HomeРазноеМетаболический кетоацидоз у детей: К вопросу о кетоацидозах у детей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Метаболический кетоацидоз у детей: К вопросу о кетоацидозах у детей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Содержание

К вопросу о кетоацидозах у детей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК: 616.152.112-002-053.2

Горшечникова С.С.1, Алексеева Т.С.2, Астафьева К.В.1

Оренбургская государственная медицинская академия1 ММУЗ МДГКБ г.Оренбург2 E-mail: [email protected]

К ВОПРОСУ О КЕТОАЦИДОЗАХ У ДЕТЕЙ

В статье представлены результаты исследования по выявлению возможной причины ацето-немического синдрома у детей. Проведен анализ 29 историй болезней детей с кетоацидозом, госпитализированных в МДГКБ г. Оренбург. Представлен случай наблюдения, диагностики, лечения больного с синдромом циклической ацетонемической рвоты.

Ключевые слова: кетоацидоз, заболевание, дети.

Недиабетический ацетонемический синдром — состояние преимущественно детского возраста, включающее в себя совокупность симптомов, обусловленных повышенным содержанием в крови кетоновых тел, и проявляющееся периодическими ацетонемическими кризами в виде гиперкетонемии, ацетонурии и ацидоза [1].

На современном этапе различают первичные и вторичные ацетонемические синдромы. В происхождении первичного ацетонемического синдрома или синдрома циклической рвоты ведущая роль отводится нервно-артритической аномалии конституции (НААК). Характерным для детей с НААК является повышенная возбудимость и быстрая истощаемость нервной системы, перманентная гиперурикемия, периодические метаболические кризы с развитием кетонемии, ацетонурии, ацидоза. Вторичный ацетонемический синдром имеет четкий провоцирующий фактор в виде различных инфекционных, хирургических, эндокринных и соматических заболеваний. Наиболее часто у детей вторичный ацетонемический синдром возникает при сочетанной патологии желудочно-кишечного тракта, сопровождающейся симптомами интоксикации, холестаза и токсического поражения печени, а так же нарушения микрофлоры кишечника [2].

Кетоз развивается в том случае, если скорость образования кетоновых тел превышает скорость их утилизации периферическими тканями и выведение из организма. При значительном повышении уровня кетокислот возникает метаболический ацидоз (кетоацидоз), в результате которого имеющиийся избыток кетоновых тел оказывает наркотическое действие на центральную нервную систему и раздражает слизистую желудочно-кишечного тракта. Описанные неблагоприятные эффекты недиабетического кетоацидоза в сочетании с другими нару-

шениями водно-электролитного баланса утяжеляют течение заболевания и удлиняют продолжительность госпитализации [3].

В нашей работе поведен анализ 29 историй болезни детей, госпитализированных в МДГКБ за 2009 год по поводу ацетонемического синдрома. В возрастных группах от 1 до 3 лет и от 3 до 7 лет было по 12 человек, детей школьного возраста (старше 7 лет) — 4. Соотношение по полу (девочки/мальчики) составило 1/2, хотя по данным отечественных авторов ацетонеми-ческая рвота чаще возникает у девочек в соотношении (девочки/мальчики) 11/9. [3] У 13 детей (44,8%) ацетонемический синдром возник впервые, у 10 детей (34,6%)- наблюдался повторный эпизод, 6 больных (20,6%) получали лечение неоднократно (более трех раз).

У 50% больных развитию кетоацидоза предшествовали погрешности в диете и стрессовые ситуации, а у оставшейся половины синдром кетоацидоза развился без видимых причин. Результаты соответствуют современным литературным данным об этиологии ацетоне-мического синдрома, в которых ведущую роль имеют различные стрессорные ситуации с относительным увеличением контринсулярных гормонов и алиментарные нарушения в виде голодания или чрезмерного употребления жирной и белковой пищи при недостатке углеводов.

В генеалогическом анамнезе у большинства исследуемых больных (24 ребенка) выявлена отягощенная наследственность по заболеваниям пищеварительной и сердечно-сосудистой систем, 5 детей- по заболеваниям мочевыделительной системы, 3 ребенка- по патологии обмена веществ.

У всех поступивших детей отмечалась типичная клинической картина недиабетического кетоацидоза, которая включала в себя тошноту, повторную рвоту, специфический запах

ацетона в выдыхаемом воздухе, вялость, мышечную гипотонию, схваткообразные боли в животе. Кроме вышеописанных признаков, у 10 детей (34,5%) отмечался субфебрилитет, у 13 (44,8%) — абдоминальный синдром, у 2 детей (6,9%)- диарея, у 4(13,8%)- запор, и катаральный синдром- у 1 ребенка (3,4%).

Из лабораторного и инстументального обследования детям были проведены: ОАК, ОАМ, копрограмма, диастаза мочи, БАК, анализ кала на паразитоз, УЗИ внутренних органов, липаза в сыворотке крови, суточная экскреция солей с мочой и ЭГДС (при необходимости). Всем детям в приемном покое определялся сахар крови, что позволило впервые выявить сахарный диабет у 1 ребенка.

После полной оценки полученных данных оказалось, что у 26 детей синдром кетоацидоза вторичен и развился на фоне: глистных и паразитарных инвазий (7), язвенной болезни желудка (1), хронического гастродуоденита (2), дисфункции гепатобилиарного тракта (5), функциональных нарушений ЖКТ на фоне микроэкологичес-ких изменений (7), хронической почечной недостаточности (1), пищевой аллергии (2), дисаха-ридазной недостаточности (1). Первичный аце-тонемический синдром выявлен всего у троих больных на фоне нервно-артритической аномалии конституции. В качестве иллюстрации синдрома циклической ацетонемической рвоты мы приводим собственное клиническое наблюдение.

Ребенок С., 6 лет. Поступил с жалобами на четырехкратную рвоту с примесью желчи на фоне нормальной температуры и стула, вялость, ацетон мочи- положительный (+++). Мальчик от 1 беременности, протекавшей на фоне угрозы прерывании во 2 триместре и анемии легкой степени в 3 триместре, родился в срок с массой 3770г, длиной 56 см. На грудном вскармливании до полутора лет. Отмечается пищевая аллергия на цитрусовые, шоколад, курицу, красные ягоды; лекарственная непереносимость витамина С и сиропов на травах. Наследственность отягощена по патологии органов пищеварения (язвенная болезнь желудка, желчекаменная болезнь). С трех лет у ребенка периодически возникают эпизоды ацетонеми-ческой рвоты на фоне вирусной инфекции, погрешности в диете. Наблюдается нефрологом с диагнозом: дисметаболическая нефропатия по оксолатному типу. Настоящее ухудшение состо-

яния наступило после погрешности в диете. Отмечается четырехкратная рвота с примесью желчи на фоне нормальной температуры и стула, вялость, ацетон мочи- положительный (+++). При поступлении состояние средней степени тяжести за счет интоксикации. Возраст- 6 лет. Ребенок вялый, в сознании. Запах ацетона изо рта. Кожные покровы бледные, чистые, пе-риорбитальные тени. Подкожно-жировой слой разит слабо. Тургор тканей сохранен. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца средней громкости, ритмичные. Язык обложен белым налетом, «географический». Живот мягкий, безболезненный. Печень на 0,5 см ниже края реберной дуги. Стул оформленный. Диурез достаточный. Ацетон мочи +++. ОАК- лейкоцитоз, гранулоцитоз. ОАМ- кетонурия (+++). БАК-ЩФ 842 Е/л, мочевая кислота- 488 мкмоль/л, АЛТ 12,3 Е/л, АСТ 24,9 Е/л, а-амилаза 29 Е/л, глюкоза 5,3 ммоль/л. Биохимический анализ мочи- кальций 1,78 ммоль/л, мочевая кислота 1639 мкмоль/л, щавелевая кислота 121 мкмоль/ л. Диастаза мочи-32 ед. Копрограмма- стеато-рея 2 типа. УЗИ внутренних органов: умеренная гепатомегалия за счет правой доли, реактивные изменения в поджелудочной железе. УЗИ почек: гиперэхогенность стенок чашечно-лоханочной системы. Проведено лечение: стол №5, инфузионная терапия- растворы глюкозы и NaCl 0,9%, витамин В12. эссенциале в течение 3х дней, через рот- смекта, креон, димефосфон 15%, линекс. Состояние ребенка улучшилось, симптомы кетоацидоза купировались. Ребенку поставлен диагноз: Метаболический диатез. Синдром циклической ацетонемической рвоты. Дисметаболическая нефропатия по оксалатному типу. При выписке расписаны курсы проти-ворецидивной терапии в межприступный период: урсосан, магне В6, креон. Из катамнеза известно: за год у ребенка трижды отмечалась ацето-немическая рвота при погрешности в диете и вирусной инфекции, приступы протекали стереотипно, были кратковременными и купировались амбулаторно пероральной регидратацией, очистительной клизмой, приемом димефосфона 15% и креона. В межприступный период состояние ребенка было удовлетворительным.

В результате проведенной работы выявлено, что кетоацидоз в большинстве случаев не является самостоятельной нозологической единицей, чаще всего это синдром в структуре со-

матических, инфекционных и хирургических заболеваний. Целесообразно проведение тщательной дифференциальной диагностики состояний, сопровождающихся кетоацидозом. Особенного отношения и обследования требуют дети с впервые развившимся кетоацидозом, предъявляющие различные жалобы в межпри-

ступном периоде, с отставанием в физическом развитии. Ведущее значение в происхождении первичного ацетонемического синдрома имеет нервно-артритический диатез. Необходимо отметить особую значимость профилактических мероприятий в межприступный период при данном состоянии.

16. 02.2011

Список литературы:

1. Курило, Л.В. Первичный ацетонемический синдром у детей // Medicus Amicus.- 2002.-№4.-с.4-У.

2. Сапа, Ю.С. Синдром циклической ацетонемической рвоты// Здоровье Украины.-2001.-№У.-с.54-59.

3. Георгиянц, М.А. Ацетонемические состояния в педиатрической практике// В помощь семейному врачу.-2006.-№4.-с.24-29.

Сведения об авторах:

Горшечникова Светлана Сергеевна, клинический ординатор кафедры госпитальной педиатрии Оренбургской государственной медицинской академии, е-шаИ: [email protected] Алексеева Татьяна Сергеевна, врач педиатр ММУЗ МДГКБ, е-шай: [email protected], Астафьева Кристина Васильевна, клинический ординатор кафедры госпитальной педиатрии Оренбургской государственной медицинской академии, е-шail:[email protected]шail. ru

UDC 616.152.112-002-053.2

Gorshechnikova S.S., Alekseeva T.S., Astapheva K.V.

E-mail:[email protected]

TO QUESTION ABOUT KETOACIDOSIS IN CHILDREN

The results of investigation on revealing the possible reasons of atsetonemic syndrome in children were

presented in the article. The analizis of 29 hospital chart of children suffering from ketoacidosis, which were

gospitalized in MDGKB, was conducted. The case of observation, diagnostics, treatment of patient with cyclic vomiting syndrome was presented.

Key words: ketoacidosis, children.

Bibliography:

1. Kurilo L.V Cyclic vomiting syndrome in children // Medicus Amicus.- 2002.-№4.-p.4-7.

2. Sapa Y.S. Cyclic vomiting syndrome // Health of Ukraine.-2001.-№7.-p.54-59.

3. Georgiyanc M.A. Atsetonemic status in pediatrics // To the help the general practitioner.-2006.-№4.- p.24-29.

Синдром гиперкетонемии у детей и подростков: патогенез, причины, диагностика | #07/17

Часть 2. Начало статьи читайте в № 6, 2017 г.

Голодание

Голодание — это состояние организма, связанное с частичным или полным нарушением поступления пищи. В состоянии голодания резко снижаются источники энергии организма для важнейших структур организма. В условиях дефицита питательных веществ в организме образование энергии происходит за счет интенсификации глюкогенеза и синтеза кетоновых тел. Содержание глюкозы в крови уменьшается до нижних пределов нормы (3,5 ммоль/л) и на этом уровне поддерживается и в последующие периоды голодания. В печени при голодании глюкоза не в состоянии обеспечить должного количества оксалоацетата, поскольку ее просто нет в клетке. Поэтому при голодании жирные кислоты не «сгорают» в ЦТК, а превращаются в кетоновые тела.

Снижение запасов гликогена в печени сопровождается усиленным поступлением в нее свободных жирных кислот из адипоцитов. Концентрация жирных кислот в крови увеличивается в 3–4 раза по сравнению с постабсорбтивным состоянием. Уровень кетоновых тел в крови через неделю голодания повышается в 10–15 раз. В то же время дефицит углеводов тормозит окисление кетоновых тел, замедляя ресинтез их в высшие жирные кислоты [13].

Энергетические потребности мышц и большинства других органов удовлетворяются за счет жирных кислот и кетоновых тел. При низком уровне инсулина глюкоза в мышечные клетки не проникает, потребителями глюкозы являются инсулинонезависимые клетки и прежде всего клетки мозга, но и в этой ткани биоэнергетика частично обеспечивается кетоновыми телами. При такой концентрации ацетоуксусная кислота активно декарбоксилируется с образованием ацетона, который выводится с выдыхаемым воздухом и через кожу. Уже на 3–4 день изо рта и от кожи голодающего исходит запах ацетона.

Организм включает альтернативные способы выработки энергии — это глюконеогенез и синтез кетокислот, которые потребляются центральной нервной системой. При голодании повышается выброс глюкагона, который активирует липолиз в адипоцитах и окисление в печени. Количество оксалоацетата в митохондриях уменьшается, так как он, восстановившись до малата, выходит в цитозоль клетки, где опять превращается в оксалоацетат и используется в глюконеогенезе.

Глюконеогенез продолжается за счет распада тканевых белков. Аминокислоты образуются в результате распада мышечных белков и включаются в глюконеогенез при длительном голодании. Пируват образуется в печени из лактата и аланина. Аланин и глутамин являются наиболее важными глюкогенными аминокислотами при голодании. Пируват и метаболиты ЦТК способны образовывать оксалоацетат и включаться в глюконеогенез.

При голодании подавляется использование ацетил-КоА в ЦТК, и он используется исключительно для синтеза оксиметилглутарил-КоА, что приводит к увеличению образования кетоновых тел. В этих условиях кетоновые тела являются альтернативным (глюкозе) энергетическим материалом для мозга и других тканей. 75% потребности мозга в энергии удовлетворяется за счет ацетил-КоА [4].

Если голодание продолжается дни, недели — включаются другие гомеостатические механизмы, которые обеспечивают сохранение белковой структуры организма, замедляя глюконеогенез и переключая мозг на утилизацию кетоновых молекул. Сигналом для использования кетонов служит повышение их концентрации в артериальной крови. При длительном голодании наблюдаются крайне низкие концентрации инсулина в крови. В этом случае интенсивный кетогенез представляет собой компенсаторно приспособительную реакцию.

Интенсивность обмена веществ в целом снижена: через неделю голодания потребление кислорода уменьшается примерно на 40%, происходят торможение окислительных процессов в митохондриях и угнетение окислительного фосфорилирования с образованием АТФ, т. е. развивается гипо­энергетическое состояние.

Накапливаясь в крови, кетоновые тела подавляют секрецию и активность глюкокортикоидов, тем самым препятствуя разрушению структурных белков организма и угнетая секрецию глюкагона [2]. Если в это время голодающему вводить аланин или другие гликогенные аминокислоты, уровень глюкозы в крови повышается, а концентрация кетоновых тел снижается.

При голодании кетоз опасности не представляет, так как не достигает степени кетоацидоза. Последний развивается при сопутствующих факторах — дегидратации, алкогольной интоксикации и других состояниях.

Алкогольная интоксикация

Гиперпродукция кетокислот и кето­ацидоз после чрезмерного употребления спиртного частое наблюдаемое состояние. Катаболизм этилового спирта осуществляется главным образом в митохондриях печени. Здесь окисляется от 75% до 98% введенного в организм этанола. Окисление алкоголя — сложный биохимический процесс. Основную роль в метаболизме этанола играет никотинамидадениндинуклеотид (NAD). Этот фермент превращает этанол в токсический метаболит — ацетальдегид и восстановленный NADH, а последний соответствует синтезу ацетоацетата и β-оксибутирата.

Алкогольдегидрогеназа катализирует обратимую реакцию, направление которой зависит от концентрации ацетальдегида и соотношения NADH/NAD+ в клетке. Повышение концентрации ацетальдегида в клетке вызывает индукцию фермента альдегидоксидазы. В ходе реакции образуются уксусная кислота.

Полученная в ходе реакции уксусная кислота активируется под действием фермента ацетил-КоА-синтетазы. Реакция протекает с использованием кофермента А и молекулы АТФ. Образовавшийся ацетил-КоА, в зависимости от соотношения АТФ/АДФ и концентрации оксалоацетата в митохондриях гепатоцитов, может «сгорать» в ЦТК или использоваться на синтез жирных кислот или кетоновых тел.

На начальных стадиях алкоголизма ацетил-КоА в ЦТК — основной источник энергии для клетки. Избыток ацетил-КоА в составе цитрата выходит из митохондрий, и в цитоплазме начинается синтез жирных кислот.

В период острой алкогольной интоксикации, несмотря на наличие большого количества ацетил-КоА, недостаток оксалоацетата снижает скорость образования цитрата. В этих условиях избыток ацетил-КоА идет на синтез кетоновых тел. Увеличение концентрации NADH по сравнению с NAD+ замедляет реакцию окисления лактата, увеличивается соотношение лактат/пируват. В крови возрастает концентрация лактата, это приводит к гиперлактацидемии и лактоацидозу. Повышение в крови содержания лактата, ацетоуксусной кислоты и β-гидроксибутирата служит причиной метаболического ацидоза при алкогольной интоксикации [14].

Способствует усиленному кетогенезу при алкогольной интоксикации гипогликемические состояния, связанные с рвотой и голоданием. Известно также, что у таких пациентов уровень инсулина в крови снижен, тогда как содержание кортизола, гормона роста, глюкагона и адреналина повышено. Этанол тормозит глюконеогенез. Дегидратация в этих случаях способствует кетогенезу.

Кетоз при нарушении гормональной регуляции

На уровень глюкозы в крови влияет широкий спектр гормонов, при этом только инсулин вызывает гипогликемический эффект. Контринсулярным действием с повышением уровня глюкозы крови обладают все гормоны: глюкагон, адреналин, глюкокортикоиды, адренокортикотропный (АКТГ), соматотропный (СТГ), тиреотропный (ТТГ), тиреоидные.

Эффекты инсулина и контринсулярных гормонов в норме регулируют стабильный уровень глюкозы в крови. При низкой концентрации инсулина усиливаются гипергликемические эффекты других гормонов, таких как глюкагон, адреналин, глюкокортикоиды и гормон роста. Это происходит даже в том случае, если концентрация этих гормонов в крови не увеличивается.

Патогенез кетоза при избытке тироксина, глюкокортикоидов, соматотропина или/и других гормонов, в сущности, аналогичен уже рассмотренным механизмам гиперпродукции кетокислот вследствие избытка контринсулярных гормонов [6]. Известно, что в период усиленного роста, а также при гипертиреозе наступает значительное похудание.

Стресс

При стрессе активируется симпатическая нервная система и выброс контринсулярных гормонов, происходит истощение углеводных резервов организма, нарушается способность печени синтезировать и откладывать гликоген. Происходит избыточное поступление в печень неэтерифицированных жирных кислот. В результате повышенной продукции глюкокортикоидов идет распад белков и усиленное образование кетоновых тел из кетогенных аминокислот.

Гиперкортицизм

Ацетонемический синдром может быть первым клиническим проявлением гиперкортицизма, когда характерные признаки заболевания еще не сформировались.

Глюкокортикоиды способствуют усилению мобилизации нейтральных жиров из жировой ткани и тормозят липогенез. Но это действие в организме может перекрываться другими эффектами данных гормонов: способностью вызывать гипергликемию и стимулировать секрецию инсулина, накопление гликогена в печени, что приводит к торможению мобилизации жира и его отложению в жировой ткани; способностью в больших дозах задерживать жиромобилизующее и стимулирующее окисление жиров соматотропином.

Этим можно объяснить накопление жира в жировых депо при гиперкортицизме (болезни и синдроме Иценко–Кушинга). Кроме того, при этом состоянии увеличено образование дигидрокортизона, который стимулирует пентозный цикл и превращение углеводов в жиры. Кортикотропин, стимулируя секрецию глюкокортикоидов, может влиять на жировой обмен в том же направлении, но, помимо этого, обладает еще и экстраадреналовым жиромобилизующим действием [6].

Тиреотоксикоз

Избыток тиреоидных гормонов в крови может быть следствием заболеваний, проявляющихся гиперфункцией щитовидной железы. Тяжелым осложнением основного заболевания, сопровождающегося гиперфункцией щитовидной железы, является тиреотоксический криз, который представляет собой резкое обострение всех симптомов тиреотоксикоза. Чрезмерное поступление в кровь тироидных гормонов вызывает тяжелое токсическое поражение сердечно-сосудистой системы, печени, нервной системы и надпочечников. В клинической картине характерны резкое возбуждение (вплоть до психоза с бредом и галлюцинациями), которое затем сменяется адинамией, сонливостью, мышечной слабостью, апатией. Усиливаются диспепсические расстройства: жажда, тошнота, рвота, жидкий стул. Возможно увеличение печени. На этом фоне резко усиливаются процессы кетогенеза, что может спровоцировать симптомы ацетонемии.

Тироксин обладает жиромобилизующим эффектом. При гипертиреозе усилен обмен углеводов. Увеличена утилизация глюкозы тканями. Активируется фосфорилаза печени и мышц, следствием чего является усиление гликогенолиза и обеднение этих тканей гликогеном. Увеличивается активность гексокиназы и всасывание глюкозы в кишечнике, что может сопровождаться алиментарной гипергликемией. Активируется инсулиназа печени, что вместе с гипергликемией вызывает напряженное функционирование инсулярного аппарата и в случае его функциональной неполноценности может привести к развитию сахарного диабета. Усиление пентозного пути обмена углеводов способствует образованию НАДФ-Н2. В надпочечниках это вызывает повышение стероидогенеза и большее образование кортикостероидов [4].

Дефицит гормонов

Гипогликемия всегда встречается при пангипопитуитаризме — заболевании, характеризующемся снижением и выпадением функции передней доли гипофиза (секреции адренокортикотропина, пролактина, соматотропина, фоллитропина, лютропина, тиреотропина). В результате резко снижается функция периферических эндокринных желез. Однако гипогликемия встречается и при первичном поражении эндокринных органов (врожденная дисфункция коры надпочечников, болезнь Аддисона, гипотиреоз, гипофункция мозгового слоя надпочечников, дефиците глюкагона). При дефиците контринсулярных гормонов снижается скорость глюконеогенеза в печени (влияние на синтез ключевых ферментов), повышается утилизация глюкозы на периферии, снижается образование аминокислот в мышцах — субстрата для глюконеогенеза.

Дефицит глюкокортикоидов

Первичная надпочечниковая недостаточность является следствием уменьшения секреции гормонов коры надпочечников. Под этим термином подразумевают различные по этиологии и патогенезу варианты гипокортицизма. Симптомы надпочечниковой недостаточности развиваются только после разрушения 90% объема ткани надпочечников.

Причины гипогликемии при надпочечниковой недостаточности схожи с причинами гипогликемии при гипопитуитаризме. Отличием является уровень возникновения блока — при гипопитуитаризме снижается секреция кортизола из-за дефицита АКТГ, а при надпочечниковой недостаточности из-за разрушения ткани самих надпочечников.

Гипогликемические состояния у больных с хронической надпочечниковой недостаточностью могут возникать как натощак, так и через 2–3 часа после приема пищи, богатой углеводами. Приступы сопровождаются слабостью, чувством голода, потливостью. Гипогликемия развивается в результате снижения секреции кортизола, уменьшения глюконеогенеза, запасов гликогена в печени.

Дефицит катехоламинов

Данное состояние может возникать при надпочечниковой недостаточности с поражением мозгового слоя надпочечников. Катехоламины, попадая в кровь, регулируют высвобождение и метаболизм инсулина, снижая его, а также увеличивают высвобождение глюкагона. При снижении секреции катехоламинов наблюдаются гипогликемические состояния, вызванные избыточной продукцией инсулина и пониженной активностью гликогенолиза.

Дефицит глюкагона

Глюкагон — гормон, являющийся физиологическим антагонистом инсулина. Он участвует в регуляции углеводного обмена, влияет на жировой обмен, активируя ферменты, расщепляющие жиры. Основное количество глюкагона синтезируется альфа-клетками островков поджелудочной железы. Однако установлено, что специальные клетки слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и слизистой оболочки желудка также синтезируют глюкагон. При поступлении в кровоток глюкагон вызывает повышение в крови концентрации глюкозы, вплоть до развития гипергликемии. В норме глюкагон предотвращает чрезмерное снижение концентрации глюкозы. Благодаря существованию глюкагона, препятствующего гипогликемическому действию инсулина, достигается тонкая регуляция обмена глюкозы в организме.

При дефиците вышеперечисленных гормонов содержание инсулина снижено, а экскреция кетоновых тел с мочой повышена [4].

Роль печени в нарушении энергетического обмена

Печень участвует в поддержании нормального уровня глюкозы в сыворотке крови путем гликогеногенеза, гликогенолиза и глюконеогенеза. В основе нарушений обмена углеводов при болезнях печени лежат повреждения митохондрий, которые ведут к снижению окислительного фосфорилирования. Вторично страдают функции печени. При тяжелом остром гепатите, как правило, отмечается гипогликемия, а при циррозах печени это наступает в конечной стадии — при печеночной недостаточности [15]. Гипогликемия объясняется снижением способности печени (из-за обширного поражения ее паренхимы) синтезировать гликоген и уменьшением выработки инсулиназы (фермента, разрушающего инсулин).

Дефицит углеводов приводит также к усилению анаэробного гликолиза, вследствие чего в клетках накапливаются кислые метаболиты, вызывающие снижение рН. При циррозе печени может повышаться и уровень лактата в сыворотке крови в связи со сниженной способностью печени утилизировать его для глюконеогенеза.

При заболеваниях печени увеличивается роль жиров в качестве источника энергии. В печени происходят синтез жирных кислот и их расщепление до ацетил-КоА, а также образование кетоновых тел, насыщение ненасыщенных жирных кислот и их включение в ресинтез нейтральных жиров и фосфолипидов. Катаболизм жирных кислот осуществляется путем β-окисления, основной реакцией которого является активирование жирной кислоты с участием кофермента ацетил-КоА и АТФ. Освобождающийся ацетил-КоА подвергается полному окислению в митохондриях, в результате чего клетки обеспечиваются энергией.

При ряде заболеваний печени снижается и синтез липопротеидов, что ведет к накоплению триацилглицеридов с последующей инфильтрацией и жировой дистрофией печени. Причинами возникновения этого состояния, в частности, является недостаток в пище липотропных веществ (холина — составной части лецитина, метионина). Увеличивается образование кетоновых тел [4].

Итак, клиническая картина вторичного ацетонемического синдрома включает в себя непосредственно явления кетоза, признаки основного заболевания, на фоне которого развился кетоз, а также проявления того состояния, которое запустило патологический процесс (стресс, чрезмерная физическая нагрузка, инфекция и т. д.).

Ацетонемическая циклическая рвота

В практике приходится сталкиваться с идиопатической ацетонемической рвотой, которая протекает с кетоацидозом (ацетонемическая рвота, недиабетический кетоацидоз). В англо­язычной литературе она входит в синдром идиопатической циклической рвоты [16, 17].

Патогенез ацетонемической рвоты полностью не выяснен. Предполагается, что у детей после перенесенных инфекционных заболеваний, травм черепа, органических заболеваний центральной нервной системы в течение длительного времени в гипоталамо-диэнцефальной области остается доминантный очаг застойного возбуждения, индуцирующий нарушения жирового обмена (усиление кетогенеза, нарушение нормального использования кетоновых тел в связи с истощением углеводных запасов в организме). В патогенезе ацетонемической рвоты могут иметь значение аномалии конституции, относительная несостоятельность энзимных систем печени, нарушения эндокринной регуляции метаболизма.

Перспективными являются представления о синдроме циклической рвоты как о митохондриальной патологии [18, 19]. Поскольку митохондрии являются, образно выражаясь, энергетическими станциями клетки, при данном заболевании нарушается энергетический обмен. В условиях стресса и гипоксии энергетический обмен нарушается с преобладанием более быстрого анаэробного гликолиза, но при этом образуется только 2 молекулы АТФ, тогда как при аэробном — 38 [5]. Возникает дефицит энергии.

Такие нарушения тесно связаны с нарушениями пуринового обмена, поскольку энергия в организме хранится в виде нуклеотидов, среди которых аденин и гуанин являются пуриновыми, и они метаболизируются до мочевой кислоты, а тимин, цитозин и урацил являются пиримидиновыми и метаболизируются с образованием кетоновых тел, аммиака и β-изомасляной кислоты. Данные представления патогенетически сближают синдром циклической рвоты и синдром ацетонемической рвоты, а также объясняют необходимость и возможные пути метаболической коррекции.

Другие считают, что причиной резкого повышения кетоновых тел может быть недостаточное потребление детьми углеводов при избытке жиров и кетогенных аминокислот.

Кризы могут возникать внезапно с промежутками в несколько недель или месяцев. Провоцирующими факторами могут быть: нарушение диеты (жареные и печеные продукты), лихорадка, отказ от еды, физические и психические перегрузки.

Предвестниками синдрома циклической рвоты является анорексия, вялость или повышение возбудимости, тошнота, головные боли, абдоминальные боли, запах ацетона изо рта.

Затем появляется многократная или неукротимая рвота, которая может продолжаться от одного до пяти дней. Схваткообразные боли в животе усиливаются. Во время криза больной становится сонливым. В результате рвоты могут развиваться гемодинамические нарушения: тахикардия, мягкий пульс, приглушенность сердечных тонов, гипотония.

Печень умеренно увеличена. В некоторых случаях повышается температура. В выдыхаемом воздухе и рвотных массах ощущается запах прелых яблок. В моче высокая концентрация кетоновых тел. Приступы могут ликвидироваться спонтанно, без лечения.

Избыток кетоновых тел оказывает наркотическое действие на центральную нервную систему, что клинически проявляется вялостью, заторможенностью.

В биохимическом анализе крови обнаруживают нарушение липидного обмена (гиперхолестеринемию), тенденцию к гипогликемии, гиперкетонемию. В общем анализе крови: умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренная СОЭ.

В моче и выдыхаемом воздухе обнаруживается ацетон, в крови — повышенная концентрация кетоновых тел. На электроэнцефалограмме выявляются различные отклонения, не исчезающие полностью после прекращения приступа.

Этот синдром чаще встречается в дошкольном возрасте и сопровождается приступами многократной рвоты и кетонемии. У таких больных нередко выявляют повышенную возбудимость, мочекислую нефропатию, сахарный диабет, ожирение.

Кетоз при длительной рвоте, недоедании или голодании представляет классический компенсаторный процесс, призванный восполнить энергетический дефицит, точнее, недостаток углеводов, за счет альтернативных энергосубстратов кетокислот.

Диагноз синдрома ацетонемической рвоты можно подтвердить только после исключения других заболеваний, сопровождающихся рвотой: аппендицита и перитонита, энцефалитов, менингитов, начала отека головного мозга, отравления, токсикоза и инфекционных заболеваний и др. Но в первую очередь диабетического кетоацидоза.

Ацетонемические кризы у большинства детей прекращаются после 10–12 лет, но сохраняется большая вероятность развития таких патологических состояний, как подагрические кризы, вегетососудистые дистонии по гипертоническому типу, артериальная гипертензия.

Транзиторный кетоз у детей и подростков может выявляться при лихорадке, стрессах, инфекционных заболеваниях, голодании (во время болезни), употреблении богатой жирами пищи, напряженной физической активности. В этих случаях содержания кетоновых тел в моче не более 2+.

Лечение

Лечение и профилактика гиперкетонемии зависят от причины ее возникновения, но во всех случаях направлены на улучшение функции печени и нормализацию энергетического обмена. Это достигается ограничением содержания жира в пищевом рационе, назначением липотропных средств (метионина и др.), витаминов группы В, при необходимости — инсулина, кокарбоксилазы.

В период приступа синдрома циклической ацетонемической рвоты выраженная дегидратация, гиповолемия, метаболический ацидоз и электролитные нарушения — это основные факторы, которые определяют тяжесть состояния. Необходимо в первую очередь ликвидировать ацидоз: назначить промывание желудка и кишечника 1–2% раствором бикарбоната натрия. Антикетогенными свойствами обладает 5–10% раствор глюкозы, с добавлением необходимого количества инсулина, а также раствор Рингера [20].

Если питье не провоцирует рвоту, рекомендуется подслащенный чай, Регидрон, Оралит — частыми и небольшими объемами. После улучшения состояния и появления возможности приема жидкости назначается кормление ребенка. Диета должна содержать легкоусвояемые углеводы и ограниченное количество жиров (манная, овсяная, гречневая каши; картофельное пюре, печеные яблоки, сухари, сухое печенье).

Итак, выяснение механизмов развития кетонемического синдрома, выделение наиболее вероятных причин формирования кетоза дают возможность установить генез заболевания, а тем самым нормализовать состояние больного и предупреждать рецидивы кетонемии.

Литература

  1. Березов Т. Т., Коровкин Б. Ф. Биологическая химия. Учебник. 3-е изд. М.: Медицина, 2004. 704 с.
  2. Stryer, Lubert. Biochemistry (Fourth ed.). New York: W. H. Freeman and Company, 1995. P. 510–515, 581–613, 775–778.
  3. Марри Р., Греннер Д., Мейес П., Родуэлл В. Биохимия человека. Пер. с англ. М.: Мир, 1993. Т. I. 381 с.
  4. Зайчик А. Ш., Чурилов Л. П. Основы патохимии. СПб: Элби-СПб, 2000. 687 с.
  5. Эндокринология и метаболизм. В 2 т. / Под ред. Фелинга Ф. и соавт. Пер. с англ. Кандрора В. И., Старковой Н. Т. М.: Медицина,1985. Т. 2. 416 с.
  6. Эндокринология: национальное руководство / Под ред. Дедова И. И., Мельниченко Г. А. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
  7. Лечение диабетической комы у детей. Методические рекомендации. М., 2006. 14 с.
  8. Brown L. M., Corrado M. M., van der Ende R. M. et al. Evaluation of glycogen storage disease as a cause of ketotic hypoglycemia in children // J Inherit Metab Dis. 2015, May; 38 (3): 489–493.
  9. Чибирас П. П. Гипогликемическая кетонемия как причина нейротоксикоза у детей // Вопросы охраны материнства и детства. 1982. № 2. С. 30–33.
  10. Генес С. Г. Гипогликемии. Гипогликемический симптомокомплекс. М.: Медицина, 1970. 236 с.
  11. Кроненберг Г. М. и соавт. Ожирение и нарушение липидного обмена. Пер. с англ. под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. М.: ООО «Рид Элсивер», 2010. 264 с.
  12. Лукьянчиков В. С. Кетоз и кетоацидоз. Патохимический и клинический аспект // РМЖ, 2004, т. 12, № 23, с. 1301.
  13. Масловская А. А. Механизм развития кетоза при сахарном диабете и голодании // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. 2012, № 3 (39), 8–10.
  14. Неотложная медицинская помощь. Пер. с англ. / Под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. М.: Медицина, 2001. 1000 c.
  15. Рябчук Ф. Н., Пирогова З. И. Коэнзимное ацетилирование и уровень свободных жирных кислот крови у детей с ацетонемией и билиарной недостаточностью // Лечащий Врач. 2012, № 8, с. 42–46.
  16. Li BUK: Cyclic vomiting: new understanding of an old disorder // Contemporary Ped. 1996, 13 (7): 48–62.
  17. Krakowczyk H., Machura E., Rusek-Zychma M., Chrobak E., Ziora K. Assessment of the natural history and clinical presentation of acetonemic vomiting. 2014, 71 (6): 323–327.
  18. Boles R. et al. Cyclic vomiting syndrome and mitochondrial DNA mutations // Lancet. 1997, 350: 1299–1300.
  19. Salpietro C. D., Briuglia S., Merlino M. V. et al. A mitochondrial DNA mutation (A3243 G mtDNA) in a family with cyclic vomiting // Am. J. Pediatr. 2003. 162. 727–728.
  20. Марушко Ю. В., Шев Г. Г., Полковниченко Л. Н., Мошкина Т. В. Терапевтические подходы при ацетонемическом синдроме у детей // Здоровье ребенка. 2012, № 1, с. 61–65.

В. В. Смирнов1, доктор медицинских наук, профессор
А. В. Симаков

ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва

1 Контактная информация: [email protected]

Ацетонемические состояния в педиатрической практике

Синдром циклической рвоты, или ацетонемический синдром (АС) (недиабетический кетоз, недиабетический кетоацидоз, ацетонемическая рвота), — совокупность сим­птомов, обусловленных повышенным содержанием в крови кетоновых тел: ацетона, ацетоуксусной и b-оксимасля­ной кислот, которые образуются при неполном окислении жирных кислот или при метаболизме кетогенных аминокислот [1].

Склонность детей к развитию АС отмечается многими авторами [1-4]. В современной педиатрии различают первичные и вторичные АС [4]. К первичным АС относят синдром циклической ацетонемической рвоты при такой аномалии конституции, как нервно-артритический диатез [1, 4]. Нервно-артритический диатез характеризуется повышенной нервной возбудимостью, расстройствами питания, склонностью к кетоацидозу и нарушением обмена мочевой кислоты. В дальнейшей жизни имеется предрасположенность к развитию подагры, обменных артритов, интерстициального нефрита, нефрокальциноза, сахарного диабета и ожирения [5]. В России нервно-артритический диатез отмечается примерно у 3-5% де­­тей [5]. По данным отечественных авторов, первичный АС встречается у 4-6% детей в возрасте от 1 года до 12-13 лет [1,4]. При этом в 90% случаев в структуре кризов наблюдается многократная рвота [4]. Несколько чаще синдром циклической ацетонемической рвоты наблюдается у девочек. Соотношение девочки / мальчики составляет 11 : 9 [6]. Средний возраст манифестации проявлений синд­рома циклической ацетонемической рвоты составляет 5,2 года [7]. По данным зарубежных специалистов, практически 50% пациентов с АС требуют внутривенного введе­ния жидкости. Средние затраты на обследование и лечение одного больного с этой патологией в США составляют 17 тыс. долларов [6].

Вторичные АС — это кетозы, которые возникают при инфекционных, хирургических, эндокринных и соматических заболеваниях, то есть имеют четкий провоцирующий фактор [4]. Несколько отдельно стоит такая разновидность вторичного АС, как диабетический кетоацидоз. Это объясняется тем, что он обусловлен иными факторами (дефицит инсулина) и требует существенно иных принципов терапии.

Данные о распространенности вторичных АС нам не встретились ни в зарубежной, ни в отечественной литературе.

Имеющиеся представления об этиологии АС базируются на выявлении главного триггерного фактора — относительной или абсолютной недостаточности углеводов в рационе пациентов и/или преобладания кетогенных аминокислот и жиров для обеспечения энергетических потребностей организма. Нервно-артритический диатез является хорошим фоном для развития АС. Однако какие-либо стрессовые, токсические, алиментарные, эндокринные влияния на энергетический метаболизм, даже у детей без нервно-артритического диатеза, могут вызывать развитие ацетонемической рвоты.

Одними из причин повышенного образования кетоновых тел у детей могут быть снижение концентрации глю­козы и относительно высокий уровень неэстерифицированных жирных кислот [8]. Также способствует развитию кетоза у детей врожденная или временная недостаточность ферментов, которые обусловливают b-окисление жирных кислот. Особенностью метаболизма у детей также является снижение процессов кетолиза, т.е. утилизации кетоновых тел. Важным показателем склонности детей к кетонемии считают слабую ответную реакцию на глюкагон во время голодания, а также меньшее количество гликогена при более высоком уровне метаболизма [8, 9].

Инфекционные заболевания различной этиологии имеют немалое значение в возникновении кетоза у детей [9]. Это связано с тем, что любое инфекционное заболевание является для ребенка стрессовым фактором, который приводит к активации контринсуляров. Кроме того, синдром интоксикации, который сопровождает инфекционные заболевания у детей, особенно раннего возраста, очень часто проявляется рвотой и отказом ребенка от еды, независимо от нозологические формы заболевания. Возникает алиментарное голодание, в том числе и углеводное, которое дает старт развитию кетоза.

Кетоз развивается в том случае, когда скорость образования кетоновых тел превышает скорость их утилизации периферическими тканями и выведение из организма [10].

Таким образом, пусковым фактором развития кетоза являются стресс с относительным увеличением контринсулярных гормонов и алиментарные нарушения в виде голодания или чрезмерного употребления жирной и белковой пищи (кетогенных аминокислот) при недостатке углеводов. Абсолютная или относительная недостаточность углеводов стимулирует липолиз для обеспечения энергетических потребностей [5, 11]. При усиленном липолизе в печень поступает избыток свободных жирных кислот. В печени СЖК трансформируются в «универсальный» метаболит — ацетил-коэнзим А (ацетил-КоА). При условиях нормального обмена основным путем метаболизма ацетил-КоА являются реакция с оксалоацетатом и дальнейшее участие в цикле Кребса с образованием энергии. Часть ацетил-КоА используется для ресинтеза жирных кислот и образования холестерина. Только незначительная часть ацетил-КоА идет на образование кетоновых тел [12]. При усилении липолиза количество ацетил-КоА избыточно, кроме того, ограничено его поступление в цикл Кребса в связи с уменьшением количества оксалоацетата. Также снижается активность ферментов, активирующих образование холестерина и жирных кислот. В результате остается только один путь утилизации ацетил-КоА — кетогенез [11-13].

Кетоз вызывает ряд неблагоприятных последствий для организма ребенка. При значительном повышении уровня кетокислот возникает метаболический ацидоз с увеличенным анионным интервалом — кетоацидоз. На начальных этапах его компенсация осуществляется за счет гипервентиляции, которая ведет к гипокапнии и вазоконстрикции, в том числе и сосудов головного мозга. Избыток кетоновых тел оказывает наркотическое действие на центральную нервую систему, вплоть до развития комы [5, 9]. Ацетон является жирорастворителем, повреждающим липидный бислой клеточных мембран [13]. Избыток кетоновых тел раздражает слизистую желудочно-кишечного тракта, что клинически проявляется рвотой и болями в животе.

Перечисленные неблагоприятные эффекты кетоза в сочетании с другими нарушениями водно-электролитного и кислотно-основного равновесия в зависимости от нозологии, на фоне которой возникло ацетонемическое состояние, способствуют более тяжелому течению заболевания, удлиняют продолжительность госпитализации.

Клиническая симптоматика включает в себя проявления непосредственно кетоза и синдромы, характерные для того или другого патологического процесса-триггера (гастроэнтерит, пневмония, респираторная инфекция, нейроинфекция и др.). Непосредственно кетоз характеризуется тошнотой, повторной продолжительной рвотой, отказом от еды и питья, появлением в выдыхаемом воздухе специфического запаха ацетона, болями в животе. Ин­тенсивность этих симптомов нарастает на протяжении нескольких суток. Ребенок становится вялым, раздражительным, негативно реагирует на осмотр [1, 3, 4, 9]. При объективном обследовании, как правило, определяются симптомы обезвоживания — сухость слизистых и кожи, снижение тургора, отсутствие слезовыделения. Глаза ребенка становятся запавшими, а сам он похудеет. При этом на щеках нередко остается яркий румянец. Изо рта, от мочи определяется запах ацетона от едва уловимого до очень интенсивного, распространяющегося на несколько метров от больного. У больных с АС часто бывает лихорадка. Тахикардия, усиление сердечных тонов в результате обезвоживания — типичные проявления АС со стороны сердечно-сосудистой системы. Часто отмечается тахипноэ (вплоть до дыхания Куссмауля), возникающее в результате раздражения дыхательного центра избытком протонов. Аускультативные изменения со стороны легких не типичны и определяются ведущей патологией. При пальпации живота нередко определяется болезненность в эпигастрии. В некоторых случаях боли в животе настолько выражены, что требуют исключения острой хирургической патологии. Диурез снижается в зависимости от степени обезвоживания.

Диагностика АС базируется на изучении анамнеза, анализе жалоб, клинической симптоматики и результатов инструментальных и лабораторных методов обследования. Обязательным является выделение первичного и вторичного АС.

Диагностические критерии первичного АС были ­определены в 1994 году Международной ассоциацией синд­рома циклической рвоты [14]. Они разделяются на обязательные и дополнительные критерии.

Обязательные критерии:

— минимум 3 типичных рецидивирующих тяжелых приступа рвоты и/или тошноты и рвоты;

— более чем 4-кратная рвота в разгаре заболевания;

— эпизоды длительностью от нескольких часов (в среднем 24-48 ч) до 10 дней и более;

— частота приступов менее 2 эпизодов в неделю;

— периоды совершенно нормального самочувствия между приступами;

— отсутствие очевидной причины рвоты при обследовании.

Дополнительные критерии:

1) стереотипность, т.е. для конкретного пациента каждый эпизод подобен по началу, интенсивности, продолжительности, частоте, ассоциированным признакам и симптомам;

2) возможность спонтанной самоликвидации;

3) выявление случаев мигрени или синдрома циклической рвоты в семье при сборе анамнеза.

В тех случаях, когда АС возникает на фоне провоцирующих факторов (инфекция, периоперационное голодание, соматические заболевания, опухоли головного мозга и др.), диагностируется вторичный АС [4].

При лабораторном обследовании больных в клиническом анализе крови часто отмечаются лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом лейкоформулы влево и ускорение СОЭ. Особенно это характерно для вторичного АС. В клиническом анализе мочи при обоих вариантах АС определяется наличие кетонурии от «одного плюса» (+) до «четырех плюсов» (++++) при определении полуколичественной реакцией с нитропруссидом. Степень кетонурии в +++ соответствует повышению уровня кетоновых тел в крови в 400 раз, а ++++ — соответственно в 600 раз [9].

Биохимические изменения отражают степень и вид обезвоживания: отмечается повышение уровня гемато­крита, общего белка. Электролитный состав сыворотки меняется в зависимости от вида патологических потерь и состава жидкости, используемой для оральной регидратации. При преобладании потерь «соленой воды», т.е. внеклеточной жидкости, в результате диареи, рвоты, потовы­деления в сочетании с оральной регидратацией бессолевыми жидкостями (компот, вода) наблюдается гипонатриемия. При преобладании потерь «несоленой воды», т.е. внутриклеточной, в результате перспирационных потерь в сочетании с оральной регидратацией растворами электролитов (регидрон, оралит и др.) возможно развитие гипернатриемии. Чаще всего отмечается изотоническое обезвоживание в результате «сбалансированных» потерь натрия и воды. При выраженном ацидозе уровень калия повышен. При длительной рвоте возможно развитие гипокалиемии. Алкалоз при длительной рвоте у детей в отличие от взрослых возникает значительно реже в связи с менее низкой рН желудочного сока, т.е меньшим содержанием ионов водорода. При тяжелой дегидратации в сочетании с выраженными катаболическими процессами повышается уровень мочевины сыворотки. При первичных ацетонемических состояниях отмечается нормо­гликемия или умеренная гипогликемия [9]. При вторичных ацетонемических состояниях, напротив, в результате стрессовых изменений и активации контринсулярных гормонов часто отмечается умеренная гипергликемия — не более 10 ммоль/л. В отличие от диабетических кетозов она носит непродолжительный характер и быстро нормализуется на фоне инфузионной терапии без применения инсулина. Основные дифференциально-диагностические критерии при диабетических и недиабетических кето­ацидозах представлены в табл. 1.

У детей с первичным АС на фоне нервно-артритического диатеза отмечается повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови [5].

Лечение АС разделяют на два этапа: купирование ацетонемического криза с восстановлением нормального обмена веществ (относится к первичному и вторичному АС) и проведение мероприятий в межприступный период, направленных на профилактику рецидивов (для первичного АС) [1].

Основные направления терапии АС зависят от степени тяжести развившихся метаболических нарушений.

При АС в сочетании с обезвоживанием 1-й степени, т. е. потеря веса не более 5%, показана диетотерапия с включением легкодоступных углеводов (жидкая манная или овсяная каша, кисели, картофельное пюре, печеные яблоки, сладкое питье — компот из сухофруктов, чай с сахаром) и ограничением жиров. Рекомендуется назначение прокинетиков (метоклопрамид 0,1 мг/кг) для прекращения рвоты и более быстрого восстановления толерантности к пище [1, 3, 4].

Если АС сопровождается дегидратацией 2-й степени (6-9% потери массы тела), то необходимо проведение инфузионной терапии (ИТ). При этом объем жидкости для внутривенного введения должен составлять 40-50% от суммы дефицита жидкости и физиологической потребности для данного возраста [15]. Одной из наиболее популярных является оценка потребности в воде на основании массы тела [15]. Для ее осуществления используется простое эмпирическое правило:

100 мл/кг на первые 10 кг массы тела,

50 мл/кг на следующие 10 кг массы тела,

20 мл/кг на каждый килограмм массы тела свыше 20 кг.

Наиболее часто рекомендуется назначение 5-10% растворов глюкозы как одного из наиболее известных углеводных препаратов, обладающих антикетогенным эффектом [1, 3, 4]. В зависимости от вида дегидратации (изо-, гипо- или гипертоническая) в состав ИТ должны включаться солевые кристаллоидные растворы и проводиться коррекция уровня калиемии.

При АС, которые сопровождаются дегидратацией 3-й степени (более 10% потери массы тела), наличием декомпенсированного метаболического ацидоза — кетоацидоза, гемодинамических и микроциркуляторных нарушений, объем ИТ составляет от 60 до 100% суммы дефицита жидкости, физиологической потребности и текущих патологических водных потерь [15]. Лечение таких детей рекомендуется проводить в условиях отделений интенсивной терапии под контролем состояния центральной гемодинамики, водно-электролитного и кислотно-основного равновесия.

Для проведения ИТ необходимо обеспечить постоянный венозный доступ. Восстановление дефицита жидкости должно быть обеспечено в течение 6 часов. Для стартовой ИТ рекомендуется назначать полиэлектролитный раствор реосорбилакт в дозе 10 мл/кг массы тела, что способствует быстрому восполнению объема циркулирующей крови, улучшению микроциркуляции. Кроме того, входящий в раствор натрия лактат способствует пополнению бикарбонатного буфера и коррекции метаболического ацидоза [16]. При гипертоническом типе обезвоживания реосорбилакт не используют, так как ­раствор гипертоничен по Na+ (280 ммоль/л). Также для восполнения дефицита жидкости используются раствор Рингера, Рингера с лактатом в необходимом количестве. После восстановления дефицита жидкости необходимо начинать инфузию 5-10% растворами глюкозы, обладающими антикетогенным действием. Инсулин добавляют в зависимости от гликемического профиля. Необходимо помнить, что скорость утилизации глюкозы в норме составляет 0,5-0,7 г/кг массы тела в час, т.е. 10-14 мл/кг массы тела в час 5% раствора глюкозы [17, 18]. ­Однако при стрессе, которым является и рассматриваемая ситуация, скорость утилизации глюкозы составляет менее 0,5 г/кг массы тела в час, что требует медлен­ного введения растворов 5% глюкозы (5-7 мл/кг массы тела в час) [17]. При превышении скорости инфузии ­вводимая глюкоза не успевает метаболизироваться и вызывает такие неблагоприятные эффекты, как гипергликемия и осмотический диурез [17]. С теоретических и практических позиций интересно использование с антикетогенной целью раствора ксилитола — ксилат. Сахароспирт ксилит, входящий в состав препарата, по данным ряда авторов, обладает наиболее выраженным антикетогенным эффектом в сравнении с другими углеводами, в том числе и с глюкозой, сахароспиртами [17-19]. При этом метаболизм ксилитола происходит неза­висимо от уровня инсулина, что выгодно в стрессовых ситуациях, и скорость утилизации ксилитола при стрессе составляет от 0,5 до 0,7 г/кг массы тела в час, что при расчете составляет 10-14 мл/кг в час ксилата [17]. ­По нашим данным, использование препарата ксилат у детей со вторичными ацетонемическими состояниями путем внутривенной инфузии в дозе 20 мл/кг массы тела в сутки способствует быстрому устранению кетонурии, нормализации кислотно-основного состояния, более раннему повышению толерантности к пище и прекращению ИТ [20].

Растворы натрия бикарбоната, часто рекомендуемые для промывания желудка, постановки очистительных клизм, а также для внутривенного введения, следует применять очень ограниченно (только при декомпенсированном метаболическом ацидозе с рН менее 7,2) из-за развития таких побочных эффектов, как метаболический алкалоз и гипернатриемия [15]. Кроме того, не следует забывать, что введение натрия бикарбоната не уменьшает уровня кетонемии и не прекращает кетогенез.

Назначение прокинетиков в таких ситуациях продолжается 2-3 дня до восстановления нормальной моторики желудочно-кишечного тракта и повышения толерантности к энтеральному питанию. Многими авторами рекомендуется назначение ферментов и кофакторов углеводного обмена (кокарбоксилаза, тиамин, пиридоксин) [1-5].

Диета и оральная регидратация проводятся в соответствии с принципами, изложенными выше.

Во всех вариантах течения вторичного АС проводится соответствующая этиотропная терапия основного забо­левания.

В межприступный период особое внимание уделяется режиму и диете [1, 4]. Неоходимо ограничивать употребление продуктов, богатых пуринами, кетогенными аминокислотами, животными жирами. Не должно быть длительных промежутков между приемами пищи. В диете должны преобладать нежирные молочнокислые продукты, каши, свежие овощи, фрукты, отварное мясо нежирных сортов. Дети не должны переутомляться, целесообразно сокращать время работы за компьютером и просмотр телепередач. Из терапевтических мероприятий в межприступный период рекомендуют проводить курсы назначения гепатопротекторов, липотропных препаратов, ферментов, фитотерапии, витаминотерапии [1, 2, 4].

АС у большинства детей прекращаются после 10-12 лет. Однако, учитывая предрасположенность к развитию сахарного диабета, подагрического артрита, ВСД по гипертоническому типу, эти дети должны наблюдаться у педиатра, эндокринолога, психоневролога. Рекомендуется ежегодно проводить стандартный тест на толерантность к глюкозе, УЗИ почек и гепатобилиарной системы [1].

Bibliography

1. Курило Л.В. Первичный ацетонемический синдром у детей // Medicus Amicus. — 2002. — №5. — С. 4-7.

2. Ласица О.И., Сидельников В.М. Диатезы у детей. — К.: Здоровье, 1991. — 113 с.

3. Воловик Г.К., Островський І.М., Черемних Р.К. та ін. Ацетонемічний стан у дітей з ГРВІ // ПАГ. — 1992. — №1. — С. 26.

4. Казак С., Бекетова Г. Діагностика та дієтотерапія ацетонемічного синдрому у дітей // Ліки України. — 2005. — №1. — С. 83-86.

5. Шабалов Н.П. Детские болезни. — С.-Петербург: Питер, 1999. — 1080 с.

6. Li BU, Balint J.P. Cyclic vomiting syndrome: evolution in our understanding of a brain-gut disorder // Adv Pediatr. — 2000. — №47. — С. 117-126.

7. Abu-Arafeh I., Russell G. Prevalence and clinical features of abdominal migraine compared with those of migraine headache // Arch Dis Child. — 1995. — №5. — Р. 413-417.

8. Вельтищев Ю.Е. Обмен веществ у детей. — Москва: Медицина, 1983. — 462 с.

9. Чибирас П.П. Гипогликемическая кетонемия как причина нейротоксикоза у детей // Вопросы охраны материнства и детства. — 1982. — №2. — С. 30-33.

10. Лукьянчиков В.С. Кетоз и кетоацидоз. Патобиохимический и клинический аспект // РМЖ. — 2004. — Том 12. — №23.

11. Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П. Основы патохимии. — С.-Петербург: Элби-СПб., 2000. — 687 с.

12. Марри Р., Греннер Д., Мейес П., Родуэлл В. Биохимия человека: Пер. с англ. — Москва: Мир, 1993. — Том I. — 381 с.

13. Тодоров Й. Клинические и лабораторные исследования в педиатрии: Пер. с болг. — София: Медицина и физкультура, 1968. — 978 с.

14. Gordan N. Recurrent vomiting in childhood, especially of neurological origin // Dev Med Child Neurol. — 1994. — №36(5). — Р. 463-467.

15. Михельсон В.А. Интенсивная терапия в педиатрии. — Москва: Гэотар-Мед, 2003. — 550 с.

16. Георгиянц М.А. и соавт. Опыт применения препарата «Реосорбилакт» для лечения гемодинамических нарушений у детей с инфекционной патологией // Біль, знеболювання, інтенсивна терапія. — 2004. — №2д. — С. 259-261.

17. Хартиг В. Современная инфузионная терапия. Парентеральное питание. — Москва: Медицина, 1982. — 494 с.

18. Гуменюк Н.И., Киркилевский С.И. Инфузионная терапия. Теория и практика. — Киев: Книга плюс, 2004. — 208 с.

19. Корпачев В.В. Сахара и сахарозаменители. — Киев: Книга плюс, 2004. — 320 с.

20. Георгиянц М.А. и соавт. Первый опыт использования инфузионного препарата «Ксилат» для коррекции недиабетического кетоза у детей с различной инфекционной патологией // Біль, знеболювання, інтенсивна терапія. — 2005. — №2д. — С. 16-19. 

Структурно-метаболический статус и функциональная активность клеток красной крови при лечении детей, больных сахарным диабетом 1 типа | Новицкий

1. Голубятникова М.А., Захарченко В.И., Ларионов С.М. Вязкость крови и ее роль в нарушении микроциркуляции у больных сахарным ди- абетом //Терапевт. архив.-1982.-Т.54, №2.- С.102-106.

2. Ефимов А.С., Плешанов Е.В., Гогина И.Ф. Морфофункциональные изменения эритроцитов при сахарном диабете //Пробл. эндокрино- логии.-1988.-Т.24,№2.- С.13-15.

3. Зыков Г.А., Суханова С.Г., Ковров К.Н. Диагностика ранних функцио- нальных и морфологических изменений при сахарном диабете// Здравоохранение Туркменистана.-1985.-№9.-С.18-20.

4. Bertram B., Wolf S. Rheologic findings in patients with diabetic retinopathy //Fortschr. Ophtalmol.-1991.-v.88, №4.-p.321-325.

5. Dedov I.I., Gorel`sheva V.A., Romanovskaia G.A., Smirnova O.M. et all. Lipid peroxidation and antioxidant ensimatic defence in patients with newly detected insulin — dependent diabetes mellitus// Probl.Endokrinol. -1992. -V.38. -№6. -p.32-33.

6. Селиверстов Д.В., Гаусман Б.Я., Пучков К.В. Внутрисосудистое лазерное облучение крови и система микроциркуляции у больных с диабе- тическими ангиопатиями нижних конечностей // Новые достижения лазерной медицины: Тез. докл.-М.;CПб.,1993.- С.528-529.

7. Гемопоэз, гормоны, эволюция / В.В. Новицкий, Ю.А. Козлов, В.С. Ла- врова, Н.М. Шевцова — Новосибирск; Наука, 1997.- 432 с.

8. Максимова О.В., Солун М.Н. Особенности липидного состава эритроцитарных мембран у больных сахарным диабетом //Пробл. эндо- кринологии.-1989.-№2.- С.14-18.

9. Максина А.Г., Микаэлян Н.П., Князев Ю.А. Исследование с помощью спин-меченных жирных кислот структурных изменений в мембранах эритроцитов при сахарном диабете //Биофизика.-1992.-Т.37, вып.2.-С.306-310.

10. Микаэлян Н.П., Князев Ю.А. Состояние цитоплазматических мембран при экспериментальном сахарном диабете. //Сахарный диа- бет.-1999.-№3.- С.48-51.

11. Тухватулин Р.Т. Фотометрическое исследование обратимой агрегации эритроцитов в микрообъемах крови: Автореф.дис.… канд.би- ол.наук.- Красноярск, 1987.- 20с.

12. Folch J., Less M., Sloane-Stanley A.G.H. A simple method for the isolation and purification of total lipid from tissues //J. Biol. Chem.-1957.- v.226.-p.497-509.

13. Биохимические методы исследования в клинике (справочник)/Под ред. А.А. Покровского.-М.:Медицина, 1969.- 652с.

14. Прохорова М.И., Тупякова З.Н. Большой практикум по углеводному и липидному обмену. — Л.,1965. -220с

15. Дунаева А.Н. Определение жирнокислотного спектра фракций липи- дов крови //Лаб. дело.-1983.-№10.- С.57-59.

16. Владимиров Ю.А., Добрецов Г.Е. Флуоресцентные зонды в исследовании биологических мембран.- М.:Наука,1980.-320с

17. Козинец Г.И., Симоварт Ю.А. Поверхностная архитектоника периферической крови в норме и при некоторых заболеваниях системы крови.-Таллин, 1984.-114с.

18. Уикли Б. Электронная микроскопия для начинающих.- М.:Мир,1975.- 160с.

19. Bessis M., Mohandas N. Deformability of normal shap-altered pathological red cells //Blood Cells.-1972.-v.1, №2.-p.315-329.

20. Reinhart W.H., Chein S. Red cell reology in stomatocyte-echinocyte transformation: roles of cell geometry and cell shape //Blood.-1986.-v.67, №4.-p.1110-1118.

21. Мчедлишвили Г.И. Реологические свойства крови — важнейший фактор нарушения микроциркуляции при разных видах патологии //Первый Рос. конгр. по патофизиологии: Тез. докл.- М., 1996.- С.277.

22. Мчедлишвили Г.И. Значение проблемы микрореологии крови при пато- логии// Патол.физиология и эксперим.терапия.-1986.-№2.- С.3-10.

23. Мчедлишвили Г.И., Варазашвили М., Гобеджишвили М. Исследование основных параметров структурного кровотока, определяющих реологические свойства крови в микрососудах // Международная конференция по микроциркуляции. — Материалы 1997.-М.; Ярославль.- 1997.-278с.

24. Watala C. Disorders in the structure and dynamics of blood cell membranes in diabetes mellitus and their relevance to alterations in protein conformation induced by in vitro nonenzymatic glycozylation and acetylation// Annales Academia Medikal Lodzensis. — 1995.- V. 33, №3-4. — p.5-33.

25. Watala C. Diabetes mellitus alters the effect of peptide and protein ligands on membrane fluidity of blood platelets // F.K.Schttauer Verlagsgesellschaft mbH (Stuttgart). -1996. — 75(1). -147-53.

26. Текучесть мембран в биологии: Пер. с англ. /Под ред. Р. Элойа — Киев:Наукова Думка, 1989.- Т.1. Концепция мембранной структуры.- 310с

27. Титов В.Н. Сложные липиды кровотока: функциональная роль и диагностическое значение (обзор литературы) //Клин. лаб. диагности- ка.- 1997. -№12.-с.3-10.

28. Santini M.N., Cametti C., Indovina P.L., Peterson S.W. Membrane electrical proreties associated with insulin receptor downregulation in human erythrocytes //Exp.Hematol.-1994.- v.22(1).-p.40-44.

29. Максина А.Г., Микаэлян Н.П., Дайняк Б.А., Князев Ю.А. Регистрация методом спинового зонда изменений поверхностного потенциала мембран эритроцитов крови больных инсулинозависимым сахарным диабетом //Биофизика.-1994.-Т.39, вып.3.-С.475-478.

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ И МИКРОЦИРКУЛЯТОРНЫХ НАРУШЕНИЙ У ДЕТЕЙ С АЦЕТОНЕМИЧЕСКОЙ РВОТОЙ

ИЛЬЕНКО ТАТЬЯНА ЛЕОНИДОВНА

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ И МИКРОЦИРКУЛЯТОРНЫХ НАРУШЕНИЙ У ДЕТЕЙ С АЦЕТОНЕМИЧЕСКОЙ РВОТОЙ

14. на заседании диссертационного совета Д 208.005.01 при Астраханской государственной медицинской академии (414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО АГМА

Автореферат разослан « / 7 » -e-yt-S 2011 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.005.01, кандидат медицинских наук, профессор АГМА л /7 ЗакляковаЛ.В

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

В последнее время (в связи с появлением проблемы дизадап-тации) увеличилось количество заболеваний, протекающих с выраженными метаболическими нарушениями. К ним относится и ацето-немический синдром (АС), который развивается на фоне различной патологии (эндокринной, инфекционной и др.), но может быть и первичным (идиопатическим) в условиях незрелости ферментативных систем растущего детского организма.

Повышение частоты возникновения синдрома ацетонемиче-ской рвоты (АР) у детей многие авторы связывают с изменившимися экологическими факторами, психотравмирующей информационной нагрузкой и пищевыми «ошибками» (Кривопустов С. П., 2006; Волосо-вец А.П., 2008; В.В. Бережной, Л.В. Курило, 2009).

Распространенность АР в детской популяции составляет от 0,59% до 1,8%, в России варьирует от 3% до 8% (Евграфова, Н.Б., Квашнина Л.В.,2004; Сапа Ю.С., 2006), с тенденцией к повышению.

Актуальность проблемы АР в детском возрасте обусловлена прежде всего рецидивирующим течением с наличием ацетонемических кризов, протекающих с явлениями гиперурикемии, гиперкетонемии, ацетонурии и ацидоза, и требующих интенсивного лечения в ОРИТ (Сапа, Ю.С.,2001; Курило, JI.B.,2002; Лебедькова, С.Е.,2007).

Существует точка зрения на АР как на полиэтиологическое заболевание, в основе которого лежат нарушения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и вегетативной регуляции. Отмечены гормональные и метаболические нарушения, гиперинсули-низм, приводящий к гипогликемии (Кузнецова Л.А.,1988; Казак, С.С.,2003; Геориянц, М.А.,2006). Тем не менее, патогенез данного заболевания до конца не изучен. Учитывая, что в основе АР лежит ке-тоацидоз, отмечающаяся общность клинических проявлений и патогенетических механизмов при АР и эндокринной патологии обосновывает необходимость проведения дифференциальной диагностики прежде всего с сахарным диабетом (Корсунов В. А., Шилова Е.В.,2006; В.В. Бережной, Л.В. Курило, 2009).

В последнее время появились новые представления об АР, как о «митохондриальной болезни», связанной с мутацией ДНК митохондрий — энергетических станций клетки (Boles R, 1997; Сапа Ю.С., 2001), но достоверного подтверждения эти предположения не получили. В то же время, наличие кетоацидоза провоцирует микрососудистые и мик-роциркуляторные нарушения, способствующие прогрессированию

\

обменных нарушений на клеточно-тканевом уровне (Сапа, Ю.С., 2001; Курило, Л.В., 2002). Наличие метаболических, микроциркуляторных нарушений может приводил, к выраженному стрессу в организме, и как проявлению его — дестабилизации оксидашно-ангиоксидантного равновесия и нарушению перекисного окисления прежде всего липидов (Владимиров, Ю.А.,2000; Васильева, Е.М.,2005; Гнусина, С.В.,2007).

Однако, по литературным данным, комплексных исследований, подтверждающих значимость данных звеньев патогенеза при аце-тонемической рвоте, ранее не проводилось. В связи с этим, представляется очевидной необходимость дальнейшего изучения возможных патогенетических механизмов АР у детей, с последующей оценкой диагностического и прогностического значения комплекса показателей ферментативной активности лимфоцитов, капиллярного кровотока и липоперекисной пероксидации.

Цель исследования

Определить клинико-диагностическое значение метаболических и микроциркуляторных нарушений при ацетонемической рвоте у детей и выявить прогностические критерии возникновения и течения данного синдрома.

Задачи исследования

1 .Изучить клинико-анамнестические и биохимические особенности синдрома ацетонемической рвоты у детей.

2.Исследовать диагностическую значимость определения уровня сукцинатдегидрогеназы, альфа-глицерофосфатдегидрогеназы в лимфоцитах периферической крови при ацетонемической рвоте.

3,Выявить нарушения капиллярного кровотока у детей при ацетонемической рвоте.

4.0пределить содержание малонового диальдегида и каталазы у больных с ацетонемической рвотой в сыворотке крови.

5.Установить взаимосвязь между уровнями сукцинатдегидрогеназы, альфа-глицерофосфатдегидрогеназы, малонового диальдегида, каталазы и показателями лазерной допплеровской флоуграммы у детей с синдромом ацетонемической рвоты.

6.Разработать прогностические критерии возникновения и течения ацетонемической рвоты у детей

Научная новизна

Получены новые данные о характере изменений ферментативной активности показателей сукцинатдегидрогеназы и а- глице-рофосфатдегидрогеназы у больных с ацетонемической рвотой.

Впервые выявлены и подтверждены методом лазерной доп-плеровской флоуметрии изменения состояния микроциркуляторного русла у детей с ацетонемической рвотой.

Впервые в отечественной практике исследованы показатели малонового диальдегида и катал азы у детей, страдающих ацетонемической рвотой, в сравнении с больными сахарным диабетом, и выявлены существенные различия в количественных характеристиках малонового диальдегида.

Обнаружен и изучен характер взаимосвязей между уровнями сукцинатдегидрогеназы, альфа-глицерофосфатдегтдрогеназы, малонового диальдегида, каталазы и показателями лазерной доплеровской флоуметрии у детей, больных ацетонемической рвотой.

Впервые, на основании углубленного статистического анализа, определена прогностическая значимость клинико-анамнестических и лабораторных факторов возникновения и течения ацетонемической рвоты у детей.

Практическая значимость

Впервые дана оценка показателей ферментативного статуса лимфоцитов, микроциркуляторных нарушений и состояния липопере-кисной пероксидации у детей с ацетонемической рвотой. Внедрение исследования этих показателей в практическое здравоохранение позволяет расширить возможности дифференциальной диагностики и прогнозирования возникновения и течения заболеваний с АР в детском возрасте, и проводить своевременную, в т.ч. метаболическую коррекцию.

Разработанные индивидуальные прогностические алгоритмы, учитывающие анамнестические, клинические, лабораторные данные, позволяют выявлять группу риска детей по возникновению синдрома ацетонемической рвоты, прогнозировать течение заболевания, определять дифференцированный подход к дальнейшему лечению, диспансерному наблюдению, а также реабилитации таких детей в межпри-ступный период.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Результаты изучения адаптационных реакций организма на митохондриальном уровне с помощью определения сукцинатдегидрогеназы и альфа-глицерофосфатдегидрогеназы в лимфоцитах перифе-

рической крови позволяют выявить как общие, так и различные метаболические нарушения, отражающие функциональную несостоятельность митохондрий, значимую в патогенезе ацетонемической рвоты и сахарного диабета.

2. У детей с синдромом ацетонемической рвоты, в результате выраженного кетоацидоза отмечаются нарушения кожной микроциркуляции, выявляемые при использовании лазерной допплеровской флоуметрии.

3. Явления кетоацидоза при ацетонемической рвоте у детей приводят к нарушению общего синдрома адаптации — стрессу, проявляющемуся в изменении показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты.

4. Обнаружено наличие корреляционных взаимосвязей между уровнями сукцинатдегидрогеназы, альфа — глицерофосфатдегидроге-назы, малонового диальдегида, катал азы и показателями лазерной допплеровской флоуметрии у детей, больных ацетонемической рвотой.

5. Математическая интерпретация результатов комплексной диагностики ацетонемической рвоты, включающая в себя изучение анамнестических данных, клинических проявлений, изучение кожной микроциркуляции, процессов ПОЛ и АОЗ, показателей сукцинатдегидрогеназы и альфа-глицерофосфатдегтдрогеназы в совокупности с показателями ацетонурии, гликемии и уровнем холестерина дает возможность построения индивидуального прогноза развития и течения данной патологии.

Внедрение в практику

Разработанные схемы обследования детей с синдромом ацетонемической рвоты внедрены в Государственном учреждении здравоохранения г. Астрахани «Областная детская клиническая больница им. Н.Н.Силищевой» в реанимационном отделении №2 и гастроэнтерологическом отделении. По теме диссертации опубликовано 11 работ, отражающие основные положения диссертации. Работы опубликованы в местной и центральной научной печати, из них три — в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Подготовлены к печати методические рекомендации, 2 заявки на патент изобретения.

Апробация

Основные положения диссертации представлены: на IV научно-практической конференции Астрахань 2008г.; ХП Конгрессе педиатров России, Москва 2008г.; XV и XVI Российских национальных

конгрессах «Человек и лекарство» Москва 2008г., 2009г.; XV и XVI Международных конгрессах детских гастроэнтерологов России Москва 2008г., 2009г.; XVI съезде педиатров России Москва 2009г.; XV Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореа-билитации Дубай, 2010г.; XVI Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации Париж, 2011г.; на межкафедральном заседании кафедр факультетской педиатрии, госпитальной педиатрии с курсом последипломного образования, кафедры педиатрии лечебного факультета, поликлинической педиатрии с курсом семейной медицины.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 6 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст диссертации иллюстрирован — 15 таблицами, 21 рисунками. Библиографический список насчитывает 310 наименования, в том числе — 180 отечественных и 130 зарубежных источников.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач исследования на 1-м этапе проведен детальный анализ 254 историй болезни детей с АР. На 2 этапе проведено полное клинико-лабораторное обследование с использованием иммунохимических и микроциркуляторных тестов 50 пациентов с синдромом ацетонемической рвоты, находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии №2 ГУЗ «Областная детская клиническая больница им. H.H. Силищевой» г. Астрахани. В группу сравнения вошли 30 больных с кетоацидозом при СД, находившихся в ОРИТ №2. Давность установления диагноза СД была 1,5 ± 0,25 года. Контрольную группу составили 30 условно здоровых детей. На 3 этапе проводились статистические исследования.

Диагноз ацетонемической рвоты ставился на основании анамнеза, выраженных клинических проявлений, лабораторных обследований. Критерии диагностики оценивались согласно действующим временным отраслевым стандартам. По данным существующей междуна-

родной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ 10) АС шифровался как R.11- «тошнота и рвота».

Анализ данных акушерского анамнеза, течения беременности и родов у матери, состояние ребенка при рождении, дальнейшее наблюдение в поликлиниках г. Астрахани осуществлялся с помощью историй развития ребенка (форма № 112у). Необходимо отметить, что в клинической практике и по литературным данным широко используются термины «Ацетонемический синдром», «Ацетонемическая рвота», «Синдром ацетонемической рвоты» (преимущественно в отечественной клинической практике), в англоязычной литературе для обозначения ацетонемического синдрома используется термин С VS.

Методы исследования

1 .Стандартизированные клинические и лабораторные методы обследования, с исключением из исследования больных с инфекционными и другими заболеваниями, кетоацидоз при которых был вторичен и являлся следствием выраженной интоксикацирни и вторичных метаболических нарушений.

2.Изучение показателей ферментного статуса лимфоцитов: сукцинатдегидрогеназы (СДГ) и альфа — глицерофосфатдегидрогеназы (а-ГФДГ) по методу Р.П. Нарциссова (1997).

3.Оценка микрогемодинамики проводилась методом лазерной допплеровской флоуметрии, с помощью лазерного анализатора тканевого кровотока «ЛАКК-02» в одноканальной модификации, изготовляемого научно-производственным предприятием «Лазма».

4.Изучение перекисного окисления липидов и состояния анти-оксидантной защиты с исследованием уровня малонового диальдегида в сыворотке крови методом Jagi К. (1968) в модификации Д.И. Кузь-менко и Б.И.Лаптева (1999), активности каталазы в плазме крови по методу М.А. Королюка (1988).

5.Статистические методы исследования (стандартные методы вариационной статистики с расчетом средних величин (М), стандартной ошибки (т), стандартного отклонения от среднего, корреляционный анализ по Пирсону, вычисление критерия Стъюдента (t) с оценкой достоверности различий для коррелированных выборок) обрабатывались с помощью компьютерной программы Microsoft Excel 2003. Различия считались достоверными при р< 0,05, р< 0,01, р< 0,001. Метод математического моделирования, с расчетом прогностических коэффициентов (ПК) по информационному варианту формулы Байеса, обработкой методом Е.В. Гублера, статистическая обработка ПК по методике, предложенной A.A. Джумагазиевым (2001).

Результаты исследования

Проведенный анализ показал, что в ОРИТ №2 ОДКБ им. Н. Н. Силищевой г. Астрахани частота госпитализаций по поводу ацетоне-мической рвоты составляет 5% — 7% от всех госпитализаций в течение года. Выявлено умеренное преобладание девочек в возрасте от 3 до 5 лет (27,9%). В 87,8% случаев отмечено преобладание пациентов возраста 3-9 лет.

Таблица 1

Распределение больных с АР по полу и возрасту_

Больные ацетонемической рвотой (п=254,100%)

возраст, пол. мальчики девочки всего

Абс. % Абс. % Абс. %

3-5 лет 46 18,2 71 27,9 117 46,1

6-9 лет 50 19,66 56 22,04 106 41,7

10-13 лет 5 1,96 26 10,24 31 12,2

всего 101 39,82 153 60,18 254 100

Отмечена зависимость частоты госпитализации пациентов в ОРИТ от времени года.

Наибольшее количество случаев госпитализаций зарегистрировано в зимний период — 19,57% (декабрь, январь) и весенний период — 22,44% (март, апрель).

Анализ анамнеза детей с АР в сравнении с контрольной группой условно здоровых показал, что 59,8% (р<0,05) всех госпитализированных переболели различными детскими инфекциями -ветряной оспой, скарлатиной, краснухой, частыми респираторными инфекциями. 78% из них поступили не позднее 2-х недель после перенесенного инфекционного заболевания. 31,8% обследованных страдали внутричерепной гипертензией (чаще дети 3-5 лет). При уточнении аллергологического анамнеза, у больных с АР выявлены различия в частоте возникновения медикаментозной аллергии по сравнению с контрольной группой (27,9% и 13,1% соответственно, р<0,05). В 19,7% случаев выявлен функциональный шум в сердце, в контрольной группе он составил только 10,0% (различия недостоверны). Отмечались признаки вегетососудистой дистонии, в основном среди детей в возрасте 10-13 лет (11,8% и 6,6% соответственно, р<0,05), а также заболевания почек, в основном (до 80% случаев) дисметаболическая нефро-патия, аномалии строения почек, пиелонефрит.

Н Контр. Гр. □ АР

10%

20%

40%

Рис. 1. Характеристика соматического анамнеза больных АР

При анализе наследственно-конституциональных факторов мы обратили внимание, что у 19,7% детей, страдающих АР, родители или близкие родственники (бабушки, дедушки, тети, дяди) болеют сахарным диабетом II и I типа, а 27,9% родственников чаще страдают заболеваниями ЖЕСТ против 13,3% (р<0,05) в контрольной группе.

Больные в основном поступали в первые два дня от начала рвоты — 72%. С клиникой эксикоза I и II степени поступило 68,0% от всех поступивших больных АР, которая развивалась практически по часам. Тяжесть состояния больных АС при поступлении в ОРИТ не всегда соответствовала тяжести эксикоза: 70,8% больных в тяжелом состоянии, 29,2%- средней тяжести.

Клинически синдром АР у детей выражался в появлении повторной рвоты у 85,8% детей, только у 14,2% детей рвота отсутствовала. Отмечался резкий запах ацетона изо рта в 90,2%, боль в животе — 48%, субфебрильная температура — 31,8%, головная боль -25,9% случаев. Недомогание, вялость, слабость, жажда, сухость во рту были выражены практически у всех детей, поступивших с данной патологией, а нарушения микроциркуляции в виде мраморности кожных покровов, похолодания конечностей проявлялись в 53,9% случаев.

100%/»

50% ‘

Всубфебр.темп. О рвота В гол.боль В запах ацетона □ мраморность кожи О отсутствие рвоты

Рис. 2. Клинические проявления АР

Лабораторно у 82,6% обследованных в первые дни заболевания отмечена гипогликемия до 2,2 ммоль/л, в 48,0% случаев — анемия легкой степени тяжести. Ацетонурия была у всех детей, в том числе резко положительная реакция на ацетон в моче обнаружена в 70,8% случаев, наблюдалось повышение гематокрита у 18,2% больных. В 19,7% выявлено увеличение показателей тимоловой пробы, в 44% выявлено повышение холестерина, у 35,8% пациентов отмечался лейкоцитоз до 17х109/л, в .13,8% обнаружено увеличение СОЭ до умеренных цифр.

00% 80% 60% 40% 20% 0%-

Рис. 3. Лабораторные проявления АР

При УЗИ органов брюшной полости в 22,0% случаев выявлены реактивные изменения в поджелудочной железе, в 40,0% случаев отмечались реактивные изменения в печени. У 16,0% заболевших АР детей были выражены изменения в почках в виде расширения ча-шечно — лоханочной системы. Учитывая, что одним из основных клинических проявлений АР была неукротимая рвота, сопровождающаяся в половине случаев болью в животе, всем детям данной группы проводилась ФГДС.

У большинства детей (80,0%) эндоскопически выявлена та или иная патология желудка и 12-перстной кишки. Поверхностный гастрит отмечался в 56,2% случаев, в 48,0% выявлен дуоденит. В 25,9% случаев отмечались косвенные признаки патологии панкреато-биллиарной системы.

Таким образом, анализ результатов стандартизированного обследования больных АР показал необходимость дальнейшего уточнения механизмов метаболических и микроциркуляторных нарушений. Для решения поставленной цели исследования нами было проведено комплексное обследование больных АР с использованием современных иммунохимических, биохимических и инструментальных методов.

У’

□ гипогликемия ЕВ анемия

□ повыш.гематокрит

□ лейкоцитоз ЕЗувелич.СОЭ

Е увел ич.тимол, пробы В гиперхолестеринемия

Результаты изучения активности митохондриальных ферментов показали, что уровень СДГ у больных АР в сравнении с группой условно-здоровых детей оказался на 45% выше, превышая даже аналогичные показатели с группой сравнения (больных СД). Сходная тенденция (на 41%) отмечена при сравнении результатов исследования а-ГФДГ. Вместе с тем, статистически значимых различий активности дегидрогеназ в лимфоцитах периферической крови у больных АР и СД выявлено не было.

Таблица 2

Уровни средней активности СДГ и а- ГФДГ у детей исследуемых групп (М±т, гр/ лимф.)

Показатель Больные АР Больные СД Контрольная группа

СД1 гр/лимф 22,06±0,3* 22,44±0,5 12,2±0,3*

а-ГФДГ гр/лимф 21,86*0,18* 20,36±0,54 11,08±0,02*

Достоверность различий * р < 0,01

При изучении коэффициента, отражающего соотношение активности а-ГФДГ к СДГ (в норме около 0,6-0,8) выявлено отсутствие колебаний в исследуемых группах. Показатель одинаково равен 0,99 в группах больных АР и СД. Подводя итоги сравнения ферментативной активности в лимфоцитах крови при АР и СД необходимо отметить, что показатели СДГ и а-ГФДГ у данных групп, в момент выраженного кетоацйдоза, практически одинаковы. Это свидетельствует о сходных нарушениях метаболизма на фоне выраженного кетоацйдоза и некоторых патогенетических механизмов данных заболеваний.

Изучение возникающих микроциркуляторных расстройств при АР было проведено с помощью метода лазерной допплеровской флоуметрии по двум точкам (зоны Захарьина-Геда, соответствующие области сердца и поджелудочной железы). Первая — на коже по срединной линии на 4см. выше основания шиловидных отростков локтевой и лучевой кости. Выбор этой области обусловлен тем, что она бедна артериоловенулярными анастамозами, поэтому в большей степени отражает кровоток в нутритивном русле. Вторая точка — седьмое меж-реберье, на 2см. слева от позвоночника. В данной зоне отмечается наивысшая перфузия с наибольшим числом артериол и венул.

Оказалось, что базисный показатель микроциркуляции, характеризующий в целом перфузию тканей, в точке 1 при АР практически не отличался от группы СД и условно-здоровых детей. В тоже время в точке 2 ПМ в группе больных АР был ниже по сравнению с данным показате-

лем при СД и незначительно превышал данный показатель в контрольной группе.

Уровень флакса СКО (статистически значимые колебания скорости эритроцитов) в точке 1 у больных АР незначительно отличался (на 3,2%) от показателей условно-здоровых детей, но был существенно увеличен (на 55%) по сравнению с больными СД. В точке 2 среднеквадратичное отклонение СКО при АР оказались достоверно ниже (на 47%), чем при СД и на 24,6% по сравнению с группой условно-здоровых детей.

Показатель коэффициента вариации Ку (соотношение между перфузией ткани и величиной ее изменчивости) в точке 1 при АР по сравнению с СД оказался статистически не достоверен. В точке 2 на 20% выше при АР по сравнению с группой условно-здоровых детей, но при этом на 54% ниже по сравнению с группой больных СД

Таблица 3

Сравнение показателей базального кровотока по двум точкам

у детей в исследуемых группах

Группы больных Дети, больные ацегонемической рвотой Дети, больные сахарным диабетом Контрольная группа условно здоровых детей

Показатели

ТОЧКА ПЕРВАЯ (предплечье)

ПМперф.ед 6,92 ±0,09 6,62 ±0,31 6,57 ±0,26

СКО перф.ед 2,55 ± ОД * 1,07 ±0,01* 2,47 ±0,21

КУ% 44,12 ±4,1 38,95 ±4,29 42,0 ± 7,6

ТОЧКА ВТОРАЯ (поджелудочная железа)

ПМперф.ед. 9,05 ± ОД 11,04 ±0,45 8,91 ±0,69

СКО перф.ед. 1,86 ±0,02* 3,5 ±0,2* 2,47 ±0,19

Ку% 34,44 ± 5,4° 74,52 ± 14,4 е 27,47 ±7,15

Примечание: * р< 0,01 °р< 0,01

При анализе расчетных индексов в области предплечья выявились наиболее достоверные различия между группами. Отмечено повышение показателей нейрогенного тонуса, миогенного тонуса, показателя шунтирования, индекса эффективности микроциркуляции как при ацето-немической рвоте, так и при сахарном диабете. При этом наблюдалось достоверное повышение НТ на 72%, МТ на 67%, ПШ на 32%, ИЭМ на 30% в группе больных с АР по сравнению с контрольной группой, но в сравнении с СД эти показатели ниже: НТ на 45% МТ на 43% ,ПШ на 20% ,ИЭМ на 19%.

При исследовании НТ, МТ, ПШ, ИЭМ в проекции поджелудочной железы при АР отмечалось достоверное повышение данных показателей в среднем на 31% по сравнению с контрольной группой. МТ повышен на 39%, НГ на 38%, ПШ на 23%, ИЭМ на 27% соответственно. По сравнению с группой больных СД выявлено достоверное снижение этих показателей в среднем на 38%. НТ на 53%, МТ на 50%, ПШ на 24% ,ИЭМ на 26%.

Таблица4

Сравнение показателей расчетных индексов по двум точкам у __детей в исследуемых группах_

Группы больных Дети, больные ацетонемической рвотой Дети, больные сахарным диабетом Контрольная группа условно здоровых детей

Показатели

ТОЧКА ПЕРВАЯ (предплечье)

Нейрогенный тонус (НТ) 1,57 ±0,1* 3,54 ± ОД 0,44 ±0,001

Миогенный тонус (МТ) 1,76 ±0,1* 3,73 ±0,18 0,57 ±0,002

Показатель шунтирования (ПШ) 1,85 ±0,01* 2,31 ±0,004 1,27 ±0,002

Индекс эффективности микроциркуляции (ЮМ) 1,67 ±0,01» 1,87 ±0,02 1,18 ±0,006

ТОЧКА ВТОРАЯ (поджелудочная железа)

Нейрогенный тонус (НТ) 1,04± 0,008* 2,2 ±0,1 0,64 ±0,008

Миогенный тонус (МТ) 1,16 ±0,006* 2,32 ± 0,09 0,72 ±0,006

Показатель шунтирования (ПШ) 1,5 ± 0,004* 2,25 ±0,003 1,16 ±0,002

Индекс эффективности микроциркуляции (ЮМ) 1,51 ±0,011* 2,04 ±0,018 1,1 ±0,003

Примечание:* р < 0,01,° р < 0,01

На основании исследования лазерной допплеровской флоумет-рии и полученных показателей можно сделать вывод о том, что кетоа-цидоз, который является ведущим синдромом при ацетонемической рвоте, влияет на систему микрогемоциркуляции. В нашем случае капиллярный кровоток характеризовался напряжением адаптационных механизмов модуляции микрососудистого тонуса (изменение показателей СКО) при АР по сравнению с больными, страдающими СД. В то

же время, при уточнении активности определенных колебаний кровотока, выявлено повышение модуляции активных нейрогенных и мио-генных флаксмоций, показателя шунтирования и индекса эффективности микроциркуляции. При этом данные показатели микроциркуляции при АР оказались выше по сравнению с контрольной группой, но ниже, чем при СД. Такие, количественные изменения, выражающиеся в снижении кровотока и появлении резкого сосудистого спазма, говорят о напряжении адаптационных механизмов в условиях гипоксии для достижения адекватного кровоснабжения тканей организма.

Накопление кетоновых тел в организме приводит к нарушению обмена липидов, появляется дисбаланс между процессами перекисного окисления и механизмами антиоксидантной защиты. Данные процессы происходят в микроциркуляторном русле с возникновением патологических изменений в тканях. С целью диагностики нарушений липоперекисной пероксидации и проявлений стресса в организме при данной патологии, проводились исследования некоторых показателей ПОЛ и активности антиоксидантных ферментов. Исследовались показатели вторичного продукта ПОЛ — малонового диальдегида и элемента ферментативного звена АОЗ — каталазы в плазме крови.

Таблица5

Показатели ПОЛ и АОЗ у больных ацетонемической рвотой,

сахарным диабетом и контрольной группы условно здоровых детей

Показатели Уровень показателей у больных ацетонемической рвотой (п = 50) Уровень показателей у больных сахарным диабетом (п 30) Уровень показателей в группе условно здоровых детей (п = 30)

МДА (мкмоль/л) 0,94 ±0,036* 0,1 ±0,014** 0,21 ± 0,076*

КА (мкмоль/мг) 0,93 ±0,001 1,14 ±0,004 0,97 ±0,01

Достоверность отличий активности МДА* р; < 0,01, ** р2< 0,001

Исследование показателей ПОЛ-АОЗ при АР обнаружило развитие общего синдрома адаптации — стресса. Уровень МДА в плазме крови больных, страдающих АР в 4,5 раза выше по сравнению с группой условно-здоровых детей и практически, в 9,4 раза выше по сравнению с группой больных СД. Данное накопление продуктов ПОЛ приводит к дестабилизации мембраны и гибели клетки, деструкции эндотелия. В связи с этим включается антиоксидантная система, предупреждающая образование перекисей, способная разрушать их и контролировать активацию ПОЛ.

Результаты исследования антиоксидантной защиты при АР выявили, что у больных с АР отмечается снижение уровня КА в плазме крови на 5 % по сравнению с группой условно-здоровых детей и на 29 % по сравнению с группой больных СД (различия показателя недостоверны). Достоверность изменения уровня каталазы (КА) определена только в диапазоне значений от 0,8948 до 1,0547 мкмоль/мг, р<0,05.

При проведении корреляционного анализа между уровнями малонового диальдегида, каталазы, сукцинатдегидрогеназы, а-глице-рофосфатдегидрогеназы и показателями лазерной допплеровской фло-уметрии у больных с ацетонемической рвотой были выявлены следующие взаимосвязи.

Таблица 6

Матрица исследований рангового корреляционного _анализа Спирмена при АР у детей_

КА Базальный кровоток, предплечье Базальный кровоток, поджелудочная железа

СКО Ку ПМ СКО

СДГ 0,51* — — — -

а-ГФДГ 0,38* 0,3» 0,42* -0,38« -0,45°

МДА ‘ — -0,5» — -

Примечание: р< 0,05, *- р< 0,01

Выражена средней силы прямая связь между показателями СДГ, а- ГФДГ и показателем КА( г =0,51; г =0,38, р<0,05 соответственно). При выявлении корреляционной зависимости в области предплечья между а-ГФДГ и показателями базального кровотока СКО и Ку выражена достоверная прямая корреляционная связь средней силы (г =0,3, р<0,01; г =0,42, р<0,05 соответственно). Между МДА и коэффициентом вариации отмечается средняя отрицательная связь (г =-0,5, р<0,01). В области поджелудочной железы при выявлении корреляционной зависимости между а- ГФДГ и показателями базального кровотока ПМ и СКО обнаружена отрицательная зависимость средней силы (г=-0,38, г=-0,45, р<0,01соответственно). По остальным показателям базального кровотока статистически значимой корреляции с СДГ, а-ГФДГ, МДА и КА не наблюдалось.

Проведенный анализ выявленных корреляционных связей показал, что при ухудшении микроциркуляции, снижении перфузии тканей кровью прогрессируют метаболические нарушения, выражающиеся в увеличении ферментативной активности лимфоцитов, при этом теряется возможность удерживать процесс ПОЛ в физиологически безопасных пределах.

Нами была оценена прогностическая значимость анамнестических, клинико-лабораторных факторов, а также значимость изменения уровня показателей ферментативного статуса лимфоцитов и показателей перикисного окисления липидов при АР как по отдельности, так и в совокупности. Для каждого фактора и его градаций вычислялся прогностический коэффициент.

Определены ПК для факторов, несущих наибольшую информативную ценность для возникновения синдрома ацетонемической рвоты. Такими неблагоприятными прогностическими факторами являются: , появляющийся периодически запах ацетона изо рта (ПК=+14,46), дуоденит (ПК=+3,8), гастрит (ПК=+5,26), реактивные изменения в печени (ПК=+8,34), гипохромная анемия (ПК=+11,73). Значительное влияние при повторных эпизодах АР оказывают биохимические нарушения: гипогликемия (ПК=+14,16), ацетонурия (ПК=+11,49), гиперхолестеринемия (ПК=+11,34).

Установлены признаки, имеющие протективное значение для развития ацетонемической рвоты : а-ГФДГ в диапазоне 10,93-11,24 гр/лимф.(ПК= -8,41), СДГ в диапазоне 11,99-12,49 гр/лимф. (ПК= -13,53), КА в диапазоне 0,8948-1,0547 мкмоль/мг (ПК= 5,47).

На основе предложенных алгоритмов была проведена верификация и составлены прогностические сценарии раннего выявления синдрома АР у 10 детей в возрасте от 2 до 5 лет, которые в 90,0% адекватно отразили предстоящие события.

Таким образом, проведенный нами комплекс клинико-лабораторного исследований, с определением СДГ и а-ГФДГ, малонового диальдегида и каталазы, микроциркуляторных нарушений позволил выявить новые патогенетические звенья ацетонемической рвоты у детей, а также прогностические критерии возникновения и течения синдрома циклической рвоты. Выявленные нарушения перекисного окисления липидов, микроциркуляции, признаки митохондриальной дисфункции могут быть использованы для обоснования качественно новых подходов к оптимизации лечения этой патологии.

выводы

1. Установлено, что больные с первичным (идиопатическим) синдромом ацетонемической рвоты представляют собой гетерогенную группу пациентов, преимущественно в возрасте 3-9 лет (87,8%, р<0,001), женского пола (60,18%, р<0,05), с повторными эпизодами АР (85,8%, р<0,001), возникающими чаще в периоде реконвалесценции после перенесенных инфекционных заболеваний (78,0%), с наибольшей частотой в декабре- январе ( 19,57% случ.) и марте-апреле (23,44% случ.), госпитализированных в ОРИТ в тяжелом состоянии (80,0%), обусловленном токсикозом (100% случ.) и эксикозом (68%). Выраженный кетоацидоз проявляется запахом ацетона изо рта (100%), гипогликемией (82,6%,) гиперхолестеринемией (44%), ацетонурией (100%). АР достоверно чаще возникает у детей с хронической патологией ЖКТ, выявляемой при эндоскопическом (80,0% случ., р<0,001) и УЗ-исследовании (в т.ч. реактивные изменения в печени в 40,0% случаев, р <0,01, и в 22,0% случаев в поджелудочной железе, р<0,05), с гипо-хромной дефицитной анемией (48%, р<0,01), на фоне отягощенной наследственности по сахарному диабету (у 19,7% детей, р<0,05) и хроническим заболеваниям ЖКТ (у 27,7% детей, р<0,05).

2. Выявлены нарушения ферментативного статуса лимфоцитов у больных с АР, заключающиеся в активации СДГ (22,06 ± 0,3 гр/лимф., р< 0,001) и а-ГФДГ (21,86 ± 0,18 гр/лимф., р< 0,001), отражают резкое повышение энергетического метаболизма клетки, спровоцированного кетоадидозом, что сопоставимо с аналогичной тенденцией у больных группы сравнения (сахарным диабетом).

3. У больных АР капиллярный кровоток характеризуется напряжением адаптационных механизмов модуляции микрососудистого тонуса (повышение показателей СКО на 55% по сравнению с больными СД), с достоверным (р< 0,01) повышением модуляции активных нейрогенных и миогенных флаксмоций, показателя шунтирования и индекса эффективности микроциркуляции в точке 1 в среднем на 49%, в точке 2 в среднем на 31% при АР, по сравнению с контрольной группой. В тоже время, при сравнении с группой больных СД отмечается достоверное (р< 0,01) снижение данных показателей в 1 точке на в среднем 32%, во 2 точке на 38%. Такие количественные изменения, выражающиеся в снижении кровотока и появлении резкого сосудистого спазма, говорят о напряжении адаптационных механизмов в условиях гипоксии для достижения адекватного кровоснабжения тканей организма.

4. Установлено достоверное повышение уровня малонового диальдегида (0,93 8±0,036 мкмоль/л р< 0,01) при АР по сравнению с контрольной группой, что характеризует выраженную степень нарушений общего синдрома адаптации — стресса. Достоверность изменения уровня каталазы (КА) определена только в диапазоне значений от 0,8948 до 1,0547 мкмоль/мг, р<0,05.

5. Обнаружена прямая средней силы корреляционная связь между показателями СДГ и КА (г = 0,51, р < 0,01), а также между а-ГФДГ и показателем КА (г = 0,38, р < 0,01). Аналогичная корреляция средней силы отмечена между показателями а- ГФДГ и базальным кровотоком в области предплечья — СКО (г = 0,3, р < 0,05), Ку (г = 0,42, р < 0,01). Между МДА и показателями базального кровотока Ку в области предплечья выявлена средняя отрицательная связь (г = -0,5, р < 0,05). При выявлении корреляционной зависимости между а-ГФДГ и показателями базального кровотока ПМ (г = -0,38, р < 0,05), СКО (г = -0,45, р < 0,05) в области поджелудочной железы отмечена отрицательная зависимость средней силы.

Выявленная корреляция свидетельствует о том, что при ухудшении микроциркуляции, снижении перфузии тканей кровью прогрессируют метаболические нарушения, выражающиеся в увеличении ферментативной активности лимфоцитов, при этом теряется возможность удерживать процесс ПОЛ в физиологически безопасных пределах.

6. Для возникновения синдрома ацетонемической рвоты неблагоприятными прогностическими факторами являются: появляющийся периодически запах ацетона изо рта (ПК = 14,46), дуоденит (Ж = 3,8), гастрит (Ж = 5,26), реактивные изменения в печени (Ж = 8,34), гипохромная анемия (Ж=11,73). Значительное влияние при повторных эпизодах АР оказывают биохимические нарушения: гипогликемия (Ж= 14,16), ацетонурия (Ш=13,49), гиперхолестеринемия (ПК=11,34).

Установлены признаки, имеющие протективное значение для развития АР: а-ГФДГ в диапазоне 10,93-11,24 гр./лимф. (Ж = -8,41), СДГ в диапазоне 11,99-12,49 гр/лимф. (ПК = — 13,53), КА в диапазоне 0,8948-1,0547 мкмоль/мг (Ж = 5,47).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения диагностики и прогнозирования ацетонеми-ческого синдрома у детей необходимо внедрить комплексное обследование с оценкой анамнестических данных, клинико-лабораторных по-

казателей и углубленного статистического анализа и расчета индивидуальных прогностических сценариев.

2. Проведенные исследования позволили нам рекомендовать следующий алгоритм мероприятий в работе педиатра при выявлении у ребенка первичного (идиопатического) синдрома ацетонемической рвоты и проведении дифференциальной диагностики с вторичными кетоацидозами.

-При выявлении у ребенка впервые появившегося эпизода запаха ацетона изо рта провести лабораторное и инструментальное обследование, выражающееся в исследовании глюкозы крови, холестерина, мочи на ацетон,обязательном исследовании ферментативной активности лимфоцитов, а также УЗИ органов брюшной полости.

-С учетом выявленных прогностических коэффициентов: запах ацетона изо рта (Ж = 14,46), гипогликемия (ПК = 14,16), резко положительный ацетон в моче (ПК = 13,49), повышенный холестерин (ПК = 11,34), реактивные изменения в печени (ПК = 8,34), показатели ферментативной активности лимфоцитов (имеющих в данном случае про-тективное значение) а-ГФДГ в диапазоне 10,93-11,24 гр/лимф. (ПК = -8,41), СДГ в диапазоне 11,99-12,49 гр/лимф. (ПК = — 13,53) составляется прогностический сценарий. Сумма прогностических коэффициентов для постановки первичного синдрома ацетонемической рвоты должна быть более 13. При сумме прогностических коэффициентов менее 13, с вероятностью 95%, необходимо исключать заболевания, кетоацидоз при которых является вторичным.

-В программу наблюдения за ребенком, у которого выявлен первичный синдром ацетонемической рвоты, необходимо включить контроль появления ацетонурии (с помощью тест-полосок). Рекомендовать родителям сбалансировать питание в сторону увеличения углеводов (больше включать в рацион каш, фруктов, ягод) и уменьшения жиров.

-Появление в моче большого количества ацетона необходимо расценивать как проявление токсикоза при ацетонемической рвоте и рекомендовать госпитализировать ребенка в стационар для проведения инфузионной терапии, не дожидаясь развернутых клинических проявлений.

3. Использование лазерной допплеровской флоуметрии в оценке микроциркуляции кожи у детей, страдающих АР, в условиях стационара, позволяет выявить дополнительные диагностические критерии, уточняющие степень тяжести данного состояния.

4. Для проведения дифференциальной диагностики между са-

харным диабетом и ацетонемической рвотой у детей в момент выраженного кетоацидоза и гипогликемии рекомендуется определять в сы-. воротке крови содержание малонового диальдегида. При наличии M ДА в пределах 0,03 — 0,3 мкмоль/л, диагностируют сахарный диабет, а в пределах 0,4-1,48 мкмоль/л. диагностируют ацетонемическую рвоту у детей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ильенко, Т.Л. Дифференициально — диагностическое значение микрососудистых и микроциркуляторных нарушений при кетоадидозе у детей / Ильенко Т.Л., Башкина O.A., Макаров В.А., Кравченко Л.К., Закурдаева Е.В. // Сборник материалов ХП Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», М., 2008, с. 132.

2. Ильенко, Т.Л. Состояние микроциркуляции у больных ацетонемической рвотой и сахарным диабетом / Ильенко Т.Л., Башкина O.A., Макаров В.А., Кравченко Л.К., Закурдаева Е.В. // Сборник материалов XV Российского национального конгресса «Человек и лекарство», тезисы докладов, М., 2008, с.136-137.

3. Ильенко, Т.Л. Поиск новых методов оценки микроциркуляции

при ацетонемической рвоте у детей / Ильенко Т.Л., Башкина O.A., Каменева О.П., Макаров В.А. // Материалы XV Юбилейного Международного конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ. «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». Под общей редакцией Ю.Г.Мухиной, C.B. Бельмера. -М.: ИД «Медпрактика-М», 2008, с.262.

4. Ильенко, Т.Л. Особенности показателей СДГ и а-ГФДГ у детей с ацетонемической рвотой / Ильенко Т.Л., Башкина O.A., Петрова О .В., Макаров В.А. // Материалы VI международной научно-практической конференции «Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины», 8-11 сентября 2008г. Астраханский медицинский журнал, том 3, № 3(приложение), с. 219-221.

5. Ильенко, Т.Л. Возрастные особенности некоторых показателей ферментного статуса лимфоцитов у детей / Каширская Е.И., Джу-магазиев A.A., Ильенко Т.Л., Сибирякова Н.В., Жукова Н.В., Абакумова И.И // Вопросы биологии, медицины и фармацевтической химии №6, 2009, с 33-35.

6. Ильенко Т.Л., Клинико-зпидемиологические особенности синдрома ацетонемической рвоты у детей / Ильенко Т.Л., Башкина O.A.,

Макаров В.А., Елисеев Ф.И. // Материалы XV Международного конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ. «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». Под общей редакцией Ю .Г.Мухиной, C.B. Бельмера. -М, 2009, с 50-52.

7. Ильенко Т.Л., Особенности митохондриальных дисфункций у больных ацетонемической рвотой / Ильенко Т.Л., Башкина O.A., Макаров В.А., Петрова О.В., Отто Н.Ю.// Сборник материалов XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство», тезисы докладов, М., 2009, стр.437.

8. Ильенко Т.Л., Возрастные особенности некоторых показателей ферментного статуса лимфоцитов у детей / Каширская Е.И., Джу-магазиев A.A., Ильенко TJL, Сибирякова Н.В., Жукова Н.В., Абакумова И.И // Сборник материалов XVI съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», М, 2009, с 172.

9. Ильенко Т.Л., Особенности клинико-лабораторной манифестации синдрома ацетонемической рвоты у детей / Ильенко Т.Л., Башкина O.A., Макаров В.А. // Сборник материалов XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство», тезисы докладов, М., 2010.

10. Ильенко Т.Л., Выявление митохондриальных дисфункций у больных с ацетонемической рвотой / Ильенко Т.Л., Башкина O.A., Макаров В.А. // Международный журнал по иммунореабилитации, М.,Т 12, №2, май 2010, стр.219.

11. Ильенко Т.Л., Взаимосвязь митохондриальных дисфункций и показателей липидной пероксидации у больных ацетонемической рвотой / Ильенко Т.Л., Башкина O.A., Макаров В.А., Курашова Е.В. // Журнал «Аллергология и иммунология» М., Том 12, №1, 2011, стр. 156.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АОЗ — антиоксидантная защита

АР — ацетонемическая рвота

АС — ацетонемический синдром

ДЕК — дезоксирибонуклеиновая кислота

ЖКТ — желудочно- кишечный тракт

ИЭМ — индекс эффективности микроциркуляции

КА-каталаза

МДА — малоновый диальдегид

МТ — миогенный тонус

НТ — нейрогенный тонус

ПШ — показатель шунтирования

ПК — прогностический коэффициент

ПМ — показатель микроциркуляции

СДГ — сукцинатдегидрогеназа

СКО — среднеквадратичное отклонение

УЗИ — ультразвуковое исследование

ФГДС — фиброгастродуоденоскопия

а-ГФДГ — альфа-глицерофосфатдегидрогеназа

Ку — коэффициент вариации

ИЛЬЕНКО ТАТЬЯНА ЛЕОНИДОВНА

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ И МИКРОЦИРКУЛЯТОРНЫХ НАРУШЕНИЙ У ДЕТЕЙ С АЦЕТОНЕМИЧЕСКОЙ РВОТОЙ

14.01.08 — педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 12.10.2011. Тираж 100 экз. Заказ № 0 /

Издательство ГБОУ ВПО « Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ 414040 г. Астрахань, ул. Бакинская 121.

Синдром циклической рвоты (недиабетический кетоацидоз)

Синдром циклической рвоты — болезнь с неизвестной этиологией и патогенезом, которая типично характеризуется повторными эпизодами рвоты, разделенными периодом благополучия. Классически данная патология рассматривается как проблема в педиатрии, однако в последнее время становится более распространенной и среди взрослого населения.

 

У детей синдром циклической рвоты клинически протекает эпизодами тошноты-рвоты с интервалами, в которых состояние ребенка улучшается и приходит к норме. У взрослых же между эпизодами рвоты у 50–60 % наблюдается тошнота.

 

Часто у взрослых данный синдром диагностируется как функциональная диспепсия ввиду наличия невыраженного абдоминального болевого синдрома и рвоты. Длительность эпизодов рвоты варьирует от часов до дней, в среднем около 27 часов у детей и 3–6 дней у взрослых. Средняя частота возникновения рвоты составляет 4 недели у детей и 3 месяца у взрослых.

 

Описывается связь между развитием синдрома циклической рвоты и перенесенным стрессом, психоэмоциональным напряжением. Наиболее часто симптомы развиваются в ночное время или ближе к утру (от 1:00 до 7:00 ч). У 67 % детей синдром циклической рвоты сопровождается заметным продромальным периодом длительностью 0,5–1,5 часа.

 

Клиника продромального периода имеет картину мигренозного состояния, иногда включая нарушения зрения, вегетативные симптомы, такие как бледность, тошнота, боль в животе, потливость и вялость.

 

Эпизоды циклической рвоты характеризуются интенсивной постоянной рвотой и повторяющейся тошнотой как минимум 4 раза в час за последний час наблюдений. Рвота, как правило, стремительная, и во рвотных массах содержится желчь, слизь, иногда кровь. Это может привести к развитию пролабирующей гастропатии, пептического эзофагита, синдрома Мэллори-Вейса как следствию форсированной, повторяющейся рвоты.

 

Этиология

 

Существующие представления об этиологии недиабетического кетоацидоза (НДК) базируются на понимании главного триггерного фактора, а именно относительного или абсолютного недостатка углеводов и/или преобладания кетогенных аминокислот и жирных кислот при обеспечении энергетических потребностей организма.

 

Главным фактором, на фоне которого облегчается развитие НДК, является наличие нервно-артритической аномалии конституции. Но любые стрессогенные, токсичные, алиментарные, эндокринные влияния на энергетический метаболизм, даже у детей без нервно-артритического диатеза, могут вызвать развитие ацетонемической рвоты.

 

Патогенез

 

Пусковым фактором развития кетоза является стресс с относительным преимуществом контринсулярных гормонов и алиментарные нарушения в виде голодания или чрезмерного потребления жирной и белковой пищи (кетогенных аминокислот) при недостатке углеводов.

 

Абсолютный или относительный недостаток углеводов служит причиной стимуляции липолиза для обеспечения энергетических потребностей. При усиленном липолизе в печень поступает излишек свободных жирных кислот (СЖК). В печени СЖК трансформируются в универсальный метаболит — ацетил-коэнзим А (ацетил-КоА).

 

В условиях нормального обмена основным путем метаболизма ацетил-КоА является реакция с оксалоацетатом и дальнейшее участие в цикле Кребса с образованием энергии. Часть ацетил-КоА используется для ресинтеза СЖК и образования холестерина, и только небольшое количество ацетил-КоА идет на образование кетоновых тел.

 

При усилении липолиза количество ацетил-КоА становится чрезмерным, кроме того, ограничивается его поступление в цикл Кребса в связи с уменьшением количества оксалоацетата, вызванным недостатком углеводов. Также снижается активность ферментов, которые активируют образование холестерина и СЖК. В результате этого остается лишь один путь утилизации ацетил-КоА — кетогенез.

 

На первом этапе путем конденсации двух молекул ацетил-КоА получается ацетоацетил-КоА, который метаболизируется в ацетоуксусную кислоту. Последняя, в свою очередь, может легко превращаться в другие виды кетоновых тел — ацетон и β-оксимасляную кислоту.

 

Синтезированные кетоновые тела либо окисляются, либо выводятся из организма человека почками и легкими. Таким образом, кетоз развивается в тех случаях, когда скорость образования кетоновых тел превышает их утилизацию.

 

Кетоз вызывает ряд неблагоприятных последствий для организма ребенка. Во-первых, при значительном повышении уровня кетоновых тел, которые являются донаторами анионов, возникает метаболический ацидоз с увеличенным анионным интервалом — кетоацидоз. Его компенсация осуществляется за счет гипервентиляции, которая приводит к гипокапнии, вызывающей вазоконстрикцию, в том числе и церебральных сосудов.

 

Во-вторых, излишек кетоновых тел оказывает наркотическое влияние на центральную нервную систему, вплоть до развития комы. В-третьих, ацетон является жирорастворителем и повреждает липидный бислой клеточных мембран.

 

Кроме того, для утилизации кетоновых тел необходимо дополнительное количество кислорода, что может приводить к несоответствию между доставкой и потреблением кислорода, то есть содействовать развитию и поддержанию патологического состояния.

 

Излишек кетоновых тел раздражает слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, что клинически манифестирует рвотой и абдоминальным болевым синдромом. Перечисленные неблагоприятные эффекты кетоза в сочетании с другими расстройствами водно-электролитного и кислотно-основного равновесия (гипо-, изо- и гипертоническое обезвоживание, метаболический ацидоз вследствие потерь бикарбоната и/или накопления лактата) способствуют более тяжелому течению заболевания, увеличивают продолжительность госпитализации в отделении интенсивной терапии.

 

Диагностические критерии синдрома циклической ацетонемической рвоты (первичного НДК) определены на международном консенсусе (1994 г.).

 

Обязательные критерии:

  • повторные, тяжелые, отдельные эпизоды рвоты;
  • различной продолжительности интервалы нормального здоровья между эпизодами;
  • продолжительность эпизодов рвоты от нескольких часов до суток;
  • отрицательные лабораторные, рентгенологические и эндоскопические результаты обследования, которые могли бы объяснить этиологию рвоты как проявление патологии органов ЖКТ.

 

Дополнительные критерии:

  • рвота характеризуется стереотипией, и каждый эпизод аналогичен предыдущему по времени, интенсивности и продолжительности;
  • приступы рвоты могут заканчиваться спонтанно и без лечения;
  • сопутствующие симптомы включают тошноту, боль в животе, головную боль, слабость, фотофобию, заторможенность;
  • сопутствующие признаки включают лихорадку, бледность, диарею, дегидратацию, чрезмерную саливацию и социальную дезадаптацию;
  • рвотные массы часто содержат желчь (76 %), слизь (72 %) и кровь (32 %).

 

В клиническом анализе крови специфические изменения отсутствуют. Гемограмма изменяется в зависимости от характера патологии, на фоне которой возник эпизод кетоза. Чаще всего определяются лейкоцитоз, нейтрофилез с умеренным сдвигом лейкоцитарной формулы влево и повышение СОЭ.

 

Наиболее типичными изменениями в клинических анализах мочи являются наличие кетонурии от одного плюса (+) до четырех плюсов (++++) по полуколичественной реакции с нитропруссидом и

глюкозурии. Глюкозурия не является обязательным симптомом, но почти всегда возникает на фоне инфузии растворов глюкозы.

 

Диагностически значимыми являются результаты биохимического исследования крови. При продолжительной и многократной рвоте вследствие дегидратации происходит возрастание гематокритного показателя и показателя общего белка. При значительном обезвоживании может происходить увеличение содержания мочевины крови свыше 8,8 ммоль/л вследствие преренальной олигоурии и гемоконцентрации.

 

Для первичных НДК, то есть синдрома циклической ацетонемической рвоты, типичной является нормогликемия или умеренная гипогликемия. Вместе с тем у больных с вторичными НДК, которые возникают на фоне периоперационного стресса и голодания, инфекционных заболеваний, может наблюдаться умеренная гипергликемия, которая иногда достигает 6–10 ммоль/л.

 

В отличие от диабетических кетоацидозов, она непродолжительна, и показатель глюкозы крови быстро нормализуется на фоне инфузионной терапии. Вдобавок диабетическому кетоацидозу присуща более значительная гипергликемия, которая достигает 12–50 ммоль/л.

 

Изменения содержания электролитов сыворотки не имеют характерных особенностей. В большей степени они зависят от преморбидного фона ребенка, характера потерь жидкости и предыдущего проведения оральной регидратации.

 

При преобладающей потере «соленой воды» — то есть внеклеточной жидкости (понос, рвота, потоотделение) и оральной регидратации преимущественно бессолевыми растворами наблюдается гипонатриемия.

 

Наоборот — при преобладающей потере «несоленой воды», то есть внутриклеточной жидкости (тахипноэ, лихорадка), наблюдается гипернатриемия. Чаще всего можно наблюдать изотоническое обезвоживание как следствие сбалансированных потерь воды и натрия. При значительном ацидозе калий сыворотки может быть нормальным или повышенным. В случаях продолжительной рвоты и незначительного ацидоза часто наблюдается гипокалиемия.

 

Клиника кетоза у детей

 

У детей клинические проявления кетоацидоза довольно разнообразны и во многом определяются основной патологией, вызвавшей развитие кетоза. Как правило, клиническая симптоматика включает в себя проявления собственно кетоза, синдромы, характерные для того или иного патологического процесса-триггера (гастроэнтерит, пневмония, острая респираторная инфекция, нейроинфекция и т.п.), нередко наблюдается общеинфекционный синдром и проявления

водно-электролитных расстройств.

 

Собственно кетоз характеризуется тошнотой, многократной продолжительной рвотой, отказом от пищи и питья, появлением в выдыхаемом воздухе специфического запаха ацетона или прелых яблок, появлением болей в животе. Интенсивность этих симптомов возрастает на протяжении нескольких суток.

 

Ребенок становится вялым, раздражительным. Во время объективного обследования, как правило, определяются симптомы обезвоживания (сухость слизистых и кожи, снижение тургора мягких тканей, отсутствие слезоотделения). Глаза ребенка выглядят запавшими, а сам он — похудевшим и поникшим, однако на щеках при этом нередко бывает яркий румянец.

 

Изо рта и от мочи ощущается запах ацетона от чуть заметного до очень интенсивного, определяемого на расстоянии нескольких метров от больного. Больные НДК часто лихорадят, однако температура обычно не достигает очень высоких цифр.

 

Тахикардия, усиление тонов сердца — типичные проявления кетоза. Нередко НДК сопровождается появлением тахипноэ, обусловленного раздражением дыхательного центра излишком ионов водорода. В тяжелых случаях дыхание приобретает характер Куссмауля.

 

Аускультативные изменения в легких нетипичны и определяются ведущей патологией. При пальпации живота нередко определяется разлитая болезненность или болезненность в эпигастрии, которая в некоторых случаях бывает достаточно значительной и требует исключения острой хирургической патологии. Диурез, соответственно выраженности симптомов обезвоживания, может снижаться.

 

Интенсивная терапия недиабетических кетоацидозов у детей

 

Основные принципы лечения кетоацидоза аналогичны таковым у взрослых.

 

Предложенные прежде методики лечения НДК у детей состояли в назначении питания с высоким содержанием углеводов и ограниченным содержанием жиров, оральной регидратации малыми порциями жидкости (5% раствор глюкозы, регидрон), инфузионной терапии с включением растворов глюкозы, натрия гидрокарбоната. Учитывая современные данные относительно патофизиологических нарушений у больных НДК, существующие рекомендации по их лечению воспринимаются как несовершенные.

 

Во-первых, это обусловлено тем, что они опирались на существенно ограниченные данные, которые недостаточно полно характеризовали состояние важнейших звеньев гомеостаза (водно-электролитное равновесие, кислотно-основное состояние, центральная и периферическая гемодинамика).

 

Во-вторых, они не учитывают современные фармакологические возможности, которые значительно расширились за счет усовершенствования средств для инфузионной коррекции расстройств гомеостаза.

 

В-третьих, при тяжелых инфекционных заболеваниях, периоперационных состояниях возникают некоторые ограничения по применению существующих рекомендаций.

 

Оральная регидратация и введение углеводов внутрь часто невозможны, поскольку кетоацидоз нередко сопровождается многократной и неукротимой рвотой. Внутривенное введение 5–10% растворов глюкозы, которая применяется для прекращения кетогенеза у детей с НДК, очень часто недостаточно эффективно из-за ухудшения транспорта глюкозы через клеточные мембраны вследствие прямого диабетогенного влияния кетоновых тел.

 

Повышение уровня контринсулярных гормонов во время стресса, снижение продукции эндогенного инсулина также содействуют снижению утилизации глюкозы по обычным путям метаболизма (шунт Эмбдена — Мейергофа). Гипергликемия, которая возникает при этом, сама по себе ухудшает течение заболевания, а также вызывает глюкозурию и осмодиурез, что приводит к потере электролитов с мочой и дегидратации внеклеточного сектора.

 

Использование лишь ощелачивающих средств (раствор натрия гидрокарбоната, натрия лактата) повышает содержание стандартного бикарбоната в плазме, но не останавливает патологический процесс кетогенеза.

 

Если обобщить главные задачи и направления лечения НДК у детей, то они могут быть сформулированы следующим образом:

 

  1. Диета назначается всем больным. Она должна содержать легкодоступные углеводы, быть обогащена жидкостью, ограничивать употребление жиров.

 

  1. Назначение прокинетиков (домперидон, метоклопрамид), ферментов и кофакторов углеводного метаболизма (тиамин, кокарбоксилаза, пиридоксин) способствует более раннему восстановлению толерантности к пище и нормализации обмена углеводов и жиров.

 

  1. Инфузионная терапия должна:
  • быстро устранять гиповолемию и дефицит внеклеточной жидкости с целью улучшения перфузии и микроциркуляции;
  • содержать ощелачивающие препараты, которые повышают уровень бикарбонатов плазмы и нормализуют КОС;
  • содержать достаточное количество легкодоступных углеводов, которые метаболизируются разными путями, в том числе и независимыми от инсулина.

 

  1. В случаях умеренного кетоза (ацетон мочи до «++»), который не сопровождается существенным обезвоживанием, водно-электролитными расстройствами и неконтролируемой рвотой, показана диетотерапия и оральная регидратация в сочетании с применением прокинетиков в возрастных дозах и этиотропной терапией основного заболевания.

 

  1. Этиотропная терапия (антибиотики и противовирусные препараты) должна назначаться во всех случаях, когда она показана.

 

Существенно сложнее терапия тяжелых случаев НДК (ацетон мочи свыше «++»), которые требуют довольно продолжительного и взвешенного вмешательства. Главным инструментом терапии таких случаев НДК является назначение (одновременно с диетой, прокинетиками и кофакторами) инфузионной терапии.

 

Показания к назначению инфузионной терапии при НДК:

  • Стойкая и многократная рвота, которая не прекращается после назначения прокинетиков.
  • Наличие умеренной (до 10 % массы тела) и/или тяжелой (до 15 % массы тела) дегидратации.
  • Наличие декомпенсированного метаболического ацидоза с увеличенным анионным интервалом.
  • Наличие гемодинамических и микроциркуляторных расстройств.
  • Признаки расстройств сознания (сопор, кетоацидотическая кома).
  • Наличие анатомических и функциональных затруднений для оральной регидратации (пороки развития лицевого скелета и полости рта), неврологические расстройства (бульбарные и псевдобульбарные нарушения).

 

Перед началом инфузионной терапии необходимо обеспечить надежный венозный доступ (преимущественно периферический) с применением катетеров типа Venflon или аналогов, определить показатели гемодинамики, кислотно-основного и водно-электролитного состояний.

 

Главные задачи для стартовой инфузионной терапии:

  • Коррекция гипогликемии, если она существует.
  • Устранение гиповолемии.
  • Восстановление удовлетворительной микроциркуляции.

 

Значительная гипогликемия требует быстрой коррекции с помощью струйного внутривенного введения 20–40% раствора глюкозы из расчета 0,5 г/кг массы тела, с последующим контролем уровня гликемии.

 

С учетом имеющихся данных относительно ограниченной способности самых распространенных кристаллоидных растворов (солевые растворы и растворы глюкозы) быстро и эффективно устранять кетоз и его патофизиологические последствия существуют серьезные теоретические и практические предпосылки для применения растворов сахароспиртов как альтернативных средств лечения кетотических состояний.

 

Главное отличие сахароспиртов (сорбитол, ксилитол) состоит в особенностях их метаболизма, а именно его независимости от инсулина, и значительно большем антикетогенном воздействии. Но поскольку сахароспирты метаболизируются в печени, а не в центральной нервной системе, то коррекция ими гипогликемии не является целесообразной.

 

Итак, мы считаем обязательным устранение гипогликемии именно растворами глюкозы. Последующая терапия состоит во внутривенной инфузии жидкости для коррекции гиповолемии.

 

Черний В.И., Шлапак И.П., Георгиянц М.А., Тюменцева С.Г., Куглер С.Е., Прокопенко Б.Б.

2016 г.

Страница не найдена |

Страница не найдена |



404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

       

       

     12

       

     12

       

      1

3031     

     12

       

15161718192021

       

25262728293031

       

    123

45678910

       

     12

17181920212223

31      

2728293031  

       

      1

       

   1234

567891011

       

     12

       

891011121314

       

11121314151617

       

28293031   

       

   1234

       

     12

       

  12345

6789101112

       

567891011

12131415161718

19202122232425

       

3456789

17181920212223

24252627282930

       

  12345

13141516171819

20212223242526

2728293031  

       

15161718192021

22232425262728

2930     

       

Архивы

Мар

Апр

Май

Июн

Июл

Авг

Сен

Окт

Ноя

Дек

Метки

Настройки
для слабовидящих

Детский диабетический кетоацидоз (DKA): основы практики, предпосылки, патофизиология

  • McGregor S, Metzger DL, Amed S, Goldman RD. Гидравлический контроль у детей с диабетическим кетоацидозом. Кан Фам Врач . 2020 нояб. 66 (11): 817-9. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Edge JA, Roy Y, Bergomi A, et al. Уровень сознания у детей с диабетическим кетоацидозом зависит от тяжести ацидоза, а не от концентрации глюкозы в крови. Детский диабет .2006 Февраль 7 (1): 11-5. [Медлайн].

  • Харрис Г.Д., Фьордалиси И. Психологическое лечение диабетической кетоацидемии. Пятилетний проспективный педиатрический стаж в 231 эпизоде. Arch Pediatr Adolesc Med . 1994 Октябрь 148 (10): 1046-52. [Медлайн].

  • Wolfsdorf J, Craig ME, Daneman D, et al. Диабетический кетоацидоз. Детский диабет . 2007 февраля 8 (1): 28-43. [Медлайн].

  • Маршалл С.М., Уокер М., Альберти КГММ.Диабетический кетоацидоз и гипергликемическая некетотическая кома. Альберти, Зиммет, Дефронцо, ред. Международный учебник по сахарному диабету . 1997. 1215-30.

  • Фаган М.Дж., Авнер Дж., Хайн Х. Первичная жидкостная реанимация пациентов с диабетическим кетоацидозом: насколько они сухие ?. Clin Pediatr (Phila) . 2008 ноябрь 47 (9): 851-5. [Медлайн].

  • Durr JA, Hoffman WH, Sklar AH, et al. Корреляты отека мозга при неконтролируемом ИЗСД. Диабет . 1992 Май. 41 (5): 627-32. [Медлайн].

  • Hale PM, Rezvani I, Braunstein AW, et al. Факторы, прогнозирующие отек мозга у детей раннего возраста с диабетическим кетоацидозом и впервые возникшим диабетом I типа. Acta Paediatr . 1997 июн. 86 (6): 626-31. [Медлайн].

  • Мел Дж. М., Вертер, Джорджия. Заболеваемость и исход диабетического отека мозга в детстве: есть ли предикторы ?. J Детский педиатр . 1995 фев.31 (1): 17-20. [Медлайн].

  • Silver SM, Clark EC, Schroeder BM, Sterns RH. Патогенез отека мозга после лечения диабетического кетоацидоза [опечатка опубликована в Kidney Int 1997 May; 51 (5): 1662]. Почки Инт . 1997 апр. 51 (4): 1237-44. [Медлайн].

  • Окуда Й., Адроге Х. Дж., Филд Дж. Б. и др. Контрпродуктивные эффекты бикарбоната натрия при диабетическом кетоацидозе. Дж. Клин Эндокринол Метаб . 1996 Январь 81 (1): 314-20.[Медлайн].

  • Азова С., Рапапорт Р., Вольфсдорф Дж. Повреждение мозга у детей с диабетическим кетоацидозом: обзор литературы и предлагаемый патофизиологический путь развития отека мозга. Детский диабет . 2020 16 ноября. [Medline].

  • Глейзер Н. Церебральная травма и отек мозга у детей с диабетическим кетоацидозом: может ли быть вовлечена церебральная ишемия и реперфузионное повреждение ?. Детский диабет .2009 декабрь 10 (8): 534-41. [Медлайн].

  • Musey VC, Lee JK, Crawford R. Диабет у городских афроамериканцев. I. Прекращение инсулиновой терапии является основной провоцирующей причиной диабетического кетоацидоза. Уход за диабетом . 1995 г., 18 (4): 483-9. [Медлайн].

  • Томпсон С.Дж., Каммингс Ф., Чалмерс Дж., Ньютон Р.В. Аномальное поведение при лечении инсулином: основная причина кетоацидоза у молодых людей. Диабет Мед . 1995 Май. 12 (5): 429-32.[Медлайн].

  • Моррис А.Д., Бойл Д.И., МакМахон А.Д. и др. Соблюдение режима лечения инсулином, гликемический контроль и кетоацидоз при инсулинозависимом сахарном диабете. Сотрудничество DARTS / MEMO. Аудит диабета и исследования в Tayside Шотландии. Отдел мониторинга лекарственных средств. Ланцет . 1997, 22 ноября. 350 (9090): 1505-10. [Медлайн].

  • Smaldone A, Honig J, Stone PW и др. Характеристики калифорнийских детей с одной или несколькими госпитализациями с диабетическим кетоацидозом (1998-2000). Уход за диабетом . 2005 28 августа (8): 2082-4. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Holstein A, Abel C, Zumwalde I. Рецидивирующий тяжелый диабетический кетоацидоз из-за интоксикации синтетическими наркотиками («экстази» и «скорость»). Intensivmedizin und Notfallmedizin . 1997. 34 (1): 46-50.

  • Rewers A, Klingensmith G, Davis C, et al. Наличие диабетического кетоацидоза при диагностике сахарного диабета у молодежи: исследование «Поиск диабета у молодежи». Педиатрия . 2008 май. 121 (5): e1258-66. [Медлайн].

  • Смит С.П., Ферт Д., Беннет С. и др. Кетоацидоз у детей с впервые выявленным и установленным диабетом. Acta Paediatr . 1998 Май. 87 (5): 537-41. [Медлайн].

  • Реверс А., Чейз Х.П., Маккензи Т. и др. Предикторы острых осложнений у детей с сахарным диабетом 1 типа. JAMA . 2002 15 мая. 287 (19): 2511-8. [Медлайн].

  • Леви-Маршал С., Паттерсон С.К., Грин А.Географические различия в представлении диагноза диабета I типа у детей: исследование EURODIAB. Европейский и Дибетес. Диабетология . 2001 окт. 44, приложение 3: B75-80. [Медлайн].

  • Edge JA, Dunger DB. Варианты лечения диабетического кетоацидоза у детей. Диабет Мед . 1994 11 (10): 984-6. [Медлайн].

  • Neu A, Hofer SE, Karges B, Oeverink R, Rosenbauer J, Holl RW. Кетоацидоз в дебюте диабета по-прежнему часто встречается у детей и подростков: многоцентровый анализ 14 664 пациентов из 106 учреждений. Уход за диабетом . 2009 Сентябрь 32 (9): 1647-8. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Usher-Smith JA, Thompson MJ, Sharp SJ, Walter FM. Факторы, связанные с наличием диабетического кетоацидоза при диагностике диабета у детей и молодых людей: систематический обзор. BMJ . 7 июля 2011 г. 343: d4092. [Медлайн].

  • Fritsch M, Rosenbauer J, Schober E, Neu A, Placzek K, Holl RW. Предикторы диабетического кетоацидоза у детей и подростков с диабетом 1 типа.Опыт работы с большой многоцентровой базой данных. Детский диабет . 2011 июн. 12 (4, п.1): 307-12. [Медлайн].

  • Delamater AM, Shaw KH, Applegate EB, et al. Риск проблем с метаболическим контролем у несовершеннолетних меньшинств с диабетом. Уход за диабетом . 1999 Май. 22 (5): 700-5. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Кон Б.А., Чирилло П.М., Вингард Д.Л. и др. Гендерные различия в госпитализации подростков по поводу ИЗСД в Калифорнии, 1991 г.Значение для профилактики. Уход за диабетом . 1997 20 ноября (11): 1677-82. [Медлайн].

  • Куинн М., Флейшман А., Рознер Б. и др. Характеристики при диагностике диабета 1 типа у детей младше 6 лет. J Педиатр . 2006 Март 148 (3): 366-71. [Медлайн].

  • Ghetti S, Lee JK, Sims CE, Demaster DM, Glaser NS. Диабетический кетоацидоз и нарушение памяти у детей с диабетом 1 типа. J Педиатр .2010 Январь 156 (1): 109-14. [Медлайн].

  • Edge JA, Ford-Adams ME, Dunger DB и др. Причины смерти детей с инсулинозависимым диабетом 1990-96 гг. Арч Дис Детский . 1999 Октябрь, 81 (4): 318-23. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Neu A, Willasch A, Ehehalt S и др. Кетоацидоз в дебюте сахарного диабета 1 типа у детей — частота и клинические проявления. Детский диабет . 2003 июн. 4 (2): 77-81. [Медлайн].

  • Warner DP, McKinney PA, Law GR, Bodansky HJ.Смертность и диабет из регистра населения в Йоркшире 1978-93 гг. Арч Дис Детский . 1998 Май. 78 (5): 435-8. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Hoffman WH, слесарь JP, Burton EM и др. Интерстициальный отек легких у детей и подростков с диабетическим кетоацидозом. J Осложнения диабета . 1998 ноябрь-декабрь. 12 (6): 314-20. [Медлайн].

  • Holsclaw DS Jr, Torcato B. Острый отек легких при ювенильном диабетическом кетоацидозе. Педиатр Пульмонол . 1997 24 декабря (6): 438-43. [Медлайн].

  • Ян Э.М., Ли Х.Г., О Ки, Ким СиДжей. Острое повреждение почек при диабетическом кетоацидозе у детей. Индиан Дж. Педиатр . 2020 19 ноября. [Medline].

  • Myers SR, Glaser NS, Trainor JL и др., Исследовательская группа DKA FLUID, Сеть прикладных исследований педиатрической неотложной помощи (PECARN). Частота и факторы риска острого повреждения почек при диабетическом кетоацидозе у детей и связь с нейрокогнитивными исходами. JAMA Netw Open . 2020 г. 1. 3 (12): e2025481. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Wei Y, Wu C, Su F, Zhang H, Zhang J, Zheng R. Клинические характеристики и исходы пациентов с диабетическим кетоацидозом разной степени тяжести. Медицина (Балтимор) . 2020 6 ноября. 99 (45): e22838. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Muir AB, Quisling RG, Yang MC, Rosenbloom AL. Отек мозга при детском диабетическом кетоацидозе: естественное течение, рентгенологические данные и раннее выявление. Уход за диабетом . 2004 г., 27 (7): 1541-6. [Медлайн].

  • Соттосанти М., Моррисон Г.К., Сингх Р.Н., Шарма А.П., Фрейзер Д.Д., Алави К. и др. Обезвоживание у детей с диабетическим кетоацидозом: проспективное исследование. Арч Дис Детский . 2012 Февраль 97 (2): 96-100. [Медлайн].

  • Бранденбург, Массачусетс, Dire DJ. Сравнение показателей газов артериальной и венозной крови при первичной оценке в отделении неотложной помощи пациентов с диабетическим кетоацидозом. Энн Эмерг Мед . 1998, 31 апреля (4): 459-65. [Медлайн].

  • Wiggam MI, O’Kane MJ, Harper R, et al. Лечение диабетического кетоацидоза с использованием нормализации концентрации 3-гидроксибутирата в крови как конечной точки оказания неотложной помощи. Рандомизированное контролируемое исследование. Уход за диабетом . 1997 Сентябрь 20 (9): 1347-52. [Медлайн].

  • Нойес К.Дж., Крофтон П., Бат Л.Е. и др. Тестирование гидроксибутирата у пациентов для оценки новой конечной точки внутривенной инсулиновой терапии при лечении диабетического кетоацидоза у детей. Детский диабет . 2007 июн.8 (3): 150-6. [Медлайн].

  • Fiordalisi I, Novotny WE, Holbert D, Finberg L, Harris GD. 18-летнее проспективное исследование детского диабетического кетоацидоза: подход к минимизации риска грыжи мозга во время лечения. Детский диабет . 2007 июн 8 (3): 142-9. [Медлайн].

  • Puttha R, Cooke D, Subbarayan A, Odeka E, Ariyawansa I, Bone M. Низкая доза (0,05 единиц / кг / ч) сравнима со стандартной дозой (0.1 ед / кг / ч) внутривенная инфузия инсулина для начального лечения диабетического кетоацидоза у детей с диабетом 1 типа — обсервационное исследование. Детский диабет . 6 июля 2009 г. [Medline].

  • Буткевич Е.К., Лейбсон К.Л., О’Брайен П.К., Палумбо П.Дж., Рицца Р.А. Инсулинотерапия диабетического кетоацидоза. Болюсная инъекция инсулина по сравнению с непрерывной инфузией инсулина. Уход за диабетом . 1995 18 августа (8): 1187-90. [Медлайн].

  • Della Manna T, Steinmetz L, Campos PR, Farhat SC, Schvartsman C, Kuperman H.Подкожное применение аналога инсулина быстрого действия: альтернативное лечение педиатрических пациентов с диабетическим кетоацидозом. Уход за диабетом . 2005 28 августа (8): 1856-61. [Медлайн].

  • Грин С.М., Ротрок С.Г., Хо Дж. Д. и др. Неспособность дополнительного бикарбоната улучшить исход тяжелого детского диабетического кетоацидоза. Энн Эмерг Мед . 1998 31 января (1): 41-8. [Медлайн].

  • Hale PJ, Crase J, Nattrass M. Метаболические эффекты бикарбоната при лечении диабетического кетоацидоза. Br Med J (Clin Res Ed) . 1984, 20 октября. 289 (6451): 1035-8. [Медлайн].

  • White H, Cook D, Venkatesh B. Использование гипертонического раствора для лечения внутричерепной гипертензии после черепно-мозговой травмы. Анест Анальг . 2006 июн. 102 (6): 1836-46. [Медлайн].

  • Vanelli M, Chiari G, Ghizzoni L, et al. Эффективность программы профилактики диабетического кетоацидоза у детей. 8-летнее обучение в школах и частной практике. Уход за диабетом . 1999, 22 января (1): 7-9. [Медлайн]. [Полный текст].

  • [Рекомендации] Миллер С.Г. Семейная терапия рецидивирующего диабетического кетоацидоза: рекомендации по лечению. Семейная системная медицина . 1996. 14 (3): 303-14.

  • Дуглас Д. Изотонические жидкости, полезные при диабетическом кетоацидозе у детей: исследование. Medscape. 4 апреля 2013 г. Доступно по адресу http://www.medscape.com/viewarticle/781938. Доступ: 16 апреля 2013 г.

  • Белый ПК, Диксон Б.А.Низкая заболеваемость и смертность у детей с диабетическим кетоацидозом, леченных изотоническими жидкостями. J Педиатр . 2013 15 марта. [Medline].

  • Ведение диабетического кетоацидоза у детей и подростков

    Цели

    После завершения этой статьи читатели должны быть в состоянии:

    1. Описать типичное проявление диабетического кетоацидоза у детей.

    2. Обсудить лечение диабетического кетоацидоза.

    3. Объясните возможные осложнения диабетического кетоацидоза, которые могут возникнуть во время лечения.

    Введение

    Диабетический кетоацидоз (DKA) представляет собой состояние глубокого дефицита инсулина, характеризующееся гипергликемией (> 200 мг / дл [11,1 ммоль / л]) и ацидозом (pH сыворотки <7,3, бикарбонат <15 мэкв / л [ 15 ммоль / л]), а также свидетельства накопления кетокислот в крови (измеряемые кетоны сыворотки или мочи, увеличенный анионный разрыв).Обезвоживание, потеря электролитов и гиперосмолярность способствуют проявлению и потенциальным осложнениям. ДКА - наиболее частая причина смерти детей с диабетом 1 типа. Следовательно, лучшим лечением ДКА является профилактика путем раннего распознавания и диагностики диабета у ребенка с полидипсией и полиурией, а также путем тщательного лечения детей с диабетом, особенно во время болезней.

    Презентация

    Пациенты с ДКА обычно проявляют тошноту и рвоту.У лиц, у которых ранее не был диагностирован сахарный диабет, обычно можно выявить в анамнезе полиурию, полидипсию и потерю веса. При значительном кетозе у пациентов может появиться фруктовое дыхание. По мере того, как ДКА становится более тяжелым, у пациентов развивается летаргия из-за ацидоза и гиперосмолярности; при тяжелом ДКА они могут перейти в кому. Ацидоз и кетоз вызывают кишечную непроходимость, которая может привести к боли в животе, достаточно сильной, чтобы вызывать опасения по поводу острого воспаления живота, а повышение уровня гормонов стресса адреналина и кортизола при ДКА может привести к увеличению количества лейкоцитов, что свидетельствует об инфекции.Таким образом, лейкоцитоз при ДКА не является надежным индикатором инфекции. С другой стороны, инфекция может быть провоцирующим фактором ДКА. Поэтому при раннем лечении любой инфекции важна тщательная оценка.

    Наиболее частая причина ДКА у пациента…

    Диабетический кетоацидоз у детей — что вам нужно знать

    1. CareNotes
    2. Диабетический кетоацидоз у детей

    Этот материал нельзя использовать в коммерческих целях, в больницах или медицинских учреждениях.Несоблюдение может повлечь судебный иск.

    ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ:

    Что такое диабетический кетоацидоз?

    Диабетический кетоацидоз (ДКА) — это опасное для жизни состояние, вызванное опасно высоким уровнем сахара в крови. Уровень сахара в крови вашего ребенка повышается из-за того, что в его или ее организме не хватает инсулина. Инсулин помогает вывести сахар из крови, чтобы его можно было использовать для получения энергии. Недостаток инсулина вынуждает его или ее организм использовать жир вместо сахара для получения энергии.При расщеплении жиров они оставляют химические вещества, называемые кетонами, которые накапливаются в крови. Кетоны опасны на высоких уровнях.

    Что увеличивает риск ДКА для моего ребенка?

    • Недостаточно инсулина
    • Плохо контролируемый диабет
    • Инфекция или другое заболевание
    • Сердечный приступ, инсульт, травма или операция
    • Эмоциональный стресс
    • Быть женщиной

    Каковы признаки и симптомы ДКА?

    Ваш ребенок может чувствовать сильную жажду и мочиться чаще, чем обычно.У него или у нее может быть температура. Он или она также может иметь любое из следующего:

    • Сухость во рту, глазах и коже
    • Быстрое, глубокое дыхание
    • У него учащенное сердцебиение, чем обычно
    • Боль в животе, тошнота и рвота
    • Фруктовый сладкий запах
    • Изменения настроения и раздражительность
    • Чувство сильной слабости, усталости и замешательства
    • Похудание

    Как лечится ДКА?

    DKA может быть опасным для жизни.Вашему ребенку необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью. Цель лечения — восполнить потерю жидкости в организме и вернуть нормальный уровень сахара в крови.

    Как я могу помочь предотвратить ДКА?

    Лучший способ предотвратить DKA — помочь вашему ребенку контролировать его или ее диабет. Обратитесь к врачу вашего ребенка за дополнительной информацией о том, как управлять диабетом вашего ребенка. Следующее может помочь снизить риск DKA для вашего ребенка:

    • Внимательно следите за уровнем сахара в крови вашего ребенка , если у вашего ребенка инфекция, стресс, болезнь или травма.Часто проверяйте уровень сахара в крови. Возможно, вам потребуется проверять не менее 3 раз в день. Если уровень сахара в крови вашего ребенка слишком высок, дайте ему инсулин в соответствии с указаниями врача.
    • Управляйте больничными для вашего ребенка. Когда ваш ребенок болеет, он может не есть столько, сколько обычно. Возможно, вам потребуется изменить количество инсулина, которое получает ваш ребенок. Вам нужно будет проверять уровень сахара в крови вашего ребенка чаще, чем обычно.Составьте план с лечащим врачом вашего ребенка о том, как управлять диабетом вашего ребенка, когда он или она болеет.
    • Проверьте кетоны вашего ребенка, как указано. Следуйте инструкциям врача вашего ребенка о том, когда вам следует проверять кровь или мочу вашего ребенка на кетоны. Вам могут дать прибор для проверки кетоновых тел в крови вашего ребенка. Кетоны в моче можно проверить с помощью палочек, которые вы опускаете в мочу вашего ребенка. Не позволяйте ребенку заниматься спортом, если у него в моче или крови есть кетоны. Физические упражнения могут повысить уровень кетонов в крови или моче вашего ребенка и вызвать обезвоживание.
    • Знайте, как лечить ДКА. Если у вашего ребенка признаки DKA, давайте ему больше жидкости, не содержащей сахара, например воды. Дайте ребенку инсулин в соответствии с указаниями врача и обратитесь в ближайшее отделение неотложной помощи.

    Позвоните в службу 911 по любому из следующих номеров:

    • У вашего ребенка припадок или он теряет сознание.
    • Ваш ребенок начинает быстро дышать или у него одышка.
    • Ваш ребенок становится слабым и растерянным.

    Когда мне следует немедленно обратиться за помощью?

    • Ваш ребенок более сонный, чем обычно.

    Когда мне следует связаться с лечащим врачом моего ребенка?

    • У вашего ребенка фруктовое сладкое дыхание.
    • У вашего ребенка появилась новая сильная боль в животе или рвота.
    • Уровень сахара в крови вашего ребенка ниже или выше, чем вам сказали.
    • У вашего ребенка жар или озноб.
    • У вашего ребенка кетоны в крови или моче.
    • Ваш ребенок хочет пить больше, чем обычно.
    • Ваш ребенок мочится чаще, чем обычно.
    • У вас есть вопросы или опасения по поводу состояния вашего ребенка или ухода за ним.

    Соглашение об уходе

    Вы имеете право помогать планировать уход за своим ребенком. Узнайте о состоянии здоровья вашего ребенка и о том, как его можно лечить. Обсудите варианты лечения с поставщиками медицинских услуг вашего ребенка, чтобы решить, какое лечение вы хотите для своего ребенка.Вышеуказанная информация носит исключительно учебный характер. Он не предназначен для использования в качестве медицинского совета по поводу индивидуальных состояний или лечения. Поговорите со своим врачом, медсестрой или фармацевтом перед тем, как следовать любому лечебному режиму, чтобы узнать, безопасно ли оно для вас и эффективно.

    © Copyright IBM Corporation 2020 Информация предназначена только для использования конечным пользователем и не может быть продана, распространена или иным образом использована в коммерческих целях. Все иллюстрации и изображения, включенные в CareNotes®, являются собственностью A.D.A.M., Inc., защищенной авторским правом.или IBM Watson Health

    Подробнее о диабетическом кетоацидозе у детей

    Сопутствующие препараты
    IBM Watson Micromedex

    Дополнительная информация

    Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, применима к вашим личным обстоятельствам.

    Заявление об отказе от ответственности за медицинское обслуживание

    Диабет 1 типа и ваш ребенок: профилактика диабетического кетоацидоза (DKA)

    Источник:
    Krames StayWell

    Диабетический кетоацидоз (ДКА) — серьезное осложнение диабета.ДКА требует неотложной медицинской помощи. Это может привести к коме или смерти. У ребенка с ДКА:

    • Высокий уровень сахара в крови (гипергликемия)

    • Нарушение баланса химических веществ в крови (метаболический ацидоз)

    • Высокий уровень кетонов в крови и моче

    Кетоны отходы, когда организм расщепляет жир для получения энергии. Это происходит, когда инсулина не хватает, и организм не может использовать сахар (глюкозу). Кетоны могут накапливаться в крови, а затем в моче.Кетоз — это предупреждающий признак ДКА.

    ДКА чаще встречается у детей с диабетом 1 типа. Но это также может произойти у детей с диабетом 2 типа.

    Если у вашего ребенка высокий уровень кетонов и симптомы DKA, перечисленные ниже, позвоните по телефону 911 .

    Каковы причины ДКА?

    Наиболее частыми причинами ДКА являются:

    • Отсутствие дозы инсулина

    • Болезнь (грипп, простуда или инфекция)

    • Не работает инсулиновая помпа

    • Инсулин, который срок годности истек или хранился неправильно

    Каковы симптомы DKA?

    Симптомы DKA включают:

    Если у вашего ребенка высокое содержание кетонов в крови или моче и симптомы DKA, позвоните по телефону 911 .

    Когда проверять на кетоны

    Проверяйте кетоны в моче или крови вашего ребенка в соответствии с инструкциями его лечащего врача. Как правило, проверяйте наличие кетонов, когда у вашего ребенка есть какие-либо из вышеперечисленных симптомов или когда:

    • Уровень сахара в крови вашего ребенка выше 250 мг / дл для двух тестов подряд.

    • Ваш ребенок плохо себя чувствует, у него диарея или рвота. Когда ваш ребенок болеет, проверяйте кетоны каждые 4-6 часов или по указанию врача.

    • Ваш ребенок планирует заниматься спортом, а уровень глюкозы в крови составляет 250 мг / дл или более. Если уровень кетонов низкий, ваш ребенок может начать упражнения от легкой до умеренной интенсивности. Ваш ребенок не должен выполнять интенсивные упражнения, пока уровень сахара в крови не опустится ниже 250 мг / дл. Интенсивные упражнения могут повысить уровень сахара в крови.

    Как проверить наличие кетонов

    Попросите врача вашего ребенка показать вам, как проверять наличие кетонов дома. Тестирование на кетоны чаще всего проводится с помощью тест-полосок мочи.Некоторые глюкометры также можно использовать для проверки кетонов в крови. Обратитесь к врачу вашего ребенка за дополнительной информацией.

    • Для младенцев и детей ясельного возраста. Вы можете положить в подгузник ребенка ватный диск, чтобы он впитал мочу. Затем положите влажный ватный диск на тест-полоску, чтобы проверить наличие кетонов. Следуйте инструкциям на упаковке тест-полосок.

    • Для детей старшего возраста. Следуйте инструкциям на упаковке тест-полосок.

    Предотвращение ДКА

    Часто ДКА можно предотвратить. Лучший способ сделать это — дать ребенку инсулин в соответствии с указаниями. Обязательно следуйте плану лечения вашего ребенка, который вам дал врач. Если у вашего ребенка высокий уровень сахара в крови, немедленно лечите его или ее в соответствии с рекомендациями врача. Помните, что контролировать уровень сахара в крови вашего ребенка может быть труднее, когда он или она болеет. На всякий случай проверяйте уровень сахара в крови ребенка чаще, когда он болен.Спросите у врача о правилах дня болезни. Это включает в себя обучение безопасному регулированию дозы инсулина вашего ребенка. И всегда держите под рукой ящик «больничного». В этой коробке должны находиться:

    • Тест-полоски для определения кетонов

    • Термометр

    • Банки с супом

    • Крекеры

    • Сок с сахаром и без сахара

    • с сахаром или без него7
    • Батончики из замороженного сока с сахаром и без него (в морозильной камере)

    Обязательно проверяйте срок годности на коробках по болезни один раз в месяц.При необходимости замените элементы.

    Когда звонить лечащему врачу вашего ребенка

    Немедленно звоните врачу вашего ребенка, если:

    • Вы не знаете, сколько инсулина давать, когда ваш ребенок болен.

    • Уровень сахара в крови вашего ребенка выше обычного или более 250 мг / дл и не снижается после введения инсулина.

    • Уровень сахара в крови вашего ребенка ниже обычного или менее 70 мг / дл.

    • В крови или моче вашего ребенка есть кетоны.

    Позвоните

    911

    Позвоните 911 прямо сейчас, если вы проверите своего ребенка на кетоны и считаете, что у него или нее есть DKA.

    Чтобы узнать больше

    Для получения дополнительной информации о диабете посетите эти веб-сайты:

    Было ли это полезно?

    да
    Нет

    Последний вопрос: Насколько вы уверены в себе при заполнении медицинских форм?

    Нисколько
    Маленький
    В некотором роде
    Немного
    Очень сильно

    Спасибо!

    © 2000-2020 Компания StayWell, LLC.800 Township Line Road, Yardley, PA 19067. Все права защищены. Эта информация не предназначена для замены профессиональной медицинской помощи. Всегда следуйте инструкциям лечащего врача.

    Начать поиск нового образования для пациентов>

    ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ У ДЕТЕЙ — ScienceDirect

    Диабетический кетоацидоз (ДКА) — наиболее серьезное нарушение обмена веществ при сахарном диабете 1 типа, ранее известном как инсулинозависимый сахарный диабет.DKA выявляется примерно у 35-40% детей и подростков на момент постановки диагноза сахарного диабета 1 типа27, 28 Подростки и молодые люди с сахарным диабетом, не относящимся к 1 типу, также могут иметь DKA на момент постановки диагноза. 2 Эти пациенты по-разному называются страдающими зрелым диабетом юности (MODY), атипичным сахарным диабетом (ADM) и диабетом 1,5 типа. Хотя MODY и ADM, вероятно, представляют разные формы диабета, многие из этих молодых пациентов имеют более типичный сахарный диабет 2 типа, основанный на наличии факторов риска, таких как ожирение, этническая принадлежность, семейный анамнез, признаки инсулинорезистентности и их последующее течение. .У всех пациентов с диабетом, независимо от типа, ДКА может развиться в связи с тяжелым интеркуррентным заболеванием. ДКА больше не может рассматриваться как патогномоничный сахарный диабет 1 типа.

    Сообщается, что диабетический кетоацидоз является причиной более 160 000 госпитализаций в год в Соединенных Штатах. 32 Самые высокие показатели ДКА среди подростков и пожилых людей, а осложнения, связанные с ДКА, являются наиболее частой причиной смерти у детей, подростков и молодых людей с диабетом, составляя примерно 50% всех смертей среди людей с диабетом моложе. старше 24 лет.4, 21, 26, 41 Профилактика ДКА должна рассматриваться как основная цель долгосрочного лечения сахарного диабета 1 типа, и большинство клиницистов рассматривают возникновение повторных или рецидивирующих эпизодов ДКА у известных пациентов с диабетом как неэффективность длительного лечения. краткосрочное лечение. Профилактика повторного DKA, особенно в возрастной группе подростков, требует усердия и бдительности со стороны семьи и медицинского персонала.27, 28, 39 С пониманием причин DKA, а также тщательным мониторингом и ранним вмешательством во время больничных дней или других стрессовых событий можно избежать большинства эпизодов тяжелого ДКА, требующего госпитализации (кроме тех, которые возникают во время диагностики диабета) и большинства связанных с ДКА заболеваемости и смертности.К элементам профилактики ДКА относятся: 28

    Распознавание ранних признаков

    Рвота

    Гипергликемия

    Большая кетонурия

    Слабость

    Тяжелое дыхание или одышка

    , что может вызвать раннее событие

    Пропущенная доза инсулина или ошибка дозирования

    Интеркуррентное заболевание, особенно инфекция

    Психологический стресс

    Хирургия или травма

    Раннее вмешательство

    Усиленный и более частый мониторинг уровня глюкозы в крови и кетонов мочи

    Повышенное потребление жидкости

    Обратитесь за советом к медперсоналу

    Агрессивное вмешательство у пациентов с рецидивирующими эпизодами DKA

    Психиатрическая оценка

    Обычно требуется индивидуальная и семейная оценка / вмешательство

    Непрерывная подкожная инфузия инсулина полезна для некоторых пациентов

    Возможное размещение вне дома

    907 Повторяющиеся эпизоды тяжелые ДКА часто являются результатом пропуска доз инсулина и неэффективности основных компонентов лечения диабета.Пациенты с рецидивирующими эпизодами ДКА должны пройти тщательное психиатрическое и психологическое обследование у специалистов, имеющих опыт работы с подростками с диабетом.19, 27 Подобное расстройству пищевого поведения личность, сексуальное или физическое насилие в анамнезе или депрессия распространены среди подростков. с рецидивирующим ДКА. ДКА также может возникать во время использования непрерывной подкожной инфузии инсулина (инсулиновой помпы) в результате механической неисправности, включая проблемы, связанные со шприцом и катетером.ДКА можно избежать у этих пациентов, если выполняется соответствующий мониторинг уровня глюкозы в крови и кетонов в моче, и пациент или семья соответствующим образом реагируют на гипергликемию или кетоз.

    Заявление о консенсусе ESPE / LWPES по диабетическому кетоацидозу у детей и подростков

    Для изучения этих вопросов Педиатрическое эндокринное общество им. Лоусона Уилкинса (LWPES) и Европейское общество детской эндокринологии (ESPE) созвали группу врачей-экспертов для проведения консенсусной конференции . Заседание проходило под председательством Марка А.Сперлинг, представляющий LWPES, и Дэвид Б. Дангер, представляющий ESPE. Заявление о консенсусе было разработано в тесном сотрудничестве между ESPE и LWPES и Международным обществом педиатрического и подросткового диабета (ISPAD), причем все три организации были представлены членами, которые участвовали в процессе написания. Заявление было также одобрено соответствующими организациями; Международный фонд исследований детского диабета (JDRFI), Всемирная федерация обществ интенсивной терапии и интенсивной терапии у детей, Европейское общество интенсивной терапии у детей, Европейское общество интенсивной терапии детей и новорожденных (ESPNIC) и Австралийская педиатрическая эндокринная группа (APEG). ) были представлены приглашенными участниками.

    У каждой из основных тем были докладчик и регистратор, ответственные за обзор литературы и за предоставление рекомендаций, основанных на фактах, в соответствии с критериями, используемыми Американской диабетической ассоциацией (ADA) (см. Приложение; уровни доказательности выделены жирным шрифтом на всем протяжении текст). 1 Диабет 2 типа не рассматривался. Все участники внесли значительный вклад в достижение консенсуса.

    В этом документе резюмируется достигнутый окончательный консенсус и отражено текущее «состояние дел».

    ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДИАБЕТИЧЕСКОГО КЕТОАЦИДОЗА

    Диабетический кетоацидоз (DKA) вызывается снижением эффективного циркулирующего инсулина, связанным с увеличением контррегуляторных гормонов, включая глюкагон, катехоламины, кортизол и гормон роста. Это приводит к увеличению выработки глюкозы печенью и почками и нарушению периферической утилизации глюкозы, что приводит к гипергликемии и гиперосмоляльности. Повышенный липолиз с образованием кетоновых тел (бета-гидроксибутират, ацетоацетат) вызывает кетонемию и метаболический ацидоз.Гипергликемия и ацидоз приводят к осмотическому диурезу, обезвоживанию и облигатной потере электролитов. Биохимические критерии для диагностики ДКА включают гипергликемию (уровень глюкозы в крови> 11 ммоль / л (~ 200 мг / дл)) с венозным pH <7,3 и / или бикарбонатом <15 ммоль / л. Есть связанная глюкозурия, кетонурия и кетонемия. В редких случаях у маленьких или частично пролеченных детей, а также у беременных подростков уровни глюкозы могут быть близки к нормальным («эугликемический кетоацидоз»). 2

    DKA обычно классифицируется по степени тяжести ацидоза; от легкой (венозный pH <7.30, концентрация бикарбоната <15 ммоль / л), от умеренного (pH <7,2, бикарбонат <10), до тяжелого (pH <7,1, бикарбоната <5). 3, 4

    ЧАСТОТА ДКА

    В начале болезни

    Существует широкий географический разброс в частоте DKA в начале диабета, и частота обратно коррелирует с региональной заболеваемостью TIDM. Зарегистрированные частоты колеблются от 15% до 67% в Европе и Северной Америке и могут быть более распространены в развивающихся странах (A) . 5, 6 В Канаде и Европе частота госпитализаций по поводу DKA у установленных и новых пациентов с TIDM оставалась стабильной на уровне около 10 на 100 000 детей за последние 20 лет, но степень тяжести может снижаться (B) . 7, 8

    DKA в начале TIDM чаще встречается у детей младшего возраста (<4 лет), детей без родственников первой степени с TIDM, а также у детей из семей с более низким социально-экономическим статусом (A) . 4, 9 Сообщалось, что высокие дозы глюкокортикоидов, атипичные нейролептики, диазоксид и некоторые иммунодепрессанты вызывают DKA у лиц, ранее не диагностированных с TIDM (B) . 10, 11

    У детей с установленным ТИДМ

    Риск ДКА при установленном TIDM составляет 1–10% на пациента в год (A) . 12– 15 Риск увеличивается у детей с плохим метаболическим контролем или с предыдущими эпизодами ДКА; девочки периубертатного и подросткового возраста; дети с психическими расстройствами, в том числе с расстройствами пищевого поведения; и люди с тяжелыми семейными обстоятельствами, включая более низкий социально-экономический статус и отсутствие соответствующей медицинской страховки. 16 Несоответствующее прерывание терапии инсулиновой помпой также приводит к ДКА. 12, 14

    У детей, которым инсулин вводит ответственный взрослый, эпизоды DKA (C) , 17 и 75% эпизодов DKA, не поддающихся диагностике, вероятно, связаны с пропуском инсулина или ошибкой лечения. 17, 18 Остальные связаны с неадекватной инсулинотерапией во время интеркуррентного заболевания (B) . 18– 20

    ЗАБОЛЕВАНИЕ И СМЕРТНОСТЬ ДКА У ДЕТЕЙ

    Зарегистрированные уровни смертности от DKA в национальных популяционных исследованиях достаточно постоянны: 0,15% (C) (США), 21 0,18% (C) (Канада), 7 0,25% (C) (Канада), 22 и 0,31% (B) (Великобритания). 23 В местах с менее развитыми медицинскими учреждениями риск смерти от ДКА выше, и дети могут умереть, не получив лечения. 23

    Отек мозга является причиной 57–87% всех случаев смерти от ДКА. 24, 25 Частота отека головного мозга в национальных популяционных исследованиях была довольно постоянной: 0,46% (C) (Канада), 22 0,68% (B) (Великобритания), 24 и 0,87% (B) (США). 25 Одноцентровые исследования часто сообщают о более высокой частоте из-за систематической ошибки установления, связанной с вторичными направлениями: 1,1% (C) (США) 26 до 4.6% (США). 27

    Зарегистрированные уровни смертности от отека мозга в популяционных исследованиях составляют 21% (C) , 25 25% (C) , 22 и 24% (B) . 24 Значительная заболеваемость очевидна у 10% выживших (C) , 22 21% (B) , 25 и 26% (B) 24 . Однако некоторые отдельные центры сообщили о значительно более низкой смертности и серьезной заболеваемости после ДКА и отека мозга [ (B) (США), 28 C (США) 29 ].

    Другие возможные причины смертности и заболеваемости включают гипокалиемию, гиперкалиемию, гипогликемию, другие осложнения со стороны ЦНС; гематома (C) , 30 тромбоз (C) , 31 сепсис и инфекции (включая риноцеребральный мукормикоз) (C) , 32 аспирационная пневмония, отек легких 4 () 33 респираторный дистресс-синдром взрослых (ОРДС) (C) , 34 пневмомедиастинум и подкожная эмфизема (C) , 35 и рабдомиолиз (C) . 36 Поздние последствия связаны с отеком мозга и другими осложнениями со стороны ЦНС; к ним относятся гипоталамо-гипофизарная недостаточность, 37, 38 изолированный дефицит гормона роста, 39 и комбинированный дефицит GH и TSH. 40

    ОТЕК МОЗГА

    Презентация

    Отек головного мозга обычно возникает через 4–12 часов после начала лечения, 25, 41 , но может присутствовать до начала лечения [ (B) , 23 (C) 42, 43 (B) 25 ], или может развиваться в любое время во время лечения DKA.Симптомы и признаки отека головного мозга различны и включают начало головной боли, постепенное снижение или ухудшение уровня сознания, несоответствующее снижение частоты пульса и повышение артериального давления (C) . 44, 45

    Патофизиология

    Эксперименты и исследования in vitro на животных и людях, страдающих отеком мозга по другим причинам (например, травма, инсульт), предполагают, что этиопатологические механизмы могут быть сложными.Был предложен ряд механизмов, включая роль церебральной ишемии / гипоксии и образование различных медиаторов воспаления, 46, 47 усиление церебрального кровотока, 48 и нарушение транспорта ионов клеточной мембраны 49, 50 и аквапориновые каналы. 51 Образование внутриклеточных органических осмолитов (миоинсоитол, таурин) и последующий клеточный осмотический дисбаланс также имеют значение. 52 Предварительные визуализационные исследования у детей с ДКА с использованием ультразвука, компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии показывают, что некоторая степень отека мозга может присутствовать даже у пациентов без клинических признаков повышенного внутричерепного давления. 53– 56

    Демография

    Различные демографические факторы были связаны с повышенным риском отека мозга, включая: представление с новым началом TIDM (B) , 23 (C) ; 44 младший возраст (C) ; 44 и более длительная продолжительность симптомов (C) . 26 Эти ассоциации могут быть следствием большей вероятности предъявления тяжелого DKA (C) . 25

    Факторы риска

    Несколько потенциальных факторов риска при постановке диагноза или во время лечения были определены посредством эпидемиологических исследований.

    • Имеются данные о том, что ослабленное повышение измеренных концентраций натрия в сыворотке во время терапии ДКА может быть связано с повышенным риском отека мозга (C) . 25, 57, 58 Однако существует мало доказательств связи между объемом или содержанием натрия во внутривенных жидкостях или скоростью изменения уровня глюкозы в сыворотке крови и риском отека мозга (C) . 25– 27, 58, 59 Таким образом, неясно, отражает ли связь между изменением натрия и отеком мозга вариации в введении жидкости или влияние повреждения мозга на обработку почечной соли.

    • Имеются данные, подтверждающие связь между тяжестью ацидоза и риском отека мозга (C) . 60 Имеются также данные о связи между лечением бикарбонатом для коррекции ацидоза и повышенным риском отека мозга (C) . 25, 61

    • Более выраженная гипокапния при проявлении ДКА после поправки на степень ацидоза была связана с отеком мозга в двух исследованиях (C) . 25, 27 Эта ассоциация хорошо коррелирует с наблюдаемыми пагубными эффектами гипокапнии при других состояниях (B) . 62

    • Повышенный уровень азота мочевины в сыворотке крови при ДКА связан с повышенным риском отека мозга. (C) , 25 , и эта связь может отражать более выраженное обезвоживание у этих пациентов.

    Большинство исследований не показывают связи между степенью гипергликемии при ДКА и риском отека головного мозга после поправки на другие коварианты (С). 25, 27

    УПРАВЛЕНИЕ ДКА

    Общие проблемы

    Детей с кетозом и гипергликемией без рвоты или тяжелого обезвоживания можно лечить дома или в амбулаторных медицинских учреждениях (например, в отделении неотложной помощи или отделениях с аналогичными удобствами), но уровень медицинской помощи необходимо часто пересматривать и контролировать опытная бригада диабетиков [ (C) 3, 63, 64 (E) ].

    Специалист / педиатр-консультант с обучением и опытом ведения DKA должен руководить стационарным лечением. За ребенком также следует ухаживать в отделении, в котором есть: опытный медперсонал, обученный мониторингу и управлению; четкие письменные инструкции; и доступ к лабораториям для частой оценки биохимических показателей.

    Детей с признаками тяжелого ДКА (длительная продолжительность симптомов, нарушение кровообращения или пониженный уровень сознания) или детей с повышенным риском отека мозга (в том числе младше 5 лет, новое начало) следует немедленно рассматривать для лечения в отделение интенсивной терапии (педиатрическое, если доступно) или детское отделение, специализирующееся на лечении диабета, с эквивалентными ресурсами и надзором [ (C) 65 (E) ].Если требуется перевод на машине скорой помощи в другое отделение, следует соблюдать осторожность при использовании седативных и противорвотных средств.

    Мониторинг

    Должна быть документация почасовых клинических наблюдений, внутривенных и пероральных лекарств, жидкостей и лабораторных результатов в течение всего периода лечения (E) .

    Мониторинг должен включать следующее:

    • Почасовая частота пульса, частота дыхания, артериальное давление.

    • Ежечасно (или чаще) точный ввод и вывод жидкости (при нарушении уровня сознания может потребоваться катетеризация мочи).

    • При тяжелом ДКА мониторинг ЭКГ может быть полезным для оценки зубцов Т на предмет гиперкалиемии / гипокалиемии.

    • Уровень глюкозы в капиллярной крови следует контролировать ежечасно (но необходимо перекрестно проверять уровень глюкозы в венозной крови в лабораторных условиях, поскольку капиллярные методы могут быть неточными при плохом периферическом кровообращении и ацидозе).

    • Лабораторные анализы: электролиты, мочевина, гематокрит, уровень глюкозы в крови и газы крови следует повторять 2–4 часа. (Тем не менее, электролиты следует контролировать ежечасно по клиническим показаниям в более тяжелых случаях.) Повышение уровня лейкоцитов может быть вызвано стрессом и не может рассматриваться как признак инфекции.

    • Ежечасные или более частые неврологические наблюдения для выявления предупреждающих признаков и симптомов отека мозга:

      • — Головная боль

      • — Неуместное замедление сердечного ритма

      • — Рецидив рвоты

      • беспокойство, раздражительность, повышенная сонливость, недержание мочи) или специфические неврологические признаки (например, паралич черепных нервов, реакция зрачков)

      • — Повышение артериального давления

      • — Пониженное насыщение кислородом.

    Этот наблюдатель должен быть проинструктирован, чтобы предупредить врача о любом из этих проявлений, поскольку может быть трудно клинически отличить отек мозга от других причин измененного психического статуса.

    Жидкости и соли (таблица 1)

    Высокая эффективная осмоляльность компартмента внеклеточной жидкости (ECF) приводит к перемещению воды из компартмента внутриклеточной жидкости (ICF) в ECF. Исследования, проведенные у взрослых с TIDM, которым не проводилась инсулинотерапия, показали дефицит жидкости около 5 литров 66 вместе с потерей примерно 20% натрия и калия в организме. 67 На момент обращения пациенты находятся в состоянии внеклеточного цикла, и клинические оценки дефицита обычно находятся в диапазоне 7–10%, хотя они могут быть субъективными и могут переоценивать проблему. 68 Шок с нарушением гемодинамики — редкое явление при ДКА. Измерение натрия в сыворотке является ненадежным показателем степени сокращения ЭКФ из-за разжижающего эффекта сдвига жидкости. Эффективная осмоляльность (2 [Na + K] + глюкоза) во время презентации часто находится в диапазоне 300–350 мосм / л.Повышенный уровень азота мочевины и гематокрита в сыворотке могут быть полезными маркерами тяжелого сокращения внеклеточной жидкости. 28, 64

    Начало обезвоживания связано со снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ), что приводит к снижению клиренса глюкозы и кетонов из крови. Исследования на людях показали, что внутривенное введение жидкости само по себе приводит к существенному падению уровня глюкозы в крови из-за увеличения СКФ. 69, 70 Целями заместительной инфузионной и натриевой терапии при ДКА являются: (а) восстановление циркулирующего объема, (б) восполнение натрия и дефицита воды в ЭКФ и МКФ, (в) восстановление СКФ с помощью улучшенный клиренс глюкозы и кетонов из крови и (d) предотвращение отека мозга.

    Исследования как на животных, так и на людях показали, что внутричерепное давление (ВЧД) повышается при внутривенном введении жидкости. 71, 72 Существуют также модели ДКА на животных, которые показывают, что использование гипотонических жидкостей, по сравнению с изотоническими, связано с большим повышением ВЧД. 71 Несмотря на то, что нет исследований категории A, демонстрирующих превосходство какой-либо жидкостной схемы над другой, есть данные категории C, которые предполагают, что быстрое замещение жидкости гипотонической жидкостью связано с повышенным риском отека мозга (см. ).Существуют исследования как у взрослых (категория A), так и у детей (уровень B), которые показывают, что менее быстрая коррекция дефицита жидкости с помощью изотонических или почти изотонических растворов приводит к более раннему устранению ацидоза. 29, 73 Однако использование больших количеств 0,9% физиологического раствора также было связано с развитием гиперхлоремического метаболического ацидоза. 74, 75

    Нет данных в поддержку использования коллоидов вместо кристаллоидов при лечении ДКА.Также нет данных, подтверждающих использование более разбавленных растворов, чем 0,45% NaCl; использование этих растворов, которые содержат большое количество воды, не содержащей электролитов, вероятно, приведет к быстрому изменению осмолярности и перемещению жидкости в камеру ICF.

    Инсулин (таблица 2)

    Хотя регидратация сама по себе вызывает некоторое снижение концентрации глюкозы в крови, инсулинотерапия необходима для нормализации концентрации глюкозы в крови и подавления липолиза и кетогенеза.Хотя использовались разные пути (подкожный, внутримышечный, внутривенный) и дозы, обширные данные указывают на то, что внутривенное введение инсулина в «низких дозах» должно быть стандартом лечения. 76

    Физиологические исследования показывают, что внутривенное введение инсулина в дозе 0,1 ед. / Кг / час, что позволяет достичь стабильного уровня инсулина в плазме около 100–200 мкЕд / мл в течение 60 минут, является эффективным. 77 Такие уровни инсулина в плазме способны компенсировать инсулинорезистентность и, в большинстве случаев, ингибировать липолиз и кетогенез; оказание максимального или почти максимального воздействия на подавление выработки глюкозы и стимулирование периферического захвата глюкозы. 78 Разрешение ацидемии неизменно занимает больше времени, чем нормализация концентрации глюкозы в крови. 79

    Калий (таблица 3)

    Взрослые с ДКА имеют общий дефицит калия в организме порядка 3–6 ммоль / кг; данные о детях немногочисленны. 66, 67, 82– 85 Основная потеря калия происходит из внутриклеточного пула в результате гипертонуса, дефицита инсулина и буферизации ионов водорода внутри клетки.Уровни калия в сыворотке крови на момент обращения могут быть нормальными, повышенными или пониженными: гипокалиемия при поступлении может быть связана с длительностью заболевания, тогда как гиперкалиемия в первую очередь возникает из-за снижения функции почек. 86 Введение инсулина и коррекция ацидоза будет возвращать калий в клетки, снижая его уровни в сыворотке.

    Фосфат (таблица 3)

    Происходит истощение внутриклеточного фосфата, и фосфат теряется в результате осмотического диуреза.У взрослых дефицит находится в диапазоне 0,5–2,5 ммоль / кг, 66, 67, 84 , но сопоставимые данные для детей недоступны. Падение уровня фосфата в плазме после начала лечения усугубляется введением инсулина, поскольку фосфат повторно проникает в клетки. 87 Низкие уровни фосфатов в плазме, когда они указывают на полное истощение организма в других условиях, были связаны с широким спектром метаболических нарушений; однако особый интерес был сосредоточен на концентрациях 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах и ​​их влиянии на оксигенацию тканей. 88 Фосфатное истощение сохраняется в течение нескольких дней после разрешения ДКА. 66, 82, 84 Однако проспективные исследования не смогли продемонстрировать значительную клиническую пользу от замены фосфата. 89– 94 Тем не менее, при условии проведения тщательного мониторинга во избежание гипокальциемии, 95, 96 фосфат калия можно безопасно использовать в сочетании с хлоридом или ацетатом калия во избежание гиперхлореемии.

    Ацидоз (таблица 3)

    Даже тяжелый ацидоз обратим путем замены жидкости и инсулина. Введение инсулина останавливает дальнейший синтез кетокислоты и позволяет метаболизировать избыток кетокислоты. Метаболизм кето-аниона приводит к регенерации бикарбоната (HCO 3 ) и спонтанной коррекции ацидемии. Кроме того, лечение гиповолемии улучшит сниженную перфузию тканей и функцию почек, таким образом увеличивая выведение органических кислот (см. «Жидкости и соли» выше) и обращая вспять любой лактоацидоз, который может составлять 25% ацидемии.

    В ДКА наблюдается увеличенная анионная щель. Основные удерживаемые анионы — это бета-гидроксибутират (β-OHB) и ацетоацетат.

    Показания к бикарбонатной терапии при ДКА неясны. Несколько контролируемых испытаний бикарбоната натрия на небольшом количестве детей и взрослых ( (B) , (C) ) не смогли показать клиническую пользу или какое-либо важное различие в скорости повышения концентрации бикарбоната в плазме (C ) . 25, 97– 100

    Есть потенциальные аргументы против использования бикарбоната. 25, 97, 101, 102 Беспокойство вызывает то, что терапия бикарбонатом может вызвать парадоксальный ацидоз ЦНС и что быстрая коррекция ацидоза, вызванного бикарбонатом, приведет к гипокалиемии, может усилить натриевую нагрузку и способствовать гипертонусу сыворотки крови. . Кроме того, щелочная терапия может увеличить выработку кетонов в печени, замедляя тем самым скорость восстановления от кетоза.

    Эти данные, однако, не решают вопроса о том, что могут быть отобранные пациенты, которым может помочь осторожная щелочная терапия. К ним относятся пациенты с тяжелой ацидемией (pH артериальной крови <6,9), у которых снижение сократительной способности сердца и периферическая вазодилатация могут еще больше ухудшить перфузию тканей, а также пациенты с потенциально опасной для жизни гиперкалиемией.

    Лечение отека головного мозга

    Лечение следует начинать при появлении подозрения на заболевание.Скорость введения жидкости следует уменьшить. Хотя в описаниях клинических случаев было показано, что маннит имеет возможные положительные эффекты, 103– 105 , ретроспективные эпидемиологические исследования не выявили определенного положительного или отрицательного эффекта. 106 Ответ может быть изменен в зависимости от времени введения, отсроченное введение менее эффективно. Пациентам с признаками отека головного мозга перед угрозой дыхательной недостаточности следует вводить маннит (0,25–1,0 г / кг в течение 20 мин) внутривенно. (C) , (E) .Повторите через два часа, если нет первоначального ответа. Гипертонический раствор (3%) 5–10 мл / кг в течение 30 минут может быть альтернативой манниту (C) . 107

    Может потребоваться интубация и вентиляция. Однако в одном ретроспективном исследовании отека мозга, связанного с ДКА, агрессивная гипервентиляция была связана с плохим исходом; 106 Сообщалось о подобных пагубных последствиях при многих других состояниях, таких как травмы головы и воздействие на большой высоте. 62 Нет данных об использовании глюкокортикоидов при отеке мозга, связанном с ДКА.

    ПРОФИЛАКТИКА ДКА

    До диагностики

    Ранняя диагностика с помощью генетического и иммунологического скрининга детей с высоким риском, например, в недавнем исследовании DPT-1 108 , снижает заболеваемость DKA в начале диабета (A) . 14, 109 Высокий уровень осведомленности, связанный с существованием других членов семей с TIDM, также снижает риск DKA.Кампания по информированию школ и врачей, нацеленная на детей от 6 до 14 лет, снизила уровень DKA с 78% до почти 0% за шестилетний период. (В) . 110 Повышение осведомленности населения о признаках и симптомах диабета должно привести к более раннему диагнозу, особенно у детей в возрасте до 5 лет, когда проверка мочи или крови на глюкозу может предотвратить ошибочный диагноз (E) . Хотя такие стратегии интуитивно очевидны, необходимо разрабатывать и оценивать программы по снижению DKA в начале болезни в различных популяциях и возрастных группах.

    Вне диагностики

    В исследованиях воздействия комплексных программ лечения диабета и телефонных линий помощи сообщается о снижении частоты ДКА с 15–60 до 5–5,9 на 100 пациенто-лет (B) . 19, 111, 112 У пациентов, получающих постоянную подкожную инсулиновую помпу, эпизоды ДКА можно уменьшить с помощью обучающих алгоритмов (E) . Таким образом, вероятно, что количество эпизодов DKA после постановки диагноза может быть уменьшено, если все дети с диабетом будут получать всестороннюю медицинскую помощь и образование по поводу диабета и иметь доступ к круглосуточной телефонной линии доверия по диабету (B) . 19 Необходимо оценить ценность домашнего измерения бетагидроксибутирата как механизма ранней диагностики и, следовательно, предотвращения госпитализации.

    Множественные эпизоды рецидивирующего ДКА более проблематичны: в недавнем исследовании в Великобритании на 4,8% пациентов приходилось 22,5% всех эпизодов за трехлетний период. 24 Пропуск инсулина был определен как основной фактор в большинстве этих случаев и может быть подтвержден обнаружением низких уровней свободного инсулина при поступлении (C) . 13, 113 Нет никаких доказательств того, что вмешательства в области психического здоровья сами по себе могут повлиять на частоту ДКА у этих детей (B) , 14, 17, 111 , но пропуск инсулина можно предотвратить с помощью последовательные схемы, предусматривающие обучение, психосоциальную оценку и лечение в сочетании с контролем взрослых за введением инсулина (B) . 17 Когда ответственные взрослые вводят инсулин, сообщается о десятикратном сокращении случаев ДКА (B) . 17

    КЛЮЧЕВЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ БУДУЩЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ

    Профилактика

    Менеджмент

    • Улучшенная оценка обезвоживания. Систематическая оценка растворов для регидратации, например, содержащих бикарбонат, ацетат, лактат и фосфат. Использование более низких доз инсулина у детей младшего возраста. Критерии снижения дозы инсулина при лечении ДКА требуют уточнения.Необходима бикарбонатная терапия людям с pH <6,9 и очень молодым.

    Отек мозга

    • Метаанализ существующих эпидемиологических исследований для выявления факторов, связанных с повышенным риском у младенцев и впервые диагностированных. Мониторинг ДКА и раннее выявление признаков отека головного мозга. Эффективность гипертонического раствора по сравнению с маннитом.

    ПРИЛОЖЕНИЕ

    В таблице A1 представлена ​​система оценки доказательств ADA для рекомендаций по клинической практике.

    Таблица A1

    Система оценки доказательств ADA для рекомендаций по клинической практике *

    Стол 1

    Замена воды и соли в ДКА

    Таблица 2

    Инсулинотерапия для ДКА

    Таблица 3

    Управление калием, фосфатом и кислотными основаниями

    Благодарности

    LWPES и ESPE выражают признательность Aventis Pharmaceuticals, Novo Nordisk и Обществу эндокринологов за поддержку конференции по консенсусу, Стену Ренстаду из Семсера за организацию конференции, а также Эмили Найт и Кэти Выпиховски за помощь в подготовке заявления о консенсусе.

    ССЫЛКИ

    1. ADA . Заявление о позиции Американской диабетической ассоциации: Гипергликемические кризы у пациентов с сахарным диабетом. Уход за диабетом 2003; 26 (приложение 1): S1 – S2.

    2. Чейз HP , Гарг СК, Джелли DH. Диабетический кетоацидоз у детей и роль амбулаторного лечения. Pediatr Rev.1990; 11: 297–304.

    3. Pinkey JH , и др. Презентация и прогресс детского сахарного диабета: проспективное популяционное исследование. Исследовательская группа Барта-Оксфорда. Diabetologia1994; 37: 70–4.

    4. Леви-Маршал C , et al. Клинико-лабораторные особенности детей с диабетом 1 типа на момент постановки диагноза. Diabet Med, 1992; 9: 279–84.

    5. Komulainen J , et al. Кетоацидоз при диагнозе сахарного диабета 1 типа (инсулинозависимый) связан с плохой остаточной функцией бета-клеток.Группа изучения детского диабета в Финляндии. Arch Dis Child 1996; 75: 410–15.

    6. Curtis JR , et al. Последние тенденции в госпитализации детей Онтарио по поводу диабетического кетоацидоза. Уход за диабетом, 2002; 25: 1591–6.

    7. Hirasing RA , et al. Тенденции госпитализации детей в возрасте 0–19 лет с диабетом I типа в Нидерландах.Уход за диабетом 1996; 19: 431–4.

    8. Komulainen J , et al. Клинические, аутоиммунные и генетические характеристики очень маленьких детей с диабетом 1 типа. Группа исследования детского диабета в Финляндии (DiMe). Уход за диабетом 1999; 22: 1950–5.

    9. Alavi IA , Sharma BK, Pillay VK. Стероид-индуцированный диабетический кетоацидоз. Am J Med Sci 1971; 262: 15–23.

    10. Goldstein LE , et al. Впервые возникший сахарный диабет и диабетический кетоацидоз, связанные с лечением оланзапином. Psychosomatics1999; 40: 438–43.

    11. Smith CP , et al. Кетоацидоз, встречающийся у детей с впервые диагностированным и установленным диабетом. Acta Paediatr1998; 87: 537–41.

    12. Моррис AD , и др. Соблюдение режима лечения инсулином, гликемический контроль и кетоацидоз при инсулинозависимом сахарном диабете.Сотрудничество DARTS / MEMO. Аудит диабета и исследования в Tayside Шотландии. Отдел мониторинга лекарственных средств. Lancet1997; 350: 1505–10.

    13. Rewers A , et al. Предикторы острых осложнений у детей с сахарным диабетом 1 типа. JAMA2002; 287: 2511–18.

    14. Rosilio M , и др. Факторы, связанные с гликемическим контролем. Поперечное общенациональное исследование с участием 2579 французских детей с диабетом 1 типа.Французская педиатрическая диабетическая группа. Уход за диабетом 1998; 21: 1146–53.

    15. Keenan HT , Foster CM, Bratton SL. Социальные факторы, связанные с длительной госпитализацией детей с диабетом. Педиатрия, 2002; 109: 40–4.

    16. Золотой MP , Геррольд А.Дж., Орр Д.П. Подход к профилактике рецидивов диабетического кетоацидоза в педиатрической популяции. Журнал Pediatr1985; 107: 195–200.

    17. Flood RG , Чианг VW. Частота и прогнозирование инфицирования детей с диабетическим кетоацидозом. Ам Дж. Emerg Med. 2001; 19: 270–3.

    18. Hoffman WH , и др. Обслуживание и обучение инсулинозависимого ребенка. Уход за диабетом 1978; 1: 285–8.

    19. Glasgow AM , et al. Повторная госпитализация детей с сахарным диабетом в детскую больницу. Педиатрия 1991; 88: 98–104.

    20. Левицкий Л , и др. Смерть от диабета (СД) у госпитализированных детей (1970–1988). Педиатр Res1991; 29: A195 аннотация.

    21. Cummings E , Lawrence S, Daneman D. Отек мозга (CE) при детском диабетическом кетоацидозе (DKA) в Канаде.Диабет 2003; 52: A400.

    22. Edge JA , Ford-Adams ME, Dunger DB. Причины смерти детей с инсулинозависимым диабетом 1990–96 гг. Arch Dis Child, 1999; 81: 318–23.

    23. Edge JA , и др. Риск и исход отека мозга, развивающегося при диабетическом кетоацидозе. Arch Dis Child 2001; 85: 16–22.

    24. Glaser N , и др. Факторы риска отека мозга у детей с диабетическим кетоацидозом. Комитет по совместным исследованиям педиатрической неотложной медицинской помощи Американской академии педиатрии. N Engl J Med2001; 344: 264–9.

    25. Белло FA , Сотос Дж. Ф. Отек мозга при диабетическом кетоацидозе у детей. Ланцет1990; 336: 64.

    26. Mahoney CP , Vlcek BW, DelAguila M.Факторы риска развития грыжи мозга при диабетическом кетоацидозе. Педиатр Neurol1999; 21: 721–7.

    27. Harris GD , Fiordalisi I. Физиологическое лечение диабетической кетоацидемии. Пятилетний проспективный педиатрический стаж в 231 эпизоде. Arch Pediatr Adolesc Med, 1994; 148: 1046–52.

    28. Felner EI , Белый PC. Улучшение лечения диабетического кетоацидоза у детей.Педиатрия, 2001; 108: 735–40.

    29. Атлуру ВЛ . Спонтанные внутримозговые гематомы при ювенильном диабетическом кетоацидозе. Pediatr Neurol 1986; 2: 167–9.

    30. Кантер РК , и др. Артериальный тромбоз, вызывающий отек мозга в сочетании с диабетическим кетоацидозом. Crit Care Med 1987; 15: 175–6.

    31. Moll GW Jr , и др. Риноцеребральный мукормикоз при ИЗСД. Последовательная магнитно-резонансная томография долгосрочного выживания с интенсивной терапией. Уход за диабетом 1994; 17: 1348–53.

    32. Янг MC . Одновременный острый отек мозга и легких, осложняющий диабетический кетоацидоз. Уход за диабетом, 1995; 18: 1288–90.

    33. Breidbart S , и др. Респираторный дистресс-синдром взрослых у подростка с диабетическим кетоацидозом.J Pediatr1987; 111: 736–8.

    34. Watson JP , Barnett AH. Пневмомедиастинум при диабетическом кетоацидозе. Diabet Med1989; 6: 173–4.

    35. Cateels K , et al. Рабдомиолиз при диабетическом кетоацидозе. Детский диабет, 2003; 4: 29–31.

    36. Tubiana-Rufi N , Thizon-de Gaulle I, Czernichow P.Гипоталамо-гипофизарная недостаточность и преждевременное половое созревание после гипергидратации при диабетическом кетоацидозе. Хорм Res1992; 37: 60–3.

    37. Lufkin EG , и др. Острая церебральная дисфункция при диабетическом кетоацидозе: выживаемость с последующим пангипопитуитаризмом. Метаболизм 1977; 26: 363–9.

    38. Keller RJ , Wolfsdorf JI. Изолированный дефицит гормона роста после отека мозга, осложняющего диабетический кетоацидоз.N Engl J Med1987; 316: 857–9.

    39. Данлоп КА , Вудман Д., Карсон Д. Гипопитуитаризм, вызванный отеком мозга при диабетическом кетоацидозе. Arch Dis Child, 2002; 87: 337–8.

    40. Кромка JA . Отек мозга при лечении диабетического кетоацидоза: можем ли мы найти причину? Diabetes Metab Res Rev2000; 16: 316–24.

    41. Диб Л .Развитие фатального отека мозга при амбулаторном лечении диабетического кетоацидоза. Pract Diab1989; 6: 212–13.

    42. Глазго AM . Разрушительный отек мозга при диабетическом кетоацидозе до лечения. Уход за диабетом, 1991; 14: 77–8.

    43. Rosenbloom AL . Внутримозговые кризы при лечении диабетического кетоацидоза. Уход за диабетом 1990; 13: 22–33.

    44. Мюр А .Терапевтическая полемика. Отек мозга при диабетическом кетоацидозе: взгляд за рамки регидратации. J Clin Endocrinol Metab2000; 85: 509–13.

    45. Эбботт Нью-Джерси . Медиаторы воспаления и модуляция проницаемости гематоэнцефалического барьера. Cell Mol Neurobiol 2000; 20: 131–47.

    46. Sarker MH , Fraser PA. Роль гуанилилциклаз в ответной проницаемости медиаторов воспаления в пиальных венулярных капиллярах у крыс.J. Physiol2002; 540 (pt 1): 209–18.

    47. Ян GY , Бец А.Л. Реперфузионное повреждение гематоэнцефалического барьера после окклюзии средней мозговой артерии у крыс. Stroke1994; 25: 1658–65.

    48. O’Donnell ME , Martinez A, Sun D. Регуляция котранспорта эндотелия Na-K-Cl тонусом и гормонами: фосфорилирование белка котранспорта. Am J Physiol1995; 269 (6 pt 1): C1513–23.

    49. Kimelberg HK , et al. Набухание астроцитов из-за гипотонической среды или среды с высоким содержанием K + вызывает ингибирование поглощения глутамата и аспартата и увеличивает их высвобождение. J Cereb Blood Flow Metab, 1995; 15: 409–16.

    50. Manley GT , и др. Делеция аквапорина-4 у мышей снижает отек мозга после острой водной интоксикации и ишемического инсульта.Nat Med2000; 6: 159–63.

    51. McManus ML , Черчвелл КБ, Стрэндж К. Регулирование объема клеток при здоровье и болезни. N Engl J Med1995; 333: 1260–6.

    52. Krane EJ , et al. Субклинический отек мозга у детей при лечении диабетического кетоацидоза. N Engl J Med1985; 312: 1147–51.

    53. Hoffman WH , и др. КТ черепа у детей и подростков с диабетическим кетоацидозом. AJNR Am J Neuroradiol 1988; 9: 733–9.

    54. Hoffman WH , и др. Компьютерный анализ магнитно-резонансной томографии головного мозга у детей и подростков после лечения диабетического кетоацидоза. J. Осложнения диабета, 1999; 13: 176–81.

    55. Hoffman WH , и др. Транскраниальная допплеровская ультразвуковая оценка внутричерепной гемодинамики у детей с диабетическим кетоацидозом.J Clin Ultrasound, 1995; 23: 517–23.

    56. Harris GD , et al. Сведение к минимуму риска грыжи головного мозга во время лечения диабетической кетоацидемии: ретроспективное и проспективное исследование [опубликованные исправления приведены в J Pediatr 1991; 118 : 166–7]. J Pediatr1990; 117 (1 pt 1): 22–31.

    57. Hale PM , и др. Факторы, предсказывающие отек мозга у детей раннего возраста с диабетическим кетоацидозом и впервые возникшим диабетом I типа.Acta Paediatr 1997; 86: 626–31.

    58. Мел Дж. М. , Вертер, Джорджия. Заболеваемость и исход диабетического отека мозга в детстве: есть ли предикторы? J Paediatr Child Health, 1995; 31: 17–20.

    59. Durr JA , et al. Корреляты отека мозга при неконтролируемом ИЗСД. Диабет 1992; 41: 627–32.

    60. Bureau MA , et al. Церебральная гипоксия от инфузии бикарбоната при диабетическом ацидозе. J Pediatr1980; 96: 968–73.

    61. Roberts I , Shhierhout G. Гипервентиляционная терапия острой черепно-мозговой травмы (Кокрановский обзор). Кокрановская библиотека 2003.

    62. Bonadio WA , et al. Амбулаторное ведение диабетического кетоацидоза. Ам Дж. Дис Чайлд 1988; 142: 448–50.

    63. Linares MY , Schunk JE, Lindsay R.Лабораторное исследование диабетического кетоацидоза и продолжительность терапии. Pediatr Emerg Care 1996; 12: 347–51.

    64. Monroe KW , King W, Atchison JA. Использование шкалы PRISM для сортировки педиатрических пациентов с диабетическим кетоацидозом. Am J Manag Care 1997; 3: 253–8.

    65. Этчли Д. , Лоеб Р., Ричардс Д. О диабетическом ацидозе. Подробное изучение электролитного баланса после отмены и возобновления терапии.Дж. Клин Инвест, 1933; 12: 297–326.

    66. Nabarro JD N , Spencer AG, Stowers JM. Метаболические исследования при тяжелом диабетическом кетозе. QJ Med1952; 82: 225–48.

    67. Mackenzie A , Barnes G, Shann F. Клинические признаки обезвоживания у детей. Lancet1989; 2: 605–7.

    68. Waldhausl W , et al. Тяжелая гипергликемия: влияние регидратации на эндокринные нарушения и концентрацию глюкозы в крови. Диабет 1979; 28: 577–84.

    69. Оуэн OE , Licht JH, Sapir DG. Функция почек и эффекты частичной регидратации при диабетическом кетоацидозе. Диабет 1981; 30: 510–18.

    70. Harris GD , Fiordalisi I, Yu C. Поддержание нормального внутричерепного давления на модели кролика во время лечения тяжелой диабетической кетоацидемии.Life Sci 1996; 59: 1695–702.

    71. Clements RS Jr , и др. Повышенное давление спинномозговой жидкости при лечении диабетического кетоза. Lancet1971; 2: 671–5.

    72. Adrogue HJ , Барреро Дж., Экноян Г. Благотворные эффекты умеренного восполнения жидкости при лечении взрослых с диабетическим кетоацидозом. Использование у пациентов без сильного дефицита объема.JAMA1989; 262: 2108–13.

    73. Adrogue HJ , Eknoyan G, Suki WK. Диабетический кетоацидоз: переоценка роли почки в кислотно-основном гомеостазе. Почки Int1984; 25: 591–8.

    74. Oh MS , Carroll HJ, Uribarri J. Механизм нормохлоремического и гиперхлоремического ацидоза при диабетическом кетоацидозе. Нефрон1990; 54: 1–6.

    75. Китабчи АЕ .Низкие дозы инсулина при диабетическом кетоацидозе: факт или вымысел? Диабет Metab Rev.1989; 5: 337–63.

    76. Schade DS , Eaton RP. Дозовая реакция на инсулин у человека: дифференциальные эффекты на регуляцию глюкозы и кетонового тела. J Clin Endocrinol Metab 1977; 44: 1038–53.

    77. Luzi L , и др. Метаболические эффекты терапии низкими дозами инсулина на метаболизм глюкозы при диабетическом кетоацидозе.Диабет 1988; 37: 1470–7.

    78. Солер Н.Г. , и др. Сравнительное исследование различных схем инсулина при лечении диабетического кетоацидоза. Lancet1975; 2: 1221–4.

    79. Fort P , Waters SM, Lifshitz F. Инфузия низких доз инсулина в лечении диабетического кетоацидоза: болюс против отсутствия болюса. J Pediatr1980; 96: 36-40.

    80. Линдсей R , Bolte RG.Использование болюса инсулина при инфузии низких доз инсулина при детском диабетическом кетоацидозе. Педиатр Emerg Care 1989; 5: 77–9.

    81. Набарро Дж. , Спенсер А., Стоуэрс Дж. Лечение диабетического кетоацидоза. Ланцет 1952; я: 983.

    82. Danowski T , Peters J. Исследования диабетического ацидоза и комы с особым упором на удержание введенного калия.Дж. Клин Инвест, 1949; 28: 1–9.

    83. Butler A , Talbot N. Метаболические исследования при диабетической коме. Trans Assoc Am Physitors, 1947; 60: 102–9.

    84. Дарроу, округ Колумбия , Пратт Э.Л. Удержание воды и электролитов во время выздоровления у пациента с диабетическим ацидозом. J Pediatr1952; 41: 688–96.

    85. Adrogue HJ , и др. Детерминанты уровня калия в плазме крови при диабетическом кетоацидозе. Медицина (Балтимор) 1986; 65: 163–72.

    86. Райли MS , Schade DS, Eaton RP. Влияние инфузии инсулина на фосфат плазмы у больных сахарным диабетом. Метаболизм 1979; 28: 191–4.

    87. Альберти К.Г. , и др. 2,3-Дифосфоглицерат и оксигенация тканей при неконтролируемом сахарном диабете.Lancet1972; 2: 391–5.

    88. Гибби OM , и др. Доступность кислорода из крови и влияние замены фосфата на 2,3-дифосфоглицерат эритроцитов и сродство гемоглобина к кислороду при диабетическом кетоацидозе. Диабетология, 1978; 15: 381–5.

    89. Келлер У. , Бергер В. Профилактика гипофосфатемии с помощью инфузии фосфатов при лечении диабетического кетоацидоза и гиперосмолярной комы.Диабет 1980; 29: 87–95.

    90. Wilson HK , и др. Фосфатотерапия при диабетическом кетоацидозе. Arch Intern Med, 1982; 142: 517–20.

    91. Becker DJ , et al. Замещение фосфата при лечении диабетического кетоза. Влияние на гомеостаз кальция и фосфора. Ам Дж. Дис Чайлд, 1983; 137: 241–6.

    92. Фишер JN , Китабчи А.Е.Рандомизированное исследование фосфатотерапии в лечении диабетического кетоацидоза. J Clin Endocrinol Metab, 1983; 57: 177–80.

    93. Clerbaux T , и др. Влияние фосфата на сродство кислорода и гемоглобина, дифосфоглицерат и газы крови во время выздоровления от диабетического кетоацидоза. Intensive Care Med1989; 15: 495–8.

    94. Winter RJ , и др. Диабетический кетоацидоз. Индукция гипокальциемии и гипомагниемии фосфатной терапией. Am J Med1979; 67: 897–900.

    95. Zipf WB , и др. Гипокальциемия, гипомагниемия и преходящий гипопаратиреоз во время терапии фосфатом калия при диабетическом кетоацидозе. Уход за диабетом, 1979; 2: 265–8.

    96. Солер Н.Г. , и др. Баланс калия во время лечения диабетического кетоацидоза с особым акцентом на использование бикарбоната.Lancet1972; 2: 665–7.

    97. Hale PJ , Crase J, Nattrass M. Метаболические эффекты бикарбоната при лечении диабетического кетоацидоза. BMJ1984; 289: 1035–8.

    98. Окуда Ю. , и др. Контрпродуктивные эффекты бикарбоната натрия при диабетическом кетоацидозе. J. Clin Endocrinol Metab, 1996; 81: 314–20.

    99. Зеленый SM , и др. Неспособность дополнительного бикарбоната улучшить исход тяжелого детского диабетического кетоацидоза. Энн Эмерг Мед 1998; 31: 41–8.

    100. Ohman JL Jr , и др. Цереброспинальная жидкость при диабетическом кетоацидозе. N Engl J Med 1971; 284: 283–90.

    101. Assal JP , et al. Метаболические эффекты бикарбоната натрия при лечении диабетического кетоацидоза.Диабет 1974; 23: 405–11.

    102. Франклин Б. , Лю Дж., Гинзберг-Фелльнер Ф. Церебральный отек и офтальмоплегия, купированные маннитом в новом случае инсулинозависимого сахарного диабета. Педиатрия 1982; 69: 87–90.

    103. Шабир № , и др. Восстановление после симптоматического отека мозга при диабетическом кетоацидозе. Clin Pediatr (Phila) 1992; 31: 570–3.

    104. Робертс MD , Slover R, Chase HP.Диабетический кетоацидоз с внутримозговыми осложнениями. Pediatr Diabetes, 2001; 2: 109–14.

    105. Marcin JP , et al. Факторы, связанные с неблагоприятными исходами у детей с отеком мозга, связанным с диабетическим кетоацидозом. Журнал Педиатр, 2002; 141: 793-7.

    106. Kamat P , и др. Использование гипертонического раствора для лечения измененного психического статуса, связанного с диабетическим кетоацидозом.Pediatr Crit Care Med, 2003; 4: 239–42.

    107. Исследование профилактики диабета — Группа изучения диабета 1 типа. Влияние инсулина на родственников больных сахарным диабетом 1 типа. N Engl J Med2002; 346: 1685–91.

    108. Леви-Маршал C , Паттерсон С.К., Грин А. Географические различия в представлении диагноза диабета типа I у детей: исследование EURODIAB. Европейский и диабет.Diabetologia2001; 44 (приложение 3): B75–80.

    109. Vanelli M , и др. Эффективность программы профилактики диабетического кетоацидоза у детей. 8-летнее обучение в школах и частной практике. Уход за диабетом 1999; 22: 7–9.

    110. Серый M , и др. Обучение навыкам преодоления трудностей у молодежи с сахарным диабетом оказывает долгосрочное влияние на метаболический контроль и качество жизни.J Pediatr2000; 137: 107–13.

    111. Drozda DJ , и др. Оценка влияния комплексной программы лечения диабета на показатели госпитализации детей с сахарным диабетом. Diabetes Educ1990; 16: 389–93.

    112. Мэлоун JI , корень AW. Концентрация инсулина в плазме крови: залог эффективного лечения сахарного диабета у детей.J Pediatr1981; 99: 862–7.

    Ведение диабетического кетоацидоза у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа

  • 1.

    Maahs DM, et al. Частота диабетического кетоацидоза: международное сравнение с 49 859 педиатрическими пациентами с диабетом 1 типа из Англии, Уэльса, США, Австрии и Германии. Уход за диабетом. 2015; 38 (10): 1876–82.

    PubMed
    CAS

    Google ученый

  • 2.

    Danne T, et al. Международный консенсус в отношении управления рисками диабетического кетоацидоза у пациентов с диабетом 1 типа, получающих ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера (SGLT). Уход за диабетом. 2019; 42: 1147–54.

    PubMed
    PubMed Central
    CAS

    Google ученый

  • 3.

    Kanikarla-Marie P, Jain SK. Гиперкетонемия и кетоз увеличивают риск осложнений диабета 1 типа. Free Radic Biol Med. 2016; 95: 268–77.

    PubMed
    PubMed Central
    CAS

    Google ученый

  • 4.

    Гарбер А.Дж. и др. Печеночный кетогенез и глюконеогенез у человека. J Clin Invest. 1974. 54 (4): 981–9.

    PubMed
    PubMed Central
    CAS

    Google ученый

  • 5.

    Owen OE, et al. Обмен веществ в печени и почек при длительном голодании. J Clin Invest. 1969. 48 (3): 574–83.

    PubMed
    PubMed Central
    CAS

    Google ученый

  • 6.

    Fukao T, Lopaschuk GD, Mitchell GA.Пути и контроль метаболизма кетоновых тел: на грани липидной биохимии. Простагландины Leukot Essent Fatty Acids. 2004. 70 (3): 243–51.

    PubMed
    CAS

    Google ученый

  • 7.

    Jefferies C, et al. 15-летняя заболеваемость диабетическим кетоацидозом при дебюте диабета 1 типа у детей из одного региона (Окленд, Новая Зеландия). Научный доклад 2015; 5: 10358.

    PubMed
    PubMed Central
    CAS

    Google ученый

  • 8.

    Dabelea D, et al. Распространенность диабета 1 и 2 типа среди детей и подростков с 2001 по 2009 гг. JAMA. 2014. 311 (17): 1778–866.

    PubMed
    PubMed Central
    CAS

    Google ученый

  • 9.

    Шиповска А., Скорка А. Факторы риска кетоацидоза у детей с впервые выявленным сахарным диабетом 1 типа. Педиатр Диабет. 2011; 12 (4 Pt 1): 302–6.

    PubMed

    Google ученый

  • 10.

    Duca LM, et al. Диабетический кетоацидоз при диагностике диабета 1 типа предсказывает плохой долгосрочный гликемический контроль. Уход за диабетом. 2017; 40 (9): 1249–55.

    PubMed
    CAS

    Google ученый

  • 11.

    Levy-Marchal C, et al. Географические различия в представлении диагноза диабета I типа у детей: исследование EURODIAB. Eur Dibetes Diabetol. 2001; 44 (Приложение 3): B75–80.

    Google ученый

  • 12.

    Usher-Smith JA, et al. Различия между странами в частоте диабетического кетоацидоза при первом проявлении диабета типа 1 у детей: систематический обзор. Диабетология. 2012; 55 (11): 2878–94.

    PubMed
    PubMed Central
    CAS

    Google ученый

  • 13.

    Eyal O, et al. Кетоацидоз при впервые диагностированном диабете 1 типа у детей и подростков в Израиле: распространенность и факторы риска. Isr Med Assoc J. 2018; 20 (2): 100–3.

    PubMed

    Google ученый

  • 14.

    Wolfsdorf J, et al. Диабетический кетоацидоз у младенцев, детей и подростков: консенсусное заявление Американской диабетической ассоциации. Уход за диабетом. 2006. 29 (5): 1150–9.

    PubMed

    Google ученый

  • 15.

    Duca LM, et al. Диабетический кетоацидоз при диагностике диабета 1 типа и контроль гликемии с течением времени: ПОИСК диабета в исследовании молодежи.Педиатр Диабет. 2019; 20 (2): 172–9.

    PubMed
    CAS

    Google ученый

  • 16.

    Хеккала А., Книп М., Вейола Р. Кетоацидоз при диагностике диабета 1 типа у детей в северной Финляндии: временные изменения за 20 лет. Уход за диабетом. 2007. 30 (4): 861–6.

    PubMed
    CAS

    Google ученый

  • 17.

    Usher-Smith JA, et al. Факторы, связанные с наличием диабетического кетоацидоза при диагностике диабета у детей и молодых людей: систематический обзор.BMJ. 2011; 343: d4092.

    PubMed
    PubMed Central

    Google ученый

  • 18.

    Nakhla M, et al. Переход к уходу за взрослыми для подростков с сахарным диабетом: результаты Универсальной системы здравоохранения. Педиатрия. 2009; 124 (6): e1134 – e1141141.

    PubMed

    Google ученый

  • 19.

    Стенд GL, Hux JE. Взаимосвязь между предотвратимой госпитализацией по поводу сахарного диабета и уровнем дохода.Arch Intern Med. 2003. 163 (1): 101–6.

    PubMed

    Google ученый

  • 20.

    Шульман Р. и др. Низкий социально-экономический статус связан с нежелательными явлениями у детей и подростков, получающих инсулиновые помпы, в рамках программы всеобщего доступа: популяционного когортного исследования. BMJ Open Diabetes Res Care. 2016; 4 (1): e000239.

    PubMed
    PubMed Central

    Google ученый

  • 21.

    Shulman R, et al.Использование и прекращение применения инсулиновой помпы у детей и подростков: популяционное когортное исследование в Онтарио. Канада Педиатр Диабет. 2017; 18 (1): 33–44.

    PubMed
    CAS

    Google ученый

  • 22.

    Zuijdwijk CS, Cuerden M, Mahmud FH. Социальные детерминанты здоровья на гликемический контроль при детском диабете 1 типа. J Pediatr. 2013. 162 (4): 730–5.

    PubMed

    Google ученый

  • 23.

    Hua X и др. Расходы и цены на антигипергликемические препараты в США: 2002–2013 гг. JAMA. 2016. 315 (13): 1400–2.

    PubMed
    PubMed Central

    Google ученый

  • 24.

    QuickStats: процент взрослых в возрасте ≥ 45 лет, которые сократили или отложили прием лекарств для экономии денег в последние 12 месяцев, среди тех, кому были прописаны лекарства, в зависимости от диагностированного диабетического статуса и возраста — Национальное опросное обследование состояния здоровья, 2015 г.MMWR Morb Mortal Wkly Rep.2017; 66 (25): 679. https://doi.org/10.15585/mmwr.mm6625a5.

  • 25.

    Розенталь Э. Когда высокие цены означают ненужную смерть. JAMA Intern Med. 2019; 179 (1): 114–5.

    PubMed

    Google ученый

  • 26.

    Miller KM, et al. Доказательства тесной связи между частотой самоконтроля уровня глюкозы в крови и уровнями гемоглобина A1c у участников регистрационного реестра клиники обмена СД1. Уход за диабетом.2013. 36 (7): 2009–144.

    PubMed
    PubMed Central

    Google ученый

  • 27.

    Ханас Р., Людвигссон Дж. Гипогликемия и кетоацидоз при помповой инсулиновой терапии у детей и подростков. Педиатр Диабет. 2006; 7 (Дополнение 4): 32–8.

    PubMed

    Google ученый

  • 28.

    Jackman J, et al. Поздняя диагностика и проблемы с использованием помпы являются основными причинами диабетического кетоацидоза у детей с диабетом, проживающих в Ньюфаундленде и Лабрадоре.Может BMC Res Notes. 2015; 8: 158.

    PubMed

    Google ученый

  • 29.

    Garcia-Garcia E, et al. Длительное использование непрерывной подкожной инфузии инсулина по сравнению с многократными ежедневными инъекциями гларгина у педиатрических пациентов. J Pediatr Endocrinol Metab. 2007. 20 (1): 37–40.

    PubMed
    CAS

    Google ученый

  • 30.

    Burckhardt MA, et al. Реальные результаты применения инсулиновой помпы по сравнению с инъекционной терапией в выборке детей с диабетом 1 типа.Педиатр Диабет. 2018; 19 (8): 1459–66.

    PubMed
    CAS

    Google ученый

  • 31.

    Аль-Хайек А.А. и др. Частота и связанные факторы риска рецидива диабетического кетоацидоза среди саудовских подростков с сахарным диабетом 1 типа. Саудовская медицина, 2015; 36 (2): 216–20.

    PubMed
    PubMed Central

    Google ученый

  • 32.

    Chapman J, et al. Рецидивирующий диабетический кетоацидоз.Diabet Med. 1988. 5 (7): 659–61.

    PubMed
    CAS

    Google ученый

  • 33.

    Edge JA, et al. Риск и исход отека мозга, развивающегося при диабетическом кетоацидозе. Arch Dis Child. 2001; 85 (1): 16.

    PubMed
    PubMed Central
    CAS

    Google ученый

  • 34.

    Cengiz E, et al. Тяжелая гипогликемия и диабетический кетоацидоз среди молодежи с сахарным диабетом 1 типа в реестре клиники T1D Exchange.Педиатр Диабет. 2013. 14 (6): 447–54.

    PubMed
    PubMed Central

    Google ученый

  • 35.

    Mays JA, et al. оценка рецидивирующего диабетического кетоацидоза, фрагментации медицинской помощи и смертности в Чикаго. Уход за диабетом Иллинойса. 2016; 39 (10): 1671–6.

    PubMed

    Google ученый

  • 36.

    Tremblay F, Dubois MJ, Marette A. Регулирование движения и функции GLUT4 посредством инсулина и сокращения скелетных мышц.Front Biosci. 2003; 8: d1072 – d10841084.

    PubMed
    CAS

    Google ученый

  • 37.

    Adrogue HJ, et al. Кислотно-основные характеристики плазмы при диабетическом кетоацидозе. N Engl J Med. 1982. 307 (26): 1603–10.

    PubMed
    CAS

    Google ученый

  • 38.

    Hoffman WH, et al. Цитокиновый ответ на диабетический кетоацидоз и его лечение. Clin Immunol. 2003. 108 (3): 175–81.

    PubMed
    CAS

    Google ученый

  • 39.

    Кавамори Д. Изучение молекулярных механизмов, лежащих в основе дисфункции альфа- и бета-клеток при диабете. Диабетол Инт. 2017; 8 (3): 248–56.

    PubMed
    PubMed Central

    Google ученый

  • 40.

    Yosten GLC. Дисфункция альфа-клеток при диабете 1 типа. Пептиды. 2018; 100: 54–60.

    PubMed
    CAS

    Google ученый

  • 41.

    MacGillivray MH, Bruck E, Voorhess ML.Острый диабетический кетоацидоз у детей: роль гормонов стресса. Pediatr Res. 1981. 15 (2): 99–106.

    PubMed
    CAS

    Google ученый

  • 42.

    Voss TS, et al. Субстратный метаболизм, уровни гормонов и цитокинов, а также передача сигналов жировой ткани у людей с диабетом 1 типа после отмены инсулина и последующей инсулиновой терапии для моделирования инициирующих этапов кетоацидоза. Диабетология. 2019; 62 (3): 494–503.

    PubMed
    CAS

    Google ученый

  • 43.

    Karslioglu French E, Donihi AC, Korytkowski MT. Диабетический кетоацидоз и гиперосмолярный гипергликемический синдром: обзор острого декомпенсированного диабета у взрослых пациентов. BMJ. 2019; 365: l1114.

    PubMed

    Google ученый

  • 44.

    Miles JM, et al. Влияние острого дефицита инсулина на метаболизм глюкозы и кетоновых тел у человека: доказательства первостепенной важности перепроизводства глюкозы и кетоновых тел в генезе диабетического кетоацидоза.Сахарный диабет. 1980. 29 (11): 926–30.

    PubMed
    CAS

    Google ученый

  • 45.

    Miles JM, et al. Влияние доступности свободных жирных кислот, избытка глюкагона и дефицита инсулина на выработку кетоновых тел у человека после абсорбции. J Clin Invest. 1983. 71 (6): 1554–611.

    PubMed
    PubMed Central
    CAS

    Google ученый

  • 46.

    Moller N, et al. Почечный метаболизм аминокислот, жиров и глюкозы у людей с диабетом 1 типа и недиабетиков: последствия острой отмены инсулина.Диабетология. 2006. 49 (8): 1901–1908.

    PubMed
    CAS

    Google ученый

  • 47.

    Holm C, et al. Молекулярные механизмы, регулирующие гормоночувствительную липазу и липолиз. Annu Rev Nutr. 2000; 20: 365–93.

    PubMed
    CAS

    Google ученый

  • 48.

    Таборский Г.Ю. Младший Физиология глюкагона. J Diabetes Sci Technol. 2010. 4 (6): 1338–444.

    PubMed
    PubMed Central

    Google ученый

  • 49.

    Gromada J, Franklin I, Wollheim CB. Альфа-клетки эндокринной поджелудочной железы: 35 лет исследований, но загадка остается. Endocr Rev.2007; 28 (1): 84–116.

    PubMed
    CAS

    Google ученый

  • 50.

    Лаффель Л. Кетоновые тела: обзор физиологии, патофизиологии и применения мониторинга при диабете. Diabetes Metab Res Rev.1999; 15 (6): 412–26.

    PubMed
    CAS

    Google ученый

  • 51.

    Камель К.С., Гальперин М.Л. Кислотно-основные проблемы при диабетическом кетоацидозе. N Engl J Med. 2015; 372 (6): 546–54.

    PubMed

    Google ученый

  • 52.

    Галло де Мораес А., Сурани С. Влияние диабетического кетоацидоза на дыхательную систему. Мир J Диабет. 2019; 10 (1): 16–22.

    PubMed
    PubMed Central

    Google ученый

  • 53.

    Stentz FB, et al. Провоспалительные цитокины, маркеры сердечно-сосудистых рисков, окислительного стресса и перекисного окисления липидов у пациентов с гипергликемическими кризами.Сахарный диабет. 2004. 53 (8): 2079–86.

    PubMed
    CAS

    Google ученый

  • 54.

    Doi Y, et al. Взаимосвязь между С-реактивным белком и уровнями глюкозы у проживающих в сообществах субъектов без диабета: исследование Хисаяма. Уход за диабетом. 2005. 28 (5): 1211–3.

    PubMed
    CAS

    Google ученый

  • 55.

    Aljada A, et al. Инсулин подавляет экспрессию гена-1 (Egr) -1 провоспалительного фактора транскрипции в мононуклеарных клетках (MNC) и снижает концентрацию плазменного тканевого фактора (TF) и ингибитора-1 активатора плазминогена (PAI-1).J Clin Endocrinol Metab. 2002. 87 (3): 1419–22.

    PubMed
    CAS

    Google ученый

  • 56.

    Чаудхури А., Умпьеррес Г.Е. Окислительный стресс и воспаление при гипергликемических кризах и разрешение с помощью инсулина: последствия для острых и хронических осложнений гипергликемии. J Осложнения диабета. 2012. 26 (4): 257–8.

    PubMed
    PubMed Central

    Google ученый

  • 57.

    Joseph F, et al. Истинный диабетический эугликемический кетоацидоз, вызванный голоданием, при тяжелой депрессии. J Gen Intern Med. 2009. 24 (1): 129–31.

    PubMed

    Google ученый

  • 58.

    Моди А., Агравал А., Морган Ф. Эугликемический диабетический кетоацидоз: обзор. Curr Diabetes Rev.2017; 13 (3): 315–21.

    PubMed
    CAS

    Google ученый

  • 59.

    Чико М., Левин С.Н., Льюис Д.Ф.Нормогликемический диабетический кетоацидоз при беременности. J Perinatol. 2008. 28 (4): 310–2.

    PubMed
    CAS

    Google ученый

  • 60.

    Слоан Г., Али А., Вебстер Дж. Редкая причина метаболического ацидоза: кетоацидоз у кормящих женщин, не страдающих диабетом. Эндокринол, диабет, метаболический случай, представитель 2017; 17-0073. https://doi.org/10.1530/EDM-17-0073.

  • 61.

    Розеншток Дж., Ферраннини Э. Эугликемический диабетический кетоацидоз: предсказуемая, обнаруживаемая и предотвратимая проблема безопасности с ингибиторами SGLT2.Уход за диабетом. 2015; 38 (9): 1638–42.

    PubMed
    CAS

    Google ученый

  • 62.

    Kuppermann N, et al. Клинические испытания скорости инфузии жидкости при детском диабетическом кетоацидозе. N Engl J Med. 2018; 378 (24): 2275–87.

    PubMed
    PubMed Central
    CAS

    Google ученый

  • 63.

    Sottosanti M, et al. Обезвоживание у детей с диабетическим кетоацидозом: проспективное исследование.Arch Dis Child. 2012. 97 (2): 96–100.

    PubMed

    Google ученый

  • 64.

    Wolfsdorf JI, et al. Консенсусное руководство по клинической практике ISPAD 2018: диабетический кетоацидоз и гипергликемическое гиперосмолярное состояние. Педиатр Диабет. 2018; 19 (Приложение 27): 155–77.

    PubMed

    Google ученый

  • 65.

    Smith CP, et al. Кетоацидоз у детей с впервые выявленным и установленным диабетом.Acta Paediatr. 1998. 87 (5): 537–41.

    PubMed
    CAS

    Google ученый

  • 66.

    Lone SW, et al. Частота, клинические характеристики и исход диабетического кетоацидоза у детей с диабетом 1 типа в стационаре третичного уровня. J Pak Med Assoc. 2010. 60 (9): 725–9.

    PubMed

    Google ученый

  • 67.

    Усман А. Первичное замещение калия при диабетическом кетоацидозе: незаметная область разрыва.Фронт-эндокринол (Лозанна). 2018; 9: 109.

    Google ученый

  • 68.

    Ditzel J, Lervang HH. Нарушение метаболизма неорганических фосфатов при сахарном диабете: испытания временных терапевтических вмешательств. Синдр диабета, метаболизма, ожирения. 2009; 2: 173–7.

    PubMed
    PubMed Central
    CAS

    Google ученый

  • 69.

    Райли М.С., Шаде ДС, Итон РП. Влияние инфузии инсулина на фосфат плазмы у больных сахарным диабетом.Обмен веществ. 1979; 28 (3): 191–4.

    PubMed
    CAS

    Google ученый

  • 70.

    Ditzel J, Lervang HH. Нарушение обмена неорганических фосфатов при сахарном диабете: клинические проявления фосфорно-обедненного синдрома при выздоровлении от диабетического кетоацидоза. Синдр диабета, метаболизма, ожирения. 2010; 3: 319–24.

    PubMed
    PubMed Central
    CAS

    Google ученый

  • 71.

    Edge JA, Ford-Adams ME, Dunger DB. Причины смерти детей с инсулинозависимым диабетом 1990–1996 гг. Arch Dis Child. 1999; 81 (4): 318.

    PubMed
    PubMed Central
    CAS

    Google ученый

  • 72.

    Glaser NS, et al. Частота субклинического отека мозга у детей с диабетическим кетоацидозом. Педиатр Диабет. 2006. 7 (2): 75–80.

    PubMed

    Google ученый

  • 73.

    Lawrence SE, et al. Популяционное исследование заболеваемости и факторов риска отека мозга при детском диабетическом кетоацидозе. J Pediatr. 2005. 146 (5): 688–92.

    PubMed

    Google ученый

  • 74.

    Glaser N, et al. Факторы риска отека мозга у детей с диабетическим кетоацидозом. N Engl J Med. 2001. 344 (4): 264–9.

    PubMed
    CAS

    Google ученый

  • 75.

    Duck SC, Wyatt DT. Факторы, связанные с грыжей головного мозга при лечении диабетического кетоацидоза. J Pediatr. 1988. 113 (1 Pt 1): 10–4.

    PubMed
    CAS

    Google ученый

  • 76.

    Edge JA, et al. Британское исследование случай-контроль отека мозга, осложняющего диабетический кетоацидоз у детей. Диабетология. 2006. 49 (9): 2002–9.

    PubMed
    CAS

    Google ученый

  • 77.

    Glaser NS, et al. Механизм отека мозга у детей с диабетическим кетоацидозом. J Pediatr. 2004. 145 (2): 164–71.

    PubMed

    Google ученый

  • 78.

    Glaser NS, Buonocore MH. Изменения церебрального метаболизма у детей с диабетическим кетоацидозом. Diabet Med. 2005. 22 (5): 515–6.

    PubMed
    CAS

    Google ученый

  • 79.

    Glaser NS, et al. Гиперемия головного мозга, измеренная с помощью спектроскопии в ближнем инфракрасном диапазоне во время лечения диабетического кетоацидоза у детей.J Pediatr. 2013. 163 (4): 1111–6.

    PubMed
    PubMed Central

    Google ученый

  • 80.

    Hoffman WH, Stamatovic SM, Andjelkovic AV. Медиаторы воспаления и нарушение гематоэнцефалического барьера при фатальном отеке мозга при диабетическом кетоацидозе. Brain Res. 2009; 1254: 138–48.

    PubMed
    CAS

    Google ученый

  • 81.

    Woo M, et al. Динамическая регуляция металлопротеиназ матрикса плазмы при диабетическом кетоацидозе человека.Pediatr Res. 2016; 79 (2): 295–300.

    PubMed
    CAS

    Google ученый

  • 82.

    Hoffman WH, et al. Интерстициальный отек легких у детей и подростков с диабетическим кетоацидозом. J Осложнения диабета. 1998. 12 (6): 314–20.

    PubMed
    CAS

    Google ученый

  • 83.

    Perez Rueda C, et al. Некардиогенный отек легких, связанный с диабетическим кетоацидозом.J Pediatr. 1988; 113 (1 Пет 1): 161.

    PubMed
    CAS

    Google ученый

  • 84.

    Carl GF, et al. Диабетический кетоацидоз способствует протромботическому состоянию. Endocr Res. 2003. 29 (1): 73–82.

    PubMed
    CAS

    Google ученый

  • 85.

    Gutierrez JA, et al. Тромбоз глубоких вен, ассоциированный с бедренным центральным венозным катетером, у детей с диабетическим кетоацидозом. Crit Care Med.2003. 31 (1): 80–3.

    PubMed

    Google ученый

  • 86.

    Worly JM, et al. Тромбоз глубоких вен у детей с диабетическим кетоацидозом и центральные венозные катетеры бедренной кости. Педиатрия. 2004; 113 (1 Pt 1): e57–60.

    PubMed

    Google ученый

  • 87.

    Хаддад Н.Г., Кроффи Дж.М., Эагстер Э.А. Повышение уровня ферментов поджелудочной железы у детей с диабетическим кетоацидозом. J Pediatr.2004. 145 (1): 122–4.

    PubMed
    CAS

    Google ученый

  • 88.

    Tsuang W, et al. Гипертриглицеридемический панкреатит: картина и лечение. Am J Gastroenterol. 2009. 104 (4): 984–91.

    PubMed
    CAS

    Google ученый

  • 89.

    Бакингем Б.А., Роу Т.Ф., Юн Дж.В. Рабдомиолиз при диабетическом кетоацидозе. Am J Dis Child. 1981; 135 (4): 352–4.

    PubMed
    CAS

    Google ученый

  • 90.

    Mercer S, Hanks L. Ashraf A (2016) Рабдомиолиз у педиатрических пациентов с диабетическим кетоацидозом или гипергликемическим гиперосмолярным состоянием: серия случаев. Глоб Педиатр Здоровье. 2016; 3: 2333794X16671391.

    PubMed
    PubMed Central

    Google ученый

  • 91.

    Casteels K, et al. Рабдомиолиз при диабетическом кетоацидозе. Педиатр Диабет. 2003. 4 (1): 29–31.

    PubMed

    Google ученый

  • 92.

    Singhal PC, Abramovici M, Venkatesan J. Рабдомиолиз в гиперосмоляльном состоянии. Am J Med. 1990. 88 (1): 9–12.

    PubMed
    CAS

    Google ученый

  • 93.

    Agrawal S, et al. Нефролитиаз: осложнение детского диабетического кетоацидоза. Педиатр Диабет. 2018; 19 (2): 329–32.

    PubMed

    Google ученый

  • 94.

    Hursh BE, et al. Острое повреждение почек у детей с сахарным диабетом 1 типа, госпитализированных по поводу диабетического кетоацидоза.JAMA Pediatr. 2017; 171 (5): e170020.

    PubMed

    Google ученый

  • 95.

    Ghetti S, et al. Диабетический кетоацидоз и нарушение памяти у детей с диабетом 1 типа. J Pediatr. 2010. 156 (1): 109–14.

    PubMed
    CAS

    Google ученый

  • 96.

    Cameron FJ, et al. Неврологические последствия диабетического кетоацидоза при первичном проявлении диабета 1 типа в проспективном когортном исследовании детей.Уход за диабетом. 2014. 37 (6): 1554–622.

    PubMed
    PubMed Central

    Google ученый

  • 97.

    Jessup AB, et al. Влияние диабетического кетоацидоза на зрительную и вербальную нейрокогнитивную функцию у молодых пациентов с впервые возникшим диабетом 1 типа. J Clin Res Pediatr Endocrinol. 2015; 7 (3): 203–10.

    PubMed
    PubMed Central

    Google ученый

  • 98.

    Aye T, et al.Влияние раннего диабетического кетоацидоза на развивающийся мозг. Уход за диабетом. 2019; 42 (3): 443–9.

    PubMed

    Google ученый

  • 99.

    Diallo AM, et al. Ранние предикторы диабетической ретинопатии при диабете 1 типа: исследование Retinopathy Champagne Ardenne Diabete (ReCAD). J Осложнения диабета. 2018; 32 (8): 753–8.

    PubMed

    Google ученый

  • 100.

    Госманов А.Р., Госманова Е.О., Диллард-Кэннон Э.Ведение диабетического кетоацидоза у взрослых. Синдр диабета, метаболизма, ожирения. 2014; 7: 255–64.

    PubMed
    PubMed Central

    Google ученый

  • 101.

    Tran TTT, et al. Обзор доказательств для протоколов лечения диабетического кетоацидоза у взрослых. Фронт-эндокринол (Лозанна). 2017; 8: 106.

    Google ученый

  • 102.

    Umpierrez GE, et al. Лечение диабетического кетоацидоза подкожным инсулином в составе.Уход за диабетом. 2004. 27 (8): 1873–8.

    PubMed
    CAS

    Google ученый

  • 103.

    Funk GC, et al. Компенсаторный гипохлоремический алкалоз при диабетическом кетоацидозе. Диабетология. 2003. 46 (6): 871–3.

    PubMed

    Google ученый

  • 104.

    Юнг М., Леттон Г., Кили С. Контролируемое испытание раствора Хартмана в сравнении с 0,9% физиологическим раствором при диабетическом кетоацидозе. J Педиатр детского здоровья.2017; 53 (1): 12–7.

    PubMed

    Google ученый

  • 105.

    Williams V, et al. 0,9% физиологический раствор по сравнению с Plasma-Lyte в качестве начальной жидкости у детей с диабетическим кетоацидозом (исследование SPinK): двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование. Crit Care. 2020; 24 (1): 1.

    PubMed
    PubMed Central

    Google ученый

  • 106.

    Ван Зил Д.Г., Редер П., Делпорт Э. Управление жидкостями при диабетическом ацидозе — лактат Рингера по сравнению с физиологическим раствором: рандомизированное контролируемое исследование.QJM. 2012. 105 (4): 337–43.

    PubMed

    Google ученый

  • 107.

    Bergmann KR, et al. Реанимация лактатом Рингера по сравнению с физиологическим раствором при детском диабетическом кетоацидозе. Педиатр Emerg Care. 2018. https://doi.org/10.1097/PEC.0000000000001550.

  • 108.

    Rosenbloom AL. Ведение диабетического кетоацидоза у детей. Диабет Тер. 2010. 1 (2): 103–20.

    PubMed
    CAS

    Google ученый

  • 109.

    Nallasamy K, et al. Низкие и стандартные дозы инсулина при диабетическом кетоацидозе у детей: рандомизированное клиническое исследование. JAMA Pediatr. 2014. 168 (11): 999–1005.

    PubMed

    Google ученый

  • 110.

    Разави З., Махер С., Фредмал Дж. Сравнение подкожного инсулина в составе и внутривенного обычного инсулина для лечения легкого и умеренного диабетического кетоацидоза у педиатрических пациентов. Эндокринная. 2018; 61 (2): 267–74.

    PubMed
    CAS

    Google ученый

  • 111.

    Wallace TM, Мэтьюз DR. Последние достижения в мониторинге и лечении диабетического кетоацидоза. QJM. 2004. 97 (12): 773–80.

    PubMed
    CAS

    Google ученый

  • 112.

    Adrogue HJ, Madias NE. Управление опасными для жизни кислотно-щелочными нарушениями. Первая из двух частей. N Engl J Med. 1998. 338 (1): 26–34.

    PubMed
    CAS

    Google ученый

  • 113.

    Чуа Х.Р., Шнайдер А., Белломо Р.Бикарбонат при диабетическом кетоацидозе — систематический обзор. Энн интенсивной терапии. 2011; 1 (1): 23.

    PubMed
    PubMed Central

    Google ученый

  • 114.

    Miszczuk K, et al. Бигеминии и тригеминии желудочков, вызванные гипофосфатемией во время лечения диабетического кетоацидоза: отчет о клиническом случае. Ital J Pediatr. 2019; 45 (1): 42.

    PubMed
    PubMed Central

    Google ученый

  • 115.

    Карлотти А.П., Бон Д., Гальперин М.Л. Важность определения факторов риска отека мозга во время терапии диабетического кетоацидоза. Arch Dis Child. 2003. 88 (2): 170–3.

    PubMed
    PubMed Central
    CAS

    Google ученый

  • 116.

    Decourcey DD, et al. Увеличение использования гипертонического раствора по сравнению с маннитом в лечении симптоматического отека мозга при детском диабетическом кетоацидозе: 11-летний ретроспективный анализ смертности *.Pediatr Crit Care Med. 2013. 14 (7): 694–700.

    PubMed

    Google ученый

  • 117.

    Мэлоун Ю.И., Бродский С.Ю. Значение мониторинга электрокардиограммы при диабетическом кетоацидозе. Уход за диабетом. 1980. 3 (4): 543–7.

    PubMed
    CAS

    Google ученый

  • 118.

    Harrison VS, et al. Совместное применение гларгина с внутривенным инсулином при детском диабетическом кетоацидозе безопасно и облегчает переход на подкожный режим.Педиатр Диабет. 2017; 18 (8): 742–8.

    PubMed
    CAS

    Google ученый

  • 119.

    Davies MJ, et al. Управление гипергликемией при диабете 2 типа, 2018. Консенсусный отчет Американской диабетической ассоциации (ADA) и Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD). Уход за диабетом. 2018; 41 (12): 2669–701.

    PubMed
    PubMed Central

    Google ученый

  • 120.

    Buse JB, et al. Сотаглифлозин в сочетании с оптимизированной инсулиновой терапией у взрослых с диабетом 1 типа: Североамериканское исследование Tandem1. Уход за диабетом. 2018. 41 (9): 1970–80.

    PubMed
    PubMed Central
    CAS

    Google ученый

  • 121.

    Peters AL, et al. Эугликемический диабетический кетоацидоз: потенциальное осложнение лечения ингибированием натрий-глюкозного котранспортера 2. Уход за диабетом. 2015; 38 (9): 1687–93.

    PubMed
    PubMed Central
    CAS

    Google ученый

  • 122.

    Erondu N, et al. Диабетический кетоацидоз и связанные с ним события в клинической программе по диабету 2 типа канаглифлозин. Уход за диабетом. 2015. 38 (9): 1680–6.

    PubMed
    PubMed Central
    CAS

    Google ученый

  • 123.

    Rosenstock J, et al. Эмпаглифлозин как дополнение к инсулиновой терапии при диабете 1 типа: испытания EASE. Уход за диабетом. 2018; 41 (12): 2560–9.

    PubMed
    CAS

    Google ученый

  • 124.

    Danne T, Biester T, Kordonouri O. Комбинированные ингибиторы SGLT1 и SGLT2 и их роль в лечении диабета. Диабет Technol Ther. 2018; 20 (S2): S269 – S277277.

    PubMed

    Google ученый

  • 125.

    Wolfsdorf JI, Ratner RE. Ингибиторы SGLT при диабете 1 типа: действовать с особой осторожностью. Уход за диабетом. 2019; 42 (6): 991–3.

    PubMed
    CAS

    Google ученый

  • 126.

    Гарбер А.Дж. Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 пролонгированного действия: обзор их эффективности и переносимости. Уход за диабетом. 2011; 34 (Приложение 2): S279 – S284284.

    PubMed
    PubMed Central
    CAS

    Google ученый

  • 127.

    Дикер Д. Ингибиторы DPP-4: влияние на гликемический контроль и факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Уход за диабетом. 2011; 34 (Приложение 2): S276 – S278278.

    PubMed
    PubMed Central
    CAS

    Google ученый

  • 128.

    Tamborlane WV, et al. Лираглутид у детей и подростков с сахарным диабетом 2 типа. N Engl J Med. 2019; 381 (7): 637–46.

    PubMed
    CAS

    Google ученый

  • 129.

    Янзен К.М., Штеубер ТД, Нислы С.А. GLP-1 Агонисты при сахарном диабете 1 типа. Энн Фармакотер. 2016; 50 (8): 656–65.

    PubMed

    Google ученый

  • 130.

    Райт Л.А., Хирш И.Б. Неинсулиновые методы лечения диабета 1 типа: критическая оценка имеющихся данных и понимание будущих направлений.Diabet Med. 2019; 36 (6): 665–78.

    PubMed
    CAS

    Google ученый

  • 131.

    Ахмад М.Х., Шафик И. Диабетический кетоацидоз после терапии ПЭГ-аспарагиназой. Эндокринол, диабет, метаболический случай, отчет 2018; 2018: 18–0064.

    PubMed
    PubMed Central

    Google ученый

  • 132.

    Byun DJ, et al. Иммунотерапия рака — блокада иммунных контрольных точек и сопутствующие эндокринопатии.Nat Rev Endocrinol. 2017; 13 (4): 195–207.

    PubMed
    PubMed Central
    CAS

    Google ученый

  • 133.

    Kotwal A, et al. Ингибиторы иммунных контрольных точек: новая причина инсулинозависимого диабета. BMJ Open Diabetes Res Care. 2019; 7 (1): e000591.

    PubMed
    PubMed Central

    Google ученый

  • 134.

    Кабир Т.Ф. и др. Ингибиторы иммунных контрольных точек при солидных опухолях у детей: состояние в 2018 г.Охснер Дж. 2018; 18 (4): 370–6.

    PubMed
    PubMed Central

    Google ученый

  • 135.

    Merchant MS, et al. Фаза I клинических испытаний ипилимумаба у педиатрических пациентов с запущенными солидными опухолями. Clin Cancer Res. 2016; 22 (6): 1364–70.

    PubMed
    CAS

    Google ученый

  • 136.

    Picard S, et al. Оптимизация режима инсулина и результатов глюкозы с помощью краткосрочного непрерывного мониторинга глюкозы в реальном времени (RT-CGM) у детей с диабетом 1 типа с неоптимальным контролем уровня глюкозы при многократных ежедневных инъекциях: педиатрическое исследование DIACCOR.Arch Pediatr. 2019; 26 (2): 95–101.

    PubMed
    CAS

    Google ученый

  • 137.

    Thalange N, et al. Частота гипергликемии и кетоза при лечении на основе инсулина деглудек по сравнению с инсулином детемир у педиатрических пациентов с диабетом 1 типа: анализ данных двух рандомизированных исследований. Педиатр Диабет. 2019; 20 (3): 314–20.

    PubMed
    PubMed Central
    CAS

    Google ученый

  • 138.
  • Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *