HomeРазноеНарушение пищевого поведения у детей: Расстройства пищевого поведения у детей — Педиатрия

Нарушение пищевого поведения у детей: Расстройства пищевого поведения у детей — Педиатрия

Содержание

Расстройства пищевого поведения у детей — Педиатрия

Родители маленьких детей часто обеспокоены тем, что ребенок не ест достаточно или ест слишком много, ест неправильную пищу, отказываясь есть определенные продукты, или же ненадлежащим поведением во время приемов пищи (например, тайком отдает пищу домашним животным, бросает или намеренно роняет пищу).

Оценка включает определение частоты, продолжительности и интенсивности проблемы. Рост и вес измеряют и наносят на соответствующие карты. Часто, когда родителям показывают диаграммы, иллюстрирующие, что их ребенок растет с нормальной скоростью, их обеспокоенность по поводу частого приема пищи уменьшается. Дети должны быть обследованы более тщательно, если они:

  • Они высказывают постоянные опасения по поводу своей внешности или веса.

  • Они теряют в весе.

  • Их вес начинает увеличиваться значительно быстрее по сравнению с предыдущим темпом роста.

Однако большинство элементов пищевого поведения не сохраняются достаточно долго, чтобы мешать росту и развитию. Если дети выглядят хорошо и их рост находится в пределах допустимого диапазона, родителей нужно убедить в этом и призвать к минимизации конфликтов и принуждений, связанных с едой. Длительное и чрезмерное родительское беспокойство на самом деле может способствовать дальнейшим расстройствам пищевого поведения. Попытки насильно кормить вряд ли будут увеличивать потребление пищи; дети могут держать еду во рту или вызывать рвоту. Родители должны предлагать еду, сидя за столом без отвлекающих факторов, таких, как телевидение или домашние животные, и проявлять мало эмоций при приеме пищи в присутствии детей. Пищу нужно убирать через 20–30 минут без комментариев о том, что было съедено или что ребенок не ел. Дети должны участвовать в уборке любой пищи, которая выбрасывается или намеренно роняется на пол. Эти методы наряду с ограничением перекусываний между приемами пищи до одного раза утром и одного полдника, как правило, восстанавливают связь между аппетитом, количеством съедаемой пищи и потребностями детей в питании.

Нарушения пищевого поведения у детей

Анорексия и булимия, как правило, развиваются у детей 10-14 лет. В подростковом возрасте закладываются привычки, которые влияют на ежедневное потребление пищи. Иногда у подростков они формируются неправильно. Это происходит из-за питания в фастфудах, в кафе, перекусов на бегу. Либо, наоборот, в течение дня они не едят совсем.

Анорексия и булимия, как правило, развиваются у детей 10-14 лет. В подростковом возрасте закладываются привычки, которые влияют на ежедневное потребление пищи. Иногда у подростков они формируются неправильно. Это происходит из-за питания в фастфудах, в кафе, перекусов на бегу. Либо, наоборот, в течение дня они не едят совсем. Часто у родителей не хватает времени контролировать данный процесс. Также на нарушения режима питания влияют веяния моды или пример сверстников.

При анорексии дети боятся избыточного веса. Страх появляется вследствие искаженного представления о собственном теле. Дети стремятся похудеть любыми доступными способами, часто доводя себя до истощения. Подростки ограничивают потребление пищи с помощью диет, голодания, вызывания рвоты, чрезмерных физических нагрузок.

При булимии, наоборот, дети не могут контролировать прием пищи. Они переедают и вызывают рвоту, поэтому испытывают частые колебания веса. Булимия возникает, как правило, на фоне тревожных расстройств либо депрессии. На фоне тревоги, «заедая ситуацию», пациенты начинают переедать.


Причины расстройств пищевого поведения


На развитие расстройств пищевого поведения могут влиять тревожные расстройства, конфликты в семье. На подростков сильно влияют Интернет и телевидение. Искусственно созданные идеалы и стереотипы побуждают детей худеть, садиться на жесткие диеты, изнурять себя спортом. Девочки-подростки часто недовольны своей внешностью и пытаются решить эту проблему с помощью снижения веса.


Нарушения пищевого поведения могут провоцироваться у подростков, которые занимаются балетом, гимнастикой, фигурным катанием, т. е. спортом, где требуется поддержание определенной весовой категории.

Часто анорексия и булимия сочетаются. Анорексия может плавно перейти в булимию, например, во время срыва. Подростки пытаются избавиться от съеденной пищи любыми способами. Они вызывают рвоту, принимают слабительные препараты. Иногда из-за переполнения желудка рвота начинается сама, потому что желудок не справляется со съеденной пищей. Поэтому после периода переедания дети стараются себя ограничивать и есть крайне редко.


Симптомы расстройств пищевого поведения у детей


Если подросток постоянно гипертрофированно сравнивает себя со сверстниками, кинозвездами, много говорит о диетах, нужно насторожиться. Стоит обратить внимание, если ребенок стал отказываться от еды, пропускать приемы пищи, уменьшать объемы порций. В доме появились весы, или если они есть, то ребенок стал взвешиваться по утрам или после каждого приема пищи. Подросток начал худеть, стал выглядеть уставшим, истощённым. Родителей должно насторожить, если подросток ест только определенные продукты, например, овощи, или полностью отказался от мучного, молочных продуктов, мяса. Часто отказывается от совместных приемов пищи.  Подростки, как правило, начинают изнурять себя спортом. Начинают критически относиться к своему внешнему виду, они не удовлетворены своей внешностью. Могут сменить стиль одежды на более свободный. В магазине внимательно читают состав продуктов, считают калории. Для обычных подростков это нехарактерно.


Когда нужно обращаться к врачу?

У девушек основными симптомами анорексии являются отсутствие, либо нарушение менструального цикла, головокружения, жалобы на слабость, боли в животе, резкая потеря веса, сниженное настроение, раздражительность, чересчур эмоциональные реакции на комментарии относительно внешнего вида, либо избегание этих тем.

Если вовремя не обратиться к врачу, могут возникнуть нарушения в работе сердечно-сосудистой и эндокринной систем. При анорексии снижается калий, что влечет за собой снижение давления, вплоть до сердечной недостаточности, истощение сердечной мышцы. Эндокринологические нарушения — это изменение гормонального фона, нарушение работы щитовидной железы. Как правило, страдают все системы. При частых вызовах рвоты возможно желудочное кровотечение. Применение слабительных средств может повлечь за собой развитие атонии кишечника, когда он перестает самостоятельно работать.

Диагностика и лечение детей с нарушениями пищевого поведения

Первичную консультацию в ЕМС проводит психиатр. На нее приходят родители без ребенка, чтобы врач мог собрать детальный и максимально подробный анамнез, не причиняя подростку дискомфорт. Потом проводится встреча с самим пациентом — подробная клиническая беседа, в ходе которой обсуждается стиль питания, поведение, осуществляется диагностика состояния. Если мы заподозрили нарушение пищевого поведения, мы направляем пациента на дополнительное лабораторное обследование, чтобы определить степень тяжести ситуации, затем пациента консультируют эндокринолог, гинеколог и педиатр.

Следующий этап — это консультация психолога, на которой определяется мышление, волевые компоненты и восприятие окружающего и внутреннего мира. Мы обследуем ребенка всесторонне, если необходимо, собираем консилиум с участием всех консультирующих ребенка докторов и принимаем решение относительно тактики лечения.

В зависимости от тяжести нарушений и общего состояния пациента мы рекомендуем либо амбулаторное, либо стационарное лечение. Лечение в стационаре более эффективно, потому что на начальном этапе очень важен правильный подбор фармакотерапии. Одновременно с фармакотерапией начинается психотерапия.

Лечение проводится под контролем группы специалистов: врача общей практики, эндокринолога, диетолога, гинеколога, психотерапевта и психиатра. Максимальный срок лечения в стационаре ЕМС – три недели. В государственных стационарах — от месяца до трех.

Очень важным в коррекции расстройств пищевого поведения является подбор правильного питания и физической активности. Диетолог составляет правильный рацион на каждый день, учитывая предпочтения пациента, объясняет подробно необходимость каждого продукта. Врачи ЛФК подбирают правильный комплекс физических упражнений для плавной реабилитации после лечения.

У нас есть лечебные отпуска, когда после завершения основного лечения в стационаре ребенка наблюдают амбулаторно несколько дней, чтобы посмотреть, как он будет вести себя в домашних условиях, потому что многие пациенты часто перетерпят одну-две недели в стационаре, а вернувшись домой, снова начинают ограничивать себя в еде. Если лечебный отпуск проходит благополучно, мы переводим пациента на лечение либо в условиях дневного стационара – 6 часов в день, либо амбулаторно – встречи несколько раз в неделю, с уменьшением периодичности в зависимости от результатов.

Рекомендации для родителей

Родители должны помогать детям формировать адекватную самооценку, обучать их правильному питанию. Часто расстройства пищевого поведения перенимаются от родителей. Например, от мам, которые фиксированы на своей внешности, привержены строгим диетам. Ребенок может неправильно это расценить, переложить на себя и начать фиксироваться. Нужно показывать на своем примере с самого раннего возраста, как питаться правильно.

Не критикуйте ребенка. Это очень важно, потому что в подростковом периоде малейшее необдуманное слово может критично сказаться на самовосприятии. Даже если вы заметили, что ребенок начал худеть, не нужно говорить, пойдем к врачу, мне это не нравится. Важно говорить с ребенком, объясняя все последствия и предложить решение.

Мы учим родителей правильно общаться с ребенком. Психотерапевт, который ведет работу с родителями, обсуждает все, вплоть до того, какие продукты будут в холодильнике, когда ребенок придет домой. Потому что это тоже очень важно. Правильно реагировать на критические периоды. Психотерапевты работают с семьями, и с каждым родителем по отдельности.

Расстройства пищевого поведения как проблема детской психиатрии


Содержание номера















































  1. Расстройства пищевого поведения как проблема детской психиатрии























S. Arbaout,Hutchings Psychiatric Center, Syracuse, New York, USA

Одной из сфер моих профессиональных интересов являются расстройства пищевого поведения у детей разного возраста. Именно этой теме я хочу посвятить данную публикацию, обращенную к специалистам в области педиатрии и детской психиатрии.
Нарушения пищевого поведения: взгляд через призму DSM-IV и культуральных стереотипов
Не всякие нарушения питания являются психическими расстройствами. Нарушения пищевого поведения у подростков, которые не включают в себя расстройства восприятия, в частности своего тела, не рассматриваются в качестве психических заболеваний. Такие нарушения чаще всего трактуются как культурально-детерминированные. Нередко нарушения пищевого поведения являются одним из симптомов расстройств из спектра аутизма или умственной отсталости. Однако если при нарушении паттерна питания имеются таковые восприятия и внешнего вида собственного тела, мы говорим о психическом заболевании из спектра расстройств пищевого поведения.
Структура расстройств, связанных с приемом пищи, в DSM-IV включает три основных нарушения: анорексию, булимию и расстройство питания NOS (другие расстройства приема пищи). Выделяют также расстройство, связанное с поеданием несъедобного у маленьких детей (синдром Пика), которое может быть симптомом других заболеваний.
Исторически принято считать, что булимия – это расстройство, в основе которого лежит переедание, а анорексия – расстройство недостаточного питания, но в последнее время существующие представления несколько изменились. Оба нарушения, и булимия, и анорексия, могут включать в себя поведение, связанное как с перееданием, так и с насильственным избеганием приема пищи, а определяющим диагностическим критерием является потеря массы тела более чем на 15% от возрастных норм.
Расстройства поведения, включающие одновременно ограничение приема/насильственное элиминирование и переедание в DSM-IV, относятся к категории NOS. Такое пищевое нарушение в DSM-V, скорее всего, будет иметь отдельную категорию. К категории NOS в DSM-IV относятся также расстройства, которые не в полной мере соответствуют диагностическим критериям как анорексии, так и булимии.
Предполагается, что большинство случаев булимии и анорексии должны диагностироваться педиатрами и врачами общей практики. Эти специалисты всегда имеют достаточно возможностей для того, чтобы обследовать ребенка, имеющего расстройства пищевого поведения, задолго до того, как он попадет в больницу с электролитными нарушениями или на прием к психиатру. Педиатры во время ежегодных медосмотров измеряют массу, рост и индекс массы тела ребенка, анализируют его аппетит, паттерн питания и т. д. При таком мониторинге важно фиксировать те случаи, когда по сравнению с предыдущим обследованием вес ребенка изменяется в процентном соотношении. Например, данные определенного ребенка обычно попадают в 90% интервал допустимых для популяции колебаний и вдруг, при очередной проверке, они статистически значимо отличаются от нормативных, соответствуя 20% интервала отклоняющихся показателей. Такая динамика показателей должна насторожить врача. Если врач общей практики не знает, как правильно оценить ребенка, он должен дать направление на консультацию к детскому психиатру.
Несвоевременная диагностика расстройств пищевого поведения главным образом связана с тем, что описанный выше скрининг врачами общей практики проводится ненадлежащим образом. Родители, врачи и преподаватели нередко игнорируют очевидные проблемы с весом, которые имеют подростки, и не рассматривают их как проявления болезни.
Высокая распространенность расстройств пищевого поведения и низкий уровень их ранней диагностики во многом определяется культуральными факторами. Ранее считалось, что уровень нарушений пищевого поведения в США гораздо выше, чем в других странах. Современные эпидемиологические данные выглядят иначе. Расстройства пищевого поведения теперь наблюдаются не только у людей белой расы, но и в популяции афро-американцев, которая широко представлена в США. Исторически в культуре афро-американцев крупные формы и большие размеры являлись культурально приемлемыми и рассматривались как символы здоровья и благосостояния. Однако под влиянием социальных факторов, масс-медиа культуральные представления о красоте тела, здоровье и болезни у афро-американцев изменились – недостаточное питание, стремление к снижению веса стали новыми, поощряемыми в микросоциуме ориентирами. Современная американская культура предполагает, что эталоны контроля и красоты соответствуют худобе, при этом глубинной причиной расстройств пищевого поведения является дезадаптивное стремление выражения себя и своих внутренних потребностей через приобретение контроля над условиями жизни, социальной средой через ограничение питания и поддержание определенного веса.
Для постановки диагноза расстройства пищевого поведения достаточно тщательно проведенного клинического интервью. Мы не очень широко используем стандартизированные шкалы, однако некоторые из них все же применяем: шкала нарушений пищевого поведения Йеля – Брауна – Корнелла, обновленная шкала социального стереотипа идеального тела, шкала восприятия социокультурного давления, диагностическая шкала пищевых расстройств, диагностическое интервью пищевых расстройств, Стирлингская шкала пищевых расстройств.
Принято считать, что расстройства пищевого поведения чаще наблюдаются у женщин, но нельзя утверждать, что гендерные различия, свойственные для анорексии, характерны и для булимии. На протяжении последних 10 лет специалисты пытаются выяснить, является ли большая распространенность данного расстройства среди женщин следствием биологических, социальных или культуральных факторов или это связано с тем, что мы обычно не проверяем мужское население на предмет наличия расстройств пищевого поведения.
На основании своей клинической практики я могу сделать вывод, что люди с нарушениями восприятия собственного тела и нарушением паттерна питания, как правило, не предъявляют жалоб из данного спектра. Симптомы как анорексии, так и булимии являются эгосинтонными. Диагностируются преимущественно тяжелые формы расстройств пищевого поведения. И, как правило, впервые диагноз ставится в отделениях скорой помощи, куда пациенты попадают с грубыми нарушениями электролитного баланса.
Нарушения пищевого поведения и коморбидные психические расстройства
Расстройства пищевого поведения часто сочетаются с депрессией, тревогой, наркотической зависимостью, пограничным расстройством личности, они также нередко ассоциированы с сексуальной психологической травмой, недоеданием, наличием жестокого обращения в анамнезе. В некоторых случаях нарушения пищевого поведения своевременно не диагностируются из-за коморбидной тревожной или депрессивной симптоматики. Часто бывает так, что наши пациенты проходят терапию в связи с депрессивным или тревожным расстройством, и только спустя несколько лет или месяцев мы диагностируем у них нарушения пищевого поведения.
Депрессия является наиболее часто встречающимся коморбидным расстройством при анорексии и булимии. Необходимо помнить, что сочетание нарушений пищевого поведения и депрессии ассоциировано с высоким суицидальным рисом. Даже при своевременно начатой терапии депрессии и значительной редукции аффективных симптомов наличие расстройства, связанного с приемом пищи, должно рассматриваться как фактор,
существенно повышающий риск суицида.
После Второй мировой войны и войны во Вьетнаме были получены данные о том, что изначально у совершенно здоровых людей, которые были вынуждены голодать на протяжении нескольких лет, в итоге развивались устойчивые нарушения восприятия собственного тела, пищевого поведения и резистентная к терапии депрессия. После восстановления питания и нормализации массы тела многие из них продолжали страдать от нарушения восприятия собственного тела, обнаруживали симптомы резистентной к терапии депрессии и возвращались к неправильному паттерну питания. В процессе исследования мозга таких людей с помощью ядерно-магнитного резонанса и изучения их эндокринного профиля были выявлены устойчивые структурные и биохимические нарушения.
С психодинамической точки зрения расстройства пищевого поведения наиболее свойственны анально-удерживающему типу личности типа А. Обобщенным образом пациента с анорексией для меня является девушка-перфекционист подросткового возраста с требовательными родителями, с высокими ожиданиями и эмоционально дистантной матерью.
Классический аноректичный подросток не выглядит депрессивным или тревожным, как правило, это отличница, которая ведет активную социальную жизнь, ее все любят и уважают, учителя в восторге, и никто не подозревает, что она страдает нарушением питания и имеет проблемы с восприятием собственной внешности. Коморбидные аффективные или тревожные расстройства часто развиваются у таких подростков позже, в процессе прогрессирования нарушения пищевого поведения.
Иную клиническую динамику мы видим у девочек с посттравматическим расстройством, подвергшихся жестокому обращению, эмоциональным или физическим издевательствам. Расстройства пищевого поведения развиваются у таких подростков после аффективных нарушений. Существует несколько психологических объяснений возникновения расстройств пищевого поведения у таких пациентов. Например, лица, страдающие перееданием, психологически не хотят привлекать к себе сексуальное внимание, стараются выглядеть большими и неопрятными, чтобы избежать повторного сексуального насилия. Пациенты с анорексией психологически стараются поддерживать настолько низкий вес, который бы позволил избежать развития вторичных половых признаков, что в свою очередь бы сделало пациентов сексуально непривлекательными, а также избежать формирования женской сексуальности.
Медицинская помощь при расстройствах пищевого поведения
Для лечения расстройств пищевого поведения применяются такие методы лечения, как психо- и фармакотерапия, общемедицинское лечение. Основными методами психотерапевтического лечения являются когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) и семейно-системная психотерапия. В США чаще используются поведенческие вмешательства. Для проведения поведенческой терапии проще готовить специалистов, разрабатывать протоколы, легче контролировать результаты лечения. Поведенческой части КПТ можно обучить любого сотрудника без медицинского образования. Когнитивная терапия сложнее и требует базового психологического образования. Семейную терапию мы обычно применяем для детей и подростков, которые живут с родителями, однако это требует продолжительного специального обучения. Для взрослых пациентов, страдающих анорексией, семейная психотерапия не рекомендуется.
Фармакологическое лечение при расстройствах пищевого поведения является вспомогательным. Наиболее часто мы используем селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) в высоких дозах, которые, главным образом, применяются для лечения коморбидных состояний, таких как депрессия и тревога, реже для коррекции собственно расстройств питания.
Бупропион противопоказан при расстройствах пищевого поведения. Этот препарат может вызвать судорожные припадки у пациентов с электролитным дисбалансом, способствует уменьшению аппетита и дальнейшей потере веса.
Для улучшения аппетита и увеличения массы тела иногда мы используем атипичные антипсихотики. Такая терапия может быть теоретически обоснована, но не опирается на принципы доказательной медицины. Контролируемые исследования показали, что лечение расстройств пищевого поведения антипсихотиками неэффективно. Теоретически оланзапин и кветиапин должны повышать чувство голода у таких больных и способствовать большему потреблению пищи, однако, согласно полученным данным в ходе исследований, этого не наблюдалось. С другой стороны, установлено, что чем больше ребенок склонен к полноте, тем больший вес он наберет при приеме антипсихотиков. У пациентов с анорексией, как правило, не повышается вес при такой терапии. Применение атипичных антипсихотиков неэффективно и при коррекции нарушений восприятия собственного тела.
Однако, например, если ребенок с анорексией страдает стойкой бессонницей, а лечение мелатонином и дифенилгидрамином оказалась неэффективной, может быть рекомендована терапия кветиапином. При коморбидном биполярном расстройстве и резистентной к лечению СИОЗС депрессии также может быть рассмотрен вопрос о применении кветиапина.
Важным аспектом медицинской помощи при нарушениях пищевого поведения является лечение соматических проявлений расстройства. Дети с расстройствами пищевого поведения нередко попадают в поле зрения врачей соматического профиля, потому как часто предъявляют жалобы на боли в животе, тошноту, метеоризм. Обычно их посылают на консультацию к гастроэнтерологу. При возникновении подозрений на гипертиреоз детей направляют к эндокринологу. При прогрессировании расстройства нередкими являются флуктуации тиреотропного гормона и супрессия клеточных элементов белой крови. Таких детей нередко направляют на обследование в онкогематологию.
Очень часто больные с булимией страдают ожирением или избыточным весом. В идеальных условиях такие дети должны быть направлены к диетологу, что, к сожалению, случается крайне редко. Именно этот специалист является самым важным врачом для таких больных, он может помочь понять, что они могут контролировать свое питание и вес, используя естественные методы.
Если я встречаю пациента, который проявляет интерес к применению препаратов, способствующих снижению веса (топирамат, бупропион, арипипразол, стимулянты), я всегда более тщательно обследую таких больных на предмет наличия расстройств питания. Эти средства постоянно рекламируются на телевидении, при этом утверждается, что «эти препараты, как правило, не приводят к увеличению массы тела и могут способствовать ее уменьшению, что является полезным для лиц с ожирением». Многие пациенты воспринимают эту информацию как рекомендацию к применению этих лекарств и требуют у психиатров выписать их.
Непрерывные колебания веса при булимии, его быстрое повышение и значительное снижение могут приводить к инсулинорезистентности, создающей дополнительные сложности для последующего снижения массы тела и приводящей к формированию особо опасных паттернов пищевого поведения: индуцированию эмезиса, регулярному потреблению слабительных, использованию строгих диет и чрезмерно высоких физических нагрузок. У пациентов с расстройствами пищевого поведения с возрастом часто нарушается продукция половых гормонов, что приводит к инфертильности и тяжелым формам метаболического синдрома.
К сожалению, некоторые соматические осложнения расстройств пищевого поведения не поддаются коррекции и остаются на всю жизнь.
При наличии у подростка анорексии его следует обязательно обследовать на предмет остеопороза. У меня было несколько тяжелых аноректичных пациенток, у которых в возрасте 14 лет была диагностирована остеопения. Таким подросткам рекомендовано назначать витамин D и кальцевые добавки.
В США медицинская и психологическая помощь пациентам с расстройствами питания в зависимости от тяжести нарушений и выраженности соматических осложнений оказывается в различных учреждениях. Существуют амбулаторные и стационарные специализированные службы как в психиатрических, так и в многопрофильных больницах. Большинство лиц с легкими расстройствами пищевого поведения получают психиатрическую помощь в поликлинических условиях. Именно там, а не в стационарных отделениях, я наблюдаю большинство своих пациентов.
Тем не менее, лечить больных с нарушениями пищевого поведения в амбулаторных условиях очень тяжело, так как они очень часто не соблюдают лечебный режим. У меня еще не было ни одного пациента, который бы сказал, что у него нарушен паттерн питания, во время первого интервью. Нередко мы начинаем терапию тех или иных психических, еще чаще соматических нарушений, и только со временем становится ясно, что ребенок страдает дополнительно еще и расстройством пищевого поведения. Случается, что мы узнаем об этом и через несколько месяцев. Для терапии в условиях поликлиники необходимо иметь хороший контакт с педиатром, который должен следить за электролитным балансом, весом и диетой. Это сфера исключительной ответственности педиатра. Детский психиатр, работающий в поликлинике, обычно только проводит психотерапию и выписывает антидепрессанты. Он не может брать на себя ответственность за мониторинг веса и соматических осложнений, такое расширение сферы компетентности не позволило бы ему эффективно проводить психотерапевтические интервенции.
Организация специализированной психиатрической помощи детям с нарушениями пищевого поведения в США
Многие подростки с первично диагностированной анорексией имеют критичную потерю массы тела, тяжелые биологические проблемы, опасные для жизни метаболические и другие физиологические нарушения. Они нередко нуждаются в неотложной госпитализации и назогастральном питании с целью восстановления веса. Такие вмешательства должны проводиться в условиях стационарного отделения многопрофильной больницы, а не в психиатрической больнице. При кормлении через зонд необходимо обеспечить мониторирование кардиологических показателей, водно-электролитного баланса, проводить ежедневное измерение массы тела.
Для пациентов со значительной потерей веса важным является предотвращение развития рефидинг-синдрома (нарушений, связанных с возобновлением питания после продолжительного голодания). Любой человек, который потреблял крайне мало питательных веществ на протяжении 5 дней подряд и более, имеет риск развития этого синдрома при возобновлении нормального питания. Тяжелый рефидинг-синдром наблюдается у больных с низким (менее 70% от нормативной) весом при форсированном энтеральном, парентеральном или жестком пероральном восстановительном кормлении.
Синдром включает в себя гипофосфатемию, гипомагнезиемию, гипокальциемию и ретенцию жидкости, а иногда и тиаминовую недостаточность. Чрезмерно быстрое возобновление кормления, назогастральное и парентеральное кормление несут потенциальную опасность острой задержки жидкости в организме, развития сердечной аритмии, сердечной и дыхательной недостаточности, делирия, эпилептических приступов, рабдомиолиза, дисфункции красных кровяных клеток.
В ряде случаев для предотвращения развития рефидинг-синдрома требуется коррекция электролитного состава крови, введение фосфора, магния и/или калия. По данным M. Kohn et al. (1998), нарушения электролитного состава крови наблюдаются приблизительно у 6% американских подростков, госпитализированных в состоянии значительной потери массы тела вследствие нарушений питания. В группе госпитализированных подростков R. Ornstein et al. (2003) наблюдали умеренную гипофосфатемию у 5,8%, легкую – у 21,7% пациентов, таким образом, в ведении фосфора нуждались около 27,5% лиц.
Ранее для ускорения прибавки в весе часто использовали дополнительное ночное назогастральное кормление. В настоящее время в связи с высоким риском развития у детей сердечных аритмий, сердечной и дыхательной недостаточности не рекомендуется использовать ночное кормление через зонд для рутинного применения. Тотальное парентеральное кормление также лучше назначать исключительно по витальным показаниям и на короткий срок. Принудительное кормление детей и подростков допустимо исключительно в тех случаях, когда их состояние угрожает жизни.
Следующей формой, а в ряде случаев и этапом медицинской помощи для детей с расстройствами питания является специализированное психиатрическое отделение. При наличии острых коморбидных психических расстройств, например значимой тревожной, депрессивной, галлюцинаторно-бредовой симптоматики, ребенок первоначально должен быть госпитализирован в общепсихиатрическое отделение. После купирования этой симптоматики пациента с нарушениями пищевого поведения переводят в специализированное отделение.
Для госпитализации в психиатрическое отделение достаточно согласия родителей и заключения психиатра, подтверждающего остроту расстройства. Вопреки воле родителей госпитализируются дети, находящиеся в опасном для себя состоянии, для этого необходимы два заключения, подписанные психиатром и врачом общей практики. Если ребенок находится в опасном для себя состоянии из-за депрессии, травматического расстройства или тревоги и т. д., сочетающихся с нарушениями питания, мы обязаны госпитализировать его в психиатрическое отделение, стабилизировать его психическое состояние и только после этого перевести в специализированное отделение расстройств пищевого поведения для продолжения лечения.
При отсутствии у ребенка коморбидных психических расстройств он может быть сразу направлен в специализированное отделение нарушений пищевого поведения. В неотложной госпитализации или переводе из психиатрического отделения в отделение расстройств пищевого поведения нуждаются подростки со значительными метаболическими нарушениями. Если законные представители ребенка отказываются от госпитализации, решение о недобровольной медицинской помощи на основании рапорта врача принимает социальная служба. Врач обязан подать рапорт на родителей о недостаточном внимании к ребенку и неспособности обеспечивать сохранение состояния его здоровья в социальную службу, которая имеет право принять решение о госпитализации ребенка и нахождении его в отделении вопреки воле родителей.
Одной из трудностей при лечении расстройств пищевого поведения является необходимость обеспечения относительно длительной госпитализации для значительной части пациентов. Специализированные отделения для подростков с нарушениями пищевого поведения работают по специальным программам, которые рассчитаны на 21, 30 или 60 дней терапии. Если состояние подростков с галлюцинаторно-бредовой симптоматикой можно стабилизировать в остром психиатрическом отделении на протяжении 1-2 недель лечения атипичными антипсихотиками, подростки с анорексией и булимией никогда не отвечают на терапию столь быстро и будут нуждаться в более трудоемкой, длительной и интенсивной специальной психотерапевтической помощи.
В обычных психиатрических отделениях нет условий для лечения таких больных, поскольку не хватает сотрудников, которые бы имели специальную психотерапевтическую подготовку для работы с пациентами, страдающими расстройствами питания, отсутствует надлежащее оборудование, из-за большого количества больных недостаточно времени на проведение специальной терапии нарушений пищевого поведения.
В отделении, специализирующемся на нарушениях пищевого поведения, подросткам может быть проведен курс КПТ (4-6 часов в день), групповой и семейной психотерапии. Оптимальным считается применение комбинации интенсивной семейной психотерапии
(3-5 часов в неделю) и КПТ (2-4 часа в день). Для лечения расстройств питания используется высокоспециализированная методика КПТ, требующая специального обучения. К сожалению, покрытие страховкой такой высокоспециализированной психиатрической помощи в США является проблематичным.
Кроме того, в специализированных отделениях имеется меньше возможностей для оказания психиатрической помощи подросткам, у которых нарушения пищевого поведения сочетаются с тяжелыми депрессиями, посттравматическими расстройствами, зависимостью от психоактивных веществ и могут сопровождаться суицидальными мыслями.
Кроме психофармакотерапии, в детском психиатрическом отделении таким пациентам может быть предоставлена семейная терапия, поддерживающая терапия, лечение агрессии и диалектическая поведенческая терапия, но отсутствуют специалисты, имеющие специальную подготовку по лечению расстройств пищевого поведения. Лечить больного с нарушением пищевого поведения в обычном психиатрическом отделении означает предоставить ему недостаточный, субоптимальный уровень помощи.
Отделения для подростков с расстройствами питания оборудованы таким образом, чтобы у пациентов не было возможности насильственной элиминации пищи, в них проводится строгое мониторирование мест, в которых дети могут прятать пищу или вызывать эмезис.
В палатах не разрешается иметь мусорные ящики, шкафчики должны оставаться постоянно открытыми или не иметь дверей, батареи отопления имеют специальную конструкцию, туалеты не имеют замков, больной не может сам смыть содержимое в туалете или умывальнике, душевое отверстие в полу содержит мелкую сетку, которая пропускает только чистую воду.
Такие отделения оборудованы специальными весами, на которых больной не видит собственный вес. Существуют также специальные весы для измерения массы пищевой порции. В специализированных отделениях для детей с расстройствами пищевого поведения даже мельчайшие детали имеют значение. Например, мы нередко используем специальные детские, а иногда даже грудничковые аппараты для измерения артериального давления. Бывают ситуации, когда десятилетние дети настолько измождены пищевым расстройством, что для получения корректных данных мы вынуждены измерять у них артериальное давление аппаратом, рассчитанным на детей грудного возраста. У подростков с расстройствами пищевого поведения мы часто сталкиваемся с выраженной вегетативной лабильностью, у таких пациентов давление и частота сердечных сокращений измеряются 4-6 раз в день, для мониторинга которого также необходимо специальное оборудование.
В Сиракузах нет специализированного психиатрического отделения для лечения пациентов с пищевыми расстройствами. В случае необходимости мы можем направить подростка в Рочестер или Нью-Йорк. В Нью-Йорке существует несколько таких отделений.
Следующей формой и этапом помощи является дневная терапевтическая программа – ежедневный амбулаторный сервис, в котором подростки практикуют методики КПТ. Эта форма помощи аналогична существующим в Украине дневным стационарам. Пациенты проходят ежедневное лечение в течение 8 часов, а ночь проводят дома. Они обязаны принимать пищу в рамках терапевтической программы. Количество съеденной пищи строго контролируется по объему, калорийности и весу. Калорийность съеденной еды увеличиваются каждые 2-3 дня на 200-300 калорий. Обычно подростки с расстройствами питания должны потреблять 2500-3000 калорий в день, что связанно с метаболическими изменениями в организме. В процессе приема пищи дети нередко стараются скрыть и спрятать еду, могут размазывать ее по тарелке. После еды детям не разрешают посещать туалет в течение 2 часов, тарелку после приема пищи взвешивают. Проводится ежедневное измерение веса и артериального давления. Дважды в неделю определяются электролиты крови, а при улучшении состояния – раз в неделю.

Для семей и родителей детей, страдающих психическими расстройствами, очень важно общаться и обмениваться опытом с другими родителями, имеющих подобные проблемы. Полезным может быть посещение групп поддержки, групп психообразования и приобретения специальных навыков. С этой целью разработаны специальные программы и для поддержки семей, родителей и пациентов с расстройствами пищевого поведения. Одной из самых популярных является Национальный альянс психических заболеваний. Родители имеют возможность подобрать наиболее подходящую для них группу при помощи Интернета. Однако следует быть очень осторожным при выборе групп поддержки. В Интернете действует множество деструктивных сайтов, которые обучают тому, как быстро снизить вес, направлены на пропаганду анорексической красоты и промоцию сомнительных методов и продуктов для ее достижения.

Первый шаг

   Родители более чем половины детей раннего возраста сталкиваются с проявлениями различных нарушений пищевого поведения своих детей. К большому сожалению, особенно часто нарушения возникают у детей с особенностями развития. Эта особенность продиктована различными факторами, и в этой статье мы подробно рассмотрим наиболее часто встречающиеся из них.  

Нарушения пищевого поведения у малышей и дошкольников проявляются в виде:

  • пониженного аппетита, вплоть до отказа от пищи
  • повышенного аппетита
  • извращенного аппетита, когда ребенок поедает заведомо несъедобные вещи

   Отклонения в пищевом поведении вызываются различными причинами. Это могут быть физиологические причины: органические поражения систем и органов, отвечающих за работу пищеварения, включая нервную систему; временные сбои в нормальной работе этих систем и органов. При этом разные причины могут вызывать клинически совершенно одинаковые нарушения пищевого поведения.

Также на пищевое поведение ребенка оказывают влияние психологические факторы:

  • дисгармония в отношениях «мать-дитя» в младенческом возрасте ребенка
  • непривычные и неприятные для ребенка консистенция и вкус пищи
  • семейные проблемы психологического плана
  • депривационные ситуации – разлука с матерью или близкими, перевод в другое детское учреждение
  • резкое изменение стереотипа жизни и питания

Что же такое пищевое поведение?

   С точки зрения физиологии пищевое поведение является внешним проявлением чувства голода –субъективного ощущения в виде слабости, головокружения, чувства «сосания под ложечкой». Так организм подает сигнал о том, что ему нужна пища, питание для поддержания нормального состояния внутренней среды (гомеостаза) и обеспечения дальнейшей жизнедеятельности.

   Чувство голода – это проявление пищевого инстинкта — одного из основных, самых древних и сильных инстинктов, основы выживания в природе любого живого вида. В ответ на возникновение чувства голода появляется стремление найти пищу и съесть ее, достичь чувства насыщения, одновременно с которым возникает и естественное чувство удовольствия.

   Пищевое поведение и другие пищевые функции человека регулируются так называемым «пищевым центром» – сложной системой, включающей в себя гипоталамус, лимбическую систему, ретикулярную формацию и передние отделы коры больших полушарий головного мозга.

   Ведущим отделом пищевого центра является гипоталамус, в ядрах которого находятся «центр голода» и «центр насыщения». Эти центры находятся во взаимно противоположных отношениях — когда один из центров возбужден, другой находится в покое.

   Лимбическая система участвует в формировании мотиваций по отношению к пище (булимия, анорексия, нарушение дискриминаторного аппетита), в ней содержится большое количество биогенных аминов (серотонин, дофамин, норадреналин) и нейропептидов (эндорфин, энкефалин и др.). Они регулирует чувство удовольствия и неудовольствия, ощущения «награды» и «наказания» и играют большую роль как в правильном пищевом поведении, так и в возникновении и закреплении его нарушений.

   Ретикулярная формация в значительной степени определяет общий уровень активности ЦНС. Она контролирует состояния сна и бодрствования, передает сенсорную информацию к лимбической системе, способствуя ее эмоциональной окраске; обеспечивает вегетативные регулирующие функции, в том числе в таких жизненно важных рефлексах, как рефлекторный акт сосания, жевания, глотания, кашля, чихания, рвоты и др.; обеспечивает контроль за активацией скелетной мускулатуры и активностью гладкой мускулатуры.

   Передние отделы коры головного мозга принимают участие в формировании сложных поведенческих актов в ответ на изменения и воздействия внешней среды. Кора головного мозга в отличие от эволюционно более ранних, низлежащих, отделов головного мозга способна сохранять следы полученной информации на протяжении всей жизни. Она обеспечивает долговременную память.

   В более широком понимании под пищевым поведением человека понимают комплекс вкусовых и диетических предпочтений, режима питания, сформировавшийся под влиянием биологических, культурных, социальных и семейных факторов.

   Механизм пищевого поведения чрезвычайно сложен и изучен не достаточно. Нарушениям пищевого поведения в последнее время уделяется большое внимание, так как они очень распространены и могут вызывать опасные осложнения. Следствием нарушения пищевого поведения могут стать серьезные психические и телесные заболевания, вплоть до смертельного исхода.

Какие ошибки родителей способствуют формированию неправильного пищевого поведения?

Развлечения во время еды

   Удовольствие от еды – одно из самых основополагающих и древних удовольствий. Ни в коем случае нельзя подавлять его другими удовольствиями – одновременным просмотром мультфильмов, рассказыванием сказок и другими развлечениями во время еды. Это приводит к тому, что ребенок отвлекается на происходящее, ест автоматически, не сознавая важность еды. И не закрепляет удовольствия от еды. В конечном итоге прием пищи у него начинает ассоциироваться именно с развлечением.

Частые перекусы

   Еда должна соответствовать возрасту и весу ребенка. Её прием должен быть регламентирован, подчинен правильному режиму. Нельзя отвлекать, развлекать ребенка едой, совать ему в рот конфетку, чтобы не капризничал. 

Перекармливание ребенка

   Ребенок должен понимать, что еда нужна ему, а не его родителям. Не следует заставлять ребенка есть больше, чем он хочет и может. У него, так же, как у всякого человека, иногда нет аппетита. Например, в жаркую погоду, во время болезни или хандры.

Грубое или безразличное поведение с ребенком во время кормления

   Ни в коем случае нельзя кормить детей насильно, заставлять доедать все до последней ложки, ставить условия. «Не съешь – будешь сидеть до вечера!». Лучше сделать порцию поменьше, чтобы ребенку захотелось добавки. Отстраненное, равнодушное поведение родителей во время кормления также недопустимо.

   В семье должна быть создана культура поведения за столом. Соблюдение правильного режима питания, совместная еда детей и взрослых, приятные спокойные разговоры за столом, красивая сервировка стола, аппетитная, здоровая, свежая и вкусная пища будут способствовать формированию правильных пищевых привычек и пищевого поведения.

   Нарушения пищевого поведения у детей отличаются большим разнообразием, различной степенью выраженности и обусловлены сочетанием многих факторов.

Говоря о детях с различной неврологической патологией, с задержкой психоречевого развития, с расстройствами аутистического спектра, необходимо помнить, что среди таких детей отклонения в пищевом поведении встречаются гораздо чаще, чем у обычных детей. Это вызвано поражением структур, отвечающих за возникновение аппетита, за чувство насыщения; обеспечивающих механизмы сосания, жевания, глотания. Эти физиологические причины нарушений пищевого поведения могут усугубляться любыми причинами психологического плана.

  Наиболее глубокие и разнообразные нарушения пищевого поведения встречаются при расстройствах аутистического спектра.

   У детей с расстройствами аутистического спектра нарушения отмечаются с первых месяцев жизни в виде вялого сосания, срыгивания, рвоты, икоты, запоров, поносов, метеоризма, отказа от еды днем и еды ночью или во сне, снижения или повышения аппетита. Во втором полугодии жизни появляется выраженная избирательность в еде и отказ от жевания твердой пищи.

   У большинства детей наблюдаются младенческие кишечные колики с приступами беспокойства, плача, вздутием живота. Такие дети могут проявлять равнодушие и даже негативное отношение к грудному вскармливанию. Они не принимают на руках у матери удобной для вскармливания позы, лежат как куклы, выворачиваются. Ребенок даже в случае длительного перерыва между кормлениями может не проявлять своего голода плачем, лежит тихо, пока мать сама не подойдет к нему. Отмечаются трудности с введением прикорма, с переходом к кормлению с ложки. Несмотря на отсутствие неврологической патологии у детей с РАС может отмечаться поперхивание при еде.

   Другой проблемой детей с РАС является настороженное отношение к еде. Ребенок отказывается пробовать новую пищу. С возрастом он окружает прием пищи различными ритуалами, допускает к кормлению только избранных.

   У пассивных детей отмечается медленное пережевывание пищи, задержка ее во рту, закладывание за щеку. Дети могут играть с едой, размазывать ее по столу и одежде. Выраженная интеллектуальная недостаточность может сопровождаться синдромом Пика – поеданием бумаги, мела и других несъедобных вещей.

   Становясь более взрослыми дети с расстройствами аутистического спектра проявляют все большую избирательность в еде вплоть до перехода на питание каким-то одним продуктом.

   Состояния, вызванные органическими поражениями нервной системы, также сопровождаются различными нарушениями пищевого поведения.

   У детей с органическими поражениями ЦНС в возрасте до года отмечаются частые срыгивания, рвота, метеоризм, диарея, запоры. Может отмечаться пассивное бодрствование, снижение аппетита или, напротив, беспокойство, плач, необходимость особого режима кормления. Дети долго не могут овладеть навыками жевания и глотания твердой пищи, научиться пользоваться ложкой. Приблизительно к году педагогические подходы к обучению ребенка навыкам самообслуживания, терпение и эмоциональная вовлеченность при кормлении и уходе за ним оказывают все более значимое влияние. По мере взросления нарушения пищевого поведения становятся индивидуально выраженными, в их формировании значительно возрастает роль психогенных факторов.

   Зачастую проблемы при приеме пищи у детей с ДЦП и другими диагнозами приводит к возникновению вторичных осложнений, например, проблемам с зубами и деснами. Если у ребенка плохо развит навык глотания или пережевывания пищи, то она в том или ином количестве остается в ротовой полости и застревает в зубах. Дальше она начинает портиться и тем самым нарушает кислотно-щелочной баланс всей полости рта. Усугубляют существующую проблему различные сложности при чистке зубов, в особенности при гиперкинетической форме.    

   В связи с тем, что на пищевое поведение оказывают влияние различные факторы, изучение и решение проблемы требует мультидисциплинарного подхода и привлечения специалистов в области психиатрии, терапии, педиатрии, детской неврологии, нейрофизиологии, эндокринологии, клинической психологии, социологии и др. Каждый случай сугубо индивидуален, и то что работает с одним ребенком, может быть абсолютно неэффективно с другим.

   Специалисты медицинского центра «Первый шаг» всегда готовы помочь своим пациентам в решении любых, самых трудных задач. Высокая квалификация, большой опыт и искренняя заинтересованность является залогом нашей успешной работы.

   Прежде всего мы определяем причины нарушения пищевого поведения, а затем подбираем наиболее эффективные способы борьбы с ними. Наиболее часто бывает достаточно консультативных бесед с родителями, чтобы они могли со стороны посмотреть на свои ошибки.

Пищевое поведение ребенка — Здоровые дети

Парадоксально: родители, понимая, что правильное питание – залог здоровья, сами порой являются причиной нарушения пищевого поведения у детей. И зачастую эти нарушения не связаны непосредственно с едой — они имеют более глубокую, психологическую основу.

Нарушения пищевого поведения бывают трех видов: недостаточное питание, приводящее к истощению организма; переедание, при котором, напротив, возникают проблемы с лишним весом; зависимость от постоянного жевания – «каких-нибудь вкусненьких» вредных для здоровья продуктов и напитков с неестественными, усиленными вкусами.

Недостаточное питание как реакция на насильственное кормление

Стрессы, недомогания, плохое настроение могут снижать аппетит и притуплять чувство голода. Если родители начинают кормить ребенка насильно, то по принципу формирования условного рефлекса закрепляется ассоциативная связь между принятием пищи и негативными эмоциями, которые испытывает при этом ребенок. Такое воздействие приводит к тому, что ребенок вообще не будет любить есть. В более старшем возрасте причиной ограничения себя в еде может стать низкая самооценка — ведь в подростковом возрасте самооценка тесно связана с отношением к своему телу.   

Переедание как психологическая защита

Когда у человека не удовлетворяется какая-то важная потребность, он, можно сказать, испытывает некий голод. Если ребенок ощущает эмоциональную пустоту,  испытывает дефицит любви, принятия, безопасности, общения, не чувствует собственную значимость, весомость, не имеет  возможности восполнить этот дефицит напрямую, он попытается удовлетворять психологический голод едой. Постоянное желание поесть является своеобразной защитной реакцией на сложные обстоятельства. Нужно понимать, что если родители будут пытаться исключить переедание, но не поменяют при этом психологическую ситуацию, они лишат ребенка привычной защиты. Если ребенок расстроен, переживает стресс, то он может интуитивно тянуться к еде – это как в младенчестве, когда, припав к материнской груди, он получал питание, утешение и защиту.

Постоянное жевание: вкусности и вредности

Еда способна влиять на неудовлетворительное эмоциональное состояние, выступая в качестве своеобразного антидепрессанта. Особенно это относится ко всяким «вкусностям и вредностям», обладающим неестественно ярким вкусом. Ловушка заключается в том, что яркие вкусовые ощущения помогают нам забыть обо всем на свете. Интенсивность вкуса зависит от концентрации усилителей вкуса, сахара, соли и приправ. При частом употреблении таких продуктов и напитков вкусовые рецепторы перестраиваются: более нейтральные, естественные вкусы, перестают приносить удовольствие, и формируется своеобразная зависимость. Важно помнить – «вкусностей» требует не желудок, эта потребность идет от «головы». Часто взрослые сами провоцируют такую зависимость, приучая «заедать» неприятности или, например, учебные стрессы конфеткой.

Рекомендации психолога

Проблемы с питанием легче предупредить, чем потом от них избавиться. Чтобы не вызвать по отношению к еде отрицательные эмоции и не спровоцировать пищевые нарушения, важно придерживаться следующих правил:

  • Если вы замечаете, что ваш ребенок слишком много или слишком мало ест, попробуйте разобраться и понять, в чем причина, какова психологическая подоплека.
    • Не стоит  кормить детей насильно: старайтесь нагулять аппетит, исключите перекусы. Кроме того, прием пищи должен приносить ребенку удовольствие. Красиво оформленное блюдо увеличивает аппетит.
    • Никогда не заставляйте доедать всю порцию до конца, если ребенок наелся меньшим количеством еды.
    • Не наказывайте и не манипулируйте едой, лишая ребенка еды или заставляя что-то есть.
    • Никогда не наказывайте и не упрекайте детей за то, что они не хотят есть. Планируйте распорядок питания так, чтобы ребенок успевал проголодаться.
    • Не приучайте ребенка «заедать и «запивать» неприятности.  Любое негативное чувство должно находить выражение напрямую, а не исчезать вместе с засунутой в рот конфетой.
  • Отношение в семье к еде должно быть уважительным, но без возведения ее в культ. Не переводите проявления своего внимания и заботы только на еду, покупая ребенку вкусности вместо, например, совместного времяпровождения, игр и ласк.
  • Забирая ребенка из детского сада или школы, спрашивайте сначала о том, что с ним происходило в течение дня, и только потом уже о том, что и сколько он ел.
  • Ребенок должен чувствовать, что он любим — независимо от того как, когда и сколько он поел; что он важнее, чем еда, ситуации и обстоятельства, с  едой  связанные.
  • Не стоит обсуждать худобу/полноту и другие физические особенности ребенка; не стройте прогнозов о том, какими вырастут ваши дети (толстыми или худыми), не связывайте это с тем, что его не полюбят, или будут негативно к нему относиться.

Самой важной профилактикой нарушения пищевого поведения является счастливый грудничковый период, когда питание действительно является самым важным жизненным процессом. Идеальный вариант — продолжительное грудное вскармливание «по требованию», с постепенным, не травматичным отучением от груди. Если мама кормит малыша из бутылочки, важно не забывать про эмоциональный контакт во время кормления.

возвращаем ребенку чувство контроля над едой

Признаки детской анорексии

Признаки компульсивного переедания

Сочувствовать малышу необходимо не только посредством конфеты, но и при помощи слов, объятий, прикосновений. Эмоции следует не заедать, а проговаривать.

Предпосылки нарушений пищевого поведения

Многие занятые люди питаются в основном вне дома и по большей части скорее фастфудом. Естественно, дети перенимают эту культуру питания, особенно если они не ходят в детский сад и не привыкли питаться по расписанию.

Как изменить ситуацию

В самом начале потребуется консультация педиатра и гастроэнтеролога для исключения соматических проблем с ЖКТ. Затем родителям самим предстоит поработать с ребенком и, возможно, над собой.

  • Установить режим питания для ребенка: трех-четырехразовый, без перекусов.
  • Уменьшить порции, чтобы объем пищи не пугал ребенка.
  • Приучить ребенка есть за аккуратно сервированным столом. Еда — отдельный, требующий уважения процесс.
  • Запретить играть с едой.
  • Убрать сладкое (и любую нежелательную для ребенка еду) из свободного доступа. У ребенка, особенно дошкольного возраста, лобные доли, отвечающие за самоконтроль, еще недостаточно развиты, его волевые способности ограниченны, а его ориентация на «здесь и сейчас» гораздо выше, чем на «потом». Он видит конфету, он сейчас хочет конфету, что ему помешает ее взять?

Снижаем тревожность

Ребенку кажется, что еда — опасный враг. Важно сместить фокус его внимания , показать, что он — хозяин еды. Просить пробовать разные блюда, ставить им оценки и описывать свои ощущения.

Текст:
Анна Демина

Проблемы пищевого поведения

Пищевое поведение — это совокупность наших привычек, связанных с приемом пищи – наши вкусовые предпочтения, режим приема пищи, диета и т.п. Пищевое поведение зависит от многих факторов – культуральных, этнических, семейных традиций и ценностей, особенностей воспитания и поведения членов семьи и биологических особенностей организма, сложившихся в данном социуме стандартов и эталонов нормы и красоты. Эти привычки могут меняться – и часто меняются со временем, но не все эти изменения будут считаться болезненным нарушением пищевого поведения. К наиболее очевидным нездоровым изменениям пищевого поведения относят нервную анорексию и булемию.

 

Нервная анорекси́я (лат. anorexia neurosa) (от др.-греч. ἀν- — «без-», «не-» и ὄρεξις — «позыв к еде, аппетит») — расстройство приёма пищи, характеризующееся преднамеренным снижением веса, вызываемым и/или поддерживаемым самим пациентом, в целях похудения или для профилактики набора лишнего веса. При анорексии наблюдается патологическое желание потери веса, сопровождающееся сильным страхом ожирения. У больного наблюдается искажённое восприятие своей физической формы и присутствует беспокойство об увеличении веса, даже если такого в действительности не наблюдается. Общая распространённость нервной анорексии составляет 1,2 % среди женщин и 0,29 % среди мужчин. Около 90 % больных анорексией — девушки в возрасте 12-24 лет. В остальные 10 % входят мужчины и женщины более зрелого возраста вплоть до менопаузы.

 

Причины анорексии и булемии делятся на биологические, психологические (влияние семьи и внутренние конфликты), а также социальные (влияние окружающей среды: ожидания, стандарты и эталоны красоты, социальные стереотипы, диеты). Биологические факторы — избыточная масса тела и раннее наступление первой менструации. Кроме того, причина заболевания может крыться в дисфункции регулирующих пищевое поведение нейромедиаторов, таких как серотонин, дофамин, норадреналин. Семейные факторы — больше шансов возникновения расстройства пищевого поведения у тех, кто имеет родственников или близких, страдающих нервной анорексией, нервной булимией или ожирением. При наличии члена семьи или родственника, страдающего депрессией, злоупотреблением алкоголем или наркотиками или зависимостью от них, также повышается риск возникновения расстройства пищевого поведения. Личностные факторы — к психологическим факторам риска относятся перфекционизм и обсессивный тип личности, особенно для ограничительного типа нервной анорексии. Низкая самооценка и фрустрационная толерантность, чувство собственной неполноценности, неуверенности и несоответствия требованиям являются факторами риска. Культуральные факторы — к ним относятся: проживание в индустриально развитой стране и акцент на стройности (худобе) как важном и значимом признаке женской красоты. Стрессовые события, такие как смерть близкого родственника или друга, сексуальное или физическое насилие, также могут быть факторами риска развития расстройства пищевого поведения. Самооценка больного анорексией зависит от фигуры и веса, причём вес оценивается не объективно, восприятие нормы снижается неадекватно. Потеря веса расценивается как достижение, набор — как недостаточный самоконтроль. Такие взгляды сохраняются даже в последней стадии («мой рост 170, вес 39 килограмм, хочу весить 30»).

 

Стадии анорексии

  1. Дисморфоманический — преобладают мысли о собственной неполноценности и ущербности, в связи с мнимой полнотой. Характерно подавленное настроение, тревога, длительное рассматривание себя в зеркале. В этот период возникают первые попытки ограничивать себя в еде, поиск идеальной диеты.
  2. Аноректический — возникает на фоне стойкого голодания. Достигается снижение веса 20—30 %, что сопровождается эйфорией и ужесточением диеты, «чтобы похудеть ещё больше». При этом больной активно убеждает себя и окружающих в отсутствии у него аппетита и изнуряет себя большими физическими нагрузками. Из-за искажённого восприятия своего тела пациент недооценивает степень похудения. Объем циркулирующей в организме жидкости уменьшается, что вызывает гипотонию и брадикардию. Это состояние может сопровождается зябкостью, сухостью кожи и даже алопецией (облысением). Ещё один клинический признак — прекращение менструального цикла у женщин и снижение полового влечения и сперматогенеза у мужчин. Также нарушается функция надпочечников вплоть до надпочечниковойнедостаточности. Из-за активного распада тканей аппетит подавляется дополнительно интоксикацией организма.
  3. Кахектический — период необратимой дистрофии внутренних органов. Наступает через 1,5—2 года. В этот период снижение веса достигает 50 и более процентов своей массы. При этом возникают безбелковые отёки, нарушается водно-электролитный баланс, резко снижается уровень калия в организме. Данный этап, как правило, необратим. Дистрофические изменения приводят к необратимому угнетению функций всех систем и органов и смерти.

Нервная булимия (от др.-греч. βοῦς, bus — «бык» и др.-греч. λῑμός, limos — «голод») (буквально бычий голод, кинорексия) — расстройство приёма пищи, характеризующееся резким усилением аппетита (волчий аппетит), наступающим обычно в виде приступа и сопровождающееся чувством мучительного голода, общей слабостью, иногда болями в подложечной области. Это нарушение пищевого поведения проявляется в основном повторяющимися приступами обжорства, пищевыми «загулами». Чтобы избежать ожирения, большинство больных булимией по окончании «кутежей» прибегает к тому или иному способу очищения желудка и кишечника, искусственно вызывая у себя рвоту или принимая слабительные и мочегонные средства. Другие используют чрезмерные физические нагрузки или периодическое голодание. Как и страдающие нервной анорексией, большинство больных булимией — молодые женщины, обычно от старшего подросткового возраста до 30 с небольшим лет. Больные булимией зачастую внешне выглядят нормальными и здоровыми людьми, но обычно чересчур взыскательны к себе и другим, склонны к одиночеству и депрессии. Им свойственно завышать стандарты и занижать самооценку. Их жизнь почти целиком сосредоточена на пище, собственной фигуре и необходимости скрывать свою «манию» от окружающих. Даже работая или посещая школу, они обычно сторонятся общества. О булимии могут свидетельствовать депрессия, плохой сон, разговоры о самоубийстве, чрезмерное опасение потолстеть и лихорадочные закупки в продуктовых магазинах. Обычно страдающие булимией устраивают «кутежи» примерно 11 раз в неделю, но частота таких приступов варьирует от 1-2 в неделю до 4-5 в день. Булимия может иметь тяжелейшие последствия для здоровья. Частая рвота вызывает раздражение глотки и пищевода, а также разрушение эмали зубов кислотой из желудка. Иногда наблюдается прекращение менструаций. Наиболее серьезные последствия связаны с обезвоживанием организма и потерей электролитов (натрия и калия) в результате рвоты и вызываемого слабительными поноса.

 

Лечение анорексии и булимии требует объединения усилий врачей разных специальностей. Неотъемлемыми компонентами лечения являются алиментарная реабилитация и меры, направленные на восстановление массы тела. В программах алиментарной реабилитации обычно используют эмоциональную заботу и поддержку, а также разнообразные техники поведенческой психотерапии, которые предусматривают сочетание подкрепляющих стимулов, объединяющих физические упражнения, строгий режим регуляции нагрузок и отдыха, кроме того, отдается приоритет целевой массе тела, желательным формам поведения и информативной обратной связи. Лечебное питание пациентов, страдающих нервной анорексией, составляет важную часть их лечения. При хроническом голодании потребность в энергии снижена. Следовательно, прибавке веса можно способствовать, обеспечивая вначале относительно низкое поступление калорий и затем постепенно его повышая. Существует несколько схем наращивания питания, соблюдение которых гарантирует отсутствие побочных эффектов и осложнений в виде отеков, нарушения минерального обмена, поражения органов пищеварения. Часто в терапии анорексии и булимии используются поддерживающие психотропные средства, в частности антидепрессанты и атипичные нейролептики. Важную роль играет, индивидуальная психотерапия; ее должен проводить вызывающий доверие больного специалист. Все мы родом из детства. У людей с проблемами пищевого поведения воспитание и се¬мейная ситуация часто достаточно типичная. Недостаток родительского внимания и одобрения, или «контрастный душ» из-за резких перепадов родительского настроения, любви и ласки формирует у ребенка «комплекс» и установку: я должен заслужить любовь! Выслуживая ее, дитя становится перфекционистом, требовательным в первую очередь к себе: все должно быть идеально, от отметок в школе до внешнего вида, фигуры… Часто родители полагают, что вместо похвалы лучше подстегивать дочь к успехам срав¬нениями. «Вот Катя лучше учится! А Маша такая аккуратная!» – слышит ребенок. Мамы, говоря так, верят, что исходят из лучших побуждений и принесут этим пользу своему ребенку, хотят дать стимул для великих свершений и совершенствования своего чада. Так с молоком матери усевается стереотип, что надо стремиться быть первой, самой-самой. Самой интересно, умной, красивой! Самой опрятной, нарядной и хорошо одетой! Не умея отличать эмоциональный голод от физиологического, человек легко переключается с проблем психологических на телесные, заедает переживания в прямом и переносном смысле слова. Вместо друзей, отдыха и развлечений — первое, второе, третье и компот. Дефицит человеческого общения, любви и поддержки заполняют торты, пирожные, любимые блюда и просто, что подвернется под горячую руку и раздразненный желудок. Родные и близкие обычно не понимают сути проблемы и переживаний человека с расстройством пищевого поведения. Они говорят: «Возьми себя в руки! Ешь как все нормальные люди!». Это не дает желаемого эффекта. Более того, еще больше загоняет человека с проблемой пищевого поведения в психологический тупик и нервное напряжение. Большие успехи в терапии нарушений пищевого поведения демонстрирует когнитивно-поведенческая психотерапия и семейная психотерапия. Фармакотерапия в лучшем случае представляет собой дополнение к другим видам психотерапии. Психотерапия направлена на исправление искаженных когнитивных образований в виде восприятия себя толстым, определения собственной ценности исключительно в зависимости от образа собственного тела и глубокого чувства неэффективности и неполноценности. Одним из элементов когнитивной терапии является когнитивное реструктурирование. При этом подходе пациенты должны найти специфические негативные мысли, составить перечень доказательств в пользу этих мыслей и перечень доказательств, опровергающих эти мысли, сделать обоснованный вывод и использовать его для управления собственным поведением. Другой элемент когнитивной терапии — сфокусированное решение проблем. При этой процедуре пациент идентифицирует конкретную проблему, разрабатывает разные решения, рассматривает вероятную эффективность и осуществимость каждого решения проблемы, выбирает наилучшее, определяет этапы реализации этого решения, осуществляет его и затем оценивает весь процесс решения проблемы исходя из результата. Ещё одним существенным элементом когнитивной терапии является мониторинг: пациент должен делать ежедневные записи в отношении приема пищи, включая тип съеденных продуктов, время приема пищи и описание окружающей обстановки, в которой принималась пища. Семейная психотерапия особенно эффективна у детей и лиц младше 18 лет. Она направлена на коррекцию нарушенных отношений в семье, приводящих к развитию расстройства пищевого поведения у ребёнка.

Расстройства пищевого поведения у детей до 12 лет: узнайте о предупреждающих знаках

Большинство людей думают о подростках или молодых людях, когда думают о расстройствах пищевого поведения, но они также могут влиять на маленьких детей. В последние годы количество расстройств пищевого поведения среди девочек и мальчиков младше 12 лет растет, поэтому для родителей и всех, кто работает с маленькими детьми, важно распознать их признаки. 1 Физический рост — важная составляющая детства, и расстройства пищевого поведения могут нанести значительный ущерб детскому телу.

Причины и риски

Исследователи не знают, что вызывает расстройство пищевого поведения, но у них есть четкое представление о том, что увеличивает риск его развития. Расстройства пищевого поведения могут быть переданы по наследству, поэтому, если родитель, брат или сестра или другой родственник ребенка страдает расстройством пищевого поведения, вероятность его развития у них в 7-12 раз выше, чем у ребенка, у которого его нет. 2 Дети с диагнозом «хроническое заболевание» также подвержены более высокому риску, особенно те, у которых диагностирован инсулинозависимый сахарный диабет. 3 Дети, которые борются с депрессией, тревогой и другими психическими заболеваниями, также могут подвергаться повышенному риску.

Распространенные типы расстройств пищевого поведения у детей

Расстройство избегания / ограничения приема пищи — распространенное расстройство пищевого поведения, с которым сталкиваются маленькие дети. Дети с этим расстройством испытывают нарушение в еде, которое может включать отсутствие интереса к пище или сенсорное отвращение к определенным продуктам. Например, ребенок может испытывать отвращение к глотанию или консистенции еды, которая ему раньше нравилась.Они также могут бояться боли в животе или рвоты, если они заболеют из-за определенной пищи. Эти отвращения и ограничения могут привести к потере веса и недостаточности питания у маленьких детей.

Pica — это состояние, при котором ребенок может постоянно есть непищевые или непитательные вещества. Чтобы быть диагностированным pica, поведение должно выходить за рамки ожидаемого уровня развития ребенка (т. Е. Ребенок, который жует предметы, не соответствует требованиям). Эти вещества часто включают грязь, мыло, мел, песок, лед и волосы.

Нервная анорексия может поражать как девочек, так и мальчиков. Дети с анорексией думают, что у них избыточный вес, тогда как другим людям они кажутся очень низкими. Дети могут быть зациклены на приеме пищи и на том, как контролировать свой вес. Они могут интенсивно тренироваться или переедать, а затем очищаться. Анорексия может нанести значительный вред физическому здоровью и росту, поэтому важно как можно скорее обратиться за лечением к ребенку.

К другим, менее распространенным расстройствам пищевого поведения у детей относятся нервная булимия и компульсивное переедание. 4

Ранние признаки

Раннее выявление и профилактика — ключ к лечению расстройств пищевого поведения у детей раннего возраста. Признаки часто незаметны, так как вашему ребенку не нужно сосредотачиваться на образе тела или весе, чтобы иметь расстройство пищевого поведения. Ваш ребенок также не должен соответствовать критериям расстройства, чтобы получить пользу от вмешательства. Знаки раннего предупреждения могут включать: 5

  • Боязнь боли в животе
  • Отвращение к вкусам и консистенции
  • истерики
  • Чрезмерное опорожнение кишечника
  • беспокоиться об имидже тела

Признаки более развитого расстройства пищевого поведения могут включать:

  • воздержание от еды
  • уменьшение порций пищи
  • потеря веса
  • отсутствие роста
  • Поредение волос
  • задержка полового созревания
  • запор или проблемы с пищеварением
  • Сокрытие или накопление пищи
  • перепады настроения
  • Рост тонких волос на теле

Лечение расстройств пищевого поведения у детей раннего возраста

Лечение расстройств пищевого поведения у детей раннего возраста включает множество компонентов. Восстановление веса является важным компонентом восстановления физического здоровья ребенка и его питания. Поскольку родители и опекуны играют столь важную роль в жизни ребенка, обычно рекомендуется вмешательство и лечение на уровне семьи. Родители часто винят себя в расстройстве пищевого поведения ребенка, поэтому, когда родители могут стать более уверенными и иметь возможность помогать своему ребенку, результат часто бывает лучше. Дети могут также получать поведенческие вмешательства, чтобы помочь им познакомиться с продуктами, которых они избегают, и помочь им восстановить здоровое отношение к еде.

Если вы являетесь родителем ребенка с расстройством пищевого поведения, важно обратиться к педиатру, диетологу или другим специалистам в области психического здоровья вашего ребенка, чтобы они помогли вам почувствовать поддержку и получить лучший уход за ребенком. Если вы выберете курс на здоровое отношение к еде, ваш ребенок принесет пользу на всю жизнь. Поэтому, даже если вы не уверены, может ли быть проблема, никогда не помешает обратиться к профессионалам. С кем вы можете поговорить сегодня, чтобы помочь своему ребенку?

Источники статей

Последнее обновление: 4 сентября 2019 г.

Расстройства пищевого поведения у детей и подростков

Расстройства пищевого поведения у детей и подростков вызывают серьезные изменения в привычках питания, которые могут привести к серьезным, даже опасным для жизни проблемам со здоровьем.Тремя основными типами расстройств пищевого поведения являются:

  • Анорексия , состояние, при котором ребенок отказывается потреблять достаточное количество калорий из-за сильного и иррационального страха ожирения
  • Булимия , состояние, при котором ребенок грубо переедает (переедание), а затем очищает пищу с помощью рвоты или использования слабительных средств для предотвращения набора веса
  • Обильное переедание , состояние, при котором ребенок может быстро наедаться, но без очищения от пищи

У детей и подростков расстройства пищевого поведения могут перекрываться. Например, у некоторых детей периоды анорексии и булимии чередуются.

Расстройства пищевого поведения обычно развиваются в подростковом или раннем взрослом возрасте. Однако они могут начаться и в детстве. Самки гораздо более уязвимы. По оценкам, от 5% до 15% людей с анорексией или булимией — мужчины. С перееданием это число возрастает до 35% среди мужчин.

Что вызывает расстройства пищевого поведения?

Доктора не уверены, что вызывает расстройства пищевого поведения. Они подозревают сочетание биологических, поведенческих и социальных факторов.Например, на молодых людей могут влиять культурные образы, которые отдают предпочтение телам с недостаточным весом, чтобы быть здоровыми. Кроме того, многие дети и подростки с расстройствами пищевого поведения борются с одной или несколькими из следующих проблем:

  • дистресс
  • страх набрать лишний вес
  • чувство беспомощности
  • низкая самооценка
продолжение

Чтобы справиться с этими проблемами проблемы, дети и подростки могут усвоить вредные пищевые привычки. Фактически, расстройства пищевого поведения часто идут рука об руку с другими психическими проблемами, такими как следующие:

Опасности расстройств пищевого поведения

Расстройства пищевого поведения у детей и подростков могут привести к множеству серьезных физических проблем и даже смерти. .Если вы заметили какие-либо признаки расстройств пищевого поведения, перечисленных ниже, немедленно обратитесь к врачу вашего ребенка. Расстройства пищевого поведения не преодолеть одной силой воли. Вашему ребенку потребуется лечение, чтобы восстановить нормальный вес и пищевые привычки. Лечение также решает основные психологические проблемы. Помните, что наилучшие результаты достигаются при лечении расстройств пищевого поведения на самых ранних стадиях.

Анорексия у детей и подростков

Продолжение

У детей и подростков с анорексией искаженный образ тела.Люди с анорексией считают себя тяжелыми, даже если они опасно худы. Они одержимы своей стройностью и отказываются поддерживать даже минимально нормальный вес.

Продолжение

По данным Национального института психического здоровья, примерно одна из 25 девочек и женщин в течение жизни будет иметь анорексию. Большинство будет отрицать, что у них расстройство пищевого поведения.

Симптомы анорексии включают:

  • беспокойство, депрессию, перфекционизм или высокую самокритичность
  • диету, даже если человек худой или истощенный
  • чрезмерные или компульсивные упражнения
  • сильный страх стать толстым, даже если он недостаточный вес
  • Менструация, которая становится нечастой или останавливается
  • Быстрая потеря веса, которую человек может попытаться скрыть с помощью свободной одежды
  • странные пищевые привычки, такие как отказ от приема пищи, тайное питание, наблюдение за каждым кусочком пищи или прием только определенных продукты в небольших количествах
  • необычный интерес к пище

Анорексия может привести к ряду серьезных проблем со здоровьем. Эти проблемы включают:

Анорексия приводит к летальному исходу примерно в одном из каждых 10 случаев. Наиболее частые причины смерти включают остановку сердца, электролитный дисбаланс и самоубийство.

Продолжение

Лечение анорексии

Первая цель лечения — вернуть молодому человеку нормальный вес и пищевые привычки. Может потребоваться госпитализация, иногда на несколько недель. В случае крайней или опасной для жизни недостаточности питания может потребоваться зондовое или внутривенное питание.

Длительное лечение направлено на решение психологических проблем. К лечению относятся:

Булимия у детей и подростков

Подобно детям и подросткам, страдающим анорексией, молодые люди с булимией также боятся набора веса и очень недовольны своим телом.

Они постоянно съедают слишком много еды за короткий промежуток времени. Часто ребенок или подросток чувствует потерю контроля. Чувствуя отвращение и стыд после переедания, молодые люди с булимией пытаются предотвратить набор веса, вызывая рвоту или используя слабительные средства, таблетки для похудания, мочегонные средства или клизмы. После очистки от пищи они чувствуют облегчение.

Продолжение

Врачи ставят диагноз булимии после двух или более эпизодов в неделю в течение как минимум трех месяцев.

Люди с булимией обычно имеют нормальный вес, хотя у них также может быть избыточный вес. До одной из 25 женщин в течение жизни болеют булимией.

Продолжение

Симптомы булимии включают:

  • злоупотребление наркотиками и алкоголем
  • злоупотребление слабительными и другими методами лечения для предотвращения набора веса
  • беспокойство
  • переедание большим количеством пищи
  • тайное питание или необычные пищевые привычки
  • чрезмерные упражнения
  • перепады настроения
  • чрезмерное внимание к внешнему виду
  • регулярное времяпрепровождение в ванной после еды
  • грусть
  • рубцы на костяшках пальцев из-за использования пальцев для того, чтобы вызвать рвоту
  • необычный интерес к еде
  • рвота после еды

Осложнения могут быть серьезными. Кислоты желудка при хронической рвоте могут вызывать:

Кроме того, булимия может также снизить уровень калия в крови. Это может привести к опасным нарушениям сердечного ритма.

Лечение булимии

Лечение направлено на разрыв цикла переедания и очищения. Лечение может включать следующее:

  • антидепрессанты, лекарства
  • модификация поведения
  • индивидуальная, семейная или групповая терапия
  • консультации по питанию

разгул переедания у детей и подростков

переедание похоже на булимию.Это включает в себя хроническое неконтролируемое употребление большого количества пищи за короткое время, вплоть до дискомфорта. Однако те, кто переедает, не очищают пищу с помощью рвоты или других средств. В результате они склонны к полноте или ожирению.

Продолжение

Любители выпивки могут с трудом справляться со своими эмоциями. Гнев, беспокойство, стресс, грусть или скука могут спровоцировать выпивку. Часто люди, которые переедают, расстраиваются из-за переедания и могут впадать в депрессию.

Избыточный вес, вызванный перееданием, подвергает вашего сына или дочь риску следующих проблем со здоровьем:

Лечение переедания

Лечение включает следующее:

  • поведенческая терапия
  • лекарства, включая антидепрессанты
  • психотерапия

Расстройства пищевого поведения у детей 12 лет и младше

Авторы: Минди Соломон, доктор философии, Дженнифер Хагман, доктор медицинских наук, Эшли Крун Ван Дист, MS

Каково типичное начало расстройства пищевого поведения у детей младшего возраста (до 12 лет)?

Дети обычно переживают «фазы» пищевых предпочтений, что побуждает родителей рассматривать начальные изменения в еде как «нормальные».

Поскольку маленькие дети меньше ростом и весом, меньшая потеря веса после отказа от еды может привести к внезапной постановке диагноза расстройства пищевого поведения.

К тому времени, когда родители осознают важность потери веса и симптомов расстройства пищевого поведения, изменения в поведении и отношении могут быть серьезными.

Каковы типичные проявления расстройств пищевого поведения у детей раннего возраста?

У большинства детей с расстройствами пищевого поведения больше нетипичных симптомов расстройства пищевого поведения.Представления часто бывают сложными, и модели ограничения в еде обычно отличаются от пациентов старшего возраста. Распространенные причины отказа от еды у детей:

  • Страх «растолстеть» из-за того, что в школе дразнят других сверстников
  • Страх получить боли в животе или рвоту, удушье
  • Отвращение к вкусам, запахам и консистенции

Многие у детей наблюдаются симптомы доморбидной тревоги, которые еще больше влияют на их страхи и расстройство питания, в то время как у других может развиваться поведение, подобное ОКР, которое совпадает с ограничениями и недоеданием. Дети часто находятся в регрессивном поведенческом состоянии, показывая:

  • Тяжелые истерики
  • Физическая агрессия
  • Крики
  • Избыточное движение

Какие диагнозы расстройств пищевого поведения обычно наблюдаются у детей раннего возраста (определено в DSM-5)?

  • Расстройство избегания / ограничения приема пищи (ARFID): Отсутствие интереса к пище, ограниченная диета из-за сенсорных проблем или отказ от еды, связанный со страхом отвращения (удушье, рвота)
  • Расстройство пищевого поведения, не входящее в другие группы (EDNEC): Нерегулируемое питание, которое не соответствует всем диагностическим критериям AN, BN или BED
  • Нервная анорексия (AN): Значительно низкая масса тела, сильный страх набрать вес, искаженный образ тела и постоянное поведение, которое препятствует увеличению веса.(Многие дети соответствуют этим критериям, за исключением страха набрать вес и / или искаженного образа тела, и им может быть поставлен диагноз EDNEC)

Как лечат расстройства пищевого поведения у детей младшего возраста?

Вмешательства, ориентированные на семью, наиболее эффективны для детей младшего возраста. «Семейная терапия (FBT) информированная помощь является наиболее подходящей, когда родители берут на себя ответственность за решения по питанию и приобретают навыки поддержки приема пищи, а также надзора и управления поведением избегания пищи и тревогой.

Медицинское наблюдение педиатром имеет решающее значение. Тяжелые расстройства пищевого поведения или медицинская нестабильность могут потребовать более строгого ухода. Консультации диетолога также могут быть полезны, если родители не уверены, как обеспечить питание, достаточное для восстановления веса.

Отличается ли лечение от лечения подростков?

Поскольку у детей в процессе развития отсутствует когнитивная абстракция, лечение в первую очередь носит поведенческий характер и фокусируется на вознаграждениях и последствиях, связанных с обеспечением адекватного питания и управлением неадаптивным поведением.

До улучшения состояния обычны периоды регрессии поведения, в том числе:

  • Отказ от твердой пищи, требующий жидкой диеты
  • Полный отказ от пищи и добавок, требующих кормления через зонд
  • Увеличение агрессивных истерик / вспышек
  • Повышение тревожности

Из-за этих проблем детям часто требуется более длительное пребывание в программах интенсивного лечения.

Каковы медицинские осложнения расстройств пищевого поведения у детей?

Большинство медицинских осложнений разрешается при стабилизации потребления и восстановлении веса.Недостаточность питания в периоды развития может замедлить рост и половое созревание, снизить плотность костей и вызвать структурные и функциональные изменения мозга. Устойчивое недоедание может привести к потере потенциала роста и остеопении в дополнение к другим медицинским осложнениям.

Когда следует рассматривать вопрос о госпитализации?

У детей лучший прогноз, если диагностика и лечение проводятся на ранней стадии болезни, чтобы избежать медицинских заболеваний. К сожалению, может потребоваться госпитализация.

Медицинские рекомендации по госпитализации детей с расстройствами пищевого поведения:

  • Частота сердечных сокращений
  • SBP
  • Гипотермия T
  • Арритимия, включая удлинение QTc
  • Электролитные нарушения
  • Непреодолимые препятствия для лечения рвоты

90 Семьи, принимающие рекомендации по лечению?

Родители различаются по уровню осведомленности о необходимости лечения и готовности к нему. Дети обычно не воспринимают свои симптомы как проблему и часто сопротивляются лечению.

Учитывая необходимость участия родителей в лечении, принимая во внимание уровень готовности родителей и их принятие, группы оценки должны передавать клиническую информацию, одновременно развивая взаимопонимание, необходимое для облегчения принятия рекомендаций по лечению.

Поощряйте родителей подробно рассказывать о своих проблемах, чтобы улучшить взаимопонимание и уменьшить сопротивление.

Как родителям следует подходить к повторному кормлению?

Родители должны быть готовы уделять первоочередное внимание необходимости контролировать все аспекты повседневного питания (планирование, приготовление, контроль за приемом пищи и перекусов). Семьи и пациенты должны думать о еде как о лекарстве или «топливе для тела» .

Подобно тому, как лекарства прописывают принимать определенное количество раз в день, «рецепты» питания включают в себя как минимум трехразовое питание и 2-3 перекуса в день. Это требует изменений в расписании дома, работы и учебы.

Сколько калорий необходимо детям для восстановления веса?

В соответствии с рекомендациями рекомендуется начинать с 200–300 калорий сверх дневной нормы калорий пациента.Большинству пациентов необходимо ежедневно употреблять не менее 3000 калорий, чтобы набрать вес, при этом ограничивая активность до достижения целевого веса. Следует внимательно следить за тенденциями в весе до тех пор, пока не будет достигнут и поддерживаться вес, соответствующий ребенку.

Используются ли лекарства для лечения расстройств пищевого поведения?

Никакие лекарства не одобрены для лечения НА, ARFID или BED. Лекарства (часто СИОЗС) могут быть полезны при сопутствующих заболеваниях, таких как депрессия, беспокойство и ОКР.Флуоксетин одобрен для лечения нервной булимии.

Выздоравливают ли дети с расстройствами пищевого поведения?

У большинства детей младшего возраста, получающих лечение от расстройства пищевого поведения вскоре после его появления и постановки диагноза, прогноз благоприятный. Многие пациенты восстанавливают вес, нормализуют питание и могут вернуться к нормальной повседневной деятельности. Постоянное участие родителей в планировании еды и поддержке, а также в управлении поведением необходимо для долгосрочного выздоровления.

Каков ваш опыт выздоровления от расстройства пищевого поведения у детей до 12 лет? Какие виды поддержки вы использовали для достижения успеха?

Мнения и взгляды наших приглашенных участников разделяются, чтобы обеспечить широкую перспективу расстройств пищевого поведения.Это не обязательно точка зрения «Надежды на расстройство пищевого поведения», это попытка предложить обсуждение различных вопросов разными заинтересованными людьми.

Последнее обновление и рецензирование: Жаклин Экерн, MS, LPC, 11 декабря 2014 г. Опубликовано на AddictionHope.com

Симптомы и причины расстройства пищевого поведения

Одержимость нашей культуры снижением веса является неизбежным сигналом для взрослеющих подростков. Согласно исследованию рискованного поведения молодежи 2009 года, 33 процента девочек-подростков считали, что у них избыточный вес, а 56 процентов пытались похудеть.

Подростки с нереалистичными ожиданиями относительно веса могут в конечном итоге страдать от расстройств пищевого поведения. Читайте дальше, чтобы узнать больше о причинах и признаках расстройств пищевого поведения, а также о том, как Детская больница Бостона может помочь молодым людям, борющимся с этими хроническими заболеваниями.

Причины

Что вызывает расстройства пищевого поведения?

Трудно точно определить причину расстройства пищевого поведения. Заболевание обычно начинается с диеты, но постепенно прогрессирует до экстремальной и нездоровой потери веса.Считается, что с расстройствами пищевого поведения связаны несколько факторов:

  • Считается, что социальное отношение к внешнему виду тела — часто нереалистичное — играет большую роль.

  • Подростки, у которых развиваются расстройства пищевого поведения, чаще происходят из семей, у которых в анамнезе были проблемы с весом, соматическими заболеваниями и проблемами психического здоровья, такими как депрессия или токсикомания. Генетика также может играть роль.

  • Часто подростки с расстройствами пищевого поведения происходят из семей с высоким уровнем стресса, плохими моделями общения, нереалистично завышенными ожиданиями и недостаточно развитыми навыками решения проблем.

  • Виды спорта или занятия, в которых подчеркивается худоба (например, балет, бег или борьба), и виды спорта, в которых оценка частично является субъективной (например, катание на коньках или гимнастика), связаны с более высокой частотой нарушений пищевого поведения.

  • Подростки с расстройствами пищевого поведения часто имеют другие проблемы с психическим здоровьем, такие как тревожные расстройства, обсессивно-компульсивные расстройства (ОКР), аффективные расстройства (или расстройства настроения) и проблемы со злоупотреблением психоактивными веществами.Они также могут быть зависимыми, незрелыми в своем эмоциональном развитии и склонными изолировать себя от других.

Признаки и симптомы

Каковы симптомы расстройства пищевого поведения?

Точные симптомы зависят от типа расстройства пищевого поведения вашего ребенка. Хотя каждый ребенок может испытывать симптомы по-разному, некоторые из наиболее распространенных признаков расстройства пищевого поведения включают следующее:

Симптомы нервной анорексии

  • низкая масса тела (менее 85 процентов нормального веса для роста и возраста ребенка)

  • сильный страх набрать вес, даже когда он или она худеет

  • искаженное изображение массы, размера или формы тела; считает себя слишком толстым, даже если у него очень низкий вес; выражает ощущение полноты, даже когда очень худой

  • отказ от поддержания нормальной массы тела

  • у женщин, отсутствие трех последовательных менструальных циклов без другой причины

  • чрезмерная физическая активность

  • отрицает чувство голода

  • озабоченность приготовлением пищи

  • причудливого пищевого поведения (e. г., вилкой съедая изюм)

Другие симптомы могут включать:

  • сухая кожа
  • обезвоживание
  • Боль в животе или вздутие живота
  • запор
  • усталость
  • переохлаждение (проблемы с поддержанием нормальной температуры тела) и ощущение холода, когда другим жарко
  • истощение
  • развитие lanugo (тонкие, пушистые волосы на теле)
  • Пожелтение кожи
  • трещины под напряжением

Симптомы нервной булимии

  • обычно нормальная или низкая масса тела (но считает себя избыточной)
  • повторяющиеся эпизоды переедания (быстрое потребление чрезмерного количества пищи в течение относительно короткого периода времени; часто скрытно) в сочетании с чувством страха от невозможности прекратить есть во время эпизодов переедания
  • Самостоятельная рвота (обычно скрытая)
  • чрезмерные упражнения или голодание
  • особые пищевые привычки или ритуалы
  • ненадлежащее использование слабительных, мочегонных или других слабительных средств
  • нерегулярные или отсутствие менструации
  • тревога
  • обескураженные чувства, связанные с недовольством собой и своим внешним видом
  • депрессия
  • Забота о еде, весе и форме тела
  • Раздражение на тыльной стороне пальцев в результате самоиндуцированной рвоты

Другие знаки, которые вы можете заметить, включают:

  • обезвоживание
  • опухшее лицо
  • боль в горле
  • кариес
  • сухая, шелушащаяся кожа
  • Постоянное расстройство желудка
  • изжога
  • запор
  • колебания веса

Симптомы переедания

  • повторяющиеся эпизоды переедания (быстрое потребление чрезмерного количества пищи за относительно короткий период времени; часто скрытно) в сочетании с чувством страха от невозможности прекратить есть во время эпизодов переедания
  • ест много, даже когда не голоден
  • особые пищевые привычки или ритуалы
  • тревога
  • обескураженные чувства, связанные с неудовлетворенностью собой и своим внешним видом
  • депрессия
  • Забота о еде, весе и форме тела
  • колебания веса
  • Еда исчезает из кухни

Если ваш ребенок борется с расстройством пищевого поведения, он также может быть социально замкнутым, раздражительным, капризным или подавленным.

На какие предупреждающие знаки мне следует обращать внимание?

Расстройства пищевого поведения — это болезни отрицания и скрытности; их часто очень трудно отследить. Таким образом, члены семьи и друзья не должны огорчаться из-за того, что не сразу выяснят, есть ли у их любимого человека проблема.

При этом есть некоторые признаки, которые вы можете найти:

  • Необъяснимая потеря веса
  • головокружение
  • обморок
  • усталость
  • раздражительность или капризность
  • часто ходить в туалет, особенно после еды
  • нарезание продуктов на мелкие кусочки и проталкивание их вокруг тарелки
  • Еда исчезает из кухни
  • Также будьте начеку, если вы заметите серьезные изменения в еде и физических упражнениях.

Осложнения

Расстройства пищевого поведения — это серьезные заболевания, которые могут поражать многие части тела вашего ребенка.

Для получения более подробной информации см. Указанные ниже страницы с конкретными условиями:

  • нервная анорексия
  • нервная булимия
  • Обеденное переедание

Профилактика

Исследователи активно изучают вопрос о том, можно ли предотвратить расстройства пищевого поведения.

  • Осведомленность увеличивает шанс раннего обнаружения и вмешательства, что, в свою очередь, может уменьшить тяжесть симптомов, улучшить нормальный рост и развитие вашего ребенка и улучшить качество его жизни.
  • Также может быть полезным поощрение здорового питания и реалистичного отношения к весу и диете.
  • В некоторой степени родители могут помочь предотвратить расстройство пищевого поведения у своих детей:
  • Здесь, в детской больнице Бостона, наши врачи призывают родителей избегать использования еды в качестве поощрения за поведение и предлагать разнообразные порции подходящего размера.
  • Родители должны внимательно следить за ростом и развитием, помогая своим детям избежать ожирения с помощью разумного питания и физической активности.
  • Родители должны делать упор на здоровье и физическую форму, а не на «худобу».

Долгосрочная перспектива

Лечение расстройства пищевого поведения — медленный процесс, который может длиться годами.

Подавляющее большинство подростков, страдающих расстройством пищевого поведения, вступят в фазу выздоровления, но на протяжении всей жизни могут быть проблемы с едой и, как следствие, потеря или набор веса.

Вопросы к врачу

Вы и ваша семья — ключевые участники в оказании медицинской помощи вашему ребенку. Важно, чтобы вы делились своими наблюдениями и идеями с лечащим врачом вашего ребенка и понимали рекомендации врача.

Если вы записались на прием, чтобы поговорить с врачом о привычках вашего ребенка в еде и / или упражнениях, у вас, вероятно, уже есть некоторые идеи и вопросы. Но на приеме можно легко забыть вопросы, которые вы хотели задать.Часто бывает полезно записать их заранее, чтобы вы могли покинуть встречу с ощущением, что у вас есть необходимая информация.

Вы можете предложить своему ребенку записать то, о чем он хочет спросить своего врача.

Вот некоторые из вопросов, которые вы можете задать:

  • Какой у вас опыт лечения расстройств пищевого поведения?
  • Какие варианты лечения?
  • Как мы узнаем, работает ли лечение?
  • Потребуется ли госпитализация моего ребенка?
  • Что такое терапия и как она действует?
  • Как лечение расстройства пищевого поведения повлияет на повседневную жизнь моего ребенка?
  • Каковы долгосрочные перспективы для моего ребенка?
  • Что я могу сделать, чтобы поддержать здоровье моего ребенка и помочь ему справиться с болезнью?

Когда обращаться за медицинской помощью

Если вы заметили изменение привычек в еде или физических упражнениях у своего ребенка, это может означать, что у него расстройство пищевого поведения. Вам следует сразу же записаться на прием к педиатру вашего ребенка.

Если вашему ребенку уже был поставлен диагноз расстройства пищевого поведения, вам следует позвонить его врачу, если вы заметите какие-либо дальнейшие изменения в поведении вашего ребенка в отношении еды или упражнений.

Полезные медицинские термины

Нервная анорексия (анорексия) — это расстройство пищевого поведения, характеризующееся голоданием с или без чрезмерных физических упражнений или чисток. Анорексия — сложное заболевание, включающее в себя психологические, социологические и физиологические элементы.

Тревожное расстройство — это обобщенный термин, используемый для описания психических расстройств, связанных с чрезмерным беспокойством, фобиями и нервозностью. У человека, страдающего тревожным расстройством, могут быть приступы паники, и он может быть не в состоянии выполнять обычные повседневные дела.

Поведенческая проблема или расстройство — это обобщенный термин, используемый, когда ребенок или подросток ведет себя — в течение длительного периода времени — таким образом, который социально неприемлем для его или ее возраста и ситуации, или ведет себя деструктивно или саморазрушительно. .

Биполярное расстройство — это расстройство настроения, характеризующееся резкими перепадами настроения. Человек с этим расстройством может превратиться из маниакального, чрезвычайно возбужденного и энергичного человека в депрессивный, грустный и вялый. Людей с этим расстройством иногда называют «маниакально-депрессивными».

Нервная булимия (широко известная как булимия) — это расстройство пищевого поведения, характеризующееся чрезмерным перееданием или «перееданием» с последующей самовыраженной рвотой, чрезмерными физическими упражнениями, ненадлежащим использованием слабительных средств, клизм или голодания.

Врач-клиницист — это лицо, прошедшее подготовку в области медицины или психологического консультирования и работающее непосредственно с людьми, а не в лаборатории.

Депрессия (клиническая) — это психическое расстройство, характеризующееся тяжелым и продолжительным печальным настроением. Клиническую депрессию можно лечить с помощью лекарств, терапии и, при необходимости, госпитализации.

Диагностическая оценка означает, что врач оценивает симптомы, представленные вашим ребенком, чтобы прийти к обоснованному мнению о том, какое состояние вызывает эти симптомы.

Диетолог / диетолог относится к специалистам, прошедшим специальную подготовку в области питания . Они вместе с медсестрами и врачами помогают семьям составлять планы здорового питания и обеспечивают долгосрочное наблюдение.

Расстройство настроения — это обобщенный термин, относящийся к расстройствам психического здоровья, при которых общее настроение человека искажено или не соответствует обстоятельствам. Клиническая депрессия и биполярное расстройство являются расстройствами настроения.

Практикующая медсестра — это лицо со степенью усовершенствованной медсестры (APN), которое управляет уходом за пациентами и предоставляет услуги первичной медико-санитарной помощи, а также специализированные услуги. В отличие от большинства медсестер, практикующие медсестры могут диагностировать пациентов и назначать лекарства.

Психиатр — это врач, имеющий специальную подготовку в области поведенческих и психических расстройств. Психиатры могут прописать своим пациентам лекарства.

Психолог — это специалист в области психического здоровья, который не является врачом и не назначает лекарства. Клинические психологи имеют обширную подготовку в области терапии и психологического тестирования.

Социальный работник — это специалист, которому пациенты и их семьи решают широкий спектр психосоциальных проблем и стрессов, связанных с преодолением болезни и сохранением здоровья.

Как определить расстройства пищевого поведения у детей

Расстройства пищевого поведения у детей часто очень трудно распознать даже некоторым специалистам в области здравоохранения. Дети — это не просто маленькие взрослые. Расстройства пищевого поведения у детей и подростков часто проявляются иначе, чем у людей старшего возраста, и дезинформация о расстройствах пищевого поведения изобилует даже среди медицинских работников.

Родители обычно чувствуют себя виноватыми за то, что у их ребенка отсутствуют признаки расстройства пищевого поведения. Эта вина непродуктивна и необоснованна.

Хотя расстройства пищевого поведения кажутся обычным явлением в нашей культуре, шансы того, что у любого конкретного ребенка разовьется расстройство пищевого поведения, довольно низки, и большинство родителей не внимательно следят за начальными показателями. Тем не менее, оглядываясь назад, многие родители могут идентифицировать некоторые из ранних предупреждающих знаков и сожалеют, что не были лучше информированы о них.

Как следствие, упущенные возможности для постановки диагноза часто встречаются на раннем этапе развития расстройства пищевого поведения у ребенка. Это прискорбно, поскольку раннее лечение значительно улучшает результат лечения.

Дети и подростки младшего возраста могут не демонстрировать более очевидные (и стереотипные) признаки расстройства пищевого поведения, которые мы наблюдаем у пожилых пациентов с расстройствами пищевого поведения. Например, более молодые пациенты с меньшей вероятностью будут переедать или использовать компенсаторное поведение (поведение, призванное минимизировать последствия переедания), такое как очищение, таблетки для похудания и слабительные.

Итак, каковы некоторые из ранних предупреждающих знаков, которые родители могут захотеть изучить дополнительно, когда / если они возникают?

Четыре признака, которые могут вас удивить

1) Отсутствие набора веса или роста у растущего ребенка

Пожилые пациенты могут заявить, что они толстые, или выразить намерение по поводу диеты, и они часто теряют вес. Однако у детей фактической потери веса может и не быть. Напротив, это может проявляться только в отсутствии роста или неспособности добиться ожидаемого увеличения веса.

Некоторые врачи будут оценивать только вес ребенка по сравнению с нормой для населения, и это может привести к ошибочному диагнозу. Важно сравнить рост и вес с прошлыми диаграммами роста ребенка.

2) Меньшее питание или отказ от еды без объяснения причин или с расплывчатыми объяснениями

Дети младшего возраста менее склонны выражать беспокойство по поводу своего образа тела. Вместо этого они могут «саботировать» попытки заставить их есть достаточно для поддержания веса и роста.

Некоторые из более изощренных оправданий отказа детей от еды включают отказ от ранее понравившихся продуктов, отсутствие голода или смутные цели стать более здоровыми (что изначально поддерживают многие родители, привыкшие к тому, что их дети потребляют определенное количество нездоровой пищи). Дети также могут жаловаться на боли в животе.

Также обратите внимание на внезапные изменения в выборе продуктов питания, например на резкое желание стать вегетарианцем или веганом. Иногда это может быть признаком основного расстройства пищевого поведения и для ребенка способом потреблять меньше калорий.

3) Гиперактивность или беспокойство

У взрослых с расстройствами пищевого поведения мы часто наблюдаем чрезмерные физические нагрузки, но у детей эта деятельность менее целенаправлена. Вы не увидите, как они часами сидят в спортзале или бегают по окрестностям.

Вместо этого они могут казаться беспокойными или гиперактивными и могут много двигаться, не имея цели. Доктор Джули О’Тул описывает компульсивные упражнения / двигательное беспокойство как «безжалостные».

Родители часто сообщают, что их дети не сидят на месте и / или не суетятся.Это проявление может больше походить на ребенка с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), и родители могут не думать о расстройстве пищевого поведения в качестве возможного объяснения.

4) Повышенный интерес к кулинарии и / или просмотр кулинарных шоу

Другой часто неверно интерпретируемый симптом — повышенный интерес к кулинарии. Вопреки распространенному мнению (и, возможно, даже вопреки тому, что они вербализируют), люди с ограничительными расстройствами пищевого поведения не испытывают недостатка аппетита, но на самом деле они голодны и все время думают о еде.

Взрослые могут готовить для других, читать или собирать рецепты. У детей мы часто наблюдаем аналогичную озабоченность просмотром кулинарных шоу по телевизору. Родители обычно сначала думают, что это хорошо, так как ребенок проявляет интерес к еде; однако это может быть сублимацией влечения голода.

Люди, которые не едят достаточно, зациклены на еде, а дети и взрослые с анорексией могут заменить прием пищи другими видами деятельности, ориентированными на питание.

Сообщение от Verywell

Расстройства пищевого поведения чаще всего развиваются в подростковом возрасте, но были зарегистрированы у детей в возрасте семи лет.Потеря веса у растущего ребенка необычна, и даже если у ребенка вначале был избыточный вес, к нему следует относиться с осторожностью.

Если вас беспокоит, что ваш ребенок плохо ест и / или проявляет какие-либо из вышеперечисленных признаков, поговорите со своим педиатром. Если ваш педиатр не воспринимает ваши опасения всерьез, доверьтесь своему родительскому инстинкту, обратитесь за дополнительной консультацией и узнайте больше о расстройствах пищевого поведения.

Вам нужно действовать. Судьба вашего ребенка в ваших руках.Родители не виноваты и могут сыграть важную роль в выздоровлении ребенка с расстройством пищевого поведения.

Взгляд за пределы расстройства пищевого поведения вашего ребенка

Независимо от причины, все больше и больше детей и подростков поддерживают проблемы психического здоровья. Когда ребенок или подросток попадают в мой офис, я постоянно поражаюсь тому, с каким давлением они сталкиваются ежедневно.

Как правило, ожидается, что дети и подростки будут проходить множество курсов с высокими успеваемостями, выполнять от трех до шести часов домашних заданий каждый день, а также выполнять многочисленные спортивные команды и внеклассные занятия. Не говоря уже о том, что любое оставшееся свободное время используется, чтобы оставаться в курсе тенденций, чтобы быть принятым их коллегами. Давление в детстве и подростковом возрасте приводит к тому, что многие дети чувствуют себя перегруженными, и у них мало времени, чтобы выразить это давление родителям или другой поддержке вокруг них.

«Достаточно хорошо»

В этом обществе очень легко увязнуть в желании быть «достаточно хорошим» по сравнению со сверстниками или школьными / общественными стандартами успеха. Детям и семьям становится трудно позволять пространству и времени замедляться, размышлять, обрабатывать эмоциональные потребности и отвечать на них.В целом, многие дети и подростки не чувствуют, что в течение дня есть достаточно места и времени, чтобы поделиться своими потребностями. Часто дети обращаются к такому поведению, как расстройство пищевого поведения, вместо того, чтобы «обременять других» своими эмоциональными потребностями.

Не говоря уже о том, что расстройства пищевого поведения, такие как нервная анорексия, нервная булимия, компульсивное переедание, избегающее ограниченное потребление пищи (ARFID), и поведение, связанное с расстройством пищевого поведения, все чаще становятся постоянной угрозой и отравляют жизни многих молодых людей. Чтобы узнать больше о различных типах расстройств пищевого поведения, посетите эти замечательные сообщения в блоге доктора Даны Харрон:

У меня анорексия?

Что такое булимия?

Помимо анорексии и булимии: понимание BED, ARFID, OSFED и USFED

Что родители должны знать о расстройствах пищевого поведения?

Общество рисует картину того, что расстройства пищевого поведения имеют определенную «внешность». Обычно, когда люди думают о расстройствах пищевого поведения, они видят Карен Карпентер: молодую женщину с недостаточным весом.Такой взгляд на расстройства пищевого поведения на самом деле довольно опасен и может привести к тому, что многие люди почувствуют, что их симптомы недостаточно серьезны или что они недостаточно больны, чтобы получить помощь. Многие люди не только не вписываются в этот стереотип, но и у многих есть множество различных симптомов, которые не укладываются в простой диагноз. Подростки и родители должны понимать, что расстройства пищевого поведения не дискриминируют по признаку пола, культуры, сексуальности, расы, социально-экономического статуса или возраста. Это означает, что любой ребенок или подросток подвержен риску развития пищевого расстройства или неправильного пищевого поведения.Вы не поверите, но как профессионал я вижу не только детей среднего и старшего школьного возраста с нарушенным режимом питания, но и детей младше 12 лет.

Я призываю родителей знать о тревожных признаках расстройств пищевого поведения у детей и подростков. Если вы чувствуете, что у вашего ребенка есть какие-либо из следующих предупреждающих знаков, обратитесь за советом к терапевту, диетологу или врачу. Раннее выявление может иметь ключевое значение, чтобы помочь вашему ребенку предотвратить серьезные медицинские осложнения и регресс эмоционального развития.Что еще более важно, раннее обнаружение может привести к эмоциональному росту и взаимопониманию между ребенком и родителями.

Каковы тревожные признаки расстройства пищевого поведения?

Медицинские предупреждающие знаки

    • Отсроченный рост
    • Аномальная потеря веса или прибавка в весе
    • Задержка полового созревания
    • Проблемы с набором веса
    • Низкие значения калия
    • Низкая частота пульса
    • Слабость мышц
    • Чаще ломаются кости
    • Частые боли в горле
    • Дегенерация зубов
    • Более частые проблемы с GI

Эмоциональные / поведенческие предупреждающие знаки

    • Боязнь или нежелание набрать вес
    • Использование ванной после еды или принятие душа после еды
    • Признаки промывки или чрезмерного движения чаши в ванной
    • Изменения в поведении или настроении
      • Например, чаще изолировать себя от сверстников или семьи
      • Вспышки гнева или перепады настроения
    • Страх боли в животе или тошноты, из-за которых ребенок ест определенные продукты в попытках контролировать боли в животе.
    • Недовольство изображением тела
    • Изменение успеваемости в школе (трудности с концентрацией / вниманием / понижением оценок)
    • Упражнения как способ обработки эмоций
    • Увеличение количества упражнений
    • Потребность в физических упражнениях после еды или когда они чувствуют, что съели «слишком много»
    • Чувство вины после еды

Предупреждающие знаки, связанные с пищевыми продуктами

    • Трудности в еде определенного вкуса или текстуры пищи
    • Перемещать еду на тарелке, пытаясь увидеть, как будто съедено больше
    • Сокрытие еды
    • Подсчет калорий
    • Не есть в течение дня, но есть больше калорий ночью
    • Скрытность во время еды или приема пищи
    • Спрятать продукты питания или свидетельства о пищевых продуктах в комнате
    • Принятие пищи определенным образом и невозможность без беспокойства изменить эти правила
    • Наличие только определенных продуктов, которые ребенок будет есть
    • Диета — при соблюдении диеты у детей выше вероятность развития расстройства пищевого поведения.
    • Чувство вины после употребления определенных продуктов

Факторы окружающей среды

    • Недавние изменения в жизни (например, переезд, поступление в среднюю школу)
    • Травма (т.е. эмоциональное, физическое, сексуальное насилие)
    • Издевательства
    • Академическое давление
    • Превышение графика
    • Переход к половому созреванию и понимание изменений тела
    • Семейный стресс
    • Отношение родителей и сверстников к еде и имидж тела
    • Наличие члена семьи с проблемами психического здоровья или расстройством пищевого поведения
    • История диагнозов психического здоровья (люди с расстройствами пищевого поведения, как правило, имеют другой диагноз психического здоровья).

Каковы причины расстройств пищевого поведения у детей и подростков?

Расстройства пищевого поведения многогранны, то есть не бывает одной причины, но чаще всего разные кусочки головоломки, которые складываются вместе, чтобы создать причину, по которой расстройство пищевого поведения необходимо. Часто мне нравится понимать, что в настоящее время «поддерживает» расстройство пищевого поведения в жизни этого ребенка. Расстройства пищевого поведения — это эмоциональный выход для детей и подростков.Им может казаться, что их расстройство пищевого поведения — отличный способ не справляться с повседневными проблемами, депрессией, тревогой или своими потребностями. Расстройства пищевого поведения позволяют любому ребенку почувствовать себя сильным и контролирующим, тогда как в глубине души он может чувствовать себя совершенно неуверенно. Расстройства пищевого поведения становятся сильным и дезадаптирующим механизмом совладания, не говоря уже о потенциально опасном с медицинской точки зрения.

Контролируя неконтролируемое

Подумайте об этом: с детства до 18 лет дети и подростки претерпевают множество эмоциональных, социальных и физических изменений.Они становятся взрослыми и впервые начинают понимать, что они несут ответственность за многие аспекты жизни, такие как школьная работа, спортивные результаты в учебе, чувствуя себя так, как будто они вписываются в нее.

Кроме того, эти дети переживают так много физических изменений в период полового созревания и с точки зрения развития, и они даже не выработали эмоциональный язык или эмоциональную обработку, чтобы начать описывать, что они чувствуют, находясь в своем теле, или страдания, которые они Чувствовать.Чаще всего, когда ребенок не знает, как выразить свои эмоции в мире, который так быстро меняется, а расстройство пищевого поведения может стать полезным средством контроля над неконтролируемым. Помните, что это больше связано с эмоциональным расстройством вашего ребенка. Вашему ребенку нужен выход, чтобы описать свои страхи, надежды, мечты, беспокойства, отказы и т. Д. Расстройство пищевого поведения предлагает выход. Легче думать о еде, весе или другом поведении, связанном с расстройством пищевого поведения, чем о некоторых из перечисленных выше факторов давления.

Что делать родителям?

При всех возможных проявлениях расстройства пищевого поведения любому родителю может быть очень трудно знать, что делать дальше. Важно не быть ошеломленным и избегать этой темы. Кроме того, важно не винить себя, даже если вы чувствуете, что ваши мысли и чувства могли способствовать расстройству пищевого поведения вашего ребенка.

Как родитель, ваше первое побуждение может заключаться в том, чтобы исправить все предупреждающие знаки, о которых вы читали выше.Конечно, это имеет смысл, потому что вы любите своего ребенка и заботитесь о нем! Однако иногда исправление может быть недействительным. Расстройство пищевого поведения вашего ребенка — это способ озвучить потребность быть увиденным и услышанным. Сделайте паузу и давайте сосредоточимся на эмоциональном стрессе, который испытывает ваш ребенок. Спросите их о том, что заставляет их чувствовать потребность в диете, об их друзьях в школе или даже обозначьте перепады настроения, которые они испытывали.

Оставайтесь на связи

Помните, ваша осведомленность и готовность подойти к этим трудным разговорам с вашим ребенком также могут привести вас к решению проблемы. Начните открыто рассказывать своему ребенку о своих проблемах и обсуждать поведение, которое вы замечаете. Иногда открытый разговор и возможность сообщить ребенку, что вы с ним и хотите услышать, что они говорят, могут иметь большое значение для вашего ребенка.

Расстройства пищевого поведения могут быть одним из самых разобщающих переживаний как для вашего ребенка, так и для вашей семьи. Поиск способов выразить эмоциональное расстройство вашего ребенка словами может показать, что об этих эмоциях полезно говорить.Несмотря на то, что жизнь становится напряженной, найдите способы оставаться в центре внимания эмоционального здоровья вашего ребенка, например, регулярные семейные обеды в течение недели, планирование семейных встреч или даже пятиминутные эмоциональные проверки каждый день. Эти действия могут изменить мир к лучшему и помогут вашему ребенку подобрать слова для выражения своих чувств. Вы можете стать важным инструментом эмоционального развития для своего ребенка и помочь моделировать эмоциональное общение. Поначалу это может вызвать у вашего ребенка дискомфорт, но это важный шаг для его роста!

Если вы считаете, что у вашего ребенка расстройство пищевого поведения, получите рекомендации.Обратитесь к профессионалу, чтобы задать вопросы. Кроме того, как родитель не бойтесь обращаться за помощью и поддержкой к себе.

Выявление и лечение расстройств пищевого поведения у детей и подростков

Abstract

Расстройства пищевого поведения — это серьезные, потенциально опасные для жизни заболевания, поражающие людей на протяжении всей жизни и оказывающие особое влияние как на физическое, так и на психологическое развитие детей и подростков. Поскольку уход за детьми и подростками с расстройствами пищевого поведения может быть сложным, а ресурсы для лечения расстройств пищевого поведения часто ограничены, педиатрам может быть предложено не только обеспечить медицинское наблюдение за своими пациентами с диагностированными расстройствами пищевого поведения, но и координировать уход и отстаивать соответствующие Сервисы. Этот клинический отчет включает обзор распространенных расстройств пищевого поведения, диагностируемых у детей и подростков, описывает медицинское обследование пациентов с подозрением на расстройство пищевого поведения, представляет обзор стратегий лечения и подчеркивает возможности для пропаганды.

  • Сокращения:
    AN —
    нервная анорексия
    ARFID —
    Расстройство избегания / ограничения приема пищи
    BED —
    Расстройство переедания BED
    BMD —
    минеральная плотность кости nervosa
    BP —
    артериальное давление
    CBT —
    когнитивно-поведенческая терапия
    DSM-5
    Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам Fifth Edition на основе Fifth Edition

    910 лечение

    FDA —
    Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов
    HEADSS —
    дом, деятельность, лекарства / диета, сексуальность, суицидальность / депрессия
    HR —
    ЧСС
    LV —
    левый желудочек
    MBW —
    средняя масса тела
    NGT —
    назогастральный зонд
    RCT — 9108 7

    рандомизированное контролируемое исследование
    SSRI —
    селективный ингибитор обратного захвата серотонина
  • ВВЕДЕНИЕ

    Определения

    Хотя самое раннее медицинское описание подростка с расстройством пищевого поведения было зарегистрировано более 300 лет назад, 1 Полное понимание патофизиологии и психобиологии расстройств пищевого поведения сегодня остается труднодостижимым. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам , пятое издание ( DSM-5 ) включает последние усилия по описанию и классификации расстройств пищевого поведения, 2 , уделяя больше внимания поведенческим, а не физическим и когнитивным критериям, тем самым разъясняя эти состояния у тех детей, которые не выражают искажения тела или веса. DSM-5 Диагностические критерии некоторых расстройств пищевого поведения, обычно наблюдаемых у детей и подростков, представлены в таблице 1.

    ТАБЛИЦА 1

    Диагностические признаки расстройств пищевого поведения, обычно наблюдаемых у детей и подростков

    Заметные изменения в DSM-5 по сравнению с предыдущим изданием включают устранение аменореи и удельные процентили веса в диагностике нервной анорексии (НАН) и уменьшение в частоте переедания и компенсаторных форм поведения, необходимых для диагностики нервной булимии (НБ). Диагноз «расстройство пищевого поведения, не оговоренное иным образом» был исключен, и были добавлены несколько диагнозов, включая расстройство переедания (BED) и расстройство избегающего / ограничивающего приема пищи (ARFID). 3–5 Диагноз ARFID включает пищевое поведение, ранее классифицированное в четвертом издании ( DSM-IV ) как «расстройство кормления в младенчестве и раннем детстве», и распространяется на подростковый возраст и взрослую жизнь. Лица с ARFID намеренно ограничивают потребление по причинам, не связанным с массой тела, таким как сенсорные свойства пищи, отсутствие интереса к еде или страх неблагоприятных последствий при приеме пищи (например, удушье или рвота). В результате у них может наблюдаться потеря веса или неспособность достичь ожидаемого набора веса, недоедание, зависимость от пищевых добавок и / или нарушение психосоциального функционирования. 6–9 Категория «другое уточненное расстройство питания и / или пищевое расстройство» теперь применяется к пациентам, симптомы которых не соответствуют полным критериям расстройства пищевого поведения, несмотря на то, что они вызывают значительный дистресс или нарушение. Среди этих расстройств — атипичная АН, при которой сниженная самооценка, ограничение питания и потеря веса отражают то, что наблюдается при АН, хотя масса тела на момент проявления находится в пределах нормы или выше нормы. Продолжаются усилия по дальнейшей классификации ненормального пищевого поведения и уточнению диагнозов. 10

    Эпидемиология

    Данные о распространенности расстройств пищевого поведения различаются в зависимости от исследуемых групп и критериев, используемых для определения расстройства пищевого поведения. 11 Систематический обзор исследований распространенности, опубликованных в период с 1994 по 2013 год, обнаружил, что оценки распространенности расстройств пищевого поведения в течение жизни сильно различаются: от 1,0% до 22,7% для женщин и от 0,3% до 0,6% для мужчин. 12 Поперечное исследование 2011 года, в котором приняли участие более 10 000 национальных репрезентативных подростков США в возрасте от 13 до 18 лет, оценило распространенность АН, МН и КНД на уровне 0.3%, 0,9% и 1,6% соответственно. Поведение, предполагающее НА и BED, но не соответствующее диагностическим порогам, было выявлено еще у 0,8% и 2,5% соответственно. Средний возраст начала каждого из этих расстройств составлял 12,5 года. 13 Несколько исследований показали, что уровень распространенности БЭД выше от 2% до 4%, с более равномерным распределением между девочками и мальчиками, что делает его, пожалуй, наиболее распространенным расстройством пищевого поведения среди подростков. 14 Напротив, диагнозы, выявленные при лечении, могут опровергать относительную распространенность этих заболеваний.В обзоре 6 программ лечения расстройства пищевого поведения среди подростков в США, распределение диагнозов составило 32% AN, 30% атипичный AN, 9% BN, 19% ARFID, 6% расстройство очищения и 4% другие. 15 Это может отражать недостаточное распознавание и / или недостаточное лечение таких расстройств, как BED.

    Несмотря на то, что ранее они ошибочно характеризовались как болезни среди белых, обеспеченных девочек-подростков неиспаноязычного происхождения, расстройство пищевого поведения все чаще признается во всех расовых и этнических группах 16–20 и в более низких социально-экономических классах, 21 детей предподросткового возраста, 22 мужчин , а дети и подростки воспринимаются как имеющие средний или увеличенный размер тела.

    Дети с расстройствами пищевого поведения чаще, чем подростки старшего возраста, имеют преморбидную психопатологию (депрессию, обсессивно-компульсивное расстройство или другие тревожные расстройства) и менее склонны к перееданию и чистке. Заболевания более равномерно распределяются по полу среди более молодых пациентов и часто имеют более быструю потерю веса, что приводит к более раннему обращению к медработникам. 23

    Хотя диагноз у мужчин может увеличиться с помощью более всеобъемлющих критериев DSM-5 , 24,25 он часто откладывается из-за неправильного представления медработников о расстройствах пищевого поведения как о женских расстройствах. 26 Кроме того, расстройства пищевого поведения могут различаться у мужчин, 27 уделяя особое внимание худобе, контролю веса и мускулистости. Очистка, использование добавок для наращивания мышечной массы, злоупотребление психоактивными веществами и коморбидная депрессия — обычное явление у мужчин. 28–30

    Расстройства пищевого поведения могут возникать у людей с различным телосложением, и их присутствие у людей с более крупным телосложением становится все более очевидным. 31–34 Стигма по весу (недооценка или негативные стереотипы в отношении людей из-за избыточного веса или ожирения), по-видимому, играет роль.Подростки с более крупным телосложением подвергаются стигматизации в средствах массовой информации, их семьям, сверстникам, учителям и специалистам в области здравоохранения, что приводит к депрессии, тревоге, плохому образу тела, социальной изоляции, нездоровому пищевому поведению и ухудшению ожирения. 35 При наличии значительной потери веса, но ИМТ по-прежнему классифицируется как «здоровый», избыточный или ожиренный, пациенты с расстройствами пищевого поведения, такими как атипичная АН, могут быть упущены медицинскими работниками 36,37 , но могут испытывать те же серьезные медицинские осложнения, что и у людей с очень низким весом. 38–40

    Повышенный уровень расстройства пищевого поведения наблюдается среди молодежи из числа сексуальных меньшинств. 41–43 Анализ данных исследования рискованного поведения молодежи показывает, что у старшеклассников-лесбиянок, геев и бисексуалов значительно выше уровень нездорового и беспорядочного поведения, связанного с контролем веса, чем у их гетеросексуальных сверстников. 44,45 Трансгендерная молодежь может подвергаться особому риску. 46,47 При опросе почти 300 000 студентов колледжей трансгендерные студенты имели самые высокие показатели самооценки диагнозов расстройства пищевого поведения и компенсаторного поведения (например, употребления таблеток для похудения или слабительных или рвоты) по сравнению со всеми цисгендерными группами.Около 16% опрошенных трансгендеров сообщили, что у них диагностировано расстройство пищевого поведения, по сравнению с 1,85% цисгендерных гетеросексуальных женщин. 48

    Подростки с хроническими заболеваниями, требующими диетического контроля (например, диабет, муковисцидоз, воспалительное заболевание кишечника и целиакия), также могут подвергаться повышенному риску нарушения питания. 49–51 Среди подростков с сахарным диабетом 1 типа, по крайней мере, одна треть может переедать, вызывать рвоту, пропуск инсулина для похудания и чрезмерные физические нагрузки, 52,53 , что приводит к ухудшению гликемического контроля. 54

    Многие подростки придерживаются диеты, которая может частично совпадать с расстройствами пищевого поведения или скрыть их. Обычный термин «орторексия» описывает поведение людей, которые становятся все более ограничительными в своем потреблении пищи, не исходя из соображений количества пищи, а из-за ее качества (например, из-за специфического содержания питательных веществ или из органических продуктов). Стремление улучшить свое здоровье за ​​счет оптимального питания и качества продуктов питания является первоначальной целью пациента, и потеря веса и / или недоедание может последовать за исключением различных продуктов из рациона.Люди с орторексией могут тратить слишком много времени на планирование еды и испытывать крайнее чувство вины или разочарования, когда их пищевые привычки прерываются. 55,56 Психологически это поведение, по-видимому, связано с нервной анорексией и обсессивно-компульсивным расстройством 57 и рассматривается некоторыми как подгруппа ограничительных расстройств пищевого поведения. Вегетарианство — это образ жизни, принятый многими подростками и молодыми людьми, который иногда может указывать на скрытую патологию пищевого поведения. 58,59 При сравнении подростков и молодых взрослых женщин с расстройствами пищевого поведения в анамнезе и без них, люди с расстройствами пищевого поведения с большей вероятностью сообщили, что когда-либо были вегетарианцами. Многие из этих молодых женщин признали, что их решение стать вегетарианцами было в первую очередь мотивировано их желанием похудеть, и большинство из них сообщили, что сделали это, по крайней мере, через год после первых симптомов расстройства пищевого поведения. 60

    Пытаясь улучшить результаты или достичь желаемого телосложения, спортсмены-подростки могут придерживаться нездорового поведения, связанного с контролем веса. 61 Термин «триада спортсменок» исторически относился к (1) низкой доступности энергии, которая может быть связана или не связана с расстройством пищевого поведения; (2) нарушение менструальной функции; и (3) низкая минеральная плотность костей (МПК) у физически активных женщин. 62–65 Недостаточное потребление калорий по сравнению с расходом энергии является катализатором эндокринных изменений и приводит к снижению плотности костей и нарушениям менструального цикла. Масса тела может быть стабильной. Этот энергетический дисбаланс может быть результатом недостатка знаний о пищевых потребностях спортсмена или преднамеренного ограничения потребления, связанного с нарушением питания.

    Гормональные нарушения и низкая МПК также могут возникать у истощенных спортсменов-мужчин. 66 Повышенное признание роли дефицита энергии в нарушении общей физиологической функции как у мужчин, так и у женщин привело к тому, что консенсусная группа Международного олимпийского комитета 2014 г. рекомендовала заменить термин «триада спортсменок» на более широкий термин «относительный дефицит энергии в спорте . » 67,68 Спортсмены, занимающиеся видами спорта, включающими выносливость, требования к весу или идеализированные формы тела, могут подвергаться особому риску относительного дефицита энергии в спорте.Признаки и симптомы относительного дефицита энергии, такие как аменорея, брадикардия или стрессовые переломы, могут предупредить педиатров об этом состоянии.

    Скрининг расстройств пищевого поведения

    Педиатры находятся в уникальном положении для раннего выявления расстройств пищевого поведения и прерывания их прогрессирования. Ежегодные визиты к врачу и предварительные спортивные осмотры дают возможность выявить расстройства пищевого поведения. Яркое будущее: Руководство по наблюдению за здоровьем младенцев, детей и подростков , четвертое издание, предлагает образцы вопросов для скрининга о режимах питания и образе тела. 69 Сообщения о диетах, неудовлетворенном образе тела, стигматизации в зависимости от веса или изменениях в питании или физических упражнениях требуют дальнейшего изучения. Положительные ответы на стандартный обзор симптомов могут потребовать дальнейшего изучения. Например, олигоменорея или аменорея (первичная или вторичная) может указывать на дефицит энергии. 70 Серийные измерения веса и роста, нанесенные на графики роста, неоценимы. Потеря веса или неспособность добиться ожидаемого увеличения веса могут быть более очевидными, если задокументировано на графике.Точно так же колебания веса или быстрое увеличение веса могут побудить врача усомниться в переедании или симптомах BN. Признавая, что многие пациенты, участвующие в программах лечения расстройств пищевого поведения, имеют или ранее имели повышенный вес в соответствии с критериями Центров по контролю и профилактике заболеваний, 71 , стоит внимательно узнать о режимах питания и упражнений, когда потеря веса отмечается в любом ребенок или подросток. Скрининг на нездоровые и экстремальные меры контроля веса, прежде чем похвалить желаемую потерю веса, может избежать непреднамеренного усиления этих методов.

    Обследование детей и подростков с подозрением на расстройство пищевого поведения

    Комплексное обследование ребенка или подростка с подозрением на расстройство пищевого поведения включает в себя подробный медицинский, пищевой и психиатрический анамнез с последующим подробным физическим обследованием. Полезный интернет-ресурс для оценки публикуется на нескольких языках Академией расстройств пищевого поведения. 72 Соответствующие вопросы интервью перечислены в таблице 2. Сопутствующий анамнез от одного из родителей может выявить ненормальное поведение, связанное с приемом пищи, которое ребенок или подросток отрицал или минимизировал.

    ТАБЛИЦА 2

    Примеры вопросов, которые нужно задать подросткам с возможным расстройством пищевого поведения

    Полная психосоциальная оценка, включая оценку дома, образования, занятий, наркотиков / диеты, сексуальности, суицидальности / депрессии (HEADSS) жизненно важна. Эта оценка включает в себя скрининг на физическое или сексуальное насилие с использованием принципов оказания медицинской помощи с учетом травм и реагирование в соответствии с рекомендациями Американской академии педиатрии в отношении подозрений на физическое или сексуальное насилие или сексуальное насилие 73–75 , а также с законами штата. Жизненно важным для оценки HEADSS является оценка симптомов других потенциальных психиатрических диагнозов, включая суицидальные мысли, которые ранее могли не распознаваться.

    Комплексное медицинское обследование, включающее пристальное внимание к параметрам роста и жизненно важным показателям, позволяет педиатру выявить признаки нарушения здоровья, а также признаки и симптомы поведения, связанного с расстройством пищевого поведения; выводы могут быть незаметными и, таким образом, игнорироваться без внимательного уведомления. Для точности взвешивание лучше всего получать после мочеиспускания в халате для осмотра без обуви.Вес, рост и ИМТ можно оценить с помощью соответствующих графиков роста. Низкая температура тела, артериальное давление (АД) в покое или частота сердечных сокращений (ЧСС) в зависимости от возраста могут указывать на ограничение энергии. Поскольку ЧСС 50 ударов в минуту или меньше необычна даже для спортсменов студенческого возраста, 76 обнаружение низкой ЧСС может быть признаком ограниченного питания. Ортостатические показатели жизненно важных функций (ЧСС и АД, полученные после 5 минут отдыха на спине и повторенные после 3 минут стояния) 77,78 , свидетельствующие о падении систолического АД более 20 мм рт. Ст., Диастолическом падении АД более 10 мм рт. тахикардия может указывать на истощение объема из-за ограниченного потребления жидкости или очищения организма или нарушения сердечно-сосудистой системы.

    Соответствующие физические данные у детей и подростков с расстройствами пищевого поведения обобщены в таблице 3. Дифференциальный диагноз для признаков и симптомов расстройства пищевого поведения представлен в таблице 4, а отдельные медицинские осложнения расстройств пищевого поведения представлены в таблице 5.

    ТАБЛИЦА 3

    Основные особенности физического обследования у детей и подростков с расстройствами пищевого поведения

    ТАБЛИЦА 4

    Выборочная дифференциальная диагностика расстройств пищевого поведения в соответствии с презентацией

    ТАБЛИЦА 5

    Отдельные медицинские осложнения, вызванные расстройствами пищевого поведения

    Лабораторное обследование

    Первоначальная лабораторная оценка проводится для обследование на предмет медицинских осложнений расстройств пищевого поведения или для исключения альтернативных диагнозов (таблицы 4 и 5). Типичное первоначальное лабораторное исследование включает полный анализ крови; электролиты сыворотки, кальций, магний, фосфор и глюкоза; печеночные трансаминазы; анализ мочи; и концентрация тиреотропного гормона. 72 Скрининг на дефицит конкретных витаминов и минералов (например, витамина B 12 , витамина D, железа и цинка) может быть показан на основании истории питания пациента. Лабораторные исследования у пациентов с расстройствами пищевого поведения часто проходят нормально; нормальные результаты не исключают наличия серьезного заболевания с расстройством пищевого поведения или необходимости госпитализации для стабилизации состояния здоровья.Электрокардиограмма важна для людей со значительной потерей веса, аномальными сердечно-сосудистыми признаками (такими как ортостаз или брадикардия) или нарушением электролитного баланса. Девушкам с аменореей может быть показан тест на беременность в моче и уровни гонадотропина и пролактина в сыворотке крови; Концентрация эстрадиола в сыворотке может служить базой для переоценки во время выздоровления. 79 Точно так же уровни гонадотропина и тестостерона в сыворотке могут быть полезны для оценки и мониторинга центрального гипогонадизма у мальчиков с ограниченным питанием.Костная денситометрия с использованием двойной рентгеновской абсорбциометрии, анализируемой с помощью соответствующего возрасту программного обеспечения, может быть рассмотрена для пациентов с аменореей в течение более 6–12 месяцев. 80,81 Если есть неуверенность в диагнозе, могут быть рассмотрены другие исследования, включая маркеры воспаления, серологические тесты на целиакию, концентрацию кортизола в сыворотке, анализ стула на паразитов или рентгенографические изображения головного мозга или желудочно-кишечного тракта. У случайного пациента может быть обнаружено как расстройство пищевого поведения, так и органическое заболевание, такое как целиакия. 82

    Медицинские осложнения у пациентов с расстройствами пищевого поведения

    Расстройства пищевого поведения могут поражать каждую систему органов 83,84 с потенциально серьезными медицинскими осложнениями, которые развиваются в результате недоедания, изменения веса или очищения организма. Подробности осложнений описаны в обзорах 85–89 и сведены в Таблицу 5. Большинство медицинских осложнений разрешаются с нормализацией веса и / или устранением очистки. Осложнения BED могут включать ожирение; они обобщены в других отчетах и ​​не повторяются здесь. 84,90

    Психологические и неврологические эффекты

    Психологические симптомы могут быть первичными по отношению к расстройству пищевого поведения, признаком коморбидного психического расстройства или вторичными по отношению к голоданию. Начальные симптомы депрессии и беспокойства могут исчезнуть после возобновления кормления. 91 Размышления о массе и размере тела — основная характеристика AN, тогда как размышления о еде уменьшаются по мере того, как голодание прекращается. 92 Трудности в регуляции эмоций возникают при всех расстройствах пищевого поведения, но более серьезны у тех, кто переедает или очищается. 93 Исследования когнитивных функций в большой выборке подростков из популяции показали, что у участников расстройств пищевого поведения был дефицит исполнительных функций, включая глобальную обработку информации и когнитивную гибкость, но они показали лучшие результаты, чем участники контрольной группы, по показателям зрительного внимания и бдительности. 94

    Исследования структурной визуализации мозга на сегодняшний день дали противоречивые результаты, вероятно, частично объясненные методологическими различиями и необходимостью контроля многих переменных, включая состояние питания, гидратацию, использование лекарств и сопутствующие заболевания. 95 Продольное исследование показало, что глобальное истончение коры головного мозга у остро больных подростков и молодых людей с НА нормализуется при восстановлении веса в течение примерно 3 месяцев. 96

    Дерматологические эффекты

    Общие изменения кожи у пациентов с недостаточным весом включают лануго, истончение волос, сухую чешуйчатую кожу и изменение цвета кожи на желтый, связанное с каротинемией. Также могут наблюдаться ломкие ногти и угловой хейлит. Акроцианоз может наблюдаться у пациентов с недостаточной массой тела и может быть защитным механизмом от потери тепла.Ссадины и мозоли на суставах пальцев могут возникать в результате порезов кожи на резцах во время самовыражения рвоты. 97

    Стоматологические и / или оральные эффекты

    У пациентов с расстройствами пищевого поведения чаще наблюдается эрозия зубов и кариес. Это чаще встречается у тех, кто сам вызывает рвоту, но также может наблюдаться у тех, кто этого не делает. 98 Нормальные стоматологические данные не исключают возможности очищения. 99 Гипертрофия околоушных и других слюнных желез, сопровождающаяся повышением сывороточных концентраций амилазы при нормальных концентрациях липазы, может быть признаком рвоты. 99 Ксеростомия, вызванная дисфункцией слюнных желез или побочным действием психиатрических препаратов, может снизить рН полости рта, что может привести к усиленному росту кариесогенных бактерий в полости рта. 98,100

    Сердечно-сосудистые эффекты

    Сообщения о сердечных осложнениях при расстройствах пищевого поведения касаются преимущественно ограничительных расстройств пищевого поведения. Общие сердечно-сосудистые признаки включают низкий ЧСС, ортостаз и плохую периферическую перфузию. Симптомы ортостатической непереносимости (например, головокружение) и признаки жизненно важных функций могут напоминать симптомы синдрома постуральной ортостатической тахикардии 101,102 и могут способствовать задержке обращения к соответствующему специалисту, если нарушение пищевого поведения не раскрывается или не оценивается.

    Структурные изменения сердца включают снижение массы левого желудочка (ЛЖ), конечного диастолического и конечного систолического объемов ЛЖ, функционального пролапса митрального клапана, выпота в перикард и фиброза миокарда (отмечается у взрослых). 103–105 Электрокардиографические аномалии, включая синусовую брадикардию и низкую амплитуду силы ЛЖ, чаще встречаются при НА, чем при неограничивающих расстройствах пищевого поведения. 106 В одном исследовании сообщается о почти 10% распространенности удлиненного (> 440 миллисекунд) интервала QTc у госпитализированных подростков и молодых людей с ограничительным расстройством пищевого поведения. 107 Нарушения реполяризации, потенциально способствующие летальной аритмии, 108 могут побудить врачей также рассмотреть другие факторы, такие как использование лекарств или электролитные нарушения, которые могут повлиять на сердечную проводимость. 107,109

    Воздействие на желудочно-кишечный тракт

    Жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта встречаются часто и иногда предшествуют диагнозу расстройства пищевого поведения. Задержка опорожнения желудка и медленное время прохождения через кишечник часто способствуют возникновению ощущений тошноты, вздутия живота и полноты после приема пищи 110 и могут быть характерным признаком ограниченного приема пищи.Запор — частое явление у пациентов, имеющее многофакторную этиологию. 111 Может произойти повреждение слизистой оболочки пищевода в результате самоиндуцированной рвоты, включая царапины, и кровотечение, вызванное слезами Мэллори-Вейсса. 99 Синдром верхней брыжеечной артерии может развиться на фоне серьезной потери веса. 111 Концентрация печеночных трансаминаз и время коагуляции могут быть повышены вследствие недоедания и, как правило, нормализуются при правильном питании. 110

    Воздействие на почки и электролиты

    Нарушения жидкости и электролита могут возникать в результате чистки или кахексии. 99,112 Обезвоживание может присутствовать у любого пациента с расстройством пищевого поведения. Нарушение осмотической регуляции может проявляться во многих формах (центральный и почечный несахарный диабет, синдром несоответствующего антидиуретического гормона). 112 Пациенты, у которых рвота, могут иметь гипокалиемический, гипохлоремический метаболический алкалоз в результате потери соляной кислоты желудочного сока, хронического обезвоживания и последующего повышения уровня альдостерона, который способствует реабсорбции натрия в обмен на калий и кислоту на уровне дистальных канальцев. 113 Пациенты, злоупотребляющие слабительными, могут испытывать различные нарушения электролитов и кислотно-щелочного баланса. 113 Разбавочная гипонатриемия может наблюдаться у пациентов, которые намеренно нагружают воду, чтобы вызвать чувство сытости или неверно представить свой вес при посещении клиники. Резкое прекращение использования слабительных может быть связано с периферическими отеками и, следовательно, мотивировать дальнейшее использование слабительного 114 или неправильное использование диуретиков.

    Эндокринные эффекты

    Ограничительные расстройства пищевого поведения обычно вызывают эндокринную дисфункцию. 80,115 Синдром эутиреоидной болезни (низкий уровень трийодтиронина, повышенный уровень обратного трийодтиронина или нормальный или низкий уровень тироксина и тиреотропного гормона) является наиболее распространенной патологией щитовидной железы. 116 Функционируя как механизм адаптации к голоданию, дополнительный гормон щитовидной железы не назначается, когда отмечается этот образец. 116 Гиперкортизолемия может наблюдаться при НА. 81,116 Подавление оси гипоталамус-гипофиз-гонад может быть связано с потерей веса, физической гиперактивностью или стрессом.У женщин с НА может быть аменорея, у мужчин — небольшие объемы яичек 117 и низкие концентрации тестостерона. 118

    Задержка роста, низкий рост и задержка полового созревания могут наблюдаться у детей и подростков препубертатного и перипубертатного возраста и подростков с расстройствами пищевого поведения. 115 AN связан с низким уровнем инсулиноподобного фактора роста-1 и резистентностью к гормону роста. 119 В литературе непоследовательно сообщается о росте наверстывания; более молодые пациенты могут иметь более сильное и устойчивое влияние на рост. 120,121 Мальчики-подростки могут подвергаться даже большему риску дефицита роста, чем девочки; Поскольку мальчики обычно вступают в половую зрелость позже, чем девочки, и достигают пика своего роста на более поздней стадии половой зрелости, они с меньшей вероятностью завершат свой рост, если расстройство пищевого поведения развивается в среднем подростковом возрасте. 119

    Низкая МПК является частым осложнением расстройств пищевого поведения как у мужчин, так и у пациентов женского пола 117 и представляет собой риск как для НА, так и для НБ. 122 Низкая МПК вызывает беспокойство не только из-за повышенного риска переломов в краткосрочной перспективе 123 , но также из-за возможности необратимо поставить под угрозу здоровье скелета в зрелом возрасте. 124

    Принципы лечения по всему спектру расстройств пищевого поведения

    Конечные цели лечения расстройств пищевого поведения заключаются в том, чтобы обеспечить питание детей и подростков до их полного здорового веса и траектории роста, нормализовать их режим питания и поведение и что они устанавливают здоровое отношение к еде, весу, форме и размеру своего тела, а также к здоровому самоощущению.Независимо от конкретного диагноза DSM , лечение сосредоточено на восстановлении питания и психологической терапии. Психотропные препараты могут быть полезным дополнением в определенных обстоятельствах.

    Роль педиатра в уходе

    После постановки диагноза расстройства пищевого поведения педиатр организует соответствующую помощь. Пациентам с нестабильным состоянием здоровья может потребоваться срочное направление в больницу (Таблица 6). Пациенты с легкой диетической, медицинской и психологической дисфункцией могут лечиться в кабинете педиатра в сотрудничестве с амбулаторными специалистами в области питания и психического здоровья, специализирующимися на расстройствах пищевого поведения.Поскольку ранний ответ на лечение может быть связан с лучшими результатами, предпочтительнее своевременное направление к специализированной многопрофильной группе, если таковая имеется. Если ресурсы отсутствуют на местном уровне, педиатрам может потребоваться сотрудничество со специалистами в области здравоохранения, находящимися подальше для получения помощи. Пациентам, у которых не наблюдается быстрое улучшение при амбулаторном лечении, могут быть показаны более интенсивные программы (например, программы дневного лечения или стационарные условия).

    ТАБЛИЦА 6

    Показания, поддерживающие госпитализацию подростка с расстройством пищевого поведения

    Часто первой задачей педиатра является определение веса цели лечения.Этот целевой вес может быть определен совместно с дипломированным диетологом. Педиатры, которые планируют направить пациента в специализированную лечебную бригаду, могут решить передать эту задачу бригаде. Признавая естественные колебания веса тела, целевой вес лечения часто выражается в виде целевого диапазона. Индивидуальные целевые веса лечения формулируются на основе возраста, роста, траектории преморбидного роста, стадии полового созревания и истории менструального цикла. 87,127 В исследовании девочек-подростков с НА, у которых возобновилась менструация во время лечения, это произошло в среднем при 95% от целевого веса лечения. 128 На поставщиков медицинских услуг могут оказывать давление пациенты, родители их пациентов или другие поставщики медицинских услуг, чтобы они достигли целевого веса лечения, который ниже, чем предыдущая траектория роста или другие клинические показатели предполагают уместным. Если целевой вес лечения неуместно низок, существует неотъемлемый риск предложить только частичное восстановление веса и недостаточное лечение. 129 Целевой вес лечения пересматривается через регулярные промежутки времени (например, каждые 3–6 месяцев) для учета изменений физического роста и развития (в частности, возраста, роста и половой зрелости). 87,127

    Важная роль педиатра заключается в том, чтобы давать рекомендации относительно питания и управлять физическими аспектами болезней. При всех классификациях расстройств пищевого поведения восстановление регулярного режима питания является важным первым шагом. Питание и закуски возобновляются или улучшаются поэтапно, с трехразовым питанием и частыми перекусами в день. Сообщение о том, что «еда — это лекарство, необходимое для выздоровления», и поощрение приверженности к приему этого лекарства через определенные промежутки времени часто помогает пациентам и их семьям встать на правильный путь. 130 Мультивитамины с минералами могут помочь решить проблему дефицита питательных микроэлементов. Для улучшения здоровья костей можно дозировать добавки кальция и витамина D в соответствии с рекомендуемыми суточными дозами (элементарный кальций: 1000 мг для пациентов в возрасте 4–8 лет или 1300 мг для пациентов в возрасте 9–18 лет; витамин D: 600 МЕ для пациентов от 4 до 18 лет). 87,131 Пациенты могут быть уверены, что дискомфорт от вздутия живота, вызванный медленным опорожнением желудка, улучшается при регулярном приеме пищи.Когда беспокоит запор, лучше всего подходят стратегии питания, включая восстановление веса. 111 Когда эти вмешательства неадекватны для облегчения запора, осмотические (например, полиэтиленгликоль 3350) или увеличивающие объем слабительные средства предпочтительнее стимулирующих слабительных. Использование нестимулирующих слабительных снижает риск нарушения электролитного баланса и позволяет избежать потенциальной опасности «катартического синдрома толстой кишки», который может быть связан со злоупотреблением стимулирующими слабительными средствами (сенна, каскара, бисакодил, фенолфталеин, антрахиноны). 99,114

    Чтобы оптимизировать стоматологические результаты, пациентов можно побудить рассказать о своей болезни стоматологу. Текущие рекомендации по гигиене полости рта для пациентов, у которых рвота, включают использование местного фтора, применяемого в стоматологическом кабинете или дома, или использование зубной пасты с фтором (5000 ppm) по рецепту. Поскольку чистка зубов сразу после рвоты может ускорить эрозию эмали, пациентам можно посоветовать вместо этого полоскать их водой, а затем, по возможности, использовать полоскание фторидом натрия. 132

    AN

    Совместная амбулаторная помощь

    Большинство пациентов с НА лечатся в амбулаторных условиях. 85,133 Педиатры играют важную роль в медицинском управлении и координации лечения этих пациентов. Педиатр играет первостепенную роль в оценке и лечении острых и отдаленных медицинских осложнений, мониторинге прогресса лечения и координации помощи с коллегами по питанию и психическому здоровью. 85,130,134 Хотя некоторые педиатры первичного звена чувствуют себя комфортно, координируя помощь, другие предпочитают направлять пациентов к поставщикам, имеющим опыт лечения расстройств пищевого поведения у детей.В идеале все члены терапевтической бригады чувствительны к уникальным потребностям развития детей и подростков. 133

    Информирование молодых людей и их родителей о физиологических и психологических последствиях ограничения питания является одним из первых компонентов оказания помощи. Родители имеют право кормить своих детей регулярно (обычно 3 раза в день и 2–3 перекуса в день) и корректировать размер порций и энергетическую насыщенность в зависимости от увеличения веса. Многие родители с удивлением обнаруживают, какое количество энергии (3500 ккал и более) может потребоваться для восстановления веса их детей.Детальное отслеживание калорийности питания не требуется. Подача продуктов с высокой калорийностью и обеспечение богатых калорийностью напитков (например, использование фруктового сока или молока вместо воды) являются эффективными стратегиями для максимального увеличения потребления энергии без необходимости значительного увеличения объема. Родители могут избавить подростков от необходимости выбирать подходящий размер порции, подавая им блюда. Соблюдение специальных диет, например вегетарианской или веганской, может затруднить достижение целей в области питания.Повторное введение в рацион продуктов, которых вы избегали или которые вызывают страх набора веса, — важные шаги на пути к выздоровлению.

    Семейное лечение и терапия, ориентированная на родителей

    За последние два десятилетия специализированное вмешательство, ориентированное на расстройства пищевого поведения, семейное вмешательство, обычно называемое семейным лечением (FBT), стало ведущим первым в мире. линейный подход к лечению расстройств пищевого поведения у детей. 135 Эффективность AN хорошо известна. 133,136 Вместо того, чтобы останавливаться на возможных причинах расстройства пищевого поведения, семейная психотерапия сосредоточена на излечении от болезни.ППД состоит из трех этапов и утверждает, что родители не виноваты в болезни своего ребенка, расстройства пищевого поведения не вызваны неблагополучными семьями, и родители играют важную роль в выздоровлении. 136 Во время приема вся семья встречается с терапевтом. На этапе 1 основной задачей является восстановление веса. Родители при поддержке терапевта берут на себя ответственность за то, чтобы их ребенок ел достаточно, и ограничивают патологическое поведение, связанное с контролем веса. Родителям рекомендуется взять на себя ответственность за планирование и приготовление еды.Педиатры могут быть полезны, напоминая родителям о важности эффективной борьбы с заболеванием на ранних стадиях с целью достижения действительно здорового веса, возобновления полового развития, обращения вспять медицинских осложнений и восстановления нормальных когнитивных функций. Ранняя прибавка в весе (4–5 фунтов к 4-му сеансу, как правило, соответствует 4 неделям лечения) позволяет прогнозировать лучшие результаты у подростков. 126,137,138 К фазе 2 произошло существенное восстановление веса, и подросток постепенно возвращается к ответственности за свое питание.К фазе 3 вес был восстановлен, и терапия смещалась в сторону решения общих проблем психосоциального развития подростков. 136 Эта терапия подробно описана в руководствах для поставщиков 137 и семей. 139 FBT с опытными провайдерами доступен не во всех сообществах. Тем не менее, местные поставщики услуг могут интегрировать основные принципы семейной психотерапии в свою работу с пациентами и их семьями. 130

    Терапия, ориентированная на родителей, представляет собой адаптацию семейной психотерапии, в которой терапевт поддерживает родителей, чтобы дать пациенту питание и ограничить поведение, связанное с контролем веса, но после первоначального посещения встречается только с родителями. 140 Пациент ненадолго посещает медсестру или терапевта для оценки веса и острых проблем психического здоровья, но не имеет непосредственного отношения к терапевту.

    Роль педиатров в уходе за подростком в отделении семейной психотерапии отличается от обычной роли врача с пациентами. 134 В режиме FBT педиатр не взвешивает пациента, потому что эту задачу выполняет терапевт. Педиатр направляет лечение только в том случае, если есть непосредственные опасения по поводу медицинской безопасности.Если педиатр выявляет неотложную медицинскую проблему, требующую вмешательства или госпитализации, он или она обязан дать рекомендации пациенту, родителям и терапевту. Для стабильного с медицинской точки зрения пациента педиатр выступает в роли консультанта для родителей и основного терапевта. Когда родитель задает вопрос, связанный с лечением, вместо того, чтобы напрямую советовать родителям, что им делать, педиатр в идеале перенаправляет решение о лечении обратно родителю: «Вы знаете своего ребенка лучше всего.Как вы думаете, что лучше всего поможет вашему ребенку выздороветь? » Таким образом, врач дает родителям возможность принимать собственные решения, повышая их уверенность в уходе за своим больным ребенком.

    Программы дневного лечения

    Программы дневного лечения (дневная госпитализация и частичная госпитализация) обеспечивают средний уровень помощи пациентам с расстройствами пищевого поведения, которые являются стабильными с медицинской точки зрения и не требуют круглосуточного наблюдения, но нуждаются в более чем амбулаторном лечении. 133,141 Эти программы могут предотвратить потребность в более высоком уровне лечения или могут быть «переходом» от стационарного или стационарного лечения к амбулаторному.Дневное лечение обычно включает от 8 до 10 часов ухода (включая питание, терапию, группы и другие мероприятия) многопрофильным персоналом 5 дней в неделю. Сообщенных оценок программ дневного лечения детей и подростков немного, и они носят наблюдательный характер. 142–145 Несмотря на отсутствие систематических данных, подтверждающих их полезность, обычно считается, что эти программы играют важную роль в непрерывном процессе оказания помощи.

    Лечение в стационаре

    Лечение в стационаре может потребоваться для меньшинства стабильных с медицинской точки зрения пациентов с расстройствами пищевого поведения.Показания для стационарного лечения включают слабую мотивацию к выздоровлению, потребность в структуре и наблюдении для предотвращения нездорового поведения (например, ограничение питания, компульсивные упражнения), отсутствие благоприятной семейной среды, отсутствие амбулаторного лечения в месте нахождения пациента, 146 или амбулаторные вмешательства были безуспешными. 133 Лечение в стационаре обычно включает круглосуточное наблюдение, медицинский надзор, групповую психообразовательную терапию, консультации по питанию, индивидуальную терапию и семейную терапию.Продолжительность пребывания может составлять от нескольких недель до нескольких месяцев, в зависимости от тяжести заболевания и финансовых возможностей. Исследования результатов, о которых сообщают программы по месту жительства, обычно показывают улучшение симптоматики при выписке, 147 , но результаты долгосрочного наблюдения неоднозначны. 148,149 Тем не менее, немногие исследования результатов посвящены подросткам, сравнивают эффективность стационарного и амбулаторного лечения или проводят сравнение программ или методов лечения.

    Хотя некоторым подросткам требуется более высокий уровень ухода, медработникам и семьям рекомендуется проявлять осторожность при выборе программы лечения в стационаре.За последнее десятилетие количество жилищных программ увеличилось более чем в три раза, многие из них управляются коммерческими компаниями. Некоторые методы маркетинга сомнительны. 150 Исследования результатов, демонстрирующие эффективность программы, могут вводить в заблуждение из-за отсутствия строгого дизайна или экспертной оценки. 151 До недавнего времени не существовало процесса сертификации для обеспечения качества и безопасности программ. В 2016 году Совместная комиссия внедрила новые стандарты аккредитации для организаций по охране психического здоровья, которые предоставляют лечение расстройства пищевого поведения в амбулаторных условиях или на дому. 152 Еще неизвестно, сколько программ получат эту аккредитацию.

    Веб-сайт Национальной ассоциации расстройств пищевого поведения предлагает полезные предложения по оценке программ лечения (www.nationaleatingdisorders.org).

    Стабилизация на базе больниц

    Рекомендуемые показания для госпитализации детей и подростков с расстройствами пищевого поведения, опубликованные Обществом здоровья подростков и медицины, перечислены в таблице 6.

    Наиболее частой целью стабилизации на базе больниц является восстановление питания.Различия возникают в отношении того, как быстро госпитализированные пациенты с нервной анорексией получают помощь. 153,154 Важно сбалансировать две конкурирующие цели: быстро набрать вес и избежать синдрома возобновления питания. 155 Синдром возобновления питания относится к метаболическим и клиническим изменениям, которые иногда происходят, когда истощенный пациент интенсивно реабилитируется с точки зрения питания; отличительными признаками являются гипофосфатемия и полиорганная дисфункция. 155–157 В систематическом обзоре госпитализированных подростков с нервной анорексией сообщается, что средняя частота повторного кормления гипофосфатемией (не обязательно органной дисфункции) составляет 14%. 158 В течение последнего десятилетия ставилась под сомнение давно соблюдаемая поговорка: «Начни с малого и двигайся медленно». 87155 Несколько центров описали начальную калорийность 1400 ккал или более в день, 154 , включая недавние отчеты, демонстрирующие безопасное лечение подростков с легкой и средней степенью истощения с использованием начальных рецептов калорийности от 2200 до 2600 ккал в день с одновременным увеличением веса примерно от 3 до 4,5 фунтов в неделю. 159,160 Поскольку риск возобновления питания с гипофосфатемией может коррелировать со степенью голода, педиатры могут предпочесть более осторожный подход к детям с тяжелой недостаточностью питания (средний ИМТ <70%) до тех пор, пока не будут опубликованы дальнейшие исследования. 87,154

    Кормление через назогастральный зонд (НЗТ) может быть необходимо некоторым госпитализированным подросткам, но мнения расходятся относительно того, когда оно должно быть начато. 161 Большинство программ Северной Америки резервируют кормление NGT на тот случай, когда пациенты не могут полноценно питаться; однако на международном уровне некоторые центры сообщают о рутинном использовании NGT-кормления либо исключительно вначале, либо в сочетании с приемом пищи. 162,163 Потенциальные преимущества кормления NGT включают более быстрое увеличение веса и стабилизацию состояния здоровья с возможностью сокращения продолжительности пребывания в больнице. 162,163 Несмотря на то, что некоторые поставщики медицинских услуг рассматриваются как агрессивные или карательные, другие рассматривают кормление NGT как эмпатическое, уменьшая как физическую, так и психологическую боль на ранних этапах лечения. 161 Недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать один подход вместо другого. 154 Независимо от того, используется ли корм NGT в обычном порядке, врачей, участвующих в лечении госпитализированных пациентов с нестабильными медицинскими показаниями, могут попросить обеспечить питание через NGT, когда потребности в питании не удовлетворяются.Использование тотального парентерального питания сопряжено с повышенным риском медицинских осложнений, является дорогостоящим и не рекомендуется, если другие формы возобновления питания невозможны. 154

    Высококачественные исследования, в которых исследователи изучают влияние стационарной помощи, ограничены, и наилучшая конечная точка для стационарного лечения детей и подростков неясна. Совместное многоцентровое исследование в США показало, что в национальной когорте маловесных детей от 9 до 21 года с ограничительными расстройствами пищевого поведения те, кто был госпитализирован, имели более высокие шансы получить 90% медианного ИМТ через 1 год. следовать за. 164 Однако рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) лечения подростковой нервной анорексии в Соединенном Королевстве не выявило преимуществ стационарного лечения перед амбулаторным лечением 165 ; это исследование было ограничено плохой приверженностью назначенному лечению. РКИ, проведенное в Германии в 2014 году, показало, что у подростков, выписанных ранее на амбулаторное лечение, дела обстоят не хуже, чем у тех, кто выписан позже. 141 Аналогичным образом, рандомизированное контролируемое исследование, проведенное в Австралии в 2015 году, показало, что подростки, которые были выписаны в родильную палату, как только они стали стабильными с медицинской точки зрения, чувствуют себя как минимум так же, как подростки, оставшиеся в стационаре до достижения 90% целевого веса лечения. 166 Недавно сообщенная средняя продолжительность пребывания в Соединенных Штатах для пациентов, поступивших для медицинской стабилизации по рецептам с более высокой калорийностью, составляла от 3 до 12 дней. 159,167,168

    Фармакотерапия AN

    Были изучены различные лекарственные препараты для лечения НА, в основном у взрослых, но ни один из них не был одобрен для этого показания Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA). 169 Несмотря на продемонстрированную неэффективность, 170 более половины подростков с ограничительными расстройствами пищевого поведения назначают психотропные препараты, скорее всего, в попытках лечения сопутствующих состояний, таких как депрессия и тревога. 171 Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) были опробованы, но они не эффективны у пациентов с острыми заболеваниями и истощением, и не было показано, что они предотвращают рецидив заболевания у тех, кто восстановил вес. 172–174 Был также изучен ряд атипичных антипсихотических препаратов, включая кветиапин, рисперидон и оланзапин. Результаты в целом показали незначительную пользу в увеличении веса или улучшении мышления о расстройствах пищевого поведения. 169,175–178 Первичные исследования увеличения приема СИОЗС атипичными антипсихотиками у взрослых пациентов были многообещающими. 179

    Текущие рекомендации по оптимизации здоровья костей — полное восстановление веса с физиологическим возобновлением менструации и добавление кальция и витамина D. 79,81,87,115 Лечение бисфосфонатами не рекомендуется. 79,87,115 Добавки эстрогена в виде комбинированных оральных противозачаточных таблеток эстроген-прогестерон неэффективны для повышения МПК у подростков с НА. 81 Небольшие испытания с трансдермальным эстрогеном 180 или комбинированными пероральными противозачаточными таблетками в низких дозах плюс дегидроэпиандростерон 181 показали положительный эффект на МПК по сравнению с контролем, но необходимы дальнейшие исследования, прежде чем они станут стандартным лечением.Хотя циклическое вагинальное кровотечение может быть вызвано использованием экзогенных гормонов, это может усилить отрицание пациентом медицинских последствий ее болезни и скрыть спонтанное возобновление менструаций.

    BN и BED

    Совместная амбулаторная помощь

    Большинство пациентов с BN и BED проходят лечение в амбулаторных условиях с участием медицинских и психиатрических услуг, а также диетолога, если это необходимо.

    Психологические исследования лечения более ограничены в BN по сравнению с AN, и особенно отсутствуют в BED. 133 Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) имеет скромную доказательную базу для BN и BED. 133,182 КПТ явно признает взаимосвязь между мыслями, чувствами и действиями человека, и ее принципы могут использоваться во всех дисциплинах. Восстановление регулярного режима питания является центральной целью, и просвещение пациентов о постоянном характере цикла ограничения-переедания-чистки — одна из первых задач. Пациенты с BN и BED могут минимизировать позывы к перееданию, которые обычно возникают в конце дня, если они едят регулярно в течение дня.Уменьшение количества и частоты переедания может уменьшить чувство вины и стыда и, как следствие, негативную самооценку. Во время КПТ пациентов учат подвергать сомнению свои искаженные мысли и изменять свое пищевое поведение. 182

    FBT

    Несмотря на то, что существует руководство по проведению FBT для пациентов с BN, 183 оно основано на более ограниченных доказательствах, чем FBT для AN. 182 РКИ, сравнивающее FBT с CBT, показало, что пациенты в группе FBT с большей вероятностью воздерживались от переедания и очищения в конце 18-недельного лечения (39% против 20%) без статистической разницы (49% против 32 %) через 1 год наблюдения. 184 Нет опубликованных исследований, в которых исследователи изучали бы FBT для BED.

    Фармакотерапия для BN

    Как и в других исследованиях фармакотерапии, исследования лечения BN в основном проводились на взрослых предметах. Было продемонстрировано, что несколько фармакологических агентов, включая СИОЗС, эффективны для лечения BN у взрослых, хотя только флуоксетин одобрен FDA. Несмотря на то, что флуоксетин не одобрен для применения в педиатрии, он одобрен FDA для лечения детской и подростковой депрессии и обсессивно-компульсивного расстройства, поэтому это разумный вариант, если рассматривается фармакологическое лечение BN. 169 Было показано, что противоэпилептический топирамат значительно снижает переедание у взрослых, которые не реагируют на СИОЗС или не могут их переносить. Однако сообщалось о случаях, когда топирамат вызывает симптомы расстройства пищевого поведения у подростков. 185 Другие препараты, в том числе налтрексон и ондансетрон, с некоторым успехом используются при лечении BN у взрослых, хотя данных, чтобы рекомендовать их использование в более широком смысле, недостаточно. 169

    Фармакотерапия для BED

    Исследования по лечению переедания отстают от других расстройств пищевого поведения и были сосредоточены на взрослых людях.СИОЗС редко отличались от плацебо по своему влиянию на BED и не показали лучшего результата, чем только поведенческая терапия. Хотя было показано, что использование топирамата уменьшает переедание и помогает похудеть, частота побочных эффектов относительно высока. 186 Lisdexamfetamine, стимулятор центральной нервной системы, одобренный для лечения синдрома дефицита внимания / гиперактивности, был одобрен FDA в 2015 году для лечения умеренного и тяжелого BED у взрослых. Хотя было продемонстрировано, что он снижает частоту эпизодов переедания, лиздексамфетамин не показан для снижения веса.Как и при использовании других стимуляторов центральной нервной системы, существует вероятность злоупотребления и зависимости, а также серьезных сердечно-сосудистых реакций. 187

    ARFID

    ARFID — относительно новый диагноз, и, следовательно, существует ограниченная литература, описывающая лечение. 188,189 Поскольку пациенты с ARFID различаются по основным психологическим мотивам для ограничения питания, необходимы индивидуальные стратегии поведенческого лечения. 182,190 Несмотря на различные характеристики расстройства, двойные цели — возобновление питания и нормализация питания — совпадают с целями лечения других расстройств пищевого поведения.Исследование педиатрических пациентов и молодых взрослых пациентов, поступивших с ARFID в один академический медицинский центр, показало, что пациенты с ARFID с большей вероятностью нуждались в энтеральном питании и оставались в больнице дольше, чем пациенты с AN. 9

    Никакие лекарства специально не показаны для использования при ARFID; фармакотерапия направлена ​​на лечение сопутствующего сопутствующего заболевания (например, беспокойства) по мере необходимости.

    Финансовые соображения

    Лечение расстройств пищевого поведения является междисциплинарным, часто долгосрочным и может потребовать дорогостоящего ухода высокого уровня, такого как стационарная стабилизация, программы стационарной или частичной госпитализации.Затраты, связанные с лечением, могут стать серьезным финансовым бременем для семей. 191 Наличие государственной или частной медицинской страховки не является гарантией того, что эти расходы будут покрыты. 192 Страховые компании могут определять свои собственные критерии лечения расстройства пищевого поведения, что приводит к широким вариациям в охвате от штата к штату. В некоторых штатах расстройства пищевого поведения не считаются опасными для жизни, что ограничивает охват лечением. Планы государственного страхования, финансируемые государством, могут не покрывать программы лечения за пределами штата, даже если в этом штате не существует сопоставимых программ лечения.Амбулаторные поставщики психиатрических услуг, которые готовы принимать более низкие выплаты от государственного страхования, могут не иметь опыта лечения расстройств пищевого поведения. Те, кто посещают и будут принимать пациентов с государственным страхованием или участников планов управляемого медицинского обслуживания, обычно ограничивают количество таких пациентов в своих группах. Частное страхование может увеличить доступ к лечению, но требует более низких уровней и более коротких периодов ухода, чем указано в клиническом статусе пациента и рекомендациях поставщика медицинских услуг. Семьям пациентов с расстройствами пищевого поведения обычно требуется помощь в финансовых аспектах лечения.Национальная ассоциация расстройств пищевого поведения предлагает в Интернете для семей общую информацию о финансовом покрытии лечения (www.nationaleatingdisorders.org).

    Прогноз

    Прогнозы, представленные для подростков с расстройствами пищевого поведения, сильно различаются в зависимости от методологии исследования, определения выздоровления и продолжительности наблюдения. Как правило, подростки добиваются большего успеха в излечении от расстройств пищевого поведения, чем их взрослые сверстники, 193 с общим коэффициентом выздоровления примерно 70%. 194

    В обзоре 11 программ лечения расстройств пищевого поведения подростков, 54% пациентов, лечившихся от рестриктивных расстройств, восстановили по крайней мере 90% своей средней массы тела (MBW) для возраста и роста в течение 1 года наблюдения. . Это важно для догоняющего роста и возобновления менструации у девочек. Двумя важными предикторами восстановления веса были более высокий процент MBW при первичном обращении и более короткая продолжительность симптомов, что подчеркивает важность раннего выявления этих нарушений.Результаты существенно не различались между программами, что позволяет предположить, что все модели лечения были полезными. 195

    В более позднем исследовании исследователи изучали восстановление веса у пациентов из 14 программ лечения подростков с диагнозом рестриктивного пищевого расстройства по критериям DSM-5 . При контрольном наблюдении в течение 1 года пациенты с ARFID с наименьшей вероятностью (43%) восстановили MBW ≥90%, а также с большей вероятностью были моложе, имели более длительную продолжительность симптомов и преждевременно прекратили лечение.Восемьдесят два процента пациентов с атипичной АН и 64% пациентов с АН вернули ≥90% MBW. Получение более высокого уровня лечения (например, частичная госпитализация и / или лечение в учреждении) не увеличивало вероятность восстановления веса. Опять же, не было значительных различий в результатах между программами, несмотря на различные методы лечения. 196

    Информация о отдаленном прогнозе подростков с НА ограничена. В исследовании подростков, завершивших 12-месячное амбулаторное исследование лечения АН (либо семейная психотерапия, либо терапия, ориентированная на подростков), примерно у одной трети пациентов была полная ремиссия через 1 год после завершения, с лучшими показателями в группе семейной психотерапии (49%). ), чем в группе терапии, ориентированной на подростков (23%). 197 Последующее наблюдение в удобной выборке исходного исследования через 2–4 года после лечения выявило рецидивы у менее 10% пациентов без разницы между двумя группами. 198 РКИ, в котором сравнивали терапию, ориентированную на родителей, с FBT, продемонстрировало эквивалентные результаты между группами через 12 месяцев наблюдения (37% против 29%). 140

    Информация о выздоровлении от BN, BED и очищающего расстройства у подростков менее доступна, но предполагает более высокие показатели рецидивов и развития сопутствующих заболеваний.Исследования исходов BN у взрослых показывают переменную скорость выздоровления, варьирующуюся от примерно 50% до 70% через 4-6 лет наблюдения, с частотой рецидивов 30% и примерно 25% с хроническим заболеванием. 194 Продольное исследование девочек-подростков с BED и очищающими расстройствами в раннем взрослом возрасте показало, что четверть этих девочек начали употреблять другие наркотики, кроме марихуаны, более одной трети начали часто злоупотреблять алкоголем и 27% продемонстрировали высокие уровни депрессивных симптомов. 199 Неудивительно, что злоупотребление наркотиками и алкоголем среди пациентов с расстройствами пищевого поведения связано с худшим исходом или смертью. 193

    Показатели смертности среди лиц с расстройствами пищевого поведения значительно выше по сравнению с таковыми среди населения в целом, при этом смерть обычно наступает в зрелом возрасте. Преждевременная смерть в 4-5 раз выше для пациентов с НА и в 2–3 раза выше для пациентов с БН. 200–203 Уровень самоубийств увеличивается среди пациентов с расстройствами пищевого поведения 204 и, по данным одного исследования, на их долю приходится 30% смертей. 203 В общенациональном опросе подростков 35% тех, кто соответствует критериям BN, 15% тех, кто соответствует критериям BED, и 8% тех, кто соответствует критериям AN, сообщили о попытке самоубийства. 205 Риск самоубийства среди пациентов с расстройствами пищевого поведения, по всей видимости, снижается, и это связано с более широким признанием расстройств пищевого поведения и эффективным лечением. 206

    Роль педиатра в профилактике и защите интересов

    В клинической практике и в общественных местах могут быть предприняты усилия по профилактике расстройств пищевого поведения. Используя деликатный, нестигматизирующий язык и демонстрируя благосклонное отношение к детям и подросткам всех форм и размеров, педиатры создают благоприятную клиническую среду для обсуждения веса и поведения, связанного с весом.В клиническом отчете Американской академии педиатрии «Предотвращение ожирения и расстройств пищевого поведения у подростков» освещаются шаги, которые педиатры могут предпринять для предотвращения обоих состояний. 207 Эти шаги включают в себя сосредоточение внимания на здоровых привычках с пациентами и их семьями, а не на весе и диете, поощрение более частого семейного обеда, предотвращение «разговоров о весе» и «поддразнивания веса» дома, тщательный мониторинг потери веса у пациентов, которым рекомендовано похудеть. и пропаганда здорового образа тела у всех детей и подростков. 207 Педиатры могут также консультировать учителей, тренеров и спортивных тренеров о здоровых подходах к питанию и упражнениям, повышать осведомленность о пагубных последствиях стигматизации веса и предупреждать их о тревожных признаках расстройств пищевого поведения.

    Педиатры могут присоединиться к другим, выступая за улучшение доступа к качественным услугам по лечению расстройств пищевого поведения. Ограниченная доступность соответствующих служб психического здоровья с точки зрения развития, отсутствие паритета по психическому здоровью и «исключение» услуг — все это препятствует пациентам и их семьям, которые обращаются за необходимым лечением, и, по-видимому, создает непропорционально большие проблемы для пациентов с расстройствами пищевого поведения.Несмотря на доказательства его эффективности, FBT недоступен во многих сообществах. Посредством информационно-разъяснительной работы педиатры могут помочь поддержать усилия по реформированию здравоохранения, которые позволят детям и подросткам с расстройствами пищевого поведения получить доступ к необходимой помощи.

    Руководство для педиатров

    1. Педиатры должны быть осведомлены о разнообразных факторах риска и ранних признаках и симптомах расстройств пищевого поведения как у мальчиков, так и у девочек и подростков. Педиатры должны проверять пациентов на расстройство пищевого поведения и нездоровое поведение, связанное с контролем веса, при ежегодных визитах к врачу.Педиатры должны оценивать вес, рост и ИМТ с помощью диаграмм, соответствующих возрасту и полу, оценивать менструальный статус у девочек и распознавать изменения показателей жизнедеятельности, которые могут сигнализировать о наличии расстройства пищевого поведения.

    2. При подозрении на расстройство пищевого поведения педиатры вместе с соответствующими консультантами должны инициировать всестороннюю оценку пациента, которая включает в себя как медицинские, так и психологические оценки, а также оценку риска суицида. После постановки диагноза пациенты должны находиться под наблюдением педиатра на предмет медицинских и пищевых осложнений или направляться к другим квалифицированным практикующим врачам для медицинского наблюдения.

    3. Чтобы облегчить многопрофильную помощь, педиатры должны направлять своих пациентов с расстройствами пищевого поведения в лечебные учреждения своего региона, если таковые имеются. В идеале, эти поставщики лечебных программ должны обладать знаниями об уникальных потребностях развития этой возрастной группы.

    4. Педиатрам рекомендуется выступать за изменения в законодательстве и политике, обеспечивающие предоставление соответствующих услуг пациентам с расстройствами пищевого поведения, включая медицинское обслуживание, диетологическое вмешательство, лечение психических заболеваний и координацию ухода в условиях, соответствующих уровню развития ребенка. пациент и тяжесть заболевания.

    Ведущие авторы

    Лори Л. Хорнбергер, доктор медицины, магистр здравоохранения

    Марго А. Лейн, доктор медицины, FRCPC

    Комитет по подростковому возрасту, 2018–2019 гг.

    Кора С. Брейнер, доктор медицины, магистр здравоохранения, председатель

    Элизабет M. Alderman, MD, FSAHM

    Лаура К. Грабб, MD, MPH

    Макия Пауэрс, MD, MPH

    Krishna Kumari Upadhya, MD

    Stephenie B. Wallace, MD

    Liaisons

    Laurie L. MD, MPH — Секция здоровья подростков

    Марго А.Lane, MD FRCPC — Канадское педиатрическое общество

    Meredith Loveless, MD — Американский колледж акушеров и гинекологов

    Seema Menon, MD — Североамериканское общество педиатрической и подростковой гинекологии, MSP

    Центры по контролю и профилактике заболеваний

    Ливэй Хуа, доктор медицинских наук — Американская академия детской и подростковой психиатрии

    Персонал

    Карен Смит

    Джеймс Баумбергер, MPP

    Сноски, адрес

    • Л.Хорнбергер, доктор медицины. Электронная почта: lhornberger {at} cmh.edu
    • Клинические отчеты Американской академии педиатрии основаны на опыте и ресурсах представителей, а также внутренних (AAP) и внешних рецензентов. Однако клинические отчеты Американской академии педиатрии могут не отражать точку зрения представителей, организаций или правительственных агентств, которые они представляют.

    • Рекомендации в этом отчете не указывают на эксклюзивный курс лечения и не служат стандартом медицинской помощи.Возможны вариации с учетом индивидуальных обстоятельств.

    • Все клинические отчеты Американской академии педиатрии автоматически истекают через 5 лет после публикации, если они не подтверждены, не изменены или не сняты с учета в это время или ранее.

    • Этот документ защищен авторским правом и является собственностью Американской академии педиатрии и ее Совета директоров. Все авторы подали заявления о конфликте интересов в Американскую академию педиатрии.Любые конфликты разрешаются в порядке, утвержденном Советом директоров. Американская академия педиатрии не запрашивала и не принимала никакого коммерческого участия в разработке содержания этой публикации.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *