессивному типу, при этом 90% пораженных пациентов — мужчины.У гетерозиготных женщин может наблюдаться небольшое увеличение диаметра роговицы. Связанные глазные и системные аномалии могут чаще встречаться с этим типом наследования. 64 Только один причинный ген, CHRDL1 на Xq23, был идентифицирован в этом состоянии и кодирует белок вентропин. 65, 66 Вентропин также экспрессируется в сетчатке и головном мозге.

Описаны аутосомно-доминантные и аутосомно-рецессивные случаи. Обследование членов семьи может помочь в установлении модели наследования.

Глазные ассоциации

В случаях мегалокорнеи роговица обычно тонкая, передняя камера глубокая, а угол радужки роговицы можно легко увидеть на щелевой лампе без гониоскопа. 65 Ночной лагофтальм может привести к экспозиционному кератиту. Близорукость и астигматизм по правилам — часто встречающиеся аномалии рефракции. 1

Рисунок 15. Megalocornea.( Предоставлено Американской академией офтальмологии )

Могут встречаться и другие глазные аномалии, связанные с возрастом. 67 Они включают растяжение зон, факодонис, эктопию лентис, катаракту, сферофакию, гипоплазию стромы радужки с трансиллюминацией радужки, иридодонис, веретено Крукенберга, увеличенную пигментацию угла, ювенильную дугу роговицы, мозаичную дистрофию роговицы и более позднее начало глаукомы. 1,64,65,67-71

Системные ассоциации

К системным ассоциациям мегалокорнеи относятся лицевые аномалии, краниосиностоз, лобная выпуклость, гипертелоризм, лицевая гемиатрофия, карликовость, умственная отсталость, гипотония, синдром Альпорта, синдром Дауна, синдром Марфана, несовершенный остеогенез, муколипидоз типа II, синдром мегалокорнеа. , или другие генетические синдромы. 64

Менеджмент

Учитывая возможные системные ассоциации, лечение включает систематическое общее педиатрическое обследование.

Часто требуется оптическая коррекция аномалии рефракции и лечение амблиопии. Контактные линзы могут быть хорошим вариантом для пациентов с высоким астигматизмом. Тонированные очки могут помочь пациентам со значительной светобоязнью из-за трансиллюминации радужки. Ночная смазывающая мазь — хорошее профилактическое средство у пациентов для предотвращения кератита.

Показан регулярный скрининг на предмет развития глаукомы в течение всей жизни. Когда требуется удаление хрусталика из-за катаракты или вывиха хрусталика, связанные аномалии переднего сегмента могут усложнить процедуру и потребовать особого ухода. 64,68 Традиционно лечение афакии у пациентов с мегалокорнеей включает афакические очки, контактные линзы и имплантацию интраокулярных линз (ИОЛ). Для расчета ИОЛ рекомендуется формула, которая учитывает цвет белого к белому и глубину передней камеры. 72,73 Псевдофакодонез и смещение хрусталика внутри капсульного мешка могут возникнуть после имплантации. 74 ИОЛ задней камеры с фиксацией склеры, ИОЛ с фиксацией периферической радужки и ИОЛ с когтями радужки — это другие варианты имплантации линз при мегалокорнеа. 72,74-76

Микрокорнея

Функции диагностики

Микрокорнея — это непрогрессирующее заболевание, при котором горизонтальный диаметр роговицы составляет менее 9 мм у новорожденного и менее 10 мм к возрасту 2 лет.Значительная асимметрия диаметра роговицы у одного и того же пациента считается ненормальной, даже если оба диаметра роговицы находятся в пределах нормы.

Рисунок 16. Микрокорнея, правый глаз. ( Детская офтальмология и косоглазие, в Курс фундаментальных и клинических наук [BCSC]). 2013-2014, Американская академия офтальмологии. Рисунок 18-1. )

В случае микрокорнеи земной шар в остальном имеет нормальные размеры, в отличие от микрофтальма, при котором все структуры пропорционально малы и деформированы внутри небольшого глобуса.При переднем микрофтальме пропорционально маленький передний сегмент находится в глазном яблоке нормальных размеров. При нанофтальме нормальные или утолщенные структуры содержатся в небольшом глобусе.

Эпидемиология / патогенез

Заболевание может быть односторонним или двусторонним. Это может происходить по аутосомно-доминантному или аутосомно-рецессивному типу.

Постулируемые механизмы микрокорнеи включают чрезмерное разрастание передних концов глазного бокала, что ограничивает рост роговицы.

Глазные ассоциации

Роговица чистая, нормальной толщины. Кривизна роговицы более плоская, чем обычно, и пациенты склонны к гиперметропии.

Инфантильная глаукома и закрытоугольная глаукома связаны с микрокорнеей. (См. Вторичная глаукома: глаукома, связанная с неприобретенными глазными аномалиями.) Открытоугольная глаукома может развиться в более позднем возрасте, что позволяет предположить, что развитие дренажного угла может быть аномальным. Катаракта может возникнуть при рождении или может развиться в более позднем возрасте.Другие сопутствующие глазные состояния могут включать корэктопию, колобомы радужки, ARA, персистирующую сосудистую сеть плода, ретинопатию недоношенных, дистрофию стержневого конуса, миопическую хориоретинальную атрофию, дистрофию стержневого конуса, заднюю стафилому и гипоплазию зрительного нерва. 77,78

Системные ассоциации

В случае микрокорнеи системные ассоциации включают синдром Ригера, синдром Элерса-Данлоса, синдром Марфана, трисомию 21, синдром Тернера, синдром Вейля-Марчесани, синдром Варбурга, синдром Норри, синдром катаракты-микрокорнеи и почечную глюкозурию. 77

Менеджмент

Как изолированное состояние, микрокорнея имеет хороший визуальный прогноз. При лечении может потребоваться только оптическая коррекция аномалии рефракции и лечение амблиопии. Сопутствующие глазные аномалии могут повлиять на зрительный результат.

С системной точки зрения требуется тщательное обследование и рекомендуется оценка генетика.

Аномалия Петерса

Определение

Аномалия Петерса представляет собой дисгенезию переднего сегмента, характеризующуюся врожденным помутнением роговицы и иридокорнеальной спайкой, роговичными спайками или и тем, и другим.Помутнение возникает на уровне стромы и перекрывает задний дефект роговицы.

Рис. 17. Помутнение центральной роговицы у пациента с аномалией Петерса. ( С любезного разрешения Ирен Х. Маумени, доктора медицины. Американская академия офтальмологии, )

Эпидемиология

Эта аномалия встречается редко. Около 60% -80% случаев аномалии Петерса являются двусторонними и, возможно, асимметричными. 1,68,79,80 Факторы риска могут включать внутриутробную инфекцию, прием ретиноевой кислоты матерью и алкогольный синдром плода. 81,82

Патогенез

Предполагаемый механизм в ряде случаев — отказ во время развития отделения хрусталика от вышележащей поверхностной эктодермы. 83 Также было высказано предположение о позднем повторном прикреплении хрусталика или радужки или обоих к роговице во время развития. Несколько механизмов могут приводить к фенотипам аномалии Питерса.

Гистопатология

Задняя строма, десцеметовая мембрана и эндотелий роговицы, лежащие в основе характерного помутнения роговицы, обычно отсутствуют при гистопатологии.Утолщение слоя Боумена и его отсутствие описаны в ряде отчетов. 1

Генетика

Аномалия Петерса чаще всего носит спорадический характер. 80 Он также может передаваться по аутосомно-рецессивному и аутосомно-доминантному типу. 84

Это генетически неоднородное заболевание с рядом связанных мутаций. Они могут влиять на гены PAX6, PITX2, FOXC1, CYP1B1, (2p22-21), PITX3, или другие. 6,24,80,85,86 Гетерозиготные мутации в FOXE3 могут вызывать аномалию Петерса и часто связаны с аномалиями хрусталика и тяжелой глаукомой. 87 RIEG1 Мутация гена также была связана с аномалией Питерса.88 Установлено, что мутация другого гена, B3GALTL на хромосоме 13q12.3, приводит к классическому фенотипу синдрома Петерса Плюса. 89

Клинические особенности

Характерное помутнение роговицы может сильно различаться по размеру и плотности.Он может варьироваться от небольшого слабого помутнения стромы до большой плотной выступающей лейкомы. 1,68 Он может быть центральным или эксцентрическим и может уменьшаться в первые несколько лет жизни. 1

Иридокорнеальные спайки могут значительно различаться по количеству и толщине, и между прядями могут быть спайки. Коректопия — частая находка. Когда периферическая роговица чистая, при гониоскопии можно увидеть роговичные спайки.

Младенца с аномалией Петерса обычно направляют по поводу аномального красного рефлекса.Помутнение роговицы наблюдается с рождения ребенка. Обычно это клинический диагноз, устанавливаемый при обследовании переднего сегмента.

Высокочастотная ультразвуковая биомикроскопия (UBM) может быть очень полезной для определения наличия и степени поражения спаек между хрусталиком, радужной оболочкой и роговицей. 24 В случае полного помутнения роговицы может помочь в диагностике.

Глазные ассоциации

Связанные глазные аномалии включают помутнение хрусталика и прилегание хрусталика к задней части роговицы.Помутнения линз можно обнаружить без какого-либо контакта между соседними структурами и линзой. В некоторых случаях по спектру дисгенезии оси роговица-радужка-хрусталик линза может даже не формироваться. 6

Глаукома встречается у 50% -70% пациентов. 1,90 Возможно развитие аномальной угловой структуры. 80

Другие ассоциированные глазные состояния включают склерокорнею, микрокорнею, микрофтальм, дефекты радужной оболочки, аниридию, ARA, персистирующую сосудистую сеть плода (PFV), хориоретинальные колобомы и гипоплазию зрительного нерва. 6,24 Самопроизвольная перфорация роговицы — очень редкое явление. 80

Классификации

Peters типы

Аномалия Петерса традиционно классифицируется следующим образом:

Peters Тип I

Включает радужную оболочку, десцеметовую мембрану и эндотелий роговицы. Для него характерны сращения радужки с периферией помутнения роговицы. Помутнение роговицы обычно бессосудистое.

Peters Тип II

Включает радужную оболочку, десцеметовую мембрану, эндотелий роговицы и хрусталик. Он характеризуется спайками или прилипанием хрусталика к дефекту роговицы.6 Может произойти васкуляризация лейкомы.

Рисунок 18 . Корнеолентикулярные спайки у II типа Петерса. ( Предоставлено Американской академией офтальмологии )

Аномалия Петерса 1 и 2 типов может быть обнаружена в каждом глазу одного и того же пациента, что позволяет предположить, что эта классификация является фенотипической. 24

Причины развития врожденного помутнения роговицы 18

Peters — это керато-иридо-линзовидная дисгенезия (KILD), потому что она влияет на ось роговицы, радужки и хрусталика. 6 KILD делится на:

I. Иридокорнеальные спайки

II. Линза не разделяется

III. Линза отделяется, но затем снова вставляется

IV. Линза отделяется, но затем не может продолжать формировать

В. Линза вообще не формируется

Системные ассоциации

Аномалия Петерса связана с системными аномалиями почти у 60% пациентов. 82,90,91 Сопутствующие системные аномалии чаще встречаются при двусторонней аномалии Петерса. 80

Системные пороки развития включают пороки сердца, желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы; порок развития центральной нервной системы; черепно-лицевые аномалии; нарушение слуха; а также аномалии позвоночника и скелета. 1,81,82

Аномалия Петерса может быть связана с генетически переданными синдромами, такими как синдром Пфайффера, алкогольный синдром плода и синдром Петерса плюс. 82,91

Синдром Петерса плюс — редкое аутосомно-рецессивное заболевание, связанное с мутациями в гене B3GALTL . 89 Сюда входят аномалия Петерса, брахидактилия, низкий непропорциональный рост, расщелина губы и неба, аномальные уши, задержка в развитии и другие изменчивые признаки. 89,90,92

Две редкие и опасные для жизни системные ассоциации — это опухоль Вильмса и микрофтальм с синдромом линейных дефектов кожи. 80,82,93 Последний встречается у пациенток.Типичные находки включают микрофтальмию, линейные гиперпигментированные поражения кожи и, возможно, летальные сердечные аритмии.

Менеджмент

Как только диагноз Петерса поставлен, а обычно он ставится при рождении, требуется полная поддержка неонатолога и генетика. 80 Поскольку многие пороки развития встречаются в связи с аномалией Петерса, необходимы тщательное системное обследование и генетическая оценка. Если обнаружена генетическая мутация или наследственный образец, следует рассмотреть возможность генетического консультирования при будущих беременностях.Все пациенты с аномалией Петерса также должны находиться под совместным лечением детского офтальмолога, специалиста по роговице и специалиста по глаукоме.

Депривационная амблиопия, вызванная аномалией Петерса, может быть результатом ряда структурных аномалий. Помутнение роговицы может быть значительным ограничивающим фактором для развития зрения в младенчестве, и в этих случаях следует рассмотреть возможность сквозной кератопластики в течение первых 3 месяцев жизни, чтобы очистить визуальную ось. UBM может быть очень полезным предоперационным инструментом для определения структурных аномалий передней и задней камеры в случаях аномалии Петерса. 24 Оптическая когерентная томография (ОКТ) переднего сегмента также может быть полезной.

После проникающей кератопластики выполняется снятие швов, рефракция и подгонка контактных линз. Лечение любой амблиопии должно быть начато незамедлительно.

Было высказано предположение, что оптическая иридэктомия может быть вариантом в качестве временной меры или окончательной меры в отдельных случаях помутнения роговицы. 94 Должно быть достаточно периферической прозрачной роговицы, а зрачковое отверстие должно быть достаточно большим, чтобы можно было рассмотреть этот вариант.В случаях небольшого помутнения роговицы расширение может быть еще одним временным вариантом для снижения вероятности амблиопии перед окончательной процедурой. 80

Зрительному развитию может препятствовать помутнение хрусталика, требующее хирургического удаления хрусталика. При наличии корнеолентикулярной адгезии обычно оправдано сочетание проникающей кератопластики, линзэктомии и витрэктомии. В случаях локализованного помутнения роговицы и прилегания хрусталика к роговице одного только хирургического удаления хрусталика без отслаивания кератолентикулярной адгезии может быть достаточно, чтобы очистить визуальную ось. 6,95 Если также выполняется имплантация ИОЛ, результат рефракции может быть непредсказуемым из-за сложности получения точных значений предоперационной кератометрии и возможного послеоперационного миопического сдвига. 95

Глаукома, связанная с аномалией Петерса, — еще одна серьезная проблема для визуального прогноза. Для наблюдения за глаукомой необходимы частые осмотры. (См. Вторичная глаукома: глаукома, связанная с неприобретенными глазными аномалиями)

Аниридия

Диагностические особенности

Аниридия характеризуется различной степенью врожденной двусторонней гипоплазии радужки, от легкой гипоплазии радужки до рудиментарной культи радужки.Это панокулярное расстройство, обнаруживаемое при фовеальной гипоплазии, раннем начале нистагма, глаукоме, катаракте, гипоплазии зрительного нерва и недостаточности лимбальных стволовых клеток.

С точки зрения развития аниридия влияет на ось угла радужки и классифицируется как иридотрабекулярная дисгенезия. 18

Рисунок 19. Классическая форма аниридии, характеризующаяся отсутствием ткани радужки. ( EyeNet Magazine, Американская академия офтальмологии, )

Эпидемиология

Это заболевание поражает от 1/40 000 до 1/100 000 человек.96,97 Никаких расовых или гендерных пристрастий обнаружено не было.

Патогенез

  • Эктодермальная теория постулирует, что аниридия возникает в результате дефекта в развитии обода зрительного пузыря между 12-й и 14-й неделями беременности. 96, 98
  • Мезодермальная теория предполагает неспособность адекватной миграции или пролиферации мезенхимы в течение второго месяца беременности. 96,98,99
  • Третья теория представляет собой сочетание теории мезодермы и чрезмерного ремоделирования радужки или гибели клеток. 99

Гистопатология

Гипоплазия радужки — ключевая характеристика заболевания. Ткань радужки присутствует всегда, хотя и в разной степени. Поверхность радужки гипопластическая, крипт немногочисленна. Цилиарное тело также кажется гипопластическим.

При гистопатологическом исследовании выявляются врожденные аномалии угла передней камеры. В некоторых случаях это аномальное развитие угла, а в других угловая выемка, как сообщается, заполнена рыхлой мезенхимальной тканью. 100 В исследовании с использованием UBM трабекулярная сеть и канал Шлемма не были обнаружены в аниридийных глазах. 98 Угол трабекулярно-радужной оболочки, однако, существенно не отличался от угла у нормальных людей того же возраста.

Могут быть обнаружены передняя субкапсулярная, кортикальная, ядерная и задняя субкапсулярная катаракта. Сообщается, что передняя капсула хрусталика очень тонкая, что может повлиять на операцию по удалению катаракты. 101,102

Наследование

Семейная аниридия — наиболее распространенная форма, обнаруживаемая у двух третей пациентов с аниридом.Он наследуется по аутосомно-доминантному типу с полной пенетрантностью и переменной выраженностью. 103 Опухоль Вильмса у детей пораженных родителей маловероятна, но возможна из-за наследственной делеции, распространяющейся на WT1 . 103-106 Удивительно хорошее центральное зрение и относительно умеренные связанные глазные аномалии были зарегистрированы в большой аутосомно-доминантной родословной. 107

Спорадическая аниридия встречается примерно в одной трети случаев. 108 Примерно у тридцати процентов пациентов со спорадической аниридией разовьется опухоль Вильмса из-за непрерывной делеции WT1 .

Аутосомно-рецессивная аниридия встречается у 2% больных. Это связано с группой состояний, известных как синдром Гиллеспи.

У пациентов без семейной истории аниридии обследование родителей может быть полезным для выявления легкой гипоплазии радужной оболочки или других аномалий в спектре PAX6 .

Генетика

Генетический дефект у этих пациентов связан с парным коробчатым геном-6 ( PAX6 ), обнаруженным на хромосоме 11p13. Аниридный фенотип, по-видимому, вызван потерей функции одного аллеля либо в результате внутригенной мутации, либо в результате делеции. 109 Нулевые мутации, как правило, вызывают классическую аниридию с гипоплазией радужной оболочки и другими связанными с ней опасными для зрения глазными аномалиями. 2,103

В ряде случаев аниридии патогенная мутация PAX6 не обнаружена. 108,110,111 Некоторые из этих пациентов имеют фенотип аниридии и нормальное зрение.

Опухоль

Вильмса ( WT1 ) является геном предрасположенности педиатрической нефробластомы также на хромосоме 11p13. Соседние гены WT1 и PAX6 могут быть удалены вместе при большой хромосомной делеции. WT1 является геном-супрессором опухоли, и его делеция вместе с PAX6 увеличивает риск развития опухоли до 50%. 97,112

Опухоль Вильмса и аниридия могут быть частью опухоли Вильмса, мочеполовых аномалий и синдрома умственной отсталости (WAGR), группы состояний, вызванных гемизиготными делециями в области 11p13. 113,114 Почечные и мочеполовые аномалии, обнаруженные при синдроме WAGR, связаны с гемизиготностью для WT1. 115 Другие затронутые гены в локусе WAGR или рядом с ним в еще более крупных делециях могут играть роль в фенотипе WAGR. Ген нейротрофического фактора головного мозга (BDNF) и ген LIN7C могут играть роль в фенотипах поведения и развития нервной системы. 114,116,117 Ген BDNF также может способствовать детскому ожирению.

Глазные ассоциации

Аниридный фенотип может сильно различаться между семьями и внутри них.Однако аниридийные глаза обычно поражаются одинаково у одного и того же пациента.

Как и в случае аниридного фенотипа в целом, внешний вид радужной оболочки может сильно различаться. В тяжелых случаях ткань радужки может полностью отсутствовать. Гониоскопия или ультразвуковая биомикроскопия могут помочь обнаружить остаточную культи радужки. 98 В менее тяжелых случаях гипоплазия радужной оболочки может быть незначительной, а зрачок может быть круглым и нормальным. Просветление радужной оболочки или потеря структуры поверхности радужной оболочки могут быть характерными признаками. 97,103,118 Другие изменения радужной оболочки включают частичные дефекты радужки, колобомы, коректопию и эктропию радужки. 96

Гипоплазия фовеа является характерной находкой и приводит к снижению остроты зрения (обычно 20/100 — 20/200). Нистагм обычно появляется к шестинедельному возрасту. Находки заднего сегмента включают ослабление фовеального рефлекса, гипопигментацию желтого пятна и сосуды сетчатки в аваскулярной фовеальной зоне. Фототоксичность в результате гипоплазии радужной оболочки также может способствовать развитию макулопатии у пациентов с аниридом. 119

Электроретинография (ЭРГ) у пациентов с аниридом показывает очень изменчивую дисфункцию сетчатки, от почти нормальной до сильно аномальной. 120 Обычно амплитуда сигнала понижена, и компоненты ERG подвержены градиенту от внутреннего к внешнему. ОКТ также можно использовать для лучшей оценки и документирования макулопатии у пациентов с аниридом. 119,121 Признаки гипоплазии фовеальной ямки включают отсутствие или уменьшение фовеальной ямки и наружные аномалии сетчатки.Портативная ОКТ со сверхвысоким разрешением в спектральной области, по-видимому, надежно идентифицирует типичную гипоплазию фовеальной области на фоне нистагма. 122 Другие применения ОКТ могут включать в себя мониторинг изменений угла радужной оболочки роговицы. 119

Небольшие полярные помутнения обычно присутствуют при рождении. 123-125 Могут присутствовать прикрепленные устойчивые мембраны зрачков. 103 Визуально значимая катаракта чаще всего развивается в первые два десятилетия жизни и поражает 50–85% пациентов. 96,103,118 Субкапсулярное помутнение со временем может появиться в средней периферии и увеличиться в плотности и размере. 123 Кортикальная и ядерная катаракта также связаны. Возможен подвывих или вывих хрусталика.

Рис. 20. Ресничные отростки и край хрусталика видны у младенца с аниридией. Также обнаруживаются стойкие волокна зрачковой мембраны и центральная передняя полярная катаракта. ( Детская офтальмология и косоглазие, в Курс фундаментальных и клинических наук [BCSC].2013-2014, Американская академия офтальмологии. Рисунок 19-1 )

Вторичная глаукома развивается у 75% пациентов с врожденной аниридией. 96,97,110,118,126 Он появляется постепенно в более позднем детстве или в зрелом возрасте и развивается из-за отклонений угла, которые приводят к затруднению оттока воды. При гониоскопии синехиеподобные нити могут выходить из стромы радужки на трабекулярную сеть, постепенно становясь более однородным листом, что приводит к смыканию угла. 100,127 В редких случаях угол может оставаться открытым до второго десятилетия жизни и в конечном итоге закрываться из-за вращения культи радужки кпереди. 126,127 Также может произойти первичное аномальное развитие дренажного угла, в этом случае внутриглазное давление повышается в более раннем возрасте, что приводит к отеку роговицы и буфтальму. 128 (См. Вторичная глаукома: глаукома, связанная с неприобретенными глазными аномалиями.)

Гипоплазия зрительного нерва встречается примерно у 10% пациентов. 124 Колобомы зрительного нерва — еще одна возможная находка. 103

Кератопатия, связанная с аниридией (AAK), является следствием недостаточности лимбальных стволовых клеток. 110,129 Это прогрессирующее заболевание, которое развивается в первое десятилетие жизни. Сообщалось, что он поражает 60% пациентов в возрасте до 10 лет и 100% пациентов в возрасте 41 года и старше. 130 Симптомы включают покраснение глаз, ощущение инородного тела, светобоязнь и эпифору. Ранние признаки включают периферический паннус роговицы и васкуляризацию роговицы.За этим следуют стойкие эпителиальные дефекты, язвы роговицы и рубцы. Более поздние признаки — конъюнктивализация роговицы, помутнение и ороговение. Сухой глаз часто встречается у пациентов с аниридом; одно исследование сообщило о распространенности 56%. 131 В то время как недостаточное производство жидкости было предположено как причина сухого глаза, дисфункция мейбомиевых желез также, по-видимому, играет важную роль. 131-133

Центральная толщина роговицы (CCT), как сообщается, увеличивается до 100 мкм у пациентов с аниридом, и этиология может быть связана не только с утолщением стромы или эпителия роговицы, но также может быть связана с развитием. 134,135

Сообщалось о

аномалиях сетчатки в глазах с анирином. Они могут проявляться в виде множества небольших периферических липоидных пятен на периферии сетчатки. 136,137 Сообщалось о двух случаях односторонней экссудативной ретинопатии, напоминающей болезнь Коутса. 118 Слезы и отслойки сетчатки встречаются редко и связаны с буфтальмическими аниридовыми глазами. 137

Микрокорнея, микрофтальм и птоз — другие ассоциации глаз. 125,138

Ошибки рефракции часто встречаются у пациентов с аниридом. Также может встречаться косоглазие, чаще всего эзотропия. 96

Большинство случаев аниридии диагностируется в раннем младенчестве из-за явной аномалии радужной оболочки. В некоторых случаях гипоплазия радужной оболочки у младенца может быть настолько легкой, что ее нельзя не заметить, а в других случаях можно спутать с ОРС. Аниридию можно отличить по наличию нистагма и фовеальной гипоплазии. Задний эмбриотоксон может быть легко виден при ОРС, а также помогает различать.

При полном отсутствии радужной оболочки из-за мутации PAX6 линза может прилегать к роговице, что приводит к ее помутнению в центре. Этот фенотип может напоминать аномалию Петерса и с точки зрения развития он находится в спектре KILD. 6 Такие признаки, как нистагм, фовеальная гипоплазия, гипоплазия зрительного нерва и паннус роговицы, указывают на диагноз аниридии.

Системные ассоциации

1.WAGR

Синдром

WAGR — это форма спорадической аниридии, встречающаяся примерно у 13% пациентов с аниридом. Комплекс WAGR описывает связанные системные признаки, которые включают опухоль W, ilms, ниридию A , мочеполовые пороки G и умственную отсталость ( R etardation). Фенотип сильно варьируется. Хотя аниридия часто бывает тяжелой при WAGR, она также может отсутствовать, и у некоторых пациентов не развивается опухоль Вильмса.

Опухоль Вильмса у пациентов с синдромом WAGR обычно возникает в более раннем возрасте, встречается с обеих сторон и имеет более благоприятную гистологию, чем опухоли Вильмса без WAGR. 106,139 В 80% случаев диагностируется до 5 лет. У одного пациента с синдромом WAGR была диагностирована опухоль Вильмса в возрасте 25 лет, а у двух пациентов возникла болезнь de novo в контралатеральной почке в течение 12 лет после обнаружения первоначальной опухоли. 106,140

Аномалии почек, очаговый сегментарный гломерулосклероз и терминальная стадия почечной недостаточности встречаются чаще, чем опухоль Вильмса. Около 53% пациентов с синдромом WAGR развивают хроническую почечную недостаточность через 20 лет после постановки диагноза. 139

Нарушения мочеполовой системы включают крипторхизм, гипоспадию, аномалии матки, полоску яичников, неоднозначные гениталии, аномалии мочеточника и уретры и гонадобластому.

Умственная отсталость присутствует у 70% людей.

Поведенческие трудности включают синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) и расстройства аутистического спектра. Неврологические состояния встречаются примерно в трети случаев, включая эпилепсию, аномальный мышечный тонус, увеличенные желудочки и агенезию мозолистого тела.

Полифагия и гиперфагия, раннее начало ожирения и высокий уровень холестерина в крови являются частью специфического фенотипа WAGR, включая ожирение, известного как WAGRO. 115,117,141

Могут присутствовать дисморфические признаки, включая черепно-лицевой дисморфизм, гемигипертрофию, сколиоз и кифоз.

В зависимости от размера смежной генетической делеции WAGR может быть связан с другими состояниями или синдромами делеции гена. 115 142

2.Синдром Гиллеспи

Это редкая форма аниридии, связанная с системными аномалиями, включая мозжечковую атаксию и умственную отсталость. 97

Типичным представлением может быть фиксированное расширение зрачков у ребенка с гипотонией. Околоцилиндровая аплазия радужки может быть уникальным признаком синдрома Гиллеспи и может помочь установить диагноз до появления неврологических симптомов. 96

Синдром Гиллеспи может передаваться по аутосомно-рецессивному или аутосомно-доминантному типу, хотя его генетическая основа остается неясной. 143 144

3. Нарушения центральной нервной системы

Сообщалось о снижении обоняния как о наиболее частом дефиците центральной нервной системы при изолированной аниридии. Дефицит центральной слуховой обработки может вызвать нарушения слуха. Описаны когнитивные и поведенческие проблемы, а также задержка в развитии.

Аномалии в ряде структур были обнаружены у пациентов с аниридом на МРТ, в том числе в передней комиссуре, передней поясной коре, мозжечке, височных и затылочных долях, мозолистом теле, шишковидной железе и обонятельной луковице.

4, Другие синдромы

Неокулярные синдромы и хромосомные аномалии могут быть связаны с аниридией, включая синдром Марфана, синдром Смита – Лемли – Опица, синдром Бимонда и хромосомный паттерн XXXXY. 96

Менеджмент

Детям со спорадической аниридией необходимо пройти генетическое тестирование для поиска делеций гена WT1 . Делеционный анализ также показан пациентам с семейной аниридией, поскольку у некоторых из них развивается опухоль Вильмса. 6,103 При обнаружении делеции необходимо применять совместный подход с нефрологией. Серийные клинические обследования и УЗИ почек для выявления опухоли Вильмса показаны каждые 3 месяца до 8 лет. Каждые 6–12 месяцев следует проводить тщательный медицинский осмотр для выявления новообразований в брюшной полости. 145 Необходимо поддерживать высокий индекс подозрения в отношении опухоли Вильмса у пациентов любого возраста.

Другие сопутствующие системные состояния лучше всего лечить с использованием междисциплинарного подхода к лечению.Крипторхизм и другие заболевания половых органов или мочевыводящих путей требуют наблюдения и ухода. Рекомендуется подробное аудиологическое обследование, так как у детей с аниридией может быть нарушение слуха. Для предотвращения серьезных заболеваний у пациентов, страдающих ожирением, может потребоваться контроль гиперфагии и индивидуальный подход к питанию. 103,117

Правильный уход за глазами включает регулярные осмотры глаз, исправление аномалий рефракции и лечение амблиопии. Оптические средства для слабовидящих могут оказаться очень полезными.Рекомендуются фильтрующие линзы для уменьшения бликов. Имплантаты искусственной радужки также могут быть полезны в отдельных случаях. 146

Пациенты с аниридом должны ежегодно проходить скрининг на наличие глаукомы, чтобы позволить своевременное вмешательство. 134 Лечение глаукомы, связанной с аниридией, затруднено. Предложена профилактическая гониотомия. 126 После неэффективности медикаментозного лечения возможны дополнительная трабекулэктомия, дренажные трубки и лечение циклододным лазером. 147 (См. Вторичная глаукома: глаукома, связанная с неприобретенными глазными аномалиями.)

Лечение легкой аниридной кератопатии (ААК) включает лубриканты без консервантов.110 При умеренной ААК капли сыворотки и амниотические мембраны могут быть полезны для выживания и размножения выживших лимбальных стволовых клеток. В тяжелых случаях рассматривается возможность трансплантации лимбальных клеток, ПКП или имплантации кератопротеза.

Удаление катаракты показано при появлении визуально значимых помутнений. Хирургия катаракты у пациентов с аниридом имеет более высокий риск интраоперационных осложнений из-за связанной с этим плохой стабильности зоны и хрупкости передней капсулы. 101,102,148 Аниридные ИОЛ с черной диафрагмой являются хорошим вариантом для снижения яркости или светочувствительности.

Список литературы

  1. Нишал К.К., Соуден Дж.С., Передние сегментарные аномалии развития. В Детская офтальмология и косоглазие . Hoyt, C.S .; Тейлор, Д. ред. 2013, Великобритания: Elsevier Saunders.
  2. Simpson TI. Цена DJ. Pax6; плейотропный игрок в развитии. Биологические исследования . 2002. 24 (11): 1041-1051.
  3. База данных аллельных вариантов PAX6 человека.http://pax6.hgu.mrc.ac.uk/
  4. D’haene B, Meire F, Claerhout I, et al. Расширение спектра мутаций FOXC1 и PITX2 и изменение количества копий у пациентов с пороками развития переднего сегмента. Invest Ophthalmol Vis Sci , 2011; 52 (1): 324-333.
  5. Рейс Л.М., Тайлер Р.К., Фолькманн Клосс Б.А. и др. Спектр мутаций PITX2 и FOXC1 при глазных синдромах. евро J Hum Genet , 2012; 20 (12): 1224-1233.
  6. Нишаль К.К. Генетика врожденного помутнения роговицы — влияние на диагностику и лечение. Cornea , 2015. 34 Приложение 10: с. С24-34.
  7. Струнгару MH, Дину I, Вальтер MA. Корреляция генотип-фенотип у пациентов с мальформацией Аксенфельда-Ригера и глаукомой с мутациями FOXC1 и PITX2. Invest Ophthalmol Vis Sci , 2007. 48 (1): 228-237.
  8. Чанг Т.С., Саммерс К.Г., Шимменти Л.А., Граевски А. Синдром Аксенфельда-Ригера: новые перспективы. Br J Офтальмол . 2012; 96 (3): 318-322.
  9. Линии М.А., Козловский К., Кулак С.С. и др., Характеристика и распространенность микроделеций и мутаций PITX2 при пороках развития Аксенфельда-Ригера. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2004; 45 (3): 828-833.
  10. Карадениз Н.Н., Коджак-Мидиллиоглу И., Эрдоган Д., Бокесой И. Является ли синдром SHORT еще одной фенотипической вариацией PITX2? Ам Дж. Мед Генет А . 2004; 130а (4): 406-409.
  11. Курс фундаментальных и клинических наук ( BCSC ), Раздел 6. Детская офтальмология и косоглазие. 2013-2014, Сан-Франциско: Американская академия офтальмологии.
  12. Raymond WR, Kearney JJ, Parmley VC, Окулярные данные при артериогепатической дисплазии (синдром Аладжиля). Арочный офтальмол . 1989; 107 (7): 1077 ..
  13. Hingorani M, Nischal KK, Davies A, et al. Глазные аномалии при синдроме Алажиля. Офтальмология . 1999; 106 (2): 330-337.
  14. Синдром Алажиля, в Genetics Home Reference, U.S.N.L.o. Медицина, редактор. 2014.
  15. Mansour AM, Goldberg RB, Wang FM, Shprintzen RJ. Окулярные признаки при велокардиофациальном синдроме. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1987; 24 (5): 263-266.
  16. Forbes BJ, Binenbaum G, Edmond JC, DeLarato N, McDonald-McGinn DM, Zackai EH, Глазные находки при синдроме делеции хромосомы 22q11.2. J AAPOS . 2007; 11 (2): 179-182.
  17. Родригес Кабальеро М.Л., Унанумо Перес П., [Задний эмбриотоксон при ихтиозе]. Дж Фр Офтальмол . 1983; 6 (10): 793-795.
  18. Nischal KK. Врожденные помутнения роговицы — хирургический подход к номенклатуре и классификации. Глаз (Лондон) . 2007; 21 (10): 1326-1337.
  19. Щиты МБ. Синдром Аксенфельда-Ригера: теория механизма и отличия от иридокорнеального эндотелиального синдрома. Транс Ам Офтальмол Соц . 1983; 81: 736-784.
  20. Шилдс М.Б., Бакли Э., Клинтворт Г.К., Трэшер Р. Синдром Аксенфельда-Ригера. Спектр нарушений развития. Surv Ophthalmol. 1985; 29 (6): 387-409.
  21. Alward WL. Синдром Аксенфельда-Ригера в эпоху молекулярной генетики. Ам Дж. Офтальмол . 2000; 130 (1): 107-115.
  22. Щиты МБ. Синдромы аксенфельда-Ригера и иридокорнеальный эндотелиальный синдром: два спектра заболеваний с поразительными сходствами и различиями. Дж Глаукома . 2001; 10 (5 Приложение 1): S36-S38.
  23. Schultz SK, Feldman BH, Adamopoulou C, Salim S. Axenfeld Rieger Syndrome, in EyeWiki. http://eyewiki.org/Axenfeld_Rieger_Syndrome.
  24. Нишал К.К., Наор Дж., Джей В., Маккин Л.Д., Рутман Д.С., Клинико-патологическая корреляция врожденного помутнения роговицы с использованием ультразвуковой биомикроскопии. Br J Офтальмол . 2002; 86 (1): 62-69.
  25. Fryns JP, Van Den Berghe H, синдром Ригера и интерстициальная делеция 4q26. Генет Коунс . 1992; 3 (3): 153-154.
  26. Tumer Z, Bach-Holm D, синдром Аксенфельда-Ригера и спектр мутаций PITX2 и FOXC1. евро J Hum Genet. 2009; 17 (12): 1527-1539.
  27. Интернет-Менделевское наследование в человеке: Интернет-каталог генов человека и генетических заболеваний. http://www.omim.org/
  28. Weatherill JR, Hart CT.Семейная гипоплазия стромы радужной оболочки, связанная с глаукомой. Br J Ophthalmo л. 1969; 53 (7): 433-438.
  29. Jerndal T. Гониодисгенез и наследственная ювенильная глаукома. Клиническое исследование шведской родословной. Acta Ophthalmol Suppl. 1970; 107: 3-100.
  30. Pearce WG, Wyatt HT, Boyd TA, Ombres RS, Salter AB. Аутосомно-доминантный иридогониодисгенез: генетические особенности. Банка офтальмол . 1983; 18 (1): 7-10.
  31. Héon E, Sheth BP, Kalenak JW.Связь аутосомно-доминантной гипоплазии радужки с областью локуса синдрома Ригера (4q25). Hum Mol Genet. 1995; 4 (8): 1435-1439.
  32. Алдингер К.А., Леманн О.Дж., Хаджинс Л. и др. FOXC1 необходим для нормального развития мозжечка и является основным участником мальформации Денди-Уокера хромосомы 6p25.3. Нат Генет . 2009; 41 (9): 1037-1042.
  33. Alward WL, Semina EV, Kalenak JW. Аутосомно-доминантная гипоплазия радужной оболочки вызвана мутацией в гене синдрома Ригера (RIEG / PITX2). Ам Дж. Офтальмол . 1998; 125 (1): 98-100.
  34. Уолтер М.А., Мирзаянс Ф., Мирс А.Дж., Хики К., Пирс В.Г. Аутосомно-доминантный иридогониодисгенез и синдром Аксенфельда-Ригера генетически различаются. Офтальмология . 1996; 103 (11): 1907-1915.
  35. Beck AD. Диагностика и лечение детской глаукомы. Ophthalmol Clin North Am. 2001; 14 (3): 501-512.
  36. Кельберман Д., Ислам Л., Холдер С.Э. и др. Дигенное наследование мутаций в FOXC1 и PITX2: корреляция функции фактора транскрипции и тяжести болезни Аксенфельда-Ригера. Хум Мутат . 2011; 32 (10): 1144-1152.
  37. Harasymowycz PJ, Papamatheakis DG, Eagle RC Jr, Уилсон RP. Врожденный эктропион сосудистой оболочки глаза и глаукома. Arch Ophthalmol. 2006; 124 (2): 271-273.
  38. Ритч Р., Форбс М, Хетерингтон Дж. Младший, Харрисон Р., Подос С.М. Врожденный эктропион сосудистой оболочки глаза при глаукоме. Офтальмология . 1984; 91 (4): 326-331.
  39. Wilson ME. Врожденный эктропион радужки и новая классификация дисгенезии переднего сегмента. J Педиатр офтальмологический косоглазие . 1990; 27 (1): 48-55.
  40. Доулинг Дж. Л. младший, Альберт Д. М., Нельсон Л. Б., Уолтон Д. С.. Первичная глаукома, связанная с иридотрабекулярной дисгенезией и эктропионом uveae. Офтальмология. 1985; 92 (7): 912-921.
  41. Лаакс Д., Фриман Н. Врожденный эктропион радужки uveae с глаукомой в младенчестве. J AAPOS . 2013; 17 (2): 214-216.
  42. Щиты МБ. Прогрессирующая атрофия эссенциальной радужки, синдром Чандлера и синдром невуса радужки (Когана-Риза): спектр заболеваний. Сурв офтальмол . 1979; 24 (1): 3-20.
  43. Янов М. Иридокорнеальный эндотелиальный синдром: унификация спектра заболеваний. Сурв офтальмол . 1979; 24 (1): 1-2.
  44. Курс фундаментальных и клинических наук, Секция 10. Глаукома. Сан-Франциско: Американская академия офтальмологии. 2013-2014 гг.
  45. Салим С., Шилдс М.Б., Уолтон Д. Иридокорнеальный эндотелиальный синдром у ребенка. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2006; 43 (5): 308-310.
  46. Olawoye O, Teng CC, Liebmann JM, Wang FM, Ritch R. Иридокорнеальный эндотелиальный синдром у 16-летнего ребенка. J Glaucoma. 2011; 20 (5): 294-297.
  47. Eagle RC Jr, шрифт RL, Yanoff M, Fine BS. Пролиферативная эндотелиопатия с аномалиями радужной оболочки. Иридокорнеальный эндотелиальный синдром. Arch Ophthalmol. 1979; 97 (11): 2104-2111.
  48. Wilson MC. Шилдс М.Б., Сравнение клинических вариантов иридокорнеального эндотелиального синдрома. Арочный офтальмол . 1989; 107 (10): 1465-1468.
  49. Леви С.Г., Киркнесс С.М., Мосс Дж., Фикер Л., Маккартни А.С. Гистопатология иридокорнеально-эндотелиального синдрома. Роговица. 1996; 15 (1): 46-54.
  50. Shields CL, Shields MV, Viloria V, Pearlstein H, Say EA, Shields JA. Иридокорнеальный эндотелиальный синдром, маскирующийся под меланому радужной оболочки в 71 случае. Арочный офтальмол . 2011; 129 (8): 1023-1029.
  51. Альварадо Дж. А., Мерфи К. Г., Джастер Р. П., Хетерингтон Дж. Патогенез синдрома Чендлера, эссенциальной атрофии радужной оболочки и синдрома Когана-Риза.II. Предполагаемый возраст начала заболевания. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1986; 27 (6): 873-882.
  52. Купфер С., Кайзер-Купфер М.И., Датилес М., Маккейн Л. Контралатеральный глаз при иридокорнеальном эндотелиальном (ICE) синдроме. Офтальмология . 1983; 90 (11): 1343-1350.
  53. Херст Л.В., Куигли Н.А., Старк В.Дж., Шилдс МБ. Зеркальная микроскопия синдрома иридокорнеального эндотелия. Am J Ophthalmol. 1980; 89 (1): 11-21.
  54. Альварадо Дж. А., Андервуд Дж. Л., Грин В. Р., Ву С., Мерфи К. Г., Хван Д. Г., Мур Т. Е., О’Дей Д.Обнаружение ДНК вируса простого герпеса при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Arch Ophthalmol , 1994; 112 (12): 1601-1609.
  55. Groh MJ, Seitz B, Schumacher S, Naumann GO. Обнаружение вируса простого герпеса в водянистой влаге при иридокорнеальном эндотелиальном (ICE) синдроме. Роговица . 1999; 18 (3): 359-360.
  56. Tsai CS, Ritch R, Straus SE, Perry HD, Hsieh FY. Антитела к вирусу Эпштейна-Барра при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Arch Ophthalmol. 1990; 108 (11): 1572-1576.
  57. Курс фундаментальных и клинических наук, Раздел 8. Внешние болезни и роговица. Сан-Франциско: Американская академия офтальмологии; 2013-2014 гг.
  58. Chiou AG, Kaurman SC, Beuerman RW, Ohta T, Yaylali V, Kaufman HE. Конфокальная микроскопия при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Br J Офтальмол . 1999; 83 (6): 697-702.
  59. Laganowski HC, Kerr Muir MG, Hitchings RA. Глаукома и иридокорнеальный эндотелиальный синдром. Арочный офтальмол . 1992; 110 (3): 346-350.
  60. Laganowski HC, Sherrard ES, Muir MG, Buckley RJ. Отличительные особенности иридокорнеального эндотелиального синдрома и задней полиморфной дистрофии: значение эндотелиальной зеркальной микроскопии. Br J Офтальмол . 1991; 75 (4): 212-216.
  61. Шилдс МБ, Кэмпбелл Д.Г., Симмонс Р.Дж. Атрофируется эссенциальная радужка. Ам Дж. Офтальмол . 1978; 85 (6): 749-759.
  62. Teekhasaenee C, Ritch R. Иридокорнеальный эндотелиальный синдром у тайских пациентов: клинические вариации. Арочный офтальмол . 2000; 118 (2): 187-192.
  63. Doe EA, Budenz DL, Gedde SJ, Imami NR. Отдаленные хирургические результаты пациентов с глаукомой, вторичной по отношению к иридокорнеальному эндотелиальному синдрому. Офтальмология . 2001; 108 (10): 1789-1795.
  64. Roche O, Dureau P, Uteza Y, Dufier JL. [Врожденная мегалокорнея]. J Fr Ophtalmol , 2002; 25 (3): 312-318.
  65. Webb TR, Matarin M, Gardner JC, et al. Х-сцепленная мегалокорнея, вызванная мутациями в CHRDL1, определяет важную роль вентроптина в развитии переднего сегмента. Ам Джам Генет . 2012; 90 (2): 247-259.
  66. Хан Дж., Янг Дж. В., Фраусто Р.Ф., Изенберг С.Дж., Альдаве А.Дж. Х-сцепленная мегалокорнея, связанная с новой мутацией гена CHRDL1 стр. (Pro56Leu * 8). Генет офтальмологический . 2015; 36 (2): 145-148.
  67. Meire FM, Delleman JW. Биометрия Х-сцепленной мегалокорнеи: патогномоничные находки. Br J Ophthalmol. 1994; 78 (10): 781-785.
  68. Васайвала РА, Джалилян АР. Врожденные аномалии переднего сегмента. Координаторы: клинические модули для офтальмологов . Американская академия офтальмологии, редактор. 2015; 33: 2.
  69. Mackey DA, Buttery RG, Wise GM, Denton MJ. Описание Х-сцепленной мегалокорнеи с идентификацией локуса гена. Arch Ophthalmol. 1991; 109 (6): 829-833.
  70. Meire FM, Bleeker-Wagemakers EM, Oehler M, Gal A, Delleman JW. Х-сцепленная мегалокорнея. Окулярные данные и анализ сцепления. Педиатр офтальмологический Genet . 1991; 12 (3): 153-157.
  71. Хан А.О., Алдахмеш М.А., Алкурая Ф.С. Врожденная мегалокорнея с зональной слабостью и вторичная глаукома, связанная с хрусталиками у детей, — особый фенотип, вызванный рецессивными мутациями LTBP2. Моль Вис . 2011; 17: 2570-2579.
  72. de Sanctis U, Grignolo FM. Экстракция катаракты при Х-сцепленной мегалокорнеи: клинический случай. Роговица . 2004; 23 (5): 533-535.
  73. Ассиа Э.И., Сегев Ф., Михаэли А. Хирургия катаракты при мегалокорнеа Сравнение двух хирургических доступов у одного пациента. J Катаракта Рефракт Хирургия . 2009; 35 (12): 2042-2046.
  74. Saffra N, Rakhamimov A, Masini R, Rosenthal KJ. Когтистые линзы передней камеры радужки для лечения афакии у пациента с мегалокорнеей. Case Rep Ophthalmol. 2015; 6 (2): 164-169.
  75. Oetting TA, Ньюсом TH. Двусторонние линзы Artisan для лечения афакии и мегалокорнеи: длительное наблюдение. J Cataract Refract Surg. 2006 ;. 32 (3): 526-528.
  76. Basti S, Koch DD. Вторичная фиксация акриловой ИОЛ швом периферической радужки при мегалокорнеа. J Катаракта Рефракт Хирургия . 2005; 31 (1): 7; ответ автора 8.
  77. Интернет Менделирующее наследование в человеке (OMIM). http://www.omim.org/
  78. Матафци А., Ислам Л., Кельберман Д., Соуден Дж. К., Нишал К.К. Хромосомные аномалии и генетика врожденного помутнения роговицы. Mol Vis. 2011; 17: 1624-1640.
  79. Аномалия Петерса, Eyewiki, редактор. http://eyewiki.org/Peters%27_Anomaly.
  80. Бхандари Р., Ферри С., Уиттакер Б., Лю М., Лаззаро ДР.Аномалия Петерса: обзор литературы. Роговица. 2011; 30 (8): 939-944.
  81. Neilan E, Pikman Y, Kimonis VE. Аномалия Петерса в сочетании с множественными аномалиями средней линии и семейной инверсией хромосомы 4. Генет офтальмологический . 2006; 27 (2): 63-65.
  82. Traboulsi EI, Maumenee IH. Аномалия Петерса и связанные с ней врожденные пороки развития. Арочный офтальмол . 1992; 110 (12): 1739-1742.
  83. Мацубара А., Озеки Х., Мацунага Н. и др. Гистопатологическое исследование двух случаев передней стафиломы, связанной с аномалией Петерса и стойкой гиперплазией первичного стекловидного тела. Br J Офтальмол . 2001; 85 (12): 1421-1425.
  84. Berker N, Alanay Y, Elgin U и др. Новый аутосомно-доминантный фенотип аномалии Петерса, расширяющий спектр дисгенезии переднего сегмента. Акта офтальмол . 2009; 87 (1): 52-57.
  85. Weh E, Reis LM, Happ HC, et al. Анализ последовательности всего экзома аномалии Петерса. Хум Генет . 2014; 133 (12): 1497-1511.
  86. Винсент А., Биллингсли Дж., Пристон М. и др. Дальнейшее подтверждение роли CYP1B1 у пациентов с аномалией Петерса. Моль Вис . 2006; 12: 506-510.
  87. Али М., Буэнтелло-Воланте Б., МакКиббин М. и др. Гомозиготные мутации FOXE3 вызывают несиндромальную двустороннюю тотальную склерокорнеу, афакию, микрофтальмию и колобому диска зрительного нерва. Моль Вис . 2010; 16: 1162-1168.
  88. Дауард В., Первен Р., Ллойд И.К., Риджуэй А.Е., Уилсон Л., Блэк Г.К. Мутация в гене RIEG1, связанная с аномалией Петерса. Дж Мед Генет . 1999; 36 (2): 152-155.
  89. Weh E, Reis LM, Tyler RC, et al.Новые мутации B3GALTL при классическом синдроме Петерса плюс и отсутствие мутаций у большой группы пациентов со сходными фенотипами. Клин Генет . 2014; 86 (2): 142-148.
  90. Ито Я., Вальтер М.А. Геномика и дисгенезия переднего сегмента: обзор. Клинический Эксперимент Офтальмол . 2014; 42 (1): 13-24.
  91. Heon E, Barsoum-Homsy M, Cevrette L, et al. Аномалия Петерса. Спектр сопутствующих глазных и системных пороков развития. Педиатр офтальмологический Genet .1992; 13 (2): 137-143.
  92. Maillette de Buy Wenniger-Prick LJ, Hennekam RC, Синдром Петерса плюс: обзор. Энн Жене . 2002; 45 (2): 97-103.
  93. ЛИНЕЙНЫЕ ДЕФЕКТЫ КОЖИ С НЕСКОЛЬКИМИ ВРОЖДЕННЫМИ АНОМАЛИЯМИ 1; LSDMCA1 в OMIM. http://www.omim.org/entry/309801?search=LINEAR%20SKIN%20DEFECTS%20WITH%20MULTIPLE%20CONGENITAL%20ANOMALIES%201%3B%20LSDMCA1&highlight=congenital%20multiple%20linear%20with20%defact 20skin% 20lsdmca1% 20anomaly.
  94. Zaidman GW, Rabinowitz Y, Forstot SL.Оптическая иридэктомия при помутнении роговицы при аномалии Петра. J Катаракта Рефракт Хирургия . 1998; 24 (5): 719-722.
  95. Medsinge A, Nischal KK. Хирургия катаракты у детей с врожденной кератолентикулярной спайкой (аномалия Петерса 2-го типа). J AAPOS . 2015; 19 (1): 24-28.
  96. Нельсон Л. Б., Спет Г. Л., Новински Т. С., Марго К. Э., Джексон Л. Аниридия. Обзор. Сурв офтальмол . 1984; 28 (6): 621-642.
  97. Grønskov K, Olsen JH, Sand A, et al.Популяционные оценки риска опухоли Вильмса при спорадической аниридии. Всесторонняя процедура скрининга мутаций PAX6 выявляет 80% мутаций в аниридии. Хум Генет . 2001; 109 (1): 11-18.
  98. Окамото Ф., Накано С., Окамото С., Хоммура С., Ошика Т. Результаты ультразвуковой биомикроскопии аниридии. Ам Дж. Офтальмол . 2004; 137 (5): 858-862.
  99. Beauchamp GR, Meisler DM. Альтернативная гипотеза недоразвития радужки (аниридия). J Педиатр офтальмологический косоглазие .1986; 23 (6): 281-283.
  100. Марго CE. Врожденная аниридия: гистопатологическое исследование переднего сегмента у детей. J Педиатр офтальмологический косоглазие . 1983; 20 (5): 192-198.
  101. Schneider S, Osher RH, Burk SE, Lutz TB, Montione R. Истончение передней капсулы, связанное с врожденной аниридией. J Катаракта Рефракт Хирургия . 2003; 29 (3): 523-525.
  102. Hou ZQ, Hao YS, Wang W, Ma ZZ, Zhong YF, Song SJ. Клинико-патологическое исследование аномалий передней капсулы хрусталика при семейной врожденной аниридии с катарактой. Пекин Да Сюэ Сюэ Бао . 2005. 37 (5): 494-497.
  103. Hingorani M, Hanson I, van Heyningen V. Aniridia. Eur J Hum Genet. 2012; 20 (10): 1011-1017.
  104. Fantes JA, Bickmore WA, Fletcher JM, Ballesta F, Hanson IM, van Heyningen V. Субмикроскопические делеции в локусе WAGR, выявленные нерадиоактивной гибридизацией in situ. Ам Джам Генет . 1992; 51 (6): 1286-1294.
  105. Робинсон Д. О., Ховарт Р. Дж., Уильямсон К. А., ван Хейнинген В., Бил С. Дж., Кролла Дж. А.Генетический анализ хромосомы 11p13 и гена PAX6 в 125 случаях, связанных с аниридией. Ам Дж. Мед Генет А . 2008; 146A (5): 558-569.
  106. Breslow NE, Beckwith JB. Эпидемиологические особенности опухоли Вильмса: результаты Национального исследования опухолей Вильмса. Национальный институт рака . 1982; 68 (3): 429-436.
  107. Эльзас Ф. Дж., Мауменее И. Х., Кеньон К. Р., Йодер Ф. Семейная аниридия с сохраненной функцией глаза. Ам Дж. Офтальмол . 1977; 83 (5): 718-724.
  108. Lim HT, Seo EJ, Kim GH и др. Сравнение аниридии с мутациями PAX6 и без них: клинический и молекулярный анализ у 14 корейских пациентов с аниридией. Офтальмология . 2012; 119 (6): 1258-1264.
  109. Tzoulaki I, White IM, Hanson IM. Мутации PAX6: корреляции генотип-фенотип. BMC Genet. 2005; 6:27.
  110. Ли Х., Хан Р., О’Киф М. Аниридия: текущая патология и лечение. Акта офтальмол . 2008; 86 (7): 708-715.
  111. Traboulsi EI, Ellison J, Sears J, Maumenee IH, Avallone J, Mohney BG. Аниридия с сохраненной зрительной функцией: отчет о четырех случаях отсутствия мутаций в PAX6. Ам Дж. Офтальмол . 2008; 145 (4): 760-764.
  112. Муто Р., Ямамори С., Охаши Х., Осава М. Прогнозирование с помощью анализа FISH возникновения опухоли Вильмса у пациентов с аниридией. Ам Дж. Мед Генет . 2002; 108 (4): 285-289.
  113. Тон СС, Хирвонен Х., Мива Х. и др. Позиционное клонирование и характеристика парного гена, содержащего бокс и гомеобокс, из области аниридии. Ячейка . 1991; 67 (6): 1059-1074.
  114. Шинави М., Саху Т., Маранда Б. и др. Микроделеции 11p14.1, связанные с СДВГ, аутизмом, задержкой развития и ожирением. Ам Дж. Мед Генет А . 2011; 155а (6): 1272-1280.
  115. Brémond-Gignac D, Crolla JA, Copin H, et al. Комбинация синдромов непрерывной делеции WAGR и Потоцкого-Шаффера у пациента с делецией 11p11.2-p14. евро J Hum Genet . 2005; 13 (4): 409-413.
  116. Froguel P, Blakemore AI.Сила крайностей в объяснении ожирения. N Engl J Med . 2008; 359 (9): 891-893.
  117. Родригес-Лопес, Р., Перес Дж. М., Бальсера и др. Модифицирующий эффект гена BDNF в фенотипе синдрома WAGRO. Ген . 2013; 516 (2): 285-290.
  118. Hingorani, M, Williamson KA, Moore AT, van Heyningen V. Подробная офтальмологическая оценка 43 человек с мутациями PAX6. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2009; 50 (6): 2581-2590.
  119. Грегори-Эванс К., Чеонг-Лин Р., Джордж С.М. и др.Неинвазивная оптическая когерентная томография переднего и заднего сегментов и фенотипическая характеристика аниридии. Can J Ophthalmol. 2011; 46 (4): 337-344.
  120. Tremblay F, Gupta SK, De Becker I, Guernsey DL, Neumann PE. Влияние мутаций PAX6 на функцию сетчатки: электроретинографическое исследование. Ам Дж. Офтальмол . 1998; 126 (2): 211-218.
  121. Holmström G, Eriksson U, Hellgren K, Larsson E. Оптическая когерентная томография полезна в диагностике фовеальной гипоплазии. Акта офтальмол . 2010; 88 (4): 439-442.
  122. Ли Х., Шет В., Биби М. и др. Возможности портативной оптической когерентной томографии для определения причины инфантильного нистагма у детей с использованием фовеальной морфологии. Офтальмология . 2013; 120 (12): 2714-2724.
  123. Эден У., Лагали Н., Деллби А. и др., Развитие катаракты у норвежских пациентов с врожденной аниридией. Акта офтальмол . 2014; 92 (2): e165-167.
  124. McCulley TJ, Mayer K, DAhr SS, Simpson J, Holland EJ.Аниридия и гипоплазия зрительного нерва. Глаз (Лондон) . 2005; 19 (7): 762-764.
  125. Сяо X, Ли С., Чжан К. Микрофтальмия, кератит с поздним началом и колобома / аниридия радужки в семье с новой мутацией PAX6. Генет офтальмологический . 2012; 33 (2): 119-121.
  126. Чен TC, Уолтон Д.С. Гониохирургия для профилактики аниридной глаукомы. Транс Ам Офтальмол Соц . 1998; 96: 155–165; обсуждение 165-169.
  127. Грант WM, Уолтон Д.С. Прогрессирующие изменения угла при врожденной аниридии с развитием глаукомы. Ам Дж. Офтальмол . 1974; 78 (5): 842-847.
  128. Wiggins RE Jr, Томей KF. Результаты хирургии глаукомы при аниридии. Арочный офтальмол . 1992; 110 (4): 503-505.
  129. Tseng SC, Li DQ. Сравнение экспрессии подтипа протеинкиназы C на нормальных и аниридных поверхностях глаз человека: последствия для дисфункции лимбальных стволовых клеток при аниридии. Роговица . 1996; 15 (2): 168-178.
  130. Mayer KL, Nordlund ML, Schwartz GS, Holland EJ. Кератопатия при врожденной аниридии. Ocul Surf . 2003; 1 (2): 74-79.
  131. Shiple D, Finklea B, Lauderdale JD, Netland PA. Кератопатия, катаракта и сухость глаз в обследовании пациентов с аниридией. Клин офтальмол . 2015; 9: 291-295.
  132. Mackman G, Brightbill FS, Optiz JM. Изменения роговицы при аниридии. Ам Дж. Офтальмол . 1979; 87: 497–502.
  133. Джастанейя С., Аль-Раджи А.А. Ассоциация аниридии и сухости глаз. Офтальмология . 2005; 112 (9): 1535-1540.
  134. Brandt JD, Casuso LA, Budenz DL.Заметное увеличение центральной толщины роговицы: нераспознанная находка при врожденной аниридии. Ам Дж. Офтальмол . 2004; 137 (2): 348-350.
  135. Whitson JT, Liang C, Godfrey DG и др. Центральная толщина роговицы у пациентов с врожденной аниридией. Контактные линзы для глаз . 2005; 31 (5): 221-224.
  136. Jesberg DO. Аниридия с отложениями липидов сетчатки. Arch Ophthalmol. 1962; 68: 331-336.
  137. Dowler JG, Lyons CJ, Cooling RJ. Отслоение сетчатки и гигантские разрывы сетчатки при аниридии. Глаз (Лондон) . 1995; 9 (Пт 3): 268-270.
  138. Хендерсон Р.А., Уильямсон К., Камминг С. и др. Унаследованные мутации PAX6, NF1 и OTX2 у ребенка с микрофтальмией и аниридией. евро J Hum Genet . 2007; 15 (8): 898-901.
  139. Breslow NE, Norris R, Norkool PA, et al. Характеристики и исходы у детей с синдромом опухоли Вильмса-аниридия: отчет Национальной группы изучения опухолей Вильмса. Дж Клин Онкол . 2003; 21 (24): 4579-4585.
  140. Fischbach BV, Trout KL, Lewis J, Luis CA, Sika M.Синдром WAGR: клинический обзор 54 случаев. Педиатрия . 2005; 116 (4): 984-988.
  141. Marlin S, Couet D, Lacombe D, Cessans C, Bonneau D. Ожирение: новая особенность синдрома WAGR (del 11p). Клин Дисморфол . 1994; 3 (3): 255-257.
  142. Almind GJ, Brøndum-Nielsen K, Bangsgaard R, Baekgaard P, Grønskov K. Микроделеция 11p, включая WT1, но не PAX6, проявляющаяся катарактой, умственной отсталостью, генитальными аномалиями и судорогами: описание случая. Мол Цитогенет .2009; 2: 6.
  143. Defreyn A, Maugery J, Chabrier S, Coullet J. [Синдром Гиллеспи: необычная форма врожденной аниридии]. Дж Фр Офтальмол . 2007; 30 (1): e1.
  144. Ticho BH, Hilchie-Schmidt C, Egel RT, Traboulsi EI, Howarth RJ, Robinson D. Офтальмологические находки при синдроме Гиллеспи: связь с новой мутацией PAX6. Генет офтальмологический . 2006; 27 (4): 145-149.
  145. Clericuzio CL, Johnson C. Скрининг опухоли Вильмса у лиц с высоким риском. Гематол Онкол Клин Норт Ам . 1995; 9 (6): 1253-1265.
  146. Brandlhuber U, Nentwich MM, Rudolph G, Haritoglou C. Имплантация искусственной радужной оболочки 9-летнему мальчику. Eur J Ophthalmol . 2015: 25; e109-111.
  147. Хан А.О. Хирургический подход к детской глаукоме. Открытый офтальмол J . 2015; 9: 104-112.
  148. Khaw PT. Аниридия. Дж Глаукома . 2002; 11 (2): 164-168.

Диагностика и лечение иридокорнеального эндотелиального синдрома

Синдром иридокорнеального эндотелия (ICE) — редкое глазное заболевание, которое включает группу состояний, характеризующихся структурными и пролиферативными аномалиями эндотелия роговицы, угла передней камеры и радужки.Общие клинические признаки включают отек роговицы, вторичную глаукому, атрофию радужной оболочки и аномалии зрачков, от деформации до поликории. Основными подтипами этого синдрома являются прогрессирующая атрофия радужной оболочки, синдром Когана-Риза и синдром Чандлера. Синдром ДВС обычно диагностируется у женщин в зрелом возрасте. Для постановки диагноза необходимы анамнез и полное обследование глаз, включая тонометрию и гониоскопию. Методы визуализации, такие как конфокальная микроскопия in vivo и ультразвуковая биомикроскопия, используются для подтверждения диагноза путем выявления присутствия «ICE-клеток» на эндотелии роговицы и структурных изменений угла передней камеры.Ранняя диагностика помогает лучше справиться с наиболее серьезными осложнениями, такими как вторичная глаукома и отек роговицы. Лечение глаукомы, связанной с ICE, часто требует хирургического вмешательства по фильтрации глаукомы с применением антифибротических агентов, и использование дренажных имплантатов для глаукомы следует рассматривать на ранних этапах ведения таких пациентов. С нарушением зрения и болью, связанной с отеком роговицы, можно успешно справиться с помощью эндотелиальной кератопластики.

1. Введение

Синдром иридокорнеального эндотелия (ICE) — редкое заболевание (ORPHA64734 доступно по адресу http: // www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?lng=en&Expert=64734) характеризуется пролиферативными и структурными аномалиями эндотелия роговицы, прогрессирующей обструкцией иридокорнеального угла и аномалиями радужки, такими как атрофия и образование отверстий [1] . Последствиями этих изменений являются декомпенсация роговицы и глаукома, которые представляют собой наиболее частые причины потери зрительной функции у пациентов с синдромом ДВС [2]. Синдром ICE включает ряд клинических проявлений: прогрессирующую атрофию эссенциальной радужки, синдром Когана-Риза и синдром Чандлера [3].

В 1903 году Хармс подробно описал редкое глазное заболевание, характеризующееся атрофией радужной оболочки и глаукомой, известное как «прогрессирующая атрофия эссенциальной радужки» [4, 5]. Пятьдесят лет спустя Чандлер описал редкое одностороннее состояние глаз, характеризующееся атрофией радужной оболочки, связанной с изменениями эндотелия роговицы, отеком роговицы и глаукомой [6]. Впоследствии было высказано предположение, что этот «синдром Чендлера» и «прогрессирующая атрофия эссенциальной радужки» являются двумя разными формами одного и того же заболевания [6, 7].Когда Коган и Риз описали подобное состояние, связанное с узелками радужки, была выявлена ​​третья клиническая сущность, впоследствии названная «невус радужки» или «синдром Когана-Риза» [8–10]. Последующие исследования подтвердили, что эти клинические образования имеют схожий анамнез и клинические данные и имеют одни и те же патогенетические механизмы, характеризующиеся аномальной пролиферацией эндотелия роговицы, и объединяющий термин «иридокорнеальный эндотелиальный синдром» был предложен Яноффом [1, 3, 7, 9, 11].

ДВС появляется нечасто; это обычно одностороннее и обычно поражает взрослых пациентов (чаще женщин в третьем-пятом десятилетии) и в конечном итоге серьезно ухудшает зрительную функцию, если не лечить должным образом [1]. Даже при своевременном лечении хирургические вмешательства по поводу этих состояний имеют переменную эффективность, и лечение синдрома ДВС представляет собой проблему для офтальмологов.

2. Этиология

Этиология синдрома ДВС до сих пор в значительной степени неизвестна; однако был описан ряд возможных триггерных событий, и споры об этиологии синдрома ДВС все еще продолжаются спустя более века.

Воспаление у пациентов с синдромом ДВС упоминалось в нескольких ранних сообщениях, и более чем один автор описал начало увеита у этих пациентов [10, 12]. Scheie и Yanoff сообщили о скоплениях хронических воспалительных клеток в радужке и стекловидном теле одного глаза, исследованных гистопатологически, а Shields и его коллеги наблюдали воспаление передней камеры в 3 случаях [1, 10]. Patel и его коллеги также упомянули, что случайные макрофаги наблюдались на эндотелии роговицы в 2 случаях [13].Точно так же Игл-младший и его коллеги описали легкий хронический иридоциклит у 10 из 16 последовательных пациентов с диагнозом синдрома Когана-Риза [3]. Этот опыт согласуется с отчетом группы Альварадо, которая описала 16 из 25 пациентов с синдромом ДВС с красными глазами или умеренным увеитом до начала заболевания, а также задокументировала фотографически наличие кератических преципитатов у одного из этих пациентов [ 12].

Группа Альварадо первой предположила, что эндотелиопатия, ответственная за развитие этого синдрома, может иметь вирусное происхождение [12].Фактически, они отметили, что эндотелиальные изменения, наблюдаемые у пациентов с синдромом ДВС, аналогичны изменениям, наблюдаемым при вирусных заболеваниях. В соответствии с этой гипотезой, болезни с синдромом ДВС обычно являются монолатеральными приобретенными расстройствами, что позволяет предположить, что у пораженных пациентов один глаз в первую очередь поражен вирусом в послеродовом возрасте, а другой глаз защищен иммунным надзором, установленным через несколько недель после первой инфекции. Редко описываемое двустороннее возникновение синдрома ДВС можно объяснить одновременным инфицированием обоих глаз [12].Кроме того, ДНК ВПГ была обнаружена в водянистой жидкости у пациентов с идиопатической эндотелиопатией роговицы, что свидетельствует о вирусном происхождении этих нарушений. Тем не менее, прямых доказательств связи между синдромом ДВС и кератитом простого герпеса, возникающим в одном глазу, не было [12, 14]. Однако первые восемь лет исследований и экспериментов с использованием ультраструктурных методов и вирусных культур для подтверждения гипотезы о вирусном происхождении синдрома ICE закончились полным провалом.Тем не менее, они не потеряли веру в свою гипотезу и позже решили использовать новый метод, который казался выгодным для обнаружения вирусной ДНК: полимеразную цепную реакцию (ПЦР). Этот «новый» метод наконец позволил им обнаружить ДНК вируса простого герпеса (HSV-) в тканях роговицы и в образцах водянистой влаги у пациентов с синдромом ICE [12]. В частности, авторы обнаружили ДНК ВПГ более чем в 60% протестированных образцов. Они также оценили возможное присутствие ДНК различных вирусов, чтобы объяснить наличие ВПГ-отрицательных образцов; однако вирусы опоясывающего лишая и вирусы Эпштейна-Барра обнаружены не были.Чтобы еще раз доказать свои результаты, авторы также провели ПЦР для обнаружения вирусной ДНК в образцах от здоровых субъектов и пациентов, страдающих различными заболеваниями роговицы, включая буллезную кератопатию и кератоконус, и все они были отрицательными. Интересно отметить, что авторы также провели тест ПЦР на здоровом глазу пациента с синдромом ДВС, который также был отрицательным [12]. Другие авторы показали, что вирус Эпштейна-Барра также может играть роль в развитии болезни [15].

Новаторская работа Альварадо и его коллег убедительно свидетельствует о том, что ВПГ может играть важную этиологическую роль в развитии синдрома ДВС. Однако это может быть не единственная причина или предрасполагающий фактор, и еще многое предстоит узнать об этиологии заболевания, которая остается частично неизвестной на сегодняшний день.

3. Патогенез

Патогенетические механизмы, лежащие в основе клинических изменений, наблюдаемых при синдроме ДВС, были идентифицированы в аномальной пролиферации эндотелия роговицы [16–18].

Эндотелий роговицы представляет собой единый слой однородных гексагональных клеток, локализованных на внутренней поверхности роговицы в передней камере глаза. Эндотелий роговицы лежит на базальной мембране, десцеметовой мембране. Эндотелиальные клетки роговицы имеют эмбриологическое происхождение от нервных гребней. В послеродовом возрасте они постмитотические и в нормальных условиях не делятся. В зрелом возрасте плотность эндотелиальных клеток роговицы составляет примерно 3000 клеток / мм² и с возрастом она несколько снижается [19].Функция эндотелия роговицы заключается в активном поддержании прозрачности роговицы за счет регулирования транспорта жидкости, питательных веществ и растворенных веществ между водянистой влагой и структурами роговицы [20].

В 1978 году Кэмпбелл и его коллеги предложили «мембранную теорию» для объяснения патогенеза синдрома ДВС. В частности, они выдвинули гипотезу, что при синдроме ICE эндотелиальные клетки роговицы в первую очередь поражаются и демонстрируют пролиферативные и структурные аномалии и способность мигрировать в окружающие ткани [7].Эта гипотеза подтверждается данными исследований с помощью зеркальной микроскопии, которые показали морфологические изменения размера и формы эндотелиальных клеток, напоминающих эпителиальные клетки, также на самых ранних стадиях всех синдромов ICE [16, 17, 21–23]. Более того, гистопатологические исследования глаз с синдромом ICE показали измененные эндотелиальные клетки роговицы с морфологическими характеристиками, напоминающими эпителиоподобный фенотип, названный в 1985 г. «ICE-клетками» Шеррардом и его коллегами [17, 18]. Другие наблюдения, подтверждающие эту гипотезу, получены из гистологических исследований, которые продемонстрировали присутствие мембраны, состоящей из эндотелиально-подобных клеток с базальной мембраной, препятствующей углу передней камеры и покрывающей радужную оболочку [1, 24].

С помощью просвечивающей электронной микроскопии было окончательно подтверждено, что эндотелиальные клетки пораженных пациентов аномальны, поскольку они развивают уникальные характеристики эпителиальных клеток [25]. В частности, электронно-микроскопическое исследование этих клеток выявило десмосомы, внутрицитоплазматические филаменты, филоподии и микроворсинки [12, 13, 25, 26]. Следует отметить, что отек роговицы, наблюдаемый у пациентов с синдромом ДВС, до этих электронно-микроскопических исследований объяснялся только уменьшением количества эндотелиальных клеток.Однако теперь мы знаем, что это не так, поскольку отек роговицы скорее вызван измененной функцией эндотелиальных клеток, вызванной множественными нарушениями барьера эндотелиальных клеток. В соответствии с гипотезой об аномальной функции эндотелия, а не об уменьшении количества эндотелиальных клеток, Bourne и Brubaker также показали, что до развития хронического отека эндотелиальный барьер на самом деле более непроницаем, чем у здоровых людей [27]. Это наблюдение также очень хорошо коррелирует с гипотезой о том, что весь патогенез заболевания может быть связан с репаративной активностью, вызванной повреждением эндотелиальных клеток, вызванным вирусной инфекцией или воспалением.Фактически, образование микроворсинок и филоподий хорошо известно во время процесса заживления ран на животных моделях эндотелиального повреждения, а также у людей, эндотелиальные клетки которых были случайно повреждены аргоновым или YAG-лазером [28]. Таким образом, наличие этих эндотелиальных аномалий при синдроме ICE может просто отражать тот факт, что эндотелий участвует в репаративной деятельности. К сожалению, однако, эта активация позже сопровождается повреждением и потерей функции клеток, некрозом и продолжающимся снижением плотности клеток, что, опять же, можно объяснить вирусной / воспалительной этиологией заболевания [29].

Иммуногистохимические исследования показали наличие виментина и цитокератинов (ЦК) в ICE-клетках [18, 30, 31]. Леви и др. продемонстрировали, что ICE-клетки экспрессируют профиль маркеров дифференцировки (CK5 и CK19, но не CK3, CK8 и CK18), который напоминает профиль нормальных лимбальных эпителиальных клеток, предполагая, что синдром ICE может быть результатом эктопического эмбрионального поверхностного эпителия глаза [32]. С другой стороны, эти данные согласуются с метапластическим стимулом, приводящим к глубокому изменению фенотипа нормальных эндотелиальных клеток роговицы [31, 32].

Независимо от этиологического триггера, конечным результатом всех этих клеточных изменений является то, что аномальные эндотелиальные клетки при синдроме ICE мигрируют назад за линию Швальбе, чтобы перекрыть иридокорнеальный угол, и в переднюю камеру, чтобы покрыть радужку, где они образуют аномальная базальная мембрана, которая в конечном итоге сокращается, вызывая аномалии формы зрачка, атрофическое повреждение радужки и образование синехий между соседними структурами [7].

Угловая обструкция также вызывает повышение внутриглазного давления (ВГД) и последующее развитие глаукомы у 46–82% пациентов с синдромом ДВС [2].

4. Клиническая картина

Синдром ДВС обычно диагностируется у молодых людей, чаще всего у женщин, хотя описано несколько случаев с ранним началом у детей [33–35].

Пациенты обычно обращаются к офтальмологу по поводу изменения формы или положения зрачка. В других случаях пациенты относят нарушение зрительной функции, которое варьируется от ухудшения зрительной функции утром из-за декомпенсации роговицы на ранней стадии до нечеткости зрения и / или ореолов вокруг света из-за глаукомы, к постоянному снижению остроты зрения.Альтернативно, первый диагноз синдрома ДВС ставится во время обычного осмотра глаз, после визуализации аномального эндотелия роговицы и / или после оценки угла передней камеры с помощью гониоскопии во время клинических исследований у подозреваемого на глаукому.

Хотя клинические характеристики синдрома ДВС могут помочь в постановке правильного диагноза, в некоторых случаях при тяжелом отеке роговицы диагностика может быть затруднена [2, 36]. Это может быть связано с трудностями визуализации структур передней камеры, закрытых отеком.

Когда эндотелиальная функция роговицы достаточна для гарантии прозрачности роговицы, тщательное обследование эндотелия роговицы может помочь в диагностике синдрома ICE: исследование с помощью щелевой лампы с большим увеличением может показать мелкое, «чеканное серебро» или «чеканное серебро». «бронзово-бронзовый» вид эндотелия подобен тому, который обычно наблюдается при дистрофии Фукса (FECD). Изменения эндотелия роговицы при синдроме ICE можно визуализировать и оценить с помощью зеркальной микроскопии, а в последнее время — конфокальной микроскопии роговицы in vivo [17, 37].Демонстрация наличия «ICE-клеток» при зеркальной микроскопии позволяет подтвердить диагноз синдрома ICE. Эти ICE-клетки, как правило, аномальные, округлые, большие и плеоморфные, с зеркальным рефлексом, показывающим типичное «изменение направления света на темноту», состоящее из темной поверхности, со случайными центральными светлыми пятнами и межклеточными светлыми границами [17, 21, 23] . Четыре морфологических вида этих клеток, описанные Sherrard et al. сосуществуют с другими типами клеток, давая начало четырем основным вариантам ICE: (i) диссеминированный ICE, с клетками ICE, разбросанными по эндотелию, который в остальном выглядит по существу нормальным; (ii) тотальный ICE, при котором ICE-клетки полностью замещают нормальный эндотелий; (iii) субтотальный ICE (+), при этом ICE-клетки замещают вариабельную часть эндотелия, а оставшаяся часть состоит из очень маленьких клеток; и (iv) субтотальный ICE (-), при этом ICE-клетки замещают вариабельную часть эндотелия, а оставшаяся часть состоит из увеличенных клеток [17].

Конфокальная микроскопия in vivo (IVCM) — это неинвазивный метод визуализации с высоким разрешением, который представляет собой полезный диагностический инструмент при синдроме ICE, а также у пациентов с отеком роговицы.

Позволяет изучать все структуры роговицы на клеточном уровне, обеспечивая in vivo изображения всех слоев клеток роговицы, сравнимые с гистохимическими методами ex vivo. Конфокальная микроскопия in vivo у пациентов с синдромом ICE выявляет присутствие «ICE-клеток» в виде плеоморфных эпителиоподобных эндотелиальных клеток с гиперрефлективными ядрами и границами клеток, которые выглядят ярче, чем поверхность клеток [38].Различные «эпителиально-подобные» представления эндотелиальных клеток были описаны на IVCM: один тип аномального эндотелия с довольно правильным размером и формой, второй тип клеток более неправильного размера и формы, подобный эпителиальным крыловым клеткам на IVCM, и в-третьих, крайне нерегулярный клеточный узор, напоминающий поверхностный эпителий роговицы. Было высказано предположение, что эти различные наблюдения могут быть связаны со стадией заболевания [21, 39, 40].

Тем не менее, хотя визуализация этих клеток может позволить поставить диагноз, обычно считается обязательным подтверждение клинического диагноза с помощью гониоскопии: на самом деле, аномалии угла передней камеры являются общими для всех подтипов синдрома ДВС и включают широкий спектр иридотрабекулярные синехии, которые постепенно прогрессируют до полного закрытия угла, если не лечить должным образом.Хотя визуализация этих угловых изменений, как правило, не представляет трудностей, необходимо иметь в виду, что мембрану, препятствующую трабекулярной сети, может быть изначально трудно визуализировать при гониоскопии, и состояние пациентов может быть принято за более распространенную открытоугольную глаукому . Это особенно верно, если считается, что отек роговицы является вторичным по отношению к повышению внутриглазного давления, а не к недостаточности функции эндотелиального насоса.

Использование ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) может представлять собой полезный инструмент для обнаружения изменений структур угла передней камеры при синдроме ICE, особенно при наличии отека роговицы, который не позволяет визуализировать гониоскопию [41].Кроме того, сочетание УБМ с гониоскопической оценкой периферических передних синехий (ПАС) может позволить лучше охарактеризовать степень (гониоскопия) и форму (УБМ) ПА при синдроме ДВС. Чжан и его коллеги сообщили о UBM-анализе 21 глаза с синдромом ICE и наблюдали наличие PAS у всех пациентов, связанных с уменьшением глубины передней камеры по сравнению с нормальными предметами. Авторы продемонстрировали, что УБМ более эффективен в выявлении атрофии как ПАВ, так и радужной оболочки, чем клиническая оценка при биомикроскопии с щелевой лампой и гониоскопии.У четырех пациентов также было обнаружено закрытие угла парного глаза при обследовании UBM. Кроме того, UBM может идентифицировать специфические особенности различных клинических форм синдрома ICE [42]. В частности, у пациентов с прогрессирующей атрофией радужной оболочки UBM выявила выраженную атрофию радужной оболочки, а PAS были менее выражены, чем у пациентов с синдромом Когана-Риза. UBM при синдроме Чандлера показал наличие выраженного отека роговицы с десцеметовыми складками, тогда как PAS были менее очевидны. Пациенты с синдромом Когана-Риза имели более обширный, часто «ветвистый» ПА.Более тяжелая протяженность и высота PAS, наблюдаемые UBM при прогрессирующей атрофии радужной оболочки и синдроме Когана-Риза, подтверждают доказательства более тяжелой глаукомы, наблюдаемой при этих подтипах ICE, чем при синдроме Чандлера [1, 42].

В любом случае у пациентов с синдромом ДВС всегда должно проводиться строгое наблюдение за глаукомой путем периодического измерения внутриглазного давления, гониоскопии, а также исследования поля зрения и сетчатки [43, 44].

Как упоминалось ранее, после того, как диагноз синдрома ДВС поставлен на основании этих общих клинических признаков, имеется по крайней мере три различных клинических подтипа синдрома ДВС (Таблица 1).Уилсон и Шилдс описали серию из 37 пациентов с синдромом ДВС с существенной атрофией радужной оболочки (22%), синдромом Чандлера (57%) и синдромом Когана-Риза (22%), чтобы охарактеризовать это состояние и описать клиническое течение более 12 лет [ 35]. Большинство клинических различий, позволяющих провести дифференциальный диагноз между ними, основаны на разном уровне поражения радужной оболочки и типе / тяжести аномалий радужной оболочки (Таблица 1).


Радужка Зрачок Роговица Угол передней камеры



Corectopia Ранний и выраженный отек, эндотелиальная дистрофия и ICE-клетки при конфокальной микроскопии Периферические передние синехии

Прогрессирующая толщина 61

Полистирол

Полигональная атрофия

Могут возникнуть эндотелиальная дистрофия, ICE-клетки при конфокальной микроскопии и отек роговицы -клетки при конфокальной микроскопии, и Может возникнуть отек роговицы Передние периферические синехии

Прогрессирующая атрофия радужки характеризуется выраженной атрофией радужной оболочки и образованием отверстий, которые могут быть двух разных подтипов: истончение радужки по другую сторону от направления зрачкового искажения и таяние отверстия, в которых ткань радужки исчезает без предшествующих признаков из-за ишемии ткани (Рисунок 1).Гониоскопия может показать наличие PAS, вызывающего закрытие угла различной степени и, как следствие, повышение внутриглазного давления.

При синдроме Чандлера изменения радужной оболочки минимальны, и болезнь чаще диагностируется на ранней стадии врачами, начиная с наблюдения отека роговицы. Когда диагноз ставится поздно и аномалии радужной оболочки более выражены, могут наблюдаться области атрофии радужки, но обычно они не приводят к полному отверстию радужной оболочки (рис. 2). Глаукома может развиться из-за обструкции угла и ПАВ.

Наконец, при синдроме Когана-Риза могут наблюдаться различные степени атрофии радужной оболочки; однако диагноз обычно ставится после наблюдения другого признака: наличия множественных узелков радужки, обычно на ножке, окруженных стромальной радужкой, что свидетельствует о потере крипт и матовости. Узелки радужки при синдроме Когана-Риза могут развиваться на поздних стадиях болезни, они выглядят как мелкие желтоватые узелки на поверхности радужки, а позже, по мере развития болезни, они становятся коричневыми и их количество увеличивается.

Хотя из всего вышеперечисленного может показаться, что диагностика различных синдромов ДВС довольно проста, в клинической практике прогрессирующее течение болезни часто приводит к сложному диагнозу, при этом большой процент случаев проявляется как смешанные формы в различных формах. стадии болезни. Как будет подробно описано ниже, клиническое ведение, включая хирургический подход, обычно не связано с точным диагнозом клинического подтипа, а со степенью осложнений, таких как отек роговицы или глаукома.

Наконец, поскольку были зарегистрированы двусторонние случаи синдрома ДВС и описаны субклинические изменения в противоположном непораженном глазу, следует провести тщательное обследование парного глаза, включая оценку структур переднего сегмента с помощью щелевой лампы, гониоскопию и т. Д. тонометрия и оценка эндотелия с помощью зеркальной и / или конфокальной микроскопии in vivo [45–48].

5. Дифференциальный диагноз

Синдром ДВС следует учитывать при дифференциальной диагностике любого молодого взрослого (особенно женщин) с односторонними аномалиями радужной оболочки, глаукомой и / или отеком роговицы [1].Фактически, хотя аспект синдрома ДВС является характерным, существуют различные заболевания переднего сегмента, которые могут имитировать его и которые могут осложняться такими же проблемами, как отек роговицы и глаукома. Среди них при дифференциальной диагностике следует учитывать эндотелиальные расстройства роговицы, такие как задняя полиморфная дистрофия (ХДНП) и эндотелиальная дистрофия Фукса, и расстройства радужной оболочки, такие как синдром Аксенфельда-Ригера, меланома радужной оболочки или воспалительные узелки радужки, а также аниридия.

В частности, эндотелиальные клетки в PPCD и FECD обнаруживают эпителиально-подобные изменения и экспрессируют цитокератины подобно синдрому ICE [49, 50].Среди них FECD является наиболее простым для диагностики, так как это заболевание имеет схожие (но более грубые) эндотелиальные аномалии обоих глаз и не выявляет изменений передней камеры, иридокорнеального угла или изменений радужной оболочки, которые всегда наблюдаются при синдроме ICE. Дифференциальный диагноз может быть легко установлен с помощью IVCM, который идентифицирует присутствие «ICE-клеток» на эндотелии роговицы, подтверждая диагноз синдрома ICE [51].

Пациенты с ХДНП, с другой стороны, могут иметь несколько особенностей, которые строго напоминают синдром ДВС, что усложняет дифференциальный диагноз: фактически, при эндотелиальной метаплазии ХДНП, аномалии зрачка, изменения радужной оболочки, отек роговицы и глаукома, вызванные может наблюдаться закрытие угла [49].Обычно естественная история болезни и оценка с помощью конфокальной микроскопии могут помочь в постановке правильного диагноза, поскольку вместо типичных «ICE-клеток» в ХДНП наблюдается смешанный диапазон эндотелиальных пузырьков и полос. Однако, вероятно, наиболее очевидным отличием синдрома ДВС является то, что ХДНП двусторонний, и пациенты также имеют типичный знакомый анамнез, поскольку это аутосомно-доминантное заболевание [52].

Еще одно заболевание, которое может быть очень сложно отличить от синдрома ДВС, — это синдром Аксенфельда-Ригера.Фактически, даже патогенез этого синдрома похож, поскольку изменения радужной оболочки и иридокорнеального угла, наблюдаемые при синдроме Аксенфельда-Ригера, также вызваны слоем эндотелиальных клеток. Единственное отличие состоит в том, что при синдроме Аксенфельда-Ригера они не вторичны по отношению к миграции, а скорее к наличию первичного эндотелиального слоя. Таким образом, с клинической точки зрения, единственное различие между этими двумя синдромами состоит в том, что по Axenfeld-Rieger результаты являются двусторонними и врожденными и часто являются стационарными или имеют лишь незначительное прогрессирование с течением времени.Кроме того, при конфокальной микроскопии эндотелий роговицы у этих пациентов не кажется измененным [53].

Наконец, поскольку при аниридии часто наблюдаются рудиментарные культи радужки, а не полное отсутствие радужки, это заболевание можно спутать с прогрессирующей атрофией радужки на поздней стадии. Фактически, и то и другое может быть осложнено глаукомой и помутнением роговицы. Однако при аниридии помутнение роговицы обычно вызывается паннусом из-за дефицита лимбальных стволовых клеток, а не дисфункцией эндотелиальных клеток.Кроме того, аниридия — это двустороннее врожденное заболевание, вызванное дефектом гена PAX6; поэтому часто присутствуют дополнительные врожденные пороки развития глаз, включая гипоплазию зрительного нерва, и у пациентов обычно очень плохое зрение и нистагм [54].

Узелки радужки, наблюдаемые при синдроме Когана-Риза, также требуют дифференциальной диагностики с другими состояниями, показывающими аналогичные изменения радужной оболочки, такими как нейрофиброматоз, меланома радужки и саркоидоз. При нейрофиброматозе фон Реклингхаузена обнаруживаются пигментированные узелки радужки, которые, в отличие от узелков с синдромом Когана-Риза, являются двусторонними, более плоскими и более похожими на невусы радужки [55].Наличие внутриглазного воспаления может помочь дифференцировать узелки радужки при саркоидозе, которые присутствуют при синдроме Когана-Риза.

Другой важный дифференциальный диагноз узелков радужки при синдроме Когана-Риза — злокачественная меланома радужки. Наличие эндотелиальных изменений и отека роговицы, ПАВ и атрофии радужной оболочки может правильно ориентировать диагноз на синдром ДВС [56].

6. Ведение и лечение

Гипотеза HSV в патогенезе синдрома ICE предполагает, что противовирусное лечение может быть полезным при лечении этого заболевания [12].Однако это еще предстоит доказать, и на сегодняшний день не существует медицинского или хирургического лечения, которое определенно могло бы решить любой из подтипов синдрома ДВС, и конечной терапевтической целью является профилактика и лечение осложнений, ухудшающих зрение, а именно, роговицы. отек и глаукома.

Использование гипертонического солевого раствора, закапываемого в виде глазных капель, может быть полезным по утрам для уменьшения отека роговицы, когда он более выражен.

Местные противоглаукомные препараты обычно являются первой линией лечения, поскольку снижение внутриглазного давления также может улучшить отек роговицы.Подавители продукции водянистой влаги, включая местные бета-блокаторы, альфа-агонисты и ингибиторы карбоангидразы, являются предпочтительными и обычно сопровождаются миотиками, хотя их добавленная ценность считается минимальной [57]. Поскольку роль HSV в синдромах ICE не исключена полностью, простагландины следует использовать с осторожностью у пациентов с глаукомой, связанной с ICE, поскольку их использование, как сообщается, стимулирует рецидив простого герпеса [58]. В литературе сообщается о высокой частоте неудач (от 60% до 88%) медикаментозного лечения глаукомы, и когда местные методы лечения неэффективны или недостаточны, используются хирургические подходы [2, 11].В серии из 82 последовательных случаев 37 (45%) потребовались одна или несколько трабекулэктомий [59]. Операция по фильтрации при глаукоме, связанной с ICE, показала более низкий процент успеха, чем при других типах глаукомы [2, 59, 60]. Исследования показали, что выживаемость после трабекулэктомии составляет около 60% через 1 год и 40% через 2 года наблюдения [59]. Эти проценты снижаются при повторных вмешательствах ниже 20% от успешности [2]. Были предложены антифибротические агенты для повышения эффективности фильтрующих операций при синдроме ДВС.Применение послеоперационного 5-фторурацила показало неэффективность у 5 из 9 пациентов, которым потребовалось дополнительное хирургическое вмешательство по поводу глаукомы в течение 1 года [61]. Интраоперационное применение митомицина-С у 10 пациентов с синдромом ДВС и глаукомой показало хороший контроль ВГД в 8 из 10 глаз после среднего периода наблюдения 14,9 месяцев [60]. Более крупное исследование 26 пациентов с глаукомой, связанной с ICE, показало, что выживаемость после трабекулэктомии с антифибротическими средствами составила 73% через 1 год и 44% и 29% через 3 и 5 лет [62]. В этом исследовании также сообщается, что игла и манипуляции с пузырчатым и трабекулярным лоскутом у этих пациентов не увеличивали вероятность успеха [62].Неудача операции фильтрации может быть связана с прогрессирующим ростом аномальной эндотелиальной мембраны, распространяющейся по трабекулярной сети и месту фильтрации [3, 13]. С этой точки зрения, дренажные имплантаты от глаукомы (GDI) могут преодолеть повторный рост мембраны на участке фильтрации, и исследования эффективности GDI при глаукоме, связанной с ICE, показали высокий процент успеха — около 70% через 1 год, из 70 от% до 40% через 3 года и до 53% через 5 лет [62, 63]. В этих исследованиях от 20% до 50% пациентов требовалась замена или изменение положения трубки, и авторы советуют удлинить трубку, чтобы обеспечить возможность изменения положения в будущем, и держать кончик трубки подальше от структур роговицы и радужки [62].

В некоторых исследованиях сообщалось о более высоком уровне успешности лечения глаукомы и хирургического вмешательства у пациентов с синдромом Чандлера, и авторы предполагают, что этот различный клинический результат может быть связан с менее агрессивным пролиферативным ростом эндотелия, наблюдаемым у этих пациентов [35, 59, 62] . Независимо от типа хирургического вмешательства, циклодеструктивные процедуры, такие как циклофотокоагуляция, по-прежнему очень часто необходимы, потому что контроль внутриглазного давления очень затруднен у пациентов с синдромом ДВС, которые моложе типичного пациента с глаукомой и, следовательно, имеют более выраженный рубцовый ответ. что может привести к сбою всех процедур фильтрации [2].

В запущенных случаях отека роговицы с хорошо контролируемым ВГД следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства на роговице для улучшения зрительной функции и уменьшения боли. Проникающая кератопластика (ПК) была предложена в нескольких небольших отчетах с коротким периодом наблюдения с переменным успехом от 83% до 100% [64–67]. Проникающая кератопластика помогла улучшить зрительную функцию и облегчить боль у пациентов с синдромом ДВС; это также позволило получить прозрачную среду для мониторинга изменений диска зрительного нерва и поля зрения у пациентов с ассоциированной глаукомой.Долгосрочные результаты DeBroff и Thoft сообщили о несостоятельности трансплантата в 83% и отторжении трансплантата в 2 из 6 глаз пациентов с эссенциальной атрофией радужной оболочки, получавших PK. Они также сообщили о наличии послеоперационного переднего увеита, резистентного к лечению кортикостероидами, на всех глазах [68]. Alvim и его коллеги пересмотрели результаты хирургического вмешательства у 14 пациентов с синдромом ДВС, наблюдавшихся в течение 58 месяцев после ПК. Они сообщили о ранней недостаточности трансплантата у 50% пациентов из-за отторжения у 6 пациентов и эндотелиальной недостаточности у 1 пациента.В конце периода наблюдения чистый трансплантат был зарегистрирован в 85% случаев, при этом 6 пациентам потребовалась повторная ПК [69].

В 2007 году M.O. Price и F. W. Price Jr. сообщили об успешном использовании десцемет-стриппинга с эндотелиальной кератопластикой (DSEK) у 3 пациентов с псевдофакией с синдромом ICE и отеком роговицы, введя эндотелиальную хирургию в хирургическое лечение синдрома ICE [70]. Эндотелиальная кератопластика — это хирургическая процедура, которая выборочно заменяет дисфункциональный эндотелий, щадя строму и эпителий роговицы.Этот хирургический метод предлагает несколько преимуществ для лечения отека роговицы при синдроме ICE по сравнению с PK. Фактически, эндотелиальная кератопластика обеспечивает быстрое восстановление зрения с минимальными изменениями рефракции, позволяет избежать использования швов и лучше поддерживает целостность и иннервацию роговицы реципиента [71]. И глубокая ламеллярная эндотелиальная кератопластика (DLEK), и десцеметовая эндотелиальная кератопластика (DSEK) успешно выполнялись у пациентов с синдромом ICE [70, 72, 73].Процедура DSEK заключается в замене аномального эндотелия и десцеметовой мембраны, в то время как DLEK требует иссечения задней ламеллы стромы роговицы реципиента. DSEK проще и менее инвазивен и позволяет быстрее восстанавливать зрительную функцию по сравнению с DLEK [74]. Тем не менее, DLEK может предложить некоторые преимущества для глаз с синдромом ICE, характеризующимся аномалиями радужной оболочки, PAS и более плоской передней камерой. В серии случаев из 7 факичных глаз с синдромом ICE DLEK была успешно выполнена Huang и коллегами, которые предпочли DLEK, потому что иссечение ложа реципиента позволило легче позиционировать донорский трансплантат с меньшими манипуляциями [75].Недавно была внедрена новая эндотелиальная кератопластика, эндотелиальная кератопластика десцеметовой мембраны (DMEK), для достижения лучшего восстановления зрения и уменьшения иммунологического отторжения [76, 77]. Однако эффективность этого хирургического вмешательства у пациентов со сложными заболеваниями переднего сегмента глаза, такими как синдром ICE, еще не продемонстрирована.

Очевидно, поскольку все операции на роговице не удаляют полностью аномальный эндотелий, они не могут остановить прогрессирование ПА и глаукомы у пациентов с ДВС [66].

Наконец, стоит отметить, что реконструкция радужки с использованием или без использования внутриглазного протеза была предложена при синдроме ICE как по косметическим причинам, так и для уменьшения зрительных нарушений поликории [78].

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.

Иридокорнеальный эндотелиальный синдром: ключи к диагностике и лечению

Иридокорнеальный эндотелиальный (ICE) синдром — заболевание,
с широким спектром клинических проявлений.Эти
характеризуются ненормальным, «битым металлом»
внешний вид эндотелия роговицы, с или без
отек роговицы и аномалии радужной оболочки различной
степени тяжести от легкой атрофии стромы
к сильному перекосу, растяжению и поликории. Целиком
спектр структурных аномалий переднего сегмента
наблюдаемый при этом синдроме является результатом трансформации
эндотелиальных клеток роговицы, что приводит к характерным
изменения их морфологии и биологического поведения.
Эти клетки ICE обладают свойствами, характерными для трансформированных
эпителиальные клетки, включая способность к пролиферации
и несоблюдение их нормальных границ.В качестве
в результате они пересекают линию Швальбе и простираются над
трабекулярная сеть и на поверхность радужки. В качестве
эти трансформированные клетки образуют мембраны, которые сокращаются,
переменная степень искажения архитектуры радужной оболочки
возникают и образование периферических передних синехий
(ПА) часто приводит к развитию вторичных
закрытоугольная глаукома.

КЛИНИЧЕСКАЯ ПРЕЗЕНТАЦИЯ

Клинические данные при синдроме ДВС сильно различаются от
от пациента к пациенту. Теперь это воспринимается как синдром с
общая фундаментальная патофизиологическая основа, но
спектр клинических проявлений, исторически подразделяется
в эссенциальную (прогрессирующую) атрофию радужной оболочки, по Чандлеру
синдром и синдром Когана-Риза (радужная оболочка). 1–4
Эссенциальная атрофия радужки (рис. 1) характеризуется тяжелым
истончение радужки с растяжением зрачков и
развитие множественных отверстий в радужной оболочке. Синдром Чандлера
характеризуется легкими аномалиями радужной оболочки, такими как
атрофия стромы и иректопия, а также более тяжелые
отек роговицы. Синдром Когана-Риза (рис. 2) характеризуется
по наличию пигментированных узелков на
поверхность радужки, представляющая собой островки защемленной ткани радужки
выключена сокращающейся мембраной ICE.Штраф, избитый
металлический вид роговицы и ПАВ (рис. 3)
во всех трех вариантах синдрома ДВС.

Пациенты обычно сначала поступают с умеренным
снижение остроты зрения и изменение размеров и
форма зрачка. Пациенты с более запущенным заболеванием
присутствует с симптомами отека роговицы, резко повышен
ВГД или развитая глаукоматозная оптическая нейропатия
такие как ореолы вокруг огней, боли, слезоточивости или уменьшения
периферийное зрение.

Синдром ДВС чаще встречается у женщин, чем у женщин.
мужчин и обычно диагностируется в третьем-пятом десятилетии жизни.Обычно клинически поражается только один глаз,
но есть несколько сообщений о случаях двустороннего участия,
включая последовательное вовлечение парного глаза
лет после первоначального диагноза.

Сообщается, что глаукома встречается у 50-80% пациентов.
пациентов. Риск развития глаукомы выше у
глаза с синдромом Чандлера и прогрессирующей атрофией радужной оболочки
варианты. Более сильный предсказатель развития
глаукомы — обнаружение с помощью зеркальной или конфокальной микроскопии.
диссеминированного или полного поражения роговицы
эндотелий с клетками ICE, которые имеют неправильный размер
и формы, и их легко отличить от обычных,
повторяющийся гексагональный узор эндотелиальных клеток.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальный диагноз синдрома ДВС включает:
Синдром Аксенфельда-Ригера (врожденное заболевание),
задняя полиморфная дистрофия, эндотелий Фукса
дистрофия (исключена при наличии нормального
радужная оболочка, двусторонность и наследственность) и иридошизис
(исключено на основании более старшего возраста в начале заболевания; наличие
круглый реактивный зрачок без отверстий для радужки; двусторонность; и
нормальная роговица). Если не уверены в диагнозе ДВС
синдром, можно получить зеркальное или конфокальное
микроскопия.Наличие ячеек ICE, как описано ранее,
патогномоничен.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечебная терапия
Принято считать, что синдром ДВС имеет вирусную этиологию.
На основании данных полимеразной цепной реакции
ДНК вируса простого герпеса в водянистой влаге
пораженные глаза, этот агент является главным подозреваемым. 5 Противовирусный
терапия, однако, убедительно не показала
быть эффективным в изменении течения болезни.

Медикаментозная терапия с использованием водных супрессивных средств может принести первоначальную пользу.Учитывая подозрение на наличие основного вируса
этиология синдрома ДВС, неясно, возможно ли применение
аналог простагландина безопасен, потому что есть случай
сообщения о реактивации герпетического эпителиального кератита с
их использование. Поскольку постепенное закрытие угла происходит из-за
развитие широких ПАВ, медикаментозная терапия обычно
недостаточно для контроля ВГД.

Операция
Лазерная трабекулопластика неэффективна при ICE
синдром. Трабекулэктомия антифибротическими средствами имеет
высокие начальные показатели успеха.К сожалению, происходит сбой
быстрее, чем при большинстве других типов глаукомы
по разным причинам, включая тот факт, что многие из
эти пациенты молоды и имеют крепкий субконъюнктивальный
фиброзный ответ. Некоторые исследователи постулировали
что пациенты с синдромом ДВС имеют сильную фиброзную
реакция, однозначно связанная с болезненным процессом
сам, возможно, из-за наличия провоспалительных
медиаторы в водянистой влаге. 6 Препятствие движению
хирургическая фистула через PAS или пролиферирующую мембрану
сам по себе также может привести к неудаче трабекулэктомии.Если такой
мембрана определяется гониоскопически или предположительно
закрывать устье, лечение лазером Nd: YAG может
быть эффективным, но периодически препятствовать хирургическому вмешательству
ostium.

Сообщенные показатели успешности трабекулэктомии антифибротическими препаратами
агенты (в большинстве зарегистрированных случаев используется 5-фторурацил)
колеблется от 60% до 73% через 1 год и от 21% до 29% через
5 лет. 6,7 Среднесрочные и долгосрочные показатели успеха
при дополнительном применении митомицина С может быть выше,
но в настоящее время нет доказательств, подтверждающих эту концепцию.

Хирургия водного шунта — это обычная хирургическая операция первой линии.
подход к глаукоме, связанной с синдромом ICE.
Общие сложности в этой настройке включают:
(1) распространение ICE-мембраны на трубку с закупоркой кончика просвета и (2) образование
иридокорнеальных спаек в области трубки
с движением трубки вперед и закупоркой
кончик просвета. Лечение лазером Nd: YAG может
эффективно восстанавливать проходимость просвета трубки
заблокирован тканью радужной оболочки или мембраной ICE.В
трубку необходимо часто менять.

При первоначальной установке трубки хирург может
сделайте длинный путь между пластиной и имплантацией
сайт, чтобы облегчить будущее репозиционирование. Позиционирование
трубка в передней камере может быть затруднена из-за
наличию широких, высоких ПАВ. Первоначальное размещение
трубки в ресничную борозду или через части
plana может быть подходящим для псевдофакичных глаз. Для
вставка pars plana, тщательная витрэктомия pars plana
и удаление стекловидной юбки.Успех
сообщалось о показателях хирургии дренажных устройств
около 70% через 1 год и 53% через 5 лет. 8

Циклофотокоагуляция должна проводиться для глаз в
какие другие хирургические подходы потерпели неудачу или глаза с
плохой зрительный потенциал.

ПРОГНОЗ

Контроль ВГД сложен и может потребовать нескольких
операции и доработки. Отличные краткосрочные результаты
были зарегистрированы в глазах, подвергшихся эндотелиальному
кератопластика при отеке роговицы.Долгосрочный прогноз
однако осторожно, учитывая высокий риск отказа
при хирургии глаукомы и трансплантатах роговицы.

СВОДКА

Синдром ДВС — приобретенное заболевание передних
сегмент, в котором эндотелиальные клетки роговицы берут на себя
характеристики эпителиальных клеток, не соблюдают их нормальные границы и распространяются за пределы Швальбе
линию на трабекулярную сеть и радужку. Листы
трансформированные эндотелиальные клетки мигрируют через передний
угол камеры и на радужную оболочку.Когда эти сотовые
мембраны сокращаются, ПАВ развиваются и характерны
возникают аномалии радужной оболочки.

В результате основной патологии роговица
отек и вторичная закрытоугольная глаукома могут
происходить. Текущее лечение пациентов с непокорными
отек роговицы при этом заболевании эндотелиальный
кератопластика. Хотя трабекулэктомия имеет высокий начальный
процент успеха, большая часть этих операций
провал. Текущая авторская операция по поводу глаукомы первой линии
при синдроме ДВС — хирургия устройства дренажа воды.Это сложный процесс болезни, который нужно контролировать и
требует тесного сотрудничества между глаукомой и
специалисты по роговице.

Как врачи понимают основную клеточную
и молекулярные механизмы этого спектра заболеваний
улучшается, могут появиться новые методы лечения, которые
подавляют дальнейшую пролиферацию трансформированного эндотелия
клеточная популяция. Такие достижения могут улучшить
исход послеоперационного хирургического лечения
ассоциированная глаукома и продлевает выживаемость роговицы
трансплантаты.

Это исследование поддержано неограниченным грантом.
от исследований по предотвращению слепоты в Нью-Йорке и
Фонд исследований глаукомы Мерлау.

Мэтью Д. Лаззара, доктор медицины, практикующий в Лексингтоне.
Eye Associates в Лексингтоне, Массачусетс. Доктор Лаззара
можно позвонить по телефону (781) 862-1620.

Анджело П. Танна, доктор медицины, заместитель председателя
и доцент кафедры
офтальмологии и заведующий отделением глаукомы
служба в Северо-Западном университете
Медицинская школа Файнберга в Чикаго.С доктором Танной можно связаться по телефону (312) 908-8152;
[email protected]

  1. Чандлер PA. Атрофия стромы радужной оболочки; эндотелиальная дистрофия, отек роговицы и глаукома. Am J
    Офтальмол, 1956; 41: 607-615.
  2. Cogan DG, Reese AB. Синдром узелков радужки, эктопической десцеметовой мембраны и односторонней глаукомы. Док
    Офтальмол, 1969; 26: 424-433.
  3. Eagle RC Jr, Font RL, Yanoff M и др. Пролиферативная эндотелиопатия с аномалиями радужной оболочки. Иридокорнеальная
    эндотелиальный синдром.Arch Ophthalmol. 1979; 97: 2104-2111.
  4. Уилсон М.С., Шилдс МБ. Сравнение клинических вариантов иридокорнеального синдрома. Arch Ophthalmol.
    1989; 107: 1465-1468.
  5. Альварадо Дж. А., Андервуд Дж. Л., Грин В. Р. и др. Обнаружение ДНК вируса простого герпеса в эндотелиальной оболочке роговицы
    синдром. Arch Ophthalmol. 1994; 112: 1601-1609.
  6. Laganowski HC, Kerr Muir MG, Hitchings RA. Глаукома и иридокорнеальный эндотелиальный синдром. Арка
    Офтальмол. 1992; 110: 346-350.
  7. Doe EA, Budenz DL, Gedde SJ, et al.Отдаленные хирургические результаты пациентов с вторичной глаукомой
    иридокорнеальный эндотелиальный синдром. Офтальмология. 2001; 108: 1789-1795.
  8. Kim DK, Aslanides IM, Schmidt CM Jr, et al. Отдаленные результаты хирургии водного шунта у десяти пациентов с
    иридокорнеальный эндотелиальный синдром. Офтальмология. 1999; 106: 1030-1034.

Младенцы, рожденные от матерей, пораженных метамфетамином, кажутся хорошо воспитанными, но их пассивный характер скрывает серьезную проблему.

Самая большая проблема для детей, подвергшихся воздействию метамфетамина во время беременности, — это то, насколько красиво они выглядят.

Ключевые моменты:

  • Метамфетамин в настоящее время является основным препаратом выбора, обнаруживаемым у беременных
  • Дети, подвергшиеся внутриутробному воздействию, не проявляют явных признаков проблемы в младенчестве
  • Но по мере взросления тонкие симптомы могут легко исчезнуть. пропущенный или неверный диагноз

В то время как у детей, зависимых от опиоидов, наблюдаются тревожные признаки немедленной отмены, дети, затронутые метамфетамином, демонстрируют лишь склонность ко сну.

Неонатолог Джу Ли Оэй сказал, что этих младенцев не только часто упускали из виду при рождении, но и только когда они приближались к школьному возрасту, проблемы с поведением и обучением действительно начали проявляться, и к этому времени были упущены годы возможностей лечения.

«Существует огромное беспокойство по поводу тонких эффектов метамфетаминов», — сказал д-р Оэй, который также является совместным профессором Университета Нового Южного Уэльса.

«У вас не обязательно есть ребенок с явным церебральным параличом или инвалидностью, но у него много внимания, поведенческие и тонкие когнитивные потери, которые не могут быть объяснены ничем другим после того, как вы уберете образ жизни, различия окружающей среды и генетические влияния. . »

Есть опасения, что многие дети не получают необходимой помощи. (

ABC News: Elicia Kennedy

)

Она сказала, что, хотя было ясно, что метамфетамин нейротоксичен — повреждает нервы или нервную ткань, — исследования только начинали определять его потенциальные долгосрочные эффекты.

Метамфетамин — новая «эпидемия»

Д-р Оэй сказала, что, по ее мнению, страх стигматизации этих матерей и их детей привел к сопротивлению финансированию жизненно важных исследований, таких как визуализация мозга.

«Многие политики употребляют опиоиды», — сказала она.

«Но я думаю, что метамфетамин потенциально представляет собой гораздо более серьезную проблему. Его легче достать, он дешевле и гораздо более опасен для ребенка.

» Он должен быть такого же размера или даже больше, чем FASD (Спектр алкоголя у плода) Расстройства). Всем известно, что ФАСН существует всегда, но метамфетамин — это новая эпидемия ».

Если мать не признается, что принимала метамфетамин, д-р Оэй сказала, что трудно идентифицировать детей как группы риска — по ее прогнозам, до 90 процентов остаются незамеченными. .

« Проблема в том, что нет никаких физических признаков, и многие лекарства и стратегии работают с физическими симптомами», — сказал д-р Оэй.

«Младенцы с метамфетамином — это обычно то, что мы называем« очень хорошими детьми », они много спят и просто летают под радаром. Никто не знает, что они там есть. или их поддержка, или любое вмешательство ».

Д-р Блайт говорит, что опекуны часто не осведомлены о том, как правильно вести детей. (

ABC News: Elicia Kennedy

)

Вдобавок к этому часть младенцев помещается под опеку вне дома, где лица, осуществляющие уход, не знают о воздействии наркотиков.

«Проблема в том, что у нас нет данных, чтобы показать, с какими проблемами они сталкиваются после возвращения домой, потому что мы не можем их найти», — сказал д-р Оэй.

«Если вы употребляете метадон, все вокруг вас.

» Вы получаете все услуги, всю необходимую поддержку, но если вы принимаете метамфетамин и чувствуете себя хорошо через день или около того после рождения, то вперед.»

Наиболее значимое исследование, проведенное на сегодняшний день, известное как исследование IDEAL, отслеживало сотни младенцев, подвергшихся воздействию метамфетамина в Новой Зеландии и США с 2005 года.

Оно обнаружило задержки в когнитивном развитии, в первую очередь у мальчиков. .

«Мы знаем, что не можем остановить многие пренатальные воздействия, но можем ли мы сделать что-нибудь, чтобы помочь этим детям выздороветь, если они были повреждены до рождения?» — сказал д-р Оэй.

Дети, падающие между трещинами

Стейси Блайт — медсестра, приемная воспитательница и академик.

Ее непосредственный опыт заботы о детях, подвергшихся злоупотреблению психоактивными веществами во время беременности, побудил ее заняться исследованиями в этой области.

«Обычно происходит то, что ребенок выглядит относительно здоровым, и он продолжает расти и развиваться», — сказал д-р Блайт.

Доктор Блайт говорит, что воздействие метамфетамина может повлиять на способность ребенка контролировать импульсы. (

Поставляется

)

«Но когда они достигают поведенческого возраста четырех или пяти лет, их поведение может напоминать поведение двух- или трехлетнего ребенка, потому что области мозга более высокого порядка не развивались хронологически с той же скоростью.

Она сказала, что воздействие наркотиков может повлиять на рабочую память ребенка и его способность контролировать импульсы и гибко мыслить.

Это воспринимаемое «изменение» в поведении, когда ребенок достигнет школьного возраста, сбивает с толку опекунов, особенно родственных или приемных опекунов. присмотр за ребенком.

«Если опекун необразован и не понимает, что на самом деле имеет место неврологическая инвалидность, он может использовать дисциплинарные методы, которые потенциально могут действительно ухудшить ситуацию», — сказал доктор Блайт.

«Если вы не понимаете, что происходит в мозгу ребенка и почему существует такое поведение, тогда действительно трудно воспитывать их в терапевтических и полезных целях».

Доктор Блайт разработал программу обучения для лиц, осуществляющих уход, чтобы помочь им распознавать такое поведение и предлагать стратегии управления.

«Я испытал слезы у многих опекунов. Из-за информации, которую я им даю, они говорят:« Вы точно описываете маленького Джоуи, а я не знал и делал это неправильно ».

«Они опустошены».

Доктор Блайт сказал, что многие из этих детей «упали между трещинами» в доступе к лечению и образовательным услугам, потому что они не соответствовали известному диагнозу.

Вместо этого они могут быть отмечены как имеющие аутизм, СДВГ, реактивную привязанность или расстройства оппозиционного неповиновения.

Проблемы развития и обучения часто не возникают, пока дети не достигнут школьного возраста. (

ABC News: Elicia Kennedy

)

«Это досадная ситуация, когда ребенка нужно пометить, чтобы получить необходимую помощь», — сказал доктор Блайт.

«В этом случае их нужно пометить неправильно, чтобы получить помощь».

Доктор Блайт сказал, что на развитие ребенка повлияло не только воздействие психоактивных веществ, но и повышенный уровень кортизола в результате травмы как в утробе матери, так и в раннем развитии, что также может нарушить развитие мозга.

Она считала, что нынешние методы лечения — это «пластырь».

«Конечно, необходимо гораздо больше раннего вмешательства», — сказала она.

«Мы должны помнить, что эти дети — невинные жертвы.Если мы не будем вкладывать средства, пока они растут, мы будем поддерживать их, как взрослых, и будем поддерживать их детей ».

Вашингтон разрабатывает диагностический инструмент

Ежегодно около 250 женщин направляются к королю Эдуарду Служба по борьбе с алкоголем и наркотиками для женщин и новорожденных Мемориального госпиталя (WANDAS).

Служба обычно принимает более тяжелых потребителей, и в течение последних 10 лет метамфетамин был этой группой предпочтительных наркотиков для женщин.

Координатор службы Анджела О’Коннор разрабатывает руководящие принципы, помогающие персоналу контролировать детей, отказывающихся от метамфетамина.

«Что мы действительно знаем из наших собственных наблюдений, так это то, что наши младенцы не делают нормального стандартного полового акта, который [им] необходим для посещения яслей», — сказала г-жа Блайт.

«Они часто маленькие, у них может быть меньшая окружность головы, они могут быть немного сонными после родов, и им может потребоваться немного больше времени, чтобы набрать вес».

Анджела О’Коннор разрабатывает рекомендации, которые помогут персоналу управлять младенцами, отказывающимися от метамфетамина. (

ABC News: Elicia Kennedy

)

Наиболее важным аспектом новых рекомендаций будет обеспечение того, чтобы ребенок кормился и набирал вес.

Младенец также будет находиться под наблюдением не менее трех месяцев.

Г-жа О’Коннор согласилась с тем, что метамфетамин представляет собой кризис общественного здравоохранения — не только для детей, но также для семей и сообществ, — но добавила, что проблемы развития у младенцев не могут быть связаны только с воздействием метамфетамина, но также с дополнительными факторами, такими как бедность и домашнее насилие.

«Конечно, эти младенцы подвержены риску задержки развития, мы бы никогда не сказали иначе, но мы должны поместить это в рамки других происходящих событий, например, проблем с психическим здоровьем», — сказала г-жа Блайт.

Она сказала, что даже если женщины не раскрывают информацию об употреблении метамфетамина во время беременности, она считает, что персонал умеет это делать.

«Мы очень много обучаем с нашими терапевтами, мы проводим телеконференции с нашими общинами на севере, мы стараемся оказывать как можно большую поддержку, чтобы женщины получали помощь», — сказала она.

«Мы считаем, что вы причинили вред своему ребенку»: война из-за поколебленных детских убеждений | Дети

Сначала Крейг Стиллвелл и Карла Эндрюс лишь смутно отметили изменение в больнице; как замерзли выражения теплого, спокойного беспокойства врачей и медсестер, которые помогали им ухаживать за их больным ребенком.Это было 15 августа 2016 года, рано утром, и их трехмесячная дочь Эффи боролась за жизнь.

Двумя часами ранее Эффи проснулась с криком. Ее родители, обоим по 23 года, не имели постоянного дома и жили в доме отца Крейга в Эйлсбери, графство Бакингемшир. Все они спали на полу в гостиной: Эффи в дорожной койке, которая отделилась от ее коляски, Крейг все еще был в униформе, которую он носил как косилка для травы. Карла думала, что проблема в кислотном рефлюксе.Она передала ребенка Крейгу и пошла готовить бутылку смеси на кухне. Работая, Эффи кричала и кричала в другой комнате. Вдруг она замолчала. Карла услышала панику Крейга: «Эффи! Эффи! » Она вбежала внутрь. Крейг в ужасе держал ребенка на руках. Эффи была бледна, конечности подвижны, глаза неподвижны, она слабо хватала ртом воздух.

Медработники прибыли в 3.19 утра, когда Эффи казалась мертвой. Они прибыли в больницу Сток-Мандевиль в 3.50 утра. Она немного проснулась, и ей сделали сканирование мозга.После этого в реанимационном отделении врач рассказал им о том, что они обнаружили. У Эффи было кровоизлияние в мозг, и не похоже, чтобы оно было первым. Карла и Крейг начали плакать.

«Но как это могло случиться?» — спросил Крейг.

«Мы займемся этим, — ответил врач.

В этот момент Крейг понял, что все начали относиться к ним с холодной профессиональной дистанции. За исключением одной медсестры, которая оставалась доброй, все обнадеживающие лица теперь стали жесткими.

Позже этим утром Эффи перевели в отделение с высокой степенью зависимости. По прошествии нескольких часов молодые родители заметили, как много медсестер и врачей заглядывают в окно, пристально смотрят на них, прежде чем поспешить. Около 15:00 появились два офицера полиции Темз-Вэлли. Крейга и Карлу отвели в маленькую комнату, в которой не было двух диванов.

«Мы считаем, что вы причинили вред своему ребенку», — сказал детектив-сержант.

Крейг был арестован за нанесение тяжких телесных повреждений.Он забеспокоился. Обоим родителям сказали, что их возьмут на допрос.

«Я никуда не пойду», — яростно крикнул Крейг. «Я остаюсь со своим ребенком».

Он попытался выбежать из комнаты. Был переполох. В комнату ворвались еще двое полицейских. И тут Крейг оказался на полу, рыдая, уткнувшись лицом в ковер. Он почувствовал, как на его левом запястье застряла стальная лента. Его рука была болезненно отведена назад.

«Мне очень жаль, — крикнул он. «Мне жаль. Если вы снимете наручники, я пойду добровольно.

«Слишком поздно для этого», — сказал офицер.

Вернувшись в палату, Карла пошла попрощаться с Эффи. Со слезами на глазах она пошла обниматься. Но тут вмешалась единственная медсестра, которая весь день проявляла доброту.

«Ее нельзя трогать», — сказала она.

Офицеры обыскали их временный дом, забрали письма и ноутбуки, в то время как в отделении полиции родители опрашивались отдельно, каждый в течение примерно трех часов. Они все время спрашивали Карлу: «Вы могли видеть Крейга, когда это случилось? У него вспыльчивый характер, правда?

Полиция была довольна тем, что знала, что произошло.Сканирование мозга Эффи рассказало эту историю. Они показали три характерных симптома, которые, как считается, указывают на жестокую травму головы, более известную как синдром тряски ребенка. Специалисты называют эти симптомы «триадой». У Эффи был отек мозга, кровотечение в глазах и кровь в защитном слое, который находится между мозгом и черепом, называемом твердой мозговой оболочкой, — травмы, которые могут вызвать слепоту, серьезную инвалидность, эпилепсию и, часто, смерть. Как следует из заключения, представленного позднее местными властями, «вероятно, они были вызваны эпизодом оскорбительной травмы головы с использованием встряхивающего механизма».

Незадолго до полуночи разбитых родителей отпустили домой. Когда они вышли из полицейского участка, Карла нервно и тихо спросила Крейга: «Ты же ничего не сделал?»

Он покачал головой. «Как ты мог такое подумать?»


Несмотря на уверенность, с которой полиция, персонал больниц и местные власти обращались с родителями Эффи, научные данные, лежащие в основе синдрома тряски ребенка, далеко не уверены. На самом деле, вопросы о том, вызвана ли триада симптомов, обнаруженных на снимках Эффи, жестоким обращением или другими невинными событиями, заставили медиков, ученых и полицию начать войну.И это война, которая разыгрывается в зале суда за залом суда, и судьба обвиняемых родителей зависит от того, насколько хорошо тот или иной эксперт сможет изложить свою позицию.

С одной стороны, это мнение полиции, прокуратуры и медицинского учреждения: когда эта триада симптомов обнаруживается, она очень сильно предполагает тряску, даже когда другие признаки агрессивного тряски ребенка, такие как синяк, шея травмы или переломы отсутствуют. Истеблишмент настаивает на том, что он мотивирован исключительно желанием защитить младенцев от опасных родителей; он иногда характеризует оппонентов как ищущих славы или прибыльных проверок заработной платы свидетелей-экспертов.

С другой стороны — скептики. Они настаивают на том, что прокуратура озабочена не столько правосудием, сколько победами в зале суда. Они указывают на громкие дела, в которых преследования триад были отменены, и на родителей, которые были незаконно заключены в тюрьму и у которых забрали детей. Говорят, нельзя смотреть на рентген или сканирование и делать вывод, что ребенка трясли. По мнению ведущих скептиков, таких как доктор Джон Планкетт из больницы Реджайна в Гастингсе, штат Миннесота, тряска даже не вызывает триаду.«Вы не можете причинить эти травмы, трясясь», — говорит он. «Это что-то еще; ребенок ударился головой об землю или у него другое заболевание «.

Обе стороны могут похвастаться своими авторитетными специалистами, сведущими в науке, многие из которых обладают обширным клиническим или лабораторным опытом. Но последствия не могли быть более серьезными. Невозможно найти точные цифры по обвинениям или обвинениям, потому что обвинения, связанные с встряхиванием, предъявляются множеством способов, включая непредумышленное убийство, жестокое обращение с детьми, нанесение тяжких телесных повреждений, безнадзорность детей и так далее.Тем не менее, считается, что ежегодно в Великобритании слышится около 250 судебных преследований по поводу потрясенных детей. В США эта цифра больше примерно 1500 — и считается, что по крайней мере пять родителей в настоящее время ожидают казни за то, что встряхнули своих младенцев до смерти.

В то время как у скептиков есть арсенал ужасных историй об обиженных родителях, у другой стороны есть свои рассказы об ужасной несправедливости с участием детей, подвергшихся насилию. Возьмем случай с семинедельной Элли Батлер. Вечером 15 февраля 2007 года Элли внезапно побледнела, ее конечности расшатались, и она начала слабо хватать ртом воздух.Ее отец, Бен, доставил ее в лондонскую больницу Сент-Хелиер. Других серьезных признаков травм у Элли не было, у семьи не было проблем с защитой детей. Но Элли показала триаду.

Бен Батлер был арестован. В ходе досудебного разбирательства ведущие скептики утверждали, что триаду Элли вполне можно объяснить осложнениями, вызванными кистой в ее горле. Но сканирование, показывающее кисту, так и не было показано присяжным. Батлер был признан виновным в причинении тяжких телесных повреждений и жестокости и заключен в тюрьму.

Батлер подал апелляцию. На слушании дела в 2010 году детский нейрорадиолог доктор Нил Стодли решительно утверждал, что травмы Элли были вызваны сильной тряской. Но его показания не увенчались успехом. Один из судей назвал осуждение Батлера «грубейшей судебной ошибкой». Статья в Sun (которая была отключена) с возмущением подробно рассказывала о том, как Батлер и его партнерша Дженни Грей потеряли доступ к своим двум дочерям на пять лет. Батлер жаловался, что его суд «вращался только вокруг медицинских доказательств».Грей настаивал: «Во всяком случае, он был чрезмерно заботливым отцом».

В октябре 2013 года Элли Батлер была убита. Суд постановил, что перед ее смертью Бен Батлер подвергал ее неделям эскалации насилия, что привело к нападению со смертельным исходом, в результате которого она получила «катастрофические травмы головы». Он был приговорен к пожизненному заключению. Грей получил 42 месяца после того, как был признан виновным в жестоком обращении с детьми и извращении отправления правосудия. Я спросил Стодли, который твердо утверждал, что травмы Элли 2007 года были результатом сотрясения, о том моменте, когда он услышал о смерти Элли.»Я был шокирован. Очень шокирован », — сказал он. «Было ощущение неудачи. Я чувствовал, что медицинские эксперты подвели ее, а правовая система подведела. Я чувствовал, что мы все потерпели неудачу ».


Своеобразным фактом, лежащим в основе войны между младенцами, является то, что в ней участвуют медицинские работники, устанавливающие, имело ли место противоправное действие. Это диагноз преступления. Даже при отсутствии подтверждающих доказательств врачи должны решить, могут ли они обнаружить признаки жестокого обращения с достаточной уверенностью, чтобы сделать выводы, которые могут изменить их жизнь.Сугубо технические споры, в которых участвует подмножество подгруппы специалистов, которые обычно разыгрываются на страницах академических журналов с примечаниями и отступами, обсуждаются перед судьями и присяжными.

История возникновения этой любопытной ситуации во многом является историей жестокого обращения с детьми и наших современных ужасов. Это была моральная паника конца 19 века, которая привела к созданию таких организаций, как Национальное общество по предотвращению жестокого обращения с детьми.Этот спазм интереса был вызван сенсационным судом 1874 года над приемными воспитателями 10-летней Мэри Эллен Уилсон, которую избивали, сожгли, порезали, морили голодом и неоднократно запирали в темной комнате в своем доме на Адской кухне, Нью-Йорк. Йорк. Но вскоре внимание общественности ослабло.

Чтобы проблема жестокого обращения с детьми резко возросла, потребовалось повсеместное использование медицинских рентгеновских лучей. В 1946 году детский радиолог Джон Каффи начал замечать странные повторяющиеся узоры на рентгеновских снимках младенцев. У них было кровотечение в твердой мозговой оболочке, а также повторный перелом костей.Каффи был озадачен. Он писал об этом странном наборе симптомов в научных статьях. Что могло быть причиной этого? Цинга? Рахит? Какая-то странная новая детская болезнь?

По мере того как рентгеновские технологии стали более распространенными, другие радиологи начали замечать те же закономерности. Лишь в начале 1950-х некоторые начали осторожно гадать, могут ли родители иметь какое-то злонамеренное участие. Некоторые даже зашли так далеко, что посоветовали врачам тонко и тактично расспрашивать родителей.

Затем, в 1962 году, доктор К. Генри Кемпе опубликовал знаменательное исследование в престижном журнале Американской медицинской ассоциации.Синдром избитого ребенка описал 302 случая, когда ребенок был намеренно причинен родителем вреду, при этом в одной больнице в Колорадо четыре случая вылечили за один день. Кемпе добавил пугающее наблюдение: во многих случаях, по его словам, «виновный родитель — это тот, кто производит впечатление более нормального».

В то время представление о том, что родитель — особенно невинный на вид — может умышленно причинить вред своему ребенку, было подрывным и шокирующим. В редакционной статье журнала, в которой было опубликовано исследование Кемпе, признавалось: «Врачу часто трудно смириться с утверждением, что родители сыграли важную роль в причинении вреда своему ребенку.Но, независимо от того, насколько неприятным он может быть, история болезни должна быть изучена на предмет возможного нападения и проведены необходимые лабораторные исследования, чтобы подтвердить или опровергнуть подозрение ». С сегодняшней точки зрения, пожалуй, самым поразительным является это удивление, и врачам потребовались годы, чтобы принять то, что сейчас кажется трагически очевидным — что внешне обычные родители действительно могут быть жестокими или жестокими. Шокированный ответ на исследование Кемпе 1962 года, пишет Ричард Бек, автор истории паники, связанной с жестоким обращением с детьми, «красноречиво говорит о статусе нуклеарной семьи в послевоенном обществе: престиже, уважении и особенно о чрезвычайной степени конфиденциальности, которую семьи считается их естественным правом ».

Статья Кемпе была основана на наивных представлениях общественности о безопасной и священной нуклеарной семье, такой как напалм. Национальные газеты и журналы от Newsweek и Time to Good Housekeeping and Parents публиковали панические статьи. Популярные сериалы, такие как Бен Кейси и Доктор Килдэр, начали включать сюжеты о жестоком обращении с детьми. Всего через три года после публикации статьи Кемпе было опубликовано еще 300 исследований жестокого обращения с детьми. Вскоре во всех штатах США, кроме одного, было введено законодательство об обязательной отчетности: теперь, когда врачи обнаруживали доказательства жестокого обращения, они были вынуждены по закону уведомлять власти.К 1974 г. было зарегистрировано 60 000 случаев. Четыре года спустя это число выросло до более чем миллиона.

Конкретная причина некоторых из этих травм была предложена в 1972 году британским неврологом. Норман Гуткельч предположил, что повреждение могло быть вызвано разбрасыванием мозга внутри черепа. В 1974 году Каффи, рентгенолог, который впервые обнаружил странные симптомы на рентгеновских снимках еще в 1940-х годах, опубликовал статью, описывающую «синдром хлыстового сотрясения младенца», который характеризуется симптомами, обнаруживаемыми на рентгеновских снимках, такими как кровотечение в мозгу и глаза.«Обычно, — писал он, — в истории нет никаких травм». Теперь, когда врачи обнаружили явные признаки, появилась литература, в которой говорилось, что это вызвало. Триада стала диагностическим инструментом для выявления жестокого обращения.

Между тем в США и Великобритании тревога по поводу скрытого жестокого обращения с детьми быстро усиливалась. Все знали, что монстры, жестоко обращающиеся с детьми, выглядят как совершенно обычные мамы и папы, а совершенно обычные мамы и папы были повсюду.В 1980-е годы возникла «сатанинская паника», когда родители и опекуны были заключены в тюрьму за причудливые девиантные преступления. Фрэн и Дэн Келлер из Остина, штат Техас, были ложно обвинены в том, что заставляли детей в их детских садах пить пропитанный кровью Kool-Aid и наблюдать за расчленением цепной пилой и захоронением случайного прохожего на кладбище. Несмотря на галлюциногенное безумие обвинений, Келлеры провели в тюрьме 21 год. (Пара была освобождена в 2013 году и полностью реабилитирована в июне этого года.) Великобритания не была застрахована от такой истерии.В 1987 году 121 молодой человек в Кливленде был признан подвергшимся жестокому обращению и выслан из своих домов, многие на основании теста, в котором оценивались уровни «анального расширения», которые оказались связаны с другими факторами, такими как тяжелые запоры.

К концу 1990-х в обществе рос скептицизм. Обвинения стали слишком дикими, журналисты вели расследование, и ряд судебных преследований был провален. Но как только все успокоилось, общественное внимание вновь разжег синдром потрясенного ребенка.Внимание переключилось с «сатанинского насилия» на возможность того, что младенцев совершенно невинных на вид воспитателей жестоко трясли.

Луизу Вудворд сопровождают в окружной суд Ньютона, штат Массачусетс, 1997 г. Фотография: Гейл Оскин / AP

После сенсационного судебного процесса 1997 г. над британской няней, 18-летней Луизой Вудворд, которую обвиняли и осужден за то, что забил до смерти восьмимесячного Мэтью Эппена в его доме в Массачусетсе. Сканы Мэтью показали классическую триаду.Симптом первый: кровотечение твердой мозговой оболочки. Это было вызвано разрывом во время тряски перемычек, по которым кровь отводится от черепа. Симптом второй: кровотечение сетчатки. Это было вызвано слезотечением во время тряски внутри глаза. Симптом третий: отек мозга. Это было вызвано повреждением нервных волокон головного мозга во время тряски.

Утверждалось, что такие травмы могли быть вызваны только тряской, которая могла привести к мгновенному обмороку ребенка. Следовательно, виновным был человек, который присутствовал при этом.Это был Вудворд. В ходе перекрестного допроса она признала, что была «не такой нежной, как я». Было высказано предположение, что она вызвала повторное кровотечение из предыдущей травмы. Присяжные признали ее виновной в убийстве второй степени и приговорили к 15 годам пожизненного заключения.

Но потом случилось нечто странное. Выслушав ходатайство защиты о замене обвинения на непредумышленное убийство, судья согласился с тем, что Вудворд не был мотивирован «злым умыслом в юридическом смысле, поддерживающим обвинительный приговор за убийство второй степени», и сократил ее срок до 279 дней — срок отбытия.Вудворд был свободен. В 2007 году один из ведущих свидетелей обвинения, нейрорадиолог доктор Патрик Барнс, отрекся от своих слов. Он сказал журналистам, что травмы «могли быть случайными». Он с тех пор пришел к выводу, что триада слишком часто использовалась как индикатор злоупотреблений. «Нет сомнений в том, что были допущены ошибки и в результате возникла несправедливость».


На следующий день после того, как Крейг Стилвелл был освобожден под залог, позвонил социальный работник. Поскольку Эффи все еще лежала в больнице, они укрылись в доме матери Карлы.Посетитель хотел, чтобы они подписали приказ о чрезвычайной защите (EPO), согласно которому местные власти разделяли ответственность за их дочь. Переговоры, возможно, пошли бы лучше, но они говорят, что социальный работник продолжал называть Эффи «Элли», даже после того, как его неоднократно исправляли. В конце концов, матери Карлы было достаточно. «Вы 10 раз ошиблись в ее имени! А теперь отвали ». Он снова появился через несколько минут после того, как его выгнали, настаивая на том, что их отказ подписать не имеет значения. «Вам нужно найти себе поверенного, — сказал он им.«Мы доставим вас в суд». ЕПВ было быстро предоставлено.

Эффи все еще была нездорова, но Крейг и Карла изо всех сил пытались получить какую-либо информацию о ее здоровье. Когда у нее случился припадок, им сообщили об этом только через восемь часов. Они срочно отправились в больницу, и, по словам Карлы, им запретили даже смотреть на нее через окно. Врач, сославшись на полномочия, предоставленные ЕПВ, приказал им вернуться.

15 сентября слабую, но выздоравливающую Эффи выписали и поместили в приемную семью.Ее родителям разрешили видеться с ней в течение 90 минут три раза в неделю в контакт-центре. Во время этих посещений за ними наблюдали через комнату социальные работники, которые записывали все, что они делали в присутствии дочери. Между тем, началась подготовка к судебному разбирательству в суде по семейным делам, на котором будет решено, разрешат ли им вернуть Эффи. Их поверенный рассказал им о свидетеле-эксперте-суперзвезде. Она была блестящей, жесткой, откровенной и глубоким скептиком, сказав на BBC Newsnight, что наука о синдроме тряски ребенка — это «ерунда».Она также сказала: «Нет никаких научных доказательств, подтверждающих это, и никогда не было». Единственная проблема заключалась в том, что ее исключил Генеральный медицинский совет после слушания, в ходе которого было установлено, что она нечестно представляла науку на нескольких испытаниях. Ее звали доктор Уэни Сквайер.

Сквайер, детский невропатолог из оксфордской больницы Джона Рэдклиффа, изучил около 3000 младенцев и написал более 120 статей, прошедших рецензирование. В 1990-е годы, когда судили Вудворда, она была сторонницей триады.В то время она верила в то, что делали почти все: что триада является диагностикой жестокого обращения. «Я весело говорила:« Я согласна, что это SBS [синдром потрясенного ребенка] », — сказала она мне за чашкой кофе на кухне своего оксфордского дома. «Я пошел вместе с другими мальчиками». Как востребованный свидетель-эксперт, показания Сквайера использовались при судебном преследовании нескольких родителей, в том числе Лоррейн Харрис, которая была заключена в тюрьму за непредумышленное убийство в 2000 году после того, как ее четырехмесячный ребенок продемонстрировал триаду. Но к 2005 году Сквайр была достаточно убеждена в своей ошибке, чтобы высказаться во время апелляции Харриса.В конечном итоге Харрис был реабилитирован. Сквайер сказала мне, что она «очень плохо себя чувствует» из-за своего участия в ложном осуждении Харриса.

Это была новаторская работа невропатолога доктора Дженниан Геддес, которая впервые заставила Сквайр усомниться в себе. Результаты Геддеса, опубликованные в 2001 году, изменили представления почти всех о синдроме тряски ребенка. Раньше считалось, что сильная тряска растягивает и повреждает нервные волокна, известные как аксоны, по всему мозгу ребенка. Когда происходит это «диффузное повреждение аксонов» (DAI), белки, которые обычно перемещаются по аксонам, больше не могут этого делать.Они начинают накапливаться, что и вызывает отек. Но Геддес имел доступ к новой технологии в виде пятна, которое подчеркивает это аксональное набухание в срезах мозга, окрашивая его в золотой цвет. «Я использовала его на этих младенцах, которых якобы трясли [до смерти]», — говорит она. «Евангелие заключалось в том, что они пострадали от DAI, и я обнаружил, что на самом деле у них вообще не было никакого повреждения аксонов. По крайней мере, не из-за травмы ».

Работа Геддеса была чрезвычайно интересной. Вскоре началось мощное восстание.Любопытные специалисты в других областях начали находить все больше и больше причин сомневаться в старой теории. В США судебно-медицинский патологоанатом доктор Джон Планкетт опубликовал работу, в которой предполагается, что триада может быть вызвана невинными «короткими падениями» — случайными падениями. Д-р Марта Коэн из детской больницы Шеффилда и д-р Ирен Шаймберг из Бартса в Лондоне опубликовали статью, в которой утверждали, что твердое тело и отек могут быть конечным результатом множества жалоб, от проблем с сердцем до сепсиса и повторного кровотечения при родовых травмах.

Доктор Уэйни Сквайер, которая была исключена из медицинского реестра из-за своего скептицизма по поводу синдрома сотрясения ребенка, но позже реабилитирована. Фотография: Люси Янг / REX / Shutterstock

Врачи начали подвергать сомнению идею о том, что ребенка можно убить путем тряски, но при этом нет других признаков насильственного нападения. «Если вы сжимаете ребенка достаточно сильно, чтобы встряхнуть его, вы получите синяк», — говорит Сквайер. «Ты сломаешь ребра, сломаешь шею. Когда младенцы в автокресле лицом вперед попадают в лобовое столкновение, у них возникают переломы и вывихи шеи и спины.У них не бывает синдрома детского потрясения «.

Другие указали на неприятный факт, что ни один свидетель на самом деле никогда не видел, чтобы ребенка трясли, а затем страдали от триады. Норман Гуткельч, британский невролог, который первым выдвинул эту концепцию на обсуждение, пришел к убеждению, что имеет место безудержная несправедливость, и в конце своей жизни стал активистом кампании против «догматического мышления» сторонников триады. Затем выяснилось, что Джон Каффи, опубликовавший свою влиятельную статью 1974 года вскоре после Гуткельха, основал свою теорию о «синдроме хлыстового сотрясения младенца» в первую очередь на пугающей истории Newsweek о злой няне, которая причинила вред 15 детям, и описала агрессивное движение и тряску в теле Собеседование.

Спустя годы, начиная с 1990-х, идея о том, что триада всегда указывает на злоупотребление, несколько смягчилась. А затем, в 2003 году, скептикам было передано еще одно мощное оружие в виде совершенно новой бумаги Геддеса. В просторечии известный как «Геддес III», он описывает сценарий, в котором нехватка кислорода из-за чего-то столь невинного, как удушье чем-то, может вызвать каскад событий, приводящих к триаде.

Аргументы против синдрома сотрясенного ребенка набирают силу, и непослушные ученые становятся все более востребованными в качестве свидетелей-экспертов.Пока они шли по залам суда, ставя под сомнение научные данные, судебное преследование провалилось, и осужденные родители были освобождены по апелляции.

Прокуратура перешла в контратаку. Их первая победа была одержана в 2005 году во время апелляционного слушания против трех обвинительных приговоров, вынесенных трясущимся младенцам, включая приговор Лоррейн Харрис. Геддес, которая признает, что ей «нелегко думать на моих ногах в суде», подверглась перекрестному допросу по поводу ее новой статьи, Geddes III, которая оказалась полезной для отмены обвинительных приговоров.Отвечая на серьезные вопросы о науке, она признала: «Я думаю, что у нас может быть не совсем правильная теория». КК возразил: «Доктор Геддес, по всей стране происходят дела, в которых защита снова и снова ссылается на Геддеса III как на причину ошибочности установленной теории».

«Я очень сожалею об этом», — сказала она. «Это не факт, это гипотеза». Она попыталась указать, что общепринятое представление о триаде — это , а также — всего лишь гипотеза. Но было слишком поздно.В своем решении их светлости написали, что теория «больше не может рассматриваться как заслуживающая доверия или альтернативная причина триады». Королевская прокуратура выпустила праздничный пресс-релиз. Геддес рассматривал слушание как преднамеренное нападение на ее неприкосновенность. «Это было ужасно», — вспоминает она. «Я был там два дня на перекрестном допросе. Это была попытка опровергнуть мою теорию, доказать, что мои исследования были бессмысленными и нечестными ».

Кем, я спросил.

«Понятия не имею, — говорит она.»Полиция. CPS. Я не знаю.»


После ухода Геддеса таинственным силам «они» все еще приходилось иметь дело со Сквайером, Коэном и Шаймбергом. В сентябре 2010 года план борьбы с ними был изложен офицером полиции метрополитена в презентации Powerpoint. Свидетелем этого стала адвокат Хизер Кирквуд на 11-й Международной конференции по синдрому сотрясенного ребенка в Атланте. В том году, спустя полвека после того, как это произошло, участники все еще праздновали унижение Геддеса.«Они подшучивали над ней, использовали фальшивый английский акцент и неверно цитировали ее показания», — вспоминает Кирквуд. «Это было настоящее шоу».

Но это было заседание, проведенное следователем по расследованию убийств детей, DCI Колином Уэлшем, которое действительно поразило Кирквуда. По ее словам, это было «описание совместных усилий Нью-Скотланд-Ярда, адвоката обвинения и медицинских экспертов обвинения по недопущению д-ра Сквайера и д-ра Коэна для дачи показаний в пользу защиты». Как только Кирквуд сообразил, что она видит, она достала блокнот и стала делать отчаянные записи.Хотя это и не обязательно дословно, они записывают уэльсское объяснение того, что судебное преследование потрясенных детей в Великобритании находилось в «тяжелом положении», и что имел место «систематический сбой» в обеспечении обвинительных приговоров. Во многом это произошло из-за того, что «та же горстка свидетелей-экспертов появилась на суде, чтобы запутать присяжных со сложностью науки». План состоял в том, чтобы пойти за ними. Полиция и прокуратура будут сомневаться в их квалификации, трудовой книжке и академических документах, чтобы «увидеть, найдем ли мы что-нибудь». Предыдущие показания в суде будут изучены на предмет потенциальных проблем.В случае обнаружения проблем будут поданы официальные жалобы.

Вернувшись в Великобританию, Сквайер уже стал мишенью. 23 июня 2010 года, когда она была за своим столом в больнице, во время утренней работы, ей позвонили по телефону. Это было от адвоката, с которым она работала над делом. «Почему ты, блин, не сказал мне, что встал до GMC?» он потребовал. Он звонил из суда. «Потому что я не такая», — сказала она. Сквайер был сбит с толку. Расследование Генерального медицинского совета вряд ли могло быть более серьезным.«Не будь таким дураком».

«Итак, этот полицейский пришел сегодня утром в суд и сказал судье, что это вы, — сказал адвокат.

Документы GMC прибыли заказным письмом на следующий день. «Это было ужасно», — говорит она. «Совершенно ужасно». И это был не только Сквайер. Вскоре Шаймберг и Коэн узнают о действиях против них.

Нейрорадиолог представляет сканирование мозга во время судебного процесса над Луизой Вудворд в 1997 году. Фотография: Boston Globe / Getty.

Орган под названием Национальное агентство по улучшению полицейской службы официально пожаловался на то, что Сквайер нечестно исказил науку о синдроме тряски ребенка в судебных процессах с шесть младенцев в период с 2007 по 2010 год.Большинство обвинений было связано с подбором доказательств, выходом за рамки ее компетенции и сознательными заявлениями, не подтвержденными наукой. Основная часть слушаний GMC проходила в течение шести месяцев с октября 2015 года. «Слушания были ужасными, — говорит она. «Перекрестный допрос был безжалостным. Трэш, трэш, трэш ». Свидетели-эксперты, против которых она выступала во время судебного разбирательства, дали против нее показания. «Я действительно думал, что эксперты обвинения были такими ужасными, такими высокомерными». Приговор, когда он был вынесен, был сокрушительным: 130 обвинений против нее были признаны доказанными.В приговоре говорилось, что Сквайер действовал «вводящим в заблуждение, безответственным, нечестным и могущим подорвать репутацию медицинской профессии». Она была удалена. «Это было ужасно, — говорит она.

Сквайер обжаловал решение трибунала. Хотя судья апелляционной инстанции согласился с тем, что она не смогла работать «в рамках своей компетенции, быть объективной и беспристрастной и должным образом учитывать мнения других экспертов», он решительно решил, что она не вела себя умышленно нечестно.Ее снятие с медицинской карты было отменено. Однако ей запретили работать в качестве свидетеля-эксперта в течение трех лет, и к тому времени она должна была достичь пенсионного возраста. Что касается двух других экспертов, Шаймберг был оправдан после расследования, проведенного Управлением по человеческим тканям. Жалоба Коэна в отношении GMC была отклонена.

В конечном итоге план имел впечатляющий успех. Это оказалось чрезвычайно эффективным в том, чтобы заставить замолчать скептиков и помешать им оказывать помощь защите. «Я получаю еженедельные электронные письма о случаях, когда я встряхиваю ребенка, — говорит Коэн.«Но я их не делаю». Говорят, что становится все труднее найти кого-то, кто высказался бы за таких людей, как Крейг Стилвелл. Один адвокат, Кейт Джадсон, сказала репортерам: «Без Сквайера, Коэна и Шаймберга мне не к кому бы их отправить».

Противники Сквайера не раскаиваются. «Я был разочарован тем, как она вела себя в суде, — говорит доктор Колин Смит, невропатолог с 20-летним опытом и ведущий свидетель на ее слушаниях. «Я не думал, что это хорошо для нейропатологии». Он настаивает на том, что большинство случаев сотрясения ребенка являются оскорбительными и «относительно простыми».На самом деле настолько прямолинейно, что он сомневается в мотивах скептиков. «Верят ли они на самом деле в то, что говорят, я, честно говоря, не знаю».

И все же последние научные данные, кажется, поддерживают скептиков. В 2016 году шведские ученые опубликовали самый подробный обзор литературы по триаде, оценивший 1065 статей. Они обнаружили «научное доказательство очень низкого качества» в пользу гипотезы о том, что триада вызвана тряской. Писатель Нильс Линё сказал New Scientist: «Вы не можете использовать эти исследования, чтобы сказать, что всякий раз, когда вы видите эти изменения в мозге младенца, младенец был потрясен.Согласно современным представлениям, это невозможно «.

Но, утверждает Смит, вы никогда, , не увидите такого доказательства в научном исследовании, потому что единственный способ научно доказать, что тряска вызывает триаду, — это действительно встряхнуть ребенка. И, конечно же, это запрещено. По его мнению, именно поэтому вы также должны изучать данные из клинической практики. Возьмите аргумент, что «короткие падения» могут вызвать триаду. Это хорошая теория, но в реальной жизни «вы получаете триаду от такого падения, только когда никто не наблюдает».Когда есть свидетели падения, вы обычно обнаруживаете совсем другую картину кровотечений и переломов. «И это не триада», — говорит он. То же самое касается сепсиса, сердечных заболеваний и теории о том, что кислородное голодание, вызванное удушьем, может привести к триаде. «Нет ни одного случая удушья, который был бы похож на это, — говорит он.

Смит использовал исследование Геддеса, чтобы объяснить одну идею о том, как сотрясение действительно привело к триаде. Раньше считалось, что это вызывает обширное повреждение аксонов в головном мозге.Геддес обнаружил, что это широко распространенное повреждение отсутствует. Но она обнаружила, что тряска может вызвать сильно локализованное повреждение аксонов. «Это происходит там, где мозг соединяется со спинным мозгом в области шеи», — говорит Смит. «Если вы представите себе, как голова бесконтрольно шлепается, то именно здесь Геддес описал повреждение, именно здесь голова поворачивается. Здесь находятся центры, контролирующие работу сердца и дыхание ».

Другой грозной силой на слушании дела Сквайра в GMC был Стодли.Я договорился встретиться с ним в кафе напротив вокзала Сент-Панкрас в Лондоне. Он прибыл после дачи показаний на потрясающем судебном процессе в Эссексе. Он пришел к выводу, что из почти 900 случаев триадных младенцев около 90% были вызваны сильной тряской. Из этих 90% «около 10% являются умышленными и постоянными злоупотреблениями, и остается 80%, когда, на мой взгляд, травма происходит в результате мгновенной потери контроля».

Это означает, что в большинстве таких случаев другие травмы отсутствуют.Ни синяков, ни травм шеи, ни переломов, ни переломов. Как он может быть уверен, что они были потрясены? «Практически все эти травмы возникают, когда ребенок находится с одним опекуном», — говорит он. «Этого никто не видел. Святой Грааль юристов — найти естественное заболевание, которое мы пропустили все это время, которое вызывает его. Предположим, что он есть. Большинство заболеваний, как правило, возникают в разное время суток. Этот должен быть каким-то разумным и знать, что ребенок, с которым он вот-вот вызовет проблемы, находится на попечении одного человека, ухаживающего за ним.«Но я возражаю, что этот аргумент является полностью косвенным. «Так и должно быть», — говорит он. «Мы не можем проводить соответствующие эксперименты».

У Стодли есть еще один веский аргумент. В своей повседневной работе в крупном детском травматологическом центре он видит триаду, сочетающуюся с другими очевидными признаками жестокого обращения: «множественные переломы, синяки, ожоги, ожоги». Но как насчет более ранней работы Геддеса, предполагающей, что ее может вызвать даже легкое сотрясение? Разве это не показывает, что триада может возникнуть из-за невинного падения или такой слабой тряски, что вы не могли бы с полным основанием назвать это оскорблением? «Люди просто не выжили бы, если бы мы были такими хрупкими», — говорит он.Но у младенцев легко появляются синяки. «Правильный.» Почему мы не видим синяков во многих случаях явной тряски? «Не знаю, — говорит он. «Но если вы на мгновение потеряете контроль, почему это приведет к синякам?»


Сторонники триады утверждают, что адвокаты цинично искали новые и альтернативные причины трех явных травм. «Они двигаются», — говорит Колин Смит. «Был рахит, дефицит витамина D, а теперь есть синдром Элерса-Данлоса». EDS — это редкое генетическое заболевание соединительных тканей, сосудистая форма которого может вызвать сильное кровотечение.Но Смит не считает, что это причина триады. «Покажи мне один-единственный случай», — говорит он. «Их просто не существует». Напротив, «многие из этих случаев имеют очень типичный сценарий. Это молодая мать или отец, очень слабая социальная поддержка вокруг них, часто ограниченное образование, а ребенок просто не перестает плакать, и они щелкают ни на секунду «.

Когда Крейг Стиллвелл нанял адвоката, который специализировался на подобных делах, она спросила его: «Вы слышали о синдроме Элерса-Данлоса?» Стиллвелл и его партнерша Карла Эндрюс нашли Рэйчел Картер из фирмы Wollen Michelmore после поиска в Google по запросу «потрясенный ребенок».«Поднималось множество ее дел», — говорит Карла. Она видела неоднократные ссылки на EDS. «Я не знаю, что это было, поэтому я дал им кольцо». Действительно, Картер, основатель parentaccused.co.uk, возможно, является одним из самых известных юристов, использующих защиту EDS. По ее словам, за 10 лет практики у нее было «от 10 до 12» клиентов EDS, «и все они были в течение последних двух лет».

Карла заплатила 250 фунтов за анализы крови. Ко Дню святого Валентина 2017 года были получены все результаты. И у Карлы, и у Эффи был EDS.Для Карлы это имело смысл. «Это ответило на так много вопросов, которые у меня были о себе», — говорит она. У Карлы синяки легко и эффектно. Несколькими месяцами ранее она опубликовала в Facebook фотографию, в которой в шутку жаловалась на медсестру, которая «промахнулась» при попытке вставить канюлю. Почти все ее предплечье было коричнево-синим. Когда Карла позвонила своему адвокату, чтобы рассказать ему о генетическом тесте, он был в восторге. «Мы собираемся победить», — объявил он. Это была первая обнадеживающая новость, которую они получили за долгое время. По словам Карлы, жить без Эффи было «совершенно ужасно».«Я всегда просыпалась в три часа ночи, потому что именно тогда она просыпалась».

«Тогда я просыпался и слышал плач Карлы, что было душераздирающе», — добавляет Крейг.

Карла Эндрюс и Крэйг Стиллвелл с Эффи в эфире телеканала ITV этим утром в мае. Фотография: Кен Маккей / ITV / Rex

В апреле 2017 года суд по семейным делам заслушал показания шести свидетелей-экспертов, в том числе гематолога доктора Рассела Кинана, которые показали, что состояние Эффи могло привести к спонтанному кровотечению «без каких-либо травм».Судья постановил, что коллапс Эффи «скорее всего был следствием естественно развивающейся болезни». Она похвалила Крейга и Карлу за «зрелость и сдержанность» и признала «невообразимый ужас», который они пережили. Эффи теперь вернулась к своим родителям и процветает.

Но одного свидетеля-эксперта не тронул диагноз Карлы: Стодли. «Он был ужасен», — говорит Карла. «Он всегда говорил все эти негативные вещи и делал вид, что это правда».

«Он был полностью за то, чтобы сказать, что это синдром потрясенного ребенка», — говорит Крейг.

Стодли по-прежнему убежден, что ребенок Крейга и Карлы был потрясен. «Это был тот вывод, к которому я пришел, и с тех пор, как я принял решение, мне ничего не известно, что заставило бы меня изменить его», — сказал он. «Мне не известны какие-либо клинические доказательства, подтверждающие, что EDS является причиной этой травмы».

Сегодня, через 16 лет после того, как Геддес опубликовал статью, убедившую Уэйни Сквайер в ее неправоте, и через два десятилетия после ужасной драмы суда над Луизой Вудворд, война продолжается.Прокуроры заставили замолчать своих самых могущественных врагов в зале суда, а влиятельные ученые продолжают ставить под сомнение научность триады, в то время как такие эксперты, как Колин Смит, используют убедительные клинические доказательства, чтобы убедить судей и присяжных в том, что триада действительно является убедительным доказательством злоупотреблений.

И для Стодли факты так же достоверны, как никогда. Но, что удивительно для человека, давшего показания против сотен родителей, он признается, что глубоко сомневается в справедливости их заключения в тюрьму.«В своде законов должно быть что-то еще, например непредумышленное убийство при отягчающих обстоятельствах, чтобы учесть больше нюансов», — сказал он. И это обвинение не обязательно должно приводить к лишению свободы. «Я не уверен, что запирание людей — это ответ. Я думаю, что худший приговор, который общество может навязать родителю, который только что потерял его на мгновение, — это наблюдать, как ваш ребенок растет инвалидом из-за того, что вы знали, что сделали ». По его словам, когда он был младенцем, он все время плакал. «Моя мама всегда говорила, что была удивлена, что я выжил в младенчестве.Он печально улыбается. «Я подозреваю, что большинство из нас, родителей, были довольно близки к этому».

Следите за долгим чтением в Твиттере по адресу @gdnlongread или подпишитесь на длинное еженедельное электронное письмо здесь.

Гипотермия для лечения младенцев с гипоксически-ишемической энцефалопатией

  • 1

    Нельсон К.Б., Левитон А. Насколько часто неонатальная энцефалопатия возникает из-за асфиксии при рождении? Am J Dis Child 1991; 145 (11): 1325–1331.

    CAS
    PubMed

    Google ученый

  • 2

    Badawi N, Kurinczuk JJ, Keogh JM, Alessandri LM, O’Sullivan F, Burton PR et al .Факторы риска внутриутробной энцефалопатии новорожденных: исследование случай-контроль в Западной Австралии. BMJ 1998; 317 (7172): 1554–1558.

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 3

    Badawi N, Kurinczuk JJ, Keogh JM, Alessandri LM, O’Sullivan F, Burton PR et al . Факторы дородового риска энцефалопатии новорожденных: исследование случай-контроль в Западной Австралии. BMJ 1998; 317 (7172): 1549–1553.

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 4

    Левен М.И., Сэндс С., Гриндулис Н., Мур-младший. Сравнение двух методов прогнозирования исхода перинатальной асфиксии. Lancet 1986; 1 (8472): 67–69.

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 5

    Элленберг Дж. Х., Нельсон КБ. Группа перинатальных событий, выявляющих младенцев с высоким риском смерти или инвалидности. J Pediatr 1988; 113 (3): 546–552.

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 6

    Эдвардс AD, Нельсон КБ. Энцефалопатии новорожденных. Пора пересмотреть причину энцефалопатии. BMJ 1998; 317 (7172): 1537–1538.

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 7

    Коуэн Ф., Резерфорд М., Гренендал Ф., Экен П., Меркури Э., Байддер Г.М. и др. .Происхождение и сроки поражения головного мозга у доношенных детей с неонатальной энцефалопатией. Lancet 2003; 361 (9359): 736–742.

    Артикул

    Google ученый

  • 8

    Хиггинс Р.Д., Раджу Т.Н., Перлман Дж., Аззопарди Д.В., Блэкмон Л.Р., Кларк Р.Х. и др. . Гипотермия и перинатальная асфиксия: резюме семинара Национального института здоровья детей и развития человека. J Pediatr 2006; 148 (2): 170–175.

    Артикул

    Google ученый

  • 9

    Volpe JJ. Неврология новорожденных . 4-е изд. 2001. Сондерс: Филадельфия xiii: 912.

    Google ученый

  • 10

    Феликс Дж. Ф., Бадави Н., Куринчук Дж. Дж., Бауэр С., Кио Дж. М., Пембертон П. Дж. Врожденные дефекты у детей с энцефалопатией новорожденных. Dev Med Child Neurol 2000; 42 (12): 803–808.

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 11

    Perlman JM.Стратегии вмешательства при неонатальном гипоксически-ишемическом повреждении головного мозга. Clin Ther 2006; 28 (9): 1353–1365.

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 12

    Ferriero DM. Неонатальная травма головного мозга. N Engl J Med 2004; 351 (19): 1985–1995.

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 13

    Накадзима В., Исида А., Ланге М.С., Габриэльсон К.Л., Уилсон М.А., Мартин Л.Дж. и др. .Апоптоз играет длительную роль в нейродегенерации после гипоксической ишемии у новорожденных крыс. J Neurosci 2000; 20 (21): 7994–8004.

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 14

    Gluckman PD, Williams CE. Когда и почему умирают клетки мозга? Dev Med Child Neurol 1992; 34 (11): 1010–1014.

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 15

    Williams CE, Gunn A, Gluckman PD.Динамика внутриклеточного отека и эпилептиформной активности после пренатальной ишемии головного мозга у овец. Stroke 1991; 22 (4): 516–521.

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 16

    Roth SC, Edwards AD, Cady EB, Delpy DT, Wyatt JS, Azzopardi D и др. . Связь нарушенного церебрального окислительного метаболизма новорожденных с исходом развития нервной системы и окружностью головы через 4 года. Dev Med Child Neurol 1997; 39 (11): 718–725.

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 17

    Roth SC, Edwards AD, Cady EB, Delpy DT, Wyatt JS, Azzopardi D и др. . Связь между церебральным окислительным метаболизмом после асфиксии при рождении и исходом развития нервной системы и ростом мозга через год. Dev Med Child Neurol 1992; 34 (4): 285–295.

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 18

    Ваннуччи Р.С., Перлман Дж. М..Вмешательства при перинатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии. Педиатрия 1997; 100 (6): 1004–1014.

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 19

    Vannucci RC, Brucklacher RM, Vannucci SJ. Гликолиз и перинатальное гипоксически-ишемическое поражение головного мозга. Dev Neurosci 2005; 27 (2–4): 185–190.

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 20

    Сомьен Г.Г., Айткен П.Г., Чех Г., Цзин Дж., Янг Дж.Клеточная физиология гипоксии центральной нервной системы млекопитающих. Res Publ Assoc Res Nerv Ment Dis 1993; 71 : 51–65.

    CAS
    PubMed
    PubMed Central

    Google ученый

  • 21

    Чой DW. Нейротоксичность глутамата в культуре корковых клеток зависит от кальция. Neurosci Lett 1985; 58 (3): 293–297.

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 22

    Аззопарди Д., Броклхерст П., Эдвардс Д., Холлидей Х., Левен М., Торесен М. и др. .Исследование ТОБИ. Гипотермия всего тела для лечения перинатальной асфиксической энцефалопатии: рандомизированное контролируемое исследование. BMC Pediatr 2008; 8 : 17.

    Артикул

    Google ученый

  • 23

    Глюкман П.Д., Вятт Дж.С., Аззопарди Д., Баллард Р., Эдвардс А.Д., Ферриеро Д.М. и др. . Избирательное охлаждение головы с легкой системной гипотермией после неонатальной энцефалопатии: многоцентровое рандомизированное исследование. Lancet 2005; 365 (9460): 663–670.

    Артикул

    Google ученый

  • 24

    Shankaran S, Laptook AR, Ehrenkranz RA, Tyson JE, McDonald SA, Donovan EF et al . Гипотермия всего тела у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией. N Engl J Med 2005; 353 (15): 1574–1584.

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 25

    Siebke H, Rod T, Breivik H, Link B.Выживание через 40 мин; погружение без церебральных последствий. Lancet 1975; 1 (7919): 1275–1277.

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 26

    Вестин Б., Миллер Дж. А., Нюберг Р., Веденберг Е. Бледная асфиксия новорожденных лечится только переохлаждением или переохлаждением и переливанием оксигенированной крови. Хирургия 1959; 45 (5): 868–879.

    CAS
    PubMed

    Google ученый

  • 27

    Bona E, Hagberg H, Løberg EM, Bågenholm R, Thoresen M.Защитные эффекты умеренной гипотермии после гипоксии-ишемии новорожденных: краткосрочные и отдаленные исходы. Pediatr Res 1998; 43 (6): 738–745.

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 28

    Ганн А.Дж., Беннет Л., Ганнинг М.И., Глюкман П.Д., Ганн Т.Р. Церебральная гипотермия не оказывает нейропротекторного действия, если начинается после постишемических припадков у плодов овцы. Pediatr Res 1999; 46 (3): 274–280.

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 29

    Gunn AJ, Gunn TR, de Haan HH, Williams CE, Gluckman PD. Драматическое спасение нейронов с длительным избирательным охлаждением головы после ишемии у плодов ягнят. J Clin Invest 1997; 99 (2): 248–256.

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 30

    Haaland K, Løberg EM, Steen PA, Thoresen M. Постгипоксическое переохлаждение новорожденных поросят. Pediatr Res 1997; 41 (4 балла 1): 505–512.

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 31

    Thoresen M, Penrice J, Lorek A, Cady EB, Wylezinska M, Kirkbride V и др. . Умеренная гипотермия после тяжелой преходящей гипоксии-ишемии улучшает отсроченную церебральную энергетическую недостаточность у новорожденного поросенка. Pediatr Res 1995; 37 (5): 667–670.

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 32

    Тули Дж. Р., Сатас С., Портер Х, Сильвер И. А., Торесен М.Охлаждение головы при легкой системной гипотермии у под наркозом поросят оказывает нейрозащитное действие. Ann Neurol 2003; 53 (1): 65–72.

    Артикул

    Google ученый

  • 33

    Ивата О., Ивата С., Торнтон Дж. С., Де Вита Е., Бейнбридж А., Герберт Л. и др. . Продолжительность «терапевтического временного окна» уменьшается с увеличением тяжести церебральной гипоксии-ишемии при нормотермии и отсроченной гипотермии у новорожденных поросят. Brain Res 2007; 1154 : 173–180.

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 34

    Gunn AJ, Gunn TR. «Фармакология» спасения нейронов при церебральной гипотермии. Early Hum Dev 1998; 53 (1): 19–35.

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 35

    Торесен М., Уайтлоу А. Лечебная гипотермия при гипоксически-ишемической энцефалопатии у новорожденного. Curr Opin Neurol 2005; 18 (2): 111–116.

    Артикул

    Google ученый

  • 36

    Gunn AJ, Gunn TR, Gunning MI, Williams CE, Gluckman PD. Нейропротекция с длительным охлаждением головы начиналась перед постишемическими припадками у плодов овцы. Педиатрия 1998; 102 (5): 1098–1106.

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 37

    Laptook AR, Shalak L, Corbett RJ.Различия в температуре мозга и мозговом кровотоке при избирательном охлаждении головы и всего тела. Педиатрия 2001; 108 (5): 1103–1110.

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 38

    Ивата О., Торнтон Дж.С., Селлвуд М.В., Ивата С., Саката И., Ноун М.А. и др. . Глубина замедленного охлаждения изменяет структуру нейропротекции после гипоксии-ишемии. Ann Neurol 2005; 58 (1): 75–87.

    Артикул

    Google ученый

  • 39

    Ганн А.Дж., Глюкман П.Д., Ганн Т.Р. Избирательное охлаждение головы у новорожденных после перинатальной асфиксии: исследование безопасности. Педиатрия 1998; 102 (4 часть 1): 885–892.

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 40

    Аззопарди Д., Робертсон Нью-Джерси, Коуэн Ф.М., Резерфорд М.А., Рэмплинг М., Эдвардс А.Д. и др. .Пилотное исследование лечения неонатальной энцефалопатии гипотермией всего тела. Педиатрия 2000; 106 (4): 684–694.

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 41

    Торесен М., Уайтлоу А. Сердечно-сосудистые изменения при легкой терапевтической гипотермии и согревании у младенцев с гипоксически-ишемической энцефалопатией. Педиатрия 2000; 106 (1 часть 1): 92–99.

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 42

    Eicher DJ, Wagner CL, Katikaneni LP, Hulsey TC, Bass WT, Kaufman DA и др. .Умеренная гипотермия при неонатальной энцефалопатии: исходы безопасности. Pediatr Neurol 2005; 32 (1): 18–24.

    Артикул

    Google ученый

  • 43

    Eicher DJ, Wagner CL, Katikaneni LP, Hulsey TC, Bass WT, Kaufman DA и др. . Умеренная гипотермия при неонатальной энцефалопатии: результаты эффективности. Pediatr Neurol 2005; 32 (1): 11–17.

    Артикул

    Google ученый

  • 44

    Шанкаран С., Лэпток А., Райт Л.Л., Эренкранц Р.А., Донован Э.Ф., Фанарофф А.А. и др. .Гипотермия всего тела при неонатальной энцефалопатии: наблюдения за животными как основа для рандомизированного контролируемого пилотного исследования у доношенных новорожденных. Педиатрия 2002; 110 (2 часть 1): 377–385.

    Артикул

    Google ученый

  • 45

    ICETrialGroup. Оценочное испытание охлаждения младенцев (ICE): рандомизированное контролируемое испытание влияния охлаждения всего тела на исход доношенных детей с гипоксической ишемической энцефалопатией. Текущее исследование Февраль 2001 , 2001.

  • 46

    Вятт Дж. С., Глюкман П. Д., Лю П. Я., Аззопарди Д., Баллард Р., Эдвардс А. Д. и др. . CoolCap Study Group. Детерминанты исходов после охлаждения головы при неонатальной энцефалопатии. Педиатрия 2007; 119 (5): 912–921.

    Артикул

    Google ученый

  • 47

    Аззопарди Д.В., Стром Б., Эдвардс А.Д., Дайет Л., Халлидей Х.Л., Ющак Е. и др. .Умеренное переохлаждение для лечения перинатальной асфиксической энцефалопатии. N Engl J Med 2009; 361 (14): 1349–1358.

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 48

    Эдвардс А.Д., Броклхерст П., Ганн А.Дж., Халлидей Х., Ющак Э., Левен М. и др. . Неврологические исходы в возрасте 18 месяцев после умеренной гипотермии по поводу перинатальной гипоксической ишемической энцефалопатии: обобщение и метаанализ данных исследования. BMJ 2010; 340 : c363. DOI: 10.1136 / bmj.c363.

    Артикул
    PubMed
    PubMed Central

    Google ученый

  • 49

    Laptook A, Tyson J, Shankaran S, McDonald S, Ehrenkranz R, Fanaroff A и др. . Повышенная температура после гипоксически-ишемической энцефалопатии: фактор риска неблагоприятных исходов. Педиатрия 2008; 122 (3): 491–499.

    Артикул

    Google ученый

  • 50

    Андерсон М.Э., Лонгхофер Т.А., Филлипс В., Макрей, Делавэр.Пассивное охлаждение для инициации гипотермии у транспортируемых энцефалопатических новорожденных. J Perinatol 2007; 27 (9): 592–593.

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 51

    Занелли С.А., Нейлор М., Доббинс Н., Куигг М., Гудкин Х.П., Мацумото Дж. А. и др. . Реализация программы «Гипотермия для HIE»: 2-летний опыт работы в одном отделении интенсивной терапии. J Perinatol 2008; 28 (3): 171–175.

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 52

    Laptook AR. Использование лечебной гипотермии для доношенных детей с гипоксически-ишемической энцефалопатией. Pediatr Clin North Am 2009; 56 (3): 601–616, содержание.

    Артикул

    Google ученый

  • 53

    Аззопарди Д., Стром Б., Эдвардс А.Д., Халлидей Х., Ющак Э., Левене М. и др. .Лечение асфиксированных новорожденных с умеренной гипотермией в рутинной клинической практике: как охлаждение осуществляется в Великобритании вне клинических испытаний. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009; 94 (4): F260 – F264.

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 54

    Пфистер Р.Х., Карпентер Дж. Х., Хорбар Дж. Д., Кенни М.Дж., Индер Т., Нельсон К. и др. . Гипотермия на практике, первоначальные наблюдения Оксфордской сети Вермонта. Ежегодное собрание PAS 2010 г. 2010 г. Общество PA, редактор; Ванкувер, Британская Колумбия.

    Google ученый

  • 55

    де Хаан Х. Х., Ганн А.Дж., Уильямс К.Э., Хейманн М.А., Глюкман П.Д. Терапия сульфатом магния во время асфиксии у ягнят с недоношенным плодом не наносит вреда плоду, но не уменьшает церебральное повреждение. Am J Obstet Gynecol 1997; 176 (1 часть 1): 18–27.

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 56

    Пенрис Дж., Амесс П.Н., Пунвани С., Вылезинска М., Тышчук Л., Д’Соуза П. и др. .Сульфат магния после преходящей гипоксии-ишемии не предотвращает отсроченную церебральную энергетическую недостаточность у новорожденного поросенка. Pediatr Res 1997; 41 (3): 443–447.

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 57

    Hamada Y, Hayakawa T, Hattori H, Mikawa H. Ингибитор синтеза оксида азота снижает гипоксически-ишемическое повреждение головного мозга новорожденных крыс. Pediatr Res 1994; 35 (1): 10–14.

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 58

    Marks KA, Mallard CE, Roberts I, Williams CE, Gluckman PD, Edwards AD. Ингибирование синтазы оксида азота ослабляет замедленную вазодилатацию и увеличивает травму после церебральной ишемии у плодов овцы. Pediatr Res 1996; 40 (2): 185–191.

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 59

    Левен М.И., Гибсон Н.А., Фентон А.С., Папатома Е., Барнетт Д.Применение блокатора кальциевых каналов, никардипина, у новорожденных с тяжелой формой асфиксии. Dev Med Child Neurol 1990; 32 (7): 567–574.

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 60

    Блэкмон Л. Р., Старк АР. Гипотермия: нейропротекторная терапия неонатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии. Педиатрия 2006; 117 (3): 942–948.

    Артикул

    Google ученый

  • 61

    Wilkinson DJ.Холодные головы: этические вопросы, связанные с лечебным переохлаждением новорожденных. Acta Paediatr 2009; 98 (2): 217–220.

    Артикул

    Google ученый

  • Будут ли дети, рожденные во время пандемии, жить с длительными травмами?

    Коллективный стресс, вызванный продолжающейся пандемией, стал настолько всеобъемлющим, что вызвал научные дискуссии о том, будут ли младенцы, рожденные во время карантина, страдать от ухудшения здоровья до конца своей жизни.Если вам интересно, почему это могло произойти, ученые говорят, что вы не можете смотреть дальше Североамериканского ледяного шторма 1998 года.

    В течение шести недель после того, как шторм отключил электричество в восточном Онтарио и южном Квебеке, беременным женщинам приходилось борются с ледяными температурами дома — и это оставило биологический след на их младенцах, — говорит радиолог Кэтрин Лебель из Университета Калгари. В ходе исследования Project Ice Storm были сканированы мозги 35 мальчиков и 33 девочек, чьи матери были беременны во время мероприятия, чтобы выяснить, повлияла ли буря на миндалевидное тело, часть мозга, отвечающую за регулирование эмоций.

    Исследование показало, что у младенцев, родившихся во время стихийного бедствия, миндалевидные железы увеличились десять лет спустя. Эти увеличения совпадают с большей частотой при агрессивном поведении, особенно у девочек. Считается, что пренатальный стресс влияет на ранний рост миндалины как у людей, так и у грызунов, а его размер может влиять на то, разовьется ли у кого-то депрессия, беспокойство или агрессия.

    Лебель в настоящее время возглавляет долгосрочное исследование, которое будет контролировать беременных женщин по всей Канаде на ежемесячной основе и будет следить за результатами их младенцев после рождения, чтобы увидеть, окажет ли изоляция из-за приказов о домохозяйстве аналогичное влияние на младенцев. родился в эпоху коронавируса.«Глупо отказываться от пренатального периода», — говорит Лебель.

    Лебель и другие исследователи говорят, что чрезмерное напряжение и изоляция, которые испытывают эти женщины, могут влиять на их зародыши, что, по их расчетам, может заложить основу для «поколения C», демонстрирующего множество когнитивных, умственных, эмоциональных и физических условия.

    В мае Сэм Шенмейкерс из Медицинского центра Университета Эразмус в Роттердаме, Нидерланды, и четыре других акушера, неонатологи и специалисты по медицинской этике опубликовали в British Medical Journal свое мнение, в котором описывался «побочный ущерб», вызванный пандемией. младенцы могут противостоять.Они отмечают, что в некоторых отчетах упоминается более высокий уровень антисоциального расстройства личности и более короткая продолжительность жизни детей, рожденных во время голода, вызванного нацистской оккупацией в западной части Нидерландов в 1940-х годах. Аналогичным образом, исследования последствий урагана Сэнди 2012 года показывают изменения темперамента у детей, рожденных женщинами, которые были беременны во время стихийного бедствия; эти дети были более напуганными и грустными, а также менее милыми и искушенными.

    Проект Лебеля COVID-19 уже дал некоторые тревожные результаты.В апреле команда набрала почти 2000 беременных участниц для заполнения психологических анкет. Среди опрошенных 37 процентов сообщили о клинически значимых симптомах депрессии, а 57 процентов — о признаках тревоги. Основываясь на данных из прошлого, эта нагрузка на беременных женщин может вызывать физиологические изменения у их развивающихся детей.

    Но не все думают, что «коронавирусы» обязательно обречены на трудности. Ноэль Хантер, клинический психолог и автор книги «Травмы и безумие в службах психического здоровья», , говорит, что концепция побочного ущерба чрезмерно обобщена и основана на скудных статистических данных.

    «Предыдущее исследование показало только корреляцию между последующими проблемами физического и психического здоровья младенцев, а не их причинно-следственную связь», — говорит Хантер. По ее мнению, эти корреляции игнорируют то, как стрессовые ситуации (например, продолжающаяся пандемия) могут влиять на поведение взрослых по отношению к детям. По словам Хантера, вместо того, чтобы обвинять тела родителей и пренатальный период, следует сосредоточить внимание на изучении стойких травм, которые могут повлиять на детей спустя долгое время после рождения, таких как жестокое воспитание и детский стресс, которые также были связаны с долгосрочными последствиями для здоровья. .

    Другие эксперты утверждают, что любое исследование должно учитывать, как COVID-19 пересекается с уязвимостями, которые уже существуют из-за системного расизма или неравенства доходов. Алиша Али, прикладной психолог из Нью-Йоркского университета, указывает на серьезные институциональные проблемы, которые теперь резко сократились: от плохого здравоохранения для цветных людей до городских продовольственных пустынь и островов тепла, созданных в значительной степени расистской политикой. (Вот как десятилетия красной линии меняли городские пейзажи, создавая угнетающе горячие районы.)

    «Люди, у которых уже была больше шансов родить детей, которые подвергались риску неспособности воспользоваться преимуществами правильного питания, медицинского обслуживания и соответствующих ресурсов, теперь подвергаются еще большему риску», — говорит Али.

    Сама Лебель занимает умеренную позицию, когда дело доходит до использования жарких терминов, таких как «побочный ущерб», хотя она действительно ожидает некоторых долгосрочных последствий для детей, страдающих пандемией.

    «Я бы не стал говорить о пострадавшем поколении, — говорит Лебель. — Но 20 лет. с этого момента мы увидим более высокий уровень депрессии и тревожности, чем то, что мы делали в предыдущих поколениях.”

    Поддерживающая медицинская помощь

    Чтобы понять, повлияет ли пандемия на коронабабиоз, потребуется время, но пока родители могут сделать что-то, чтобы минимизировать последствия. Например, первые результаты исследования Лебеля COVID-19 показали, что социальная поддержка и повышенная физическая активность были связаны с меньшим количеством симптомов тревоги и депрессии у опрошенных беременных женщин.

    Укрепление отношений — даже виртуальных или социально удаленных — может помочь справиться с двойным опытом изоляции дома и перегруженности новыми обязанностями родителей.По словам Али, для родителей любого происхождения важность надежной системы социальной поддержки невозможно переоценить.

    «Это должно быть частью плана будущих родителей с самого начала», — говорит она. «Наличие всего одного поддерживающего человека, которому вы доверяете — будь то супруг (а), родитель или близкий друг — может служить профилактической ролью, когда дело доходит до проблем с физическим и психическим здоровьем, и эта поддержка может быть виртуальной».

    При этом родителям, находящимся в социальной уязвимости, может потребоваться дополнительная помощь.По словам Али, помимо обеспечения лучшего питания этих родителей для себя и своих новорожденных, медицинские работники также должны гарантировать им постоянную социальную поддержку. Регулярный вызов медсестры или социального работника для проверки после рождения ребенка, а не только в первые послеродовые дни, потенциально может предотвратить любые проблемы с психическим и физическим здоровьем.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *