HomeРазноеНедостаток кальция в организме беременной: Недостаток кальция в организме. Симптомы нехватки, как устранить

Недостаток кальция в организме беременной: Недостаток кальция в организме. Симптомы нехватки, как устранить

Содержание

Кальций при беременности | Passion.ru

Женский организм в период беременности нуждается в витаминах и минеральных веществах. Нередко при беременности возникает нехватка в организме кальция. Какую роль в организме будущей мамы он играет и каким образом можно восполнить его недостаток, делится Passion.ru.

Кальций считается важным микроэлементом, отвечающим за состояние костей, зубов, способствует оздоровлению и нормальному росту волос, принимает участие в формировании нервной системы, сердца, мышц.

Кальций при беременности особенно необходим. Это объясняется тем, что он практически отвечает за развитие внутренних органов и тканей ребенка, таких как ткани глаз и ушей, ногтей и волос.

Через плаценту к плоду за час должно поступать 13 миллиграммов кальция. За период вынашивания в детском организме должно накопиться 25 граммов кальция, чтобы предотвратить в дальнейшем такую коварную болезнь как рахит — нарушение у малыша костной ткани.

Кальций уменьшает риск выкидыша, предупреждает повышение артериального давления, опасного для жизни мамы и ребенка. Он снижает вероятность возникновения кровотечения при родах и преждевременного выхода плода из утробы матери.

А чтобы плод смог получить необходимое количество полезных микроэлементов, они должны присутствовать в организме будущей мамы в достаточном количестве.

Как обнаружить недостаток кальция?

В группу риска можно отнести тех, кто:

  • обладает худощавостью,
  • имеет плохой аппетит,
  • страдает бессонницей и плохим настроением,
  • курит,
  • часто болеет с сопровождением повышенной температуры тела.

Часто на дефицит кальция указывают боли в суставах и костях, когда происходит вымывание из костных тканей кальция.

Имеется ряд признаков, указывающих на дефицит кальция в организме будущей мамы:

Беременным женщинам желательно заранее узнать о наличии в организме кальция и о состоянии костей. Для определения плотности костной ткани используют метод денситометрия. С помощью данного метода определяется степень насыщения организма кальцием и состояние скелета. Денситометрия позволяет определить заболевания костей задолго до их проявления.

Когда уже наступила беременность, при подозрении на недостаток кальция врачи рекомендуют беременным пройти УЗИ костей. И по результатам исследований подбираются препараты кальция для профилактики или лечения недостатка данного вещества.

Как восполнить недостаток кальция?

Для нормального развития плода беременной женщине следует употреблять 1500 мг кальция в день. Кальций также понадобится ей и после рождения ребенка. В период кормления грудью норма потребления кальция увеличивается до 2000 мг.

Зачем нужны препараты кальция детям и беременным женщинам? uMEDp

По данным Всемирной организации здравоохранения, остеопороз – одно из самых серьезных и наиболее распространенных заболеваний в мире. В России остеопорозом страдают 14 млн человек, у 20 млн выявлена остеопения. В настоящее время общепризнано, что истоки остеопороза лежат в детском возрасте. Содержание минерала в скелете ниже нормы отмечается в среднем у каждого 10-го доношенного новорожденного, 6-го дошкольника и 3-го школьника, что является фактором риска развития остеопороза у лиц трудоспособного и пожилого возраста. Именно поэтому серьезное внимание специалистов должно уделяться профилактике этого заболевания начиная с детства. 


 Одним из условий надежной профилактики остеопороза является обеспечение организма матери и ребенка кальцием и витамином D3 и создание условий для позитивного кальциевого баланса, в том числе с помощью комплексных препаратов кальция и витамина D3. О влиянии кальция на минеральную плотность костной ткани у детей, негативной роли дефицита кальция в течении беременности и родов у женщин, а также об опыте использования комбинированных препаратов кальция с витамином D3 мы побеседовали с заведующей лабораторией экологии и профилактической педиатрии ФГУ ФНКЦ ДГОИ Минздравсоцразвития России, д. м. н., профессором Ларисой Александровной ЩЕПЛЯГИНОЙ и доцентом кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета МГМСУ, к. м. н. Маргаритой Викторовной МАЗУРКЕВИЧ.

Л.А. Щеплягина

М.В. Мазуркевич


Л.А. ЩЕПЛЯГИНА: «Комбинированные препараты кальция с витамином D3 – для здоровья и матери, и ребенка»

– В последнее время появились данные о том, что истоки остеопороза лежат в детском и подростковом возрасте. Насколько актуальна проблема дефицита кальция у детей и как она проявляется?


– Кальций – незаменимый (эссенциальный) компонент питания ребенка. Минерал необходим ребенку для достижения конечного роста, минерализации скелета, накопления пиковой костной массы, полноценного сокращения мышц, передачи нервных импульсов, нормальной свертываемости крови. Недостаточное поступление и содержание в детском организме кальция проявляется разными симптомами. У новорожденного антенатальный дефицит кальция может реализоваться в виде низких антропометрических показателей, продолжительного судорожного синдрома, недостаточной минерализации скелета, отрицательного баланса кальция. У детей первого года жизни при нехватке кальция часто регистрируют рахитоподобные деформации скелета, позднее прорезывание зубов, дистрофические изменения эмали зубов, недостаточные темпы роста, повышенную возбудимость. У детей старше года недостаточное поступление кальция в организм снижает темпы роста, минерализации скелета, является причиной кариеса зубов, нарушения прорезывания зубов, истончения волос, ломкости ногтей, повышенной возбудимости, мышечной гипотонии. В подростковом возрасте на фоне дефицита кальция в рационе повышается частота переломов трубчатых костей, развития кариеса, тенезопатий, ребенок не достигает конечного роста, не способен набрать генетически детерминированный уровень пиковой костной массы, необходимого для профилактики остеопороза и переломов в трудоспособном и пожилом возрасте.


В каком возрасте наиболее важно корригировать дефицит потребления кальция?


– Ребенок нуждается в кальции на протяжении всего периода роста: внутриутробно и после рождения, до конца пубертата. Период полового созревания – особенно ранний пубертат – наиболее благоприятен для назначения кальция с целью увеличения костной массы. Надо помнить, что этот период весьма короткий, поэтому его называют еще window of opportunity. По данным литературы, назначение препаратов кальция именно на этом этапе развития может увеличить костную минеральную плотность на 1,5–3% и выше. По результатам нашего исследования, прием комбинированного препарата кальция с витамином D3 детьми 11–13 лет дает прибавки минерала в скелете и костной минеральной плотности до 7% и более.


– Действительно ли внутриутробный плод нуждается в кальции? Означает ли это, что беременные женщины должны включать в ежедневный рацион препараты кальция и витамина D3?


– Организм беременной женщины испытывает повышенную потребность в витаминах и микроэлементах, что обусловлено их усиленной утилизацией развивающимся плодом. Дефицит микроэлементов возникает в организме вследствие нарушения их поступления из-за несбалансированного питания

и/или по причине нарушения их всасывания. Как известно, для всасывания кальция в кишечнике необходим витамин D3. Пища, бедная витамином D3, кальцием и белками, то есть нерациональное питание, приводит к нарушению минерального обмена во время беременности. Обычно беременные женщины употребляют не более 500–600 мг кальция в сутки, а потребность составляет 1200–1500 мг кальция и 400 МЕ витамина D3 в сутки. При недостаточном поступлении кальция с пищей его запасы мобилизуются из костной ткани. Нарушение минерального обмена во время беременности и лактации отрицательно отражается на костной ткани и зубочелюстной системе женщины, а впоследствии и плода. Во время беременности женщина должна получать кальция «на двоих». Потребность в минерале еще больше возрастает при приеме беременной женщиной медикаментов, снижающих процессы ремоделирования костной ткани (глюкокортикоиды, гепарин, гормоны щитовидной железы).


– Существует мнение, что чрезмерный прием кальция способствует преждевременному зарастанию родничка у ребенка.


– Во-первых, беременная и кормящая женщина имеет повышенную потребность в кальции, что обусловлено его дефицитом до беременности и значительным расходом во время беременности. Во-вторых, при избытке поступления кальций выводится с калом. В-третьих, многочисленные зарубежные исследования свидетельствуют о том, что беременная женщина нуждается в дополнительном приеме не менее 2000 мг кальция и 800 МЕ витамина D3. При этом подчеркивается, что нормальная минерализация скелета ребенка осуществляется при дополнительном приеме именно таких доз кальция и витамина D3. Что касается зарастания родничка, то в медицинской литературе не описаны случаи его зарастания внутриутробно и в первые месяцы жизни на фоне приема физиологических доз кальция и витамина D3.


– Есть ли у Вас собственный опыт применения препаратов кальция у беременных женщин с целью профилактики дефицита кальция у матери и ребенка?


– Да, у нас есть определенный опыт проведения антенатальной профилактики дефицита кальция и витамина D3 у детей. Совместно с акушерами-гинекологами мы изучали применение препарата Кальций-Д3 Никомед в разные сроки беременности в зависимости от выявляемых нарушений минерального обмена и снижения костной прочности у матери. Препарат назначали в дозе 1000 мг кальция и 400 МЕ витамина D3 в день. Эффективность препарата для матери и ребенка отмечена в тех случаях, когда он назначался не позже II триместра беременности. Своевременное назначение препарата положительно влияло на минерализацию скелета ребенка, линейный рост, минеральный обмен, костное ремоделирование, что подтверждено при углубленном обследовании ребенка в роддоме и в возрасте шести месяцев жизни. Нежелательных эффектов при приеме препарата не выявлено.


М.В. МАЗУРКЕВИЧ: «Препарат Кальций-Д3 Никомед обладает протективными свойствами в отношении развития фетоплацентарной недостаточности, а также снижает риск развития гестоза»

С какого периода беременности следует принимать препараты кальция и витамина D?


– Накопление кальция в тканях плода начинается с 8 недель беременности, значительно возрастая к началу минерализации его скелета. Уже в I триместре начинается закладка временных зубов и формирование скелета (6–8 недель). В начале II триместра беременности сформированы первые кости, к концу II триместра происходит усиленная дифференцировка и обызвествление эмали и дентина (15–16 недель). На 20–21-й неделе наблюдается активная минерализация скелета плода и начинается закладка и формирование зачатков постоянных зубов. В III триместре беременности происходит максимальное увеличение размеров плода, полное окостенение некоторых костей (таранная, пяточная, кубовидная) и интенсивная минерализация коронок временных зубов и первого постоянного моляра.


Сроки проведения профилактической терапии препаратами кальция зависят от пищевого потребления кальция, факторов риска развития остеопении и стоматологического статуса беременной женщины. Как было показано в работе Н.Д. Гаспарян, у беременных с наличием факторов риска развития остеопении препарат Кальций-Д3 Никомед назначается с 10–12 недель. Это позволяет своевременно скорригировать остеопению и нивелировать симптомы кальциевой недостаточности. Беременная женщина должна получать комплексные препараты кальция и витамина D3. Назначать такие препараты целесообразно не позже II триместра в дозе не менее 1000 мг кальция и 400 МЕ витамина D3 в течение II и III триместров. Необходимость раннего назначения кальция связана с тем, что в России практически все беременные и кормящие детей грудным молоком женщины испытывают дефицит кальция в рационе. Недостаточное содержание кальция в рационе женщины неблагоприятно влияет на течение беременности, родов, приводит к нарушению естественных процессов программирования развития скелета ребенка, его размеров и минерализации.


– Какой препарат кальция можно считать препаратом выбора?


– Лидирующие позиции по содержанию элементарного кальция занимает карбонат кальция. Для усиления всасывания кальция в кишечнике и активации процессов костного ремоделирования необходимо достаточное количество витамина D3. Целесообразно во время беременности назначать препараты, которые прошли клинические испытания. Дополнительный прием кальция до 1000–1500 мг необходим беременным с низким пищевым потреблением кальция и является безопасным. Это было отмечено в исследовании эффективности и безопасности применения кальция, проводившемся под эгидой ВОЗ, в котором участвовали 5 тысяч беременных женщин, принимавших препарат кальция компании «Никомед». В одной таблетке препарата Кальций-Д3 Никомед содержится сбалансированная комбинация: 500 мг кальция и 200 МЕ витамина D3. Рекомендовано принимать по 1–2 таблетки в день.


– Оказывает ли препарат влияние на вынашивание беременности, на развитие фетоплацентарной недостаточности?


– После своего формирования плацента на протяжении всего срока беременности претерпевает ряд изменений. К концу беременности происходит физиологическая редукция соответствующих структур, которая проявляется рядом атрофических, склеротических и дистрофических процессов. При преждевременном созревании плаценты выявленные во время ультразвукового исследования инволютивно-дистрофические и дегенеративные изменения, сопровождающиеся накоплением фибриноида, расцениваются как кальцификаты. Преждевременное созревание плаценты как один из признаков фетоплацентарной недостаточности является ранним эхографическим проявлением гестоза и/или инфицирования. С учетом механизмов действия кальция на различные звенья фетоплацентарного комплекса можно предположить, что препарат Кальций-Д3 Никомед обладает протективными свойствами в отношении развития фетоплацентарной недостаточности. А вот дефицит кальция у матери может привести к задержке роста плода. Нами было проведено эхографическое исследование, в результате которого не было выявлено повреждающего влияния кальция, назначенного дополнительно во время беременности, на фетоплацентарный комплекс. Количество случаев преждевременного созревания плаценты в группе беременных, принимавших дополнительно кальций, и в контрольной группе достоверно не различалось. В контрольной группе, где беременные не получали дополнительно препараты кальция, случаи задержки роста плода наблюдались в 2 раза чаще. Данные зарубежных исследований за последние 10 лет, включенные в Кохрановский реестр, свидетельствуют о том, что достаточное обеспечение кальцием беременной женщины снижает риск развития гестоза.


Прослеживается ли связь между приемом препарата и развитием мочекаменной болезни?


– Многочисленные исследования показывают, что риск образования камней при дополнительном приеме препаратов кальция значительно меньше, чем при его низком пищевом потреблении. Защитный эффект кальция, по мнению авторов, обусловлен тем, что он связывает оксалаты и фосфаты в кишечнике, предотвращая их избыточную экскрецию с мочой, способствующую формированию конкрементов. Рекомендуется превентивное лечение рецидивных кальциевых камней дополнительным применением препаратов кальция, учитывая, что снижение потребления кальция негативно воздействует на образование комплексов с оксалатами в кишечнике и приводит к увеличению их абсорбции. Ограничение приема кальция с пищей или дополнительного поступления кальция в организм человека в виде препаратов кальция и витамина D может играть отрицательную роль в патогенетических механизмах профилактики и метафилактики камнеобразования в мочевых путях. 

Дополнительный кальций в пище или в таблетках, до беременности или на ранних сроках беременности, для предотвращения осложнений во время беременности, связанных с повышенным артериальным давлением

В чем суть проблемы?

Целью этого обзора было выяснить, приводит ли применение добавок с кальцием или обогащение пищи кальцием, начатое до или в начале беременности и продолжающееся, по меньшей мере, до середины беременности, к сокращению числа случаев преэклампсии, высокого артериального давления, других серьезных проблем со здоровьем и смертности среди беременных женщин, а также неблагоприятных исходов со стороны плода и новорожденного.

Почему это важно?

После 20-й недели беременности у женщин может развиться состояние, называемое преэклампсией, характеризующееся высоким артериальным давлением и протеинурией (наличием белка в моче). Многие женщины, особенно в странах с низким уровнем дохода, не получают достаточное количество кальция из пищи. Было показано, что применение дополнительного кальция во второй половине беременности снижает риск серьезных последствий, связанных с высоким артериальным давлением и протеинурией (белком в моче), таких как судороги (эклампсия), инсульт, нарушения свертывания крови, отек легких, почечная недостаточность и смерть. Однако, дополнительное применение кальция во второй половине беременности незначительно сокращает число случаев развития преэклампсии у женщин. Важно знать, может ли дополнительное применение кальция до беременности и на ранних сроках беременности привести к уменьшению случаев развития осложнений, связанных с высоким артериальным давлением.

Мы провели поиск рандомизированных контролируемых исследований, в которых изучали влияние дополнительного применения кальция до или в начале беременности на число случаев развития преэклампсии у женщин.

Какие доказательства мы нашли?

Мы провели поиск медицинской литературы 29 июня 2017 года и 10 августа 2017 года и нашли одно рандомизированное контролируемое исследование. Женщины с низким уровнем антиоксидантов получали кальций, антиоксиданты и другие добавки, начиная с первых 12 недель беременности, или фиктивные таблетки (плацебо). В обеих группах в состав таблеток входили фолиевая кислота и железо. Только 60 женщин приняли участие в этом исследовании, которое было проведено в больнице в Индонезии.

У женщин, принимающих кальций в комбинации с антиоксидантами и другие добавки, был более низкий риск развития преэклампсии, выкидышей или мертворождений (при их совместной оценке), по сравнению с женщинами в контрольной группе. У женщин, принимающих добавки кальция, риск выкидыша или мертворождения на любой стадии беременности также был снижен (доказательства умеренного качества). Возможно, что у женщин, принимающих кальций в комбинации с антиоксидантами, может быть снижен риск развития преэклампсии (в отдельности) (доказательства низкого качества) и прерывания беременности на ранних сроках, но мы не можем быть уверены в этом. Применение добавок кальция не привело к отчетливым различиям в числе женщин с развитием тяжелой преэклампсии или отслойки плаценты — у очень малого числа женщин были эти проблемы (доказательства низкого качества). Другие исходы были редкими или о них не сообщали.

Что это значит?

Женщины, получавшие кальций, также получали антиоксиданты и другие добавки. Это означает, что мы не можем быть уверены, что снижение риска преэклампсии и выкидыша или мертворождения или любого другого исхода, были результатом применения кальция или нет. Для подтверждения этого необходимо провести дополнительные исследования и определить, приводит ли применение кальция к уменьшению риска других исходов, таких как преждевременные роды, кесарево сечение, рождение детей с низким весом, мертворождение или смерть новорожденных до выписки из больницы. Только 60 женщин было включено в исследование, поэтому качество доказательств не является высоким, и будущие исследования должны быть достаточно крупными, чтобы представить результаты, в которых было бы больше уверенности.

В настоящее время проводится одно испытание по применению добавок с кальцием до беременности, но оно еще не завершено.

Признаки дефицита кальция… — Miamed Tibb Mərkəzi

Признаки дефицита кальция

Организм человека очень чувствителен к изменению концентрации кальция в крови. Заметное повышение кальция в плазме может привести к смерти из-за паралича мышц и комы. Это очень редкое осложнение, возникающее при массированном введении препаратов кальция и витамина D при случайных отравлениях в случаях витамина Д и в реанимационных мероприятиях по кальцию. Чаще всего причиной избытка кальция в организме является гиперпаратиреоз, обусловленный опухолью одной из параоколощитовидных желез.

При беременности мы сталкиваемся с явлениями дефицита кальция. Каждая пятая беременная женщина на последних месяцах беременности испытывает симптомы недостатка кальция. Сухая, шелушащаяся кожа, ломкие ногти с поперечными бороздками, кариес, секущиеся, жесткие волосы являются неспецифическими симптомами дефицита кальция в организме. У взрослых и детей недостаток кальция проявляется «вредными» привычками грызть ногти, безостановочно двигать руками и ногами, постоянно чесать голову. Они не могут спокойно сидеть продолжительное время и часто бессознательно стучат пальцами. Изменяются вкусовые пристрастия: возникает желание грызть мел, хочется молока или сыра. Дефицит кальция в организме ведет к тому, что человек не может полностью расслабить мышцы, у него развиваются парестезии (чувство «ползания мурашек»), бессонница, нарушается память, возникают судороги в икрах ног. Хронический дефицит кальция может привести к развитию катаракты и артериальной гипертензии. Беременные с гестозом (осложнение второй половины беременности, сопровождающееся повышением артериального давления, появлением белка в моче, отеков) чаще страдают дефицитом кальция, чем здоровые. Эти факты позволяют думать о том, что дефицит кальция может быть одной из причин развития гестозов, ведь окончательно причины этого тяжелого осложнения беременности так и не установлены.

У детей, рожденных от матерей с дефицитом кальция, гораздо чаще встречается рахит – заболевание, нарушающее рост и развитие костей и приводящее к необратимым деформациям скелета. Замечено также, что женщины с дефицитом кальция в период беременности, чаще страдают от остеопороза (состояния, при котором уменьшается масса костной ткани и нарушается строение костей, приводящее к частым переломам, деформациям скелета и нарушениям заживления костей) в пожилом возрасте.

Где взять кальций?

Продуктов, содержащих в достаточной мере кальций, вполне хватает, но важно еще помочь организму усвоить его. Молоко и молочные продукты (с минимальным содержанием жира) в сочетании с овощами и фруктами являются наиболее усваиваемым источником кальция. Если выбирать из молочных продуктов для кальция, то выиграет йогурт,нежирные сорта сыров, творог.Из овощей самое большое количество кальция содержится в капусте.Богаты им также миндаль, бобовые. При варке овощей в воду уходит до 25% кальция, поэтому лучше есть отварные овощи в виде супов. Практически все овощи являются прекрасным поставщиком кальция по усвоению и по безопасности, исключение составляют лишь те, которые содержат много щавелевой кислоты (щавель, шпинат, свекла). Щавелевая кислота, связываясь в желудке и кишечнике с кальцием, образует нерастворимые соли, которые трудно всасываются в ток крови. Некоторые каши, содержащие фитин, также способствуют связыванию и выведению кальция из организма. В этом плане наихудшей является овсяная каша. Всасывание кальция в кишечнике блокируется жирными продуктами и солью. Естественные ксантины (кофе, кола, чай, шоколад) способствуют быстрому выведению кальция из организма.

При правильном питании, достаточном пребывании на солнце в летне-осенний период, отсутствии факторов риска по развитию кальциевого дефицита и гестоза можно обойтись и без дополнительного приема кальция. Если же последний триместр беременности приходится на зиму-весну, вы не отличаетесь идеальным здоровьем, работаете, балуетесь фаст-фудом, мало гуляете, то поговорите с врачом о возможности применения препаратов кальция. Препараты кальция, безусловно, необходимы при вышеописанных проявлениях кальциевого дефицита.

Полезное питание во время беременности

Беременность – это особый и важный период в жизни женщины. В это время отдельное внимание рекомендуется уделить питанию.

Как питаться, чтобы развиваться плоду правильно? Что выбрать из всего многообразия полезных предложений и поддержать здоровье будущей мамы? Как не ошибиться при выборе?

Будущей маме с первых дней беременности необходимо готовить свой организм для того, чтобы плод будущего ребенка правильно формировался, а мама при этом чувствовала себя максимально здоровой и после родов обеспечила ребенка полным количеством полезного грудного молока.

Не рациональное, не сбалансированное, неправильное питание во время беременности может вести к следующим вещам:

  • Отеки
  • Повышенное артериальное давление
  • Нарушение плацентарного кровообращения
  • Тошнота, рвота

Первое, на что необходимо обратить основное внимание – это три главных источника, которые обеспечивают правильное развитие плода и здоровье будущей мамы:

1. Белок.

Белок обладает жизненно важными функциями:

  • Строительной
  • Транспортной
  • Энергетической
  • Защитной – все защитные антитела – это белок

Все, что есть в организме будущего ребенка – все состоит из белка.

В качестве источника белка во время беременности рекомендуется употреблять:

  • Из мяса: кролик, так как в нем содержится больше всего белка (21 %) по сравнению с другими видами мяса, оно не жирное и в нем отсутствует холестерин.
  • Из бобовых:(Фасоль,Чечевица,Нут,Маш, особенно желтый и пр.)

2. Кальций, так как кальций —  это основа формирования костной ткани.

Недостаток кальция ведет к двум последствиям:

  • Не формирование нормальной костной ткани у плода
  • Костопороз (вымывание костной ткани у беременной женщины)

Если в первые 3 месяца будущей маме не хватает кальция ребенок может родиться глухим.

Одним из богатых источников кальция является КУНЖУТ, также кальцием богат:

  • Творог
  • Брынза 5 %
  • Орехи – миндаль, грецкий, фундук, арахис
  • Семена тыквы и подсолнечника
  • Финики
  • Сельдерей
  • Петрушка и многое другое

 Необходимая доза – 1200 мкг кальция

3. Витамин В9 – фолиевая кислота

Фолиевая кислота необходима на ранних этапах формирования нервной ткани, центральной нервной системы плода и прежде всего без фолиевой кислоты невозможно образование эритроцитов и перенос кислорода.

В качестве источника фолиевой кислоты рекомендуется употреблять:

  • Брокколи, шпинат
  • Чечевица, фасоль, зеленый горошек
  • Авокадо
  • Семена льна                    
  • Семена подсолнечника
  • Орехи, такие как миндаль, арахис

Суточная норма потребления – около 600 мкг. Такое количество обеспечит правильный стул и снабдит необходимым количеством фолиевой кислоты.

Правильное питание для беременных исключительно важно!

Оно должно быть разнообразным и при этом кушать необходимо небольшими порциями.

Если вы решили начать свою беременность с правильного питания, рекомендуется включить в свой рацион питания:

  • Каши, такие как льняная, гречневая кедровая

В них содержатся необходимая клетчатка, витамины, минеральные вещества и многое другое. Употребление таких каш будет благоприятно действовать на эмоциональный фон, контролировать настроение, заряжать полезными калориями, регулировать стул и пищеварение, и надолго обеспечивать чувством сытости.

  • Обязательно льняное масло, так оно является незаменимым источником Омега 3 и помогает в формировании костной ткани будущего ребенка

Во время беременности будущих мам также беспокоит понижение гемоглобина. Понижение уровня гемоглобина – это естественный процесс, ведь вас теперь стало двое и крови необходимо больше циркулировать и еще больше доносить кислорода до каждой клеточки.

Продукт, который самым лучшим и безопасным образом поможет отрегулировать уровень гемоглобина – это конопляное масло. К тому же конопляное масло обладает огромным количеством достоинств:

  • Великолепный антиоксидант
  • Источник витаминов, в том числе витамна D, который помогает усваиваться кальцию в организме
  • Богат железом, цинком, магнием
  • Содержит 20 аминокислот, 9 из которых незаменимые
  • В его состав входят незаменимые жирные кислоты – Омега3 и Омега6 и многое другое.

Суточная норма потребления конопляного масла – 1, 2 столовые ложки.

Для повышения лактации одним из самых лучших и безопасных источников являются кедровые орехи. Отжим кедровых орешков деревянным прессом позволяет сохранить все живые витамины и полезные вещества в масле, поэтому такое масло считается самым лучшим и эффективным для правильного питания и оздоровления. Считается, что любое масло можно заменить друг другом, а кедровое масло ничем заменить нельзя, аналогов ему не существует. Из всех природных продуктов кедровое масло обладает самой целебной силой. Уникальность кедрового масла в его составе, оно содержит все микро и макроэлементы, все витамины, все незаменимые аминокислоты,  легкие жиры, комплекс ненасыщенных жирных кислот – омега 3, 6, 9. Причем все вещества идеально сбалансированы и имеют оптимальное соотношение для человека.

Немаловажную роль в здоровье будущей мамы играет вода.

Какую воду выбрать для правильного питания?

Самый простой способ пить воду, очищенную при помощи природных фильтров для воды.

Питание в период беременности



О центре —

Учимся быть здоровыми





15.04.2020


Автор: Manager

Материнство – это трогательная и светлая пора в жизни женщины, которое будит в нас самые прекрасные чувства. Появление на свет малыша – ни с чем не сравнимая радость. К этому готовятся, его ждут. Каждая беременная женщина нуждается в повышенном внимании к своему состоянию, так как именно мама обеспечивает ребенка всеми необходимыми питательными веществами и благоприятной средой для его развития до рождения.

Беременность – один из самых прекрасных периодов вашей жизни. Совсем скоро на свет появится ваш малыш. А сейчас вы готовитесь к его появлению. Помните, еще находясь в утробе, ребенок уже общается с вами, воспринимает ваше настроение, мысли и чувства, слышит внешние звуки. Обязательно разговаривайте с ним и берегите себя, ведь ваше хорошее самочувствие и позитивный эмоциональный настрой сейчас важны не только для вас, но и для будущего малыша.

Наша цель – помочь вам подготовиться к самому радостному событию в вашей жизни – рождению малыша. И сегодня мы поговорим о том, как в период беременности правильно питаться и принимать витамины.

Очень важно полноценно и правильно питаться в период беременности. Особенно важно следить за своим питанием во втором и третьем триместрах беременности. В это время происходит интенсивный рост малыша, и для этого ему необходимо большое количество питательных веществ и энергии. Для роста плода необходим белок. Желательно исключить из рациона продукты, содержащие большое количество аллергенов (цитрусовые, шоколад, орехи). Физиологические изменения, происходящие при беременности, увеличивают риск возникновения запоров, поэтому в рацион питания должны включаться продукты, содержащие клетчатку (овощи, фрукты, продукты из цельных злаков).

Организм матери во время беременности является единственным источником витаминов и других питательных веществ для плода. Для беременных женщин рекомендуемая норма потребления витаминов примерно на 25 % выше, чем для небеременных. Поэтому необходим дополнительный прием витаминов и микроэлементов в виде специальных витаминных комплексов, прием которых необходимо обсудить с наблюдающим врачом-акушер-гинекологом.

Мясо и мясные продукты являются источником витаминов групп В (В1, В2, В6, В12), молоко и молочные продукты поставляют в организм витамин А и до 50 % суточной потребности в витамине В2, растительные масла – витамин Е, животные жиры – витамин А и D. Свежие овощи и фрукты, натуральные соки служат источником витаминов С, К, каротиноидов и фолиевой кислоты.

Наиболее важные элементы в период беременности

Кальций является основным структурным компонентом костей скелета и зубов, свертывания крови, играет роль в механизме мышечного сокращения, в том числе и в сердечной мышце. Последствиями дефицита кальция могут быть кариес, остеопороз, размягчение костей и их деформация.

Продукты, богатые кальцием: молоко и молочные продукты, некоторые овощи (капуста, цветная капуста, чеснок, сельдерей, петрушка), ягоды (клубника, черешня), хрящи животных (холодец), орехи, изюм, бобовые, рыба и морепродукты.

Симптомы кальциевой недостаточности: парестезии («ползание мурашек»), судороги в нижних конечностях, боли в костях, суставах, сонливость, раздражительность, бессонница, выпадение волос, запоры. Дефицит кальция может привести к задержке роста плода и повысить риск возникновения рахита у ребенка после родов. Перенасыщение кальцием может привести к уплотнению костей головки плода, что может создать проблемы при ее прохождении через родовые пути.

Суточная потребность в кальции при беременности – 1300-1500 мг.

Фолиевая кислота необходима для формирования клеток крови, для образования РНК и ДНК, участвующих в передаче наследственных признаков, для синтеза и расщепления белков, усвоения сахара и аминокислот, а также других важных процессов. Деление клеток невозможно без фолиевой кислоты, незаменима ее роль в защите от кишечных паразитов. Этот витамин участвует в формировании нервной трубки плода и играет важную роль в образовании плаценты.

Продукты с высоким содержанием фолиевой кислоты: темно-зеленые овощи с листьями (шпинат, салат-латук), яичный желток, сыр, дыня, абрикосы, тыква, авокадо, бобы, цельная пшеничная и темная ржаная мука.

Дефицит фолиевой кислоты – самый распространенный гиповитаминоз среди беременных, новорожденных и детей раннего возраста, ее недостаток передается от матери к плоду или новорожденному ребенку. Возникать дефицит фолиевой кислоты может при недостаточном поступлении этого элемента в организм, нарушениях всасывания или при возрастании потребности в этом витамине.

Ранние симптомы недостатка фолиевой кислоты: раздражительность, утомляемость, потеря аппетита, усугубления послеродовой депрессии. Применять фолиевую кислоты нужно в назначенной врачом дозировке.

Йод необходим для образования гормонов щитовидной железы. На всей территории России существует повышенная угроза заболеваний щитовидной железы, связанная с дефицитом йода, из-за недостаточного содержания йода в воде и продуктах питания. Беременные и кормящие женщины имеют наибольший риск развития йоддефицитных расстройств, так как потребность в йоде в этот период увеличивается в несколько раз.

Йоддефицитные состояния приводят к снижению фертильности, мертворождению, врожденным аномалиям развития, повышению перинатальной смертности, развитию зоба, задержке психического развития ребенка.

Симптомы, свидетельствующие о дефиците йода: кожные покровы становятся сухими, холодными, нередко кожа шелушится, возможно образование отеков, волосы становятся сухими, ломкими, теряют блеск, характерно снижение иммунитета. Перечисленные симптомы наблюдаются лишь при достаточно выраженном дефиците йода.

Рекомендуется употреблять в пищу специальные йодированные продукты и йодированную соль, йодсодержащие препараты.

Суточная потребность в йоде – 250 мкг/сутки.

Магний — функциональный антагонист кальция – выступает как средство, тормозящее активность гладкой и скелетной мускулатуры, проявляющуюся в судорогах, спазмах, тиках.

Препараты, содержащие магний, оказывают положительное влияние на нервную систему беременной женщины: понижают риск стрессов, устраняют последствия повышенной возбудимости и излишней нервозности.

Витамин Е защищает клетки от патологического перекисного окисления, которое приводит к их старению и гибели, необходим всем тканям организма.

Продукты с высоким содержанием витамина Е: растительные масла (кукурузное и хлопковое, подсолнечное, оливковое, тыквенное), лидером является масло зародышей пшеницы. Целесообразней употреблять масла в салатах, так как при жарке большая часть витамина Е разрушается. Также этот элемент содержат орехи, печень, молоко, злаки, сливочное масло, хлеб из неочищенной муки грубого помола.

Железо отвечает за перенос кислорода и участие в окислительно-восстановительных процессах. Дефицит железа в организме беременной женщины неблагоприятно сказывается на развитии плода и детей раннего возраста, ведет к нарушениям функций четырех важных систем (крови, нервной, иммунной, системы адаптации).

Продукты с высоким содержанием железа: тимьян, бобы, пивные дрожжи, мясо (индейка, говядина, курица), соя, рыба, яйца. Необходимо отметить, что блюда из мяса, печени, рыбы увеличивают всасывание железа из овощей и фруктов при одновременном их приеме. Для полноценного лечения железодефицитной анемии рекомендуется применение поливитаминных препаратов.

Суточная потребность в железе – 40-60 мг/день.

В период наблюдения по беременности в центре внимания будут ваш ребенок, вы, ваше тело и внутреннее состояние. На приеме у врача-акушер-гинеколога, терапевта, медицинского психолога вы можете задавать вопросы и делиться своими опасениями, чтобы мы могли свободно обсуждать интересующие вас проблемы.

Женская консультация СибФНКЦ ФМБА России

Гиперкальциемия (гипокальциемия) — ПроМедицина Уфа

«Лишний» кальций, как и его недостача, не несет пользу для организма, вызывая патологии внутренних органов. Кальций относится к важнейшим «строительным» элементам, благодаря которому регулируются различные процессы в организме. Основная доля участвует в развитие скелета, в росте зубов, ногтей, волос.

Гиперкальциемия — повышенное содержание кальция может вызвать сбой в работе желудка, почек (снижение клубочковой фильтрации), сердечной мышце, нервной системе.

Гипокальциемия – пониженное содержание свободного кальция в крови может быть вызвана эндокринными заболеваниями, среди которых гипопаратиреоз (псевдогипопаратиреоз), тиреотоксикоз, феохромоцитома и паратирокрининовая недостаточность. Негативное влияние оказывают метастазы при новообразованиях, болезни почек, поджелудочной железы, сепсис.

Важно определить причины как избытка, так и нехватки элемента.

Причины

Основными причинами гиперкальциемии являются избыток паратгормона в организме (гиперпаратиреоз), онкология и длительное употребление препаратов кальция.
Гипокальциемия практически всегда развивается на фоне недостаточности паратгормона, за выработку которого отвечает верхняя и нижняя паращитовидная железа. Взаимодействуя с гормоном кальцитонином (щитовидка), регулируется обмен фосфора и кальция в организме.

Избыток кальция в равной степени, как и недостача, развиваются при отклонениях в работе органов и систем.

Симптомы

Первые признаки гиперкальциемии могут быть незаметными, и только случайный анализ крови укажет на проблемы. Появление явных симптомов повышения кальция в крови зависит от длительности такого состояния, скорости развития, тяжести основного заболевания.

Эти симптомы проявляются со стороны основных систем организма: нервной, мышечной, пищеварительной, мочевыделительной, сердечно-сосудистой, болезней глаз и кожи. У больного ухудшается память, появляется заторможенность, сонливость, депрессивные состояния, слабость и боль в мышцах, синдром беспокойных ног по ночам, снижение аппетита, запоры, тошнота, рвотный рефлекс и отрыжка. Возможно снижение веса на фоне панкреатита, желчнокаменной болезни, язвы желудка с повышенной кислотностью. Развивается артрит и артроз, подагра.

Гипокальциемия часто сочетается и с недостатком калия, что приводит к избыточной возбудимости нейронов. Как следствие, возникают судороги мышц (плеч, кистей, гортани, мимических мышц). Нарушается и кожная чувствительность, возникают ощущения жжения или онемения. Развивается геморрагический синдром, который проявляется повышенной кровоточивостью. Свертываемость крови снижается. Возникают дистрофические изменения в тканях, дефекты зубов, ломкость ногтей, тусклость волос, сухость кожи, нередко нарушается сердечный ритм, развивается катаракта.

Диагностика

При обнаружении симптомов гипокальциемии необходимо обратиться к эндокринологу. Для постановки диагноза, как правило, назначаются: общий анализ крови и мочи, электрокардиография, денситометрия (анализ плотности костной ткани), МРТ внутренних органов.

При гиперкальциемии также выполняются анализы крови и мочи. Кроме того, при рентгенографии грудной клетки, черепа и конечностей можно обнаружить костные повреждения.

Лечение

Начальную стадиюгиперкальциемии, причиной которой является неумеренное употребление продуктов и лекарственных препаратов, содержащих кальций, то проблему незначительного увеличения количества кальция в организме человека помогут решить:изменение рациона питания в сторону снижения количества продуктов, содержащих большое количества кальция. Корректировка доз, замена или отказ от лекарственных препаратов, содержащих кальций. При здоровых почках достаточное употребление воды, лучше дистиллированной (не больше 2-х месяцев).

Если же гиперкальциемия развилась на фоне тяжелых заболеваний, то лечение направлено на основное заболевание и очищение организма от излишнего кальция. При нормальной работе почек, обычно кальций вымывают с помощью мочегонных средств и внутривенно вводимогофизраствора. При тяжелых состояниях проводят гемодиализ (очищение крови от продуктов распада). Если процесс усиленного вывода кальция из костей не удается остановить, то применяют гормональные препараты.

Основная задача при гипокальциемии – восполнить дефицит кальция в организме. Кроме того, лечения направляется и на устранение причины заболевания. Так, при гипопаратиреозе (недостатке паратиреоидного гормона) назначают гормональную терапию. Хроническая форма гипокальциемии лечится регулярным приемом кальция в таблетках и витамина D. Кроме того, принимаются меры для нормализации уровня магния, калия и белка в крови.

Нарушения кальция и костей при беременности

Indian J Endocrinol Metab. 2012 май-июнь; 16 (3): 358–363.

Шрираам Махадеван

Отделение клинической эндокринологии, Медицинский центр доктора Э.В. Кальяни, Ченнаи, Индия

В. Кумаравел

1 Отделение клинической эндокринологии, Больница и исследовательский центр Альфа, Мадурай

, Индия

Р. Бхарат

2 Отделение эндокринологии, Медицинский колледж и научно-исследовательский институт Четтинад, Ченнаи, Индия

Отделение клинической эндокринологии, д-р.Медицинский центр EV Kalyani, Ченнаи, Индия

1 Отделение клинической эндокринологии, больница Alpha и исследовательский центр, Мадурай, Индия

2 Отделение эндокринологии, Медицинский колледж и научно-исследовательский институт Четтинад, Ченнаи, Индия

Автор, ответственный за переписку: Д-р Шрираам Махадеван, Отделение клинической эндокринологии, Медицинский центр доктора Э.В. Кальяни, 4, Радхакришнан Салаи, Милапур, Ченнаи 600004, Индия.Электронная почта: [email protected] Авторские права: © Индийский журнал эндокринологии и метаболизма

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинала.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Значительный трансплацентарный перенос кальция происходит во время беременности, особенно в последнем триместре, для удовлетворения потребностей быстро минерализующегося скелета плода.Точно так же происходит обязательная потеря кальция с грудным молоком во время лактации. Оба эти фактора приводят к значительному стрессу для минерального гомеостаза костей у матери. Материнские адаптивные механизмы по сохранению кальция во время беременности и кормления грудью различаются. Во время беременности повышенное всасывание кальция из кишечника в кишечнике в основном за счет более высокого образования кальцитриола (1,25 дигидрокси витамина D) помогает поддерживать уровень кальция у матери. С другой стороны, во время лактации основным компенсаторным механизмом является резорбция скелета из-за повышенного образования в груди пептида, родственного паратгормону (PTHrP).Предыдущие исследования показывают, что, несмотря на значительные изменения в метаболизме минералов в костях во время беременности, половая жизнь и период лактации не имеют значительной связи с будущим риском остеопороза. Однако в Индии ситуация может быть не такой, поскольку значительная часть беременностей происходит в начале двадцатых годов, когда пиковая костная масса еще не достигнута. Кроме того, в этой возрастной группе часто встречаются недоедание, анемия и дефицит витамина D. Это может повлиять на здоровье костей матери в будущем.Это также, вероятно, может предоставить медицинским работникам возможность для профилактики. Другие метаболические заболевания костей, такие как гипопаратиреоз, гиперпаратиреоз и псевдогипопаратиреоз, редко встречаются во время беременности. Также обсуждаются их клинические последствия и лечение.

Ключевые слова: Костный минерал, кальций, лактация, остеопороз, беременность, витамин D

ВВЕДЕНИЕ

В небеременном состоянии гомеостаз кальция поддерживается в основном за счет сложной взаимосвязи между паратгормоном (ПТГ) и витамином D. .[1] ПТГ, секретируемый паращитовидными железами в ответ на снижение уровня кальция в сыворотке, опосредует резорбцию кальция в скелетах, воздействуя на остеокласты. Он также усиливает реабсорбцию кальция в канальцах, стимулируя 1-альфа-гидроксилазу в почках, что способствует превращению 25-гидроксивитамина D в 1,25-дигидроксивитамин D [1,25 (OH) 2 D]. Это, в свою очередь, способствует всасыванию кальция в кишечнике. Физиология кальция и адаптация матери для удовлетворения растущей потребности плода в кальции обсуждаются ниже.

ГОМЕОСТАЗ КАЛЬЦИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ: ФИЗИОЛОГИЯ

Гомеостаз кальция во время беременности немного отличается от гомеостаза кальция во время беременности, чтобы удовлетворить потребность матери и плода в кальции.

Кальций

При рождении у доношенного новорожденного содержится около 30 г кальция. [1,2] Это количество кальция активно переносится через плаценту, и большая часть его происходит в третьем триместре, когда коллагеновый матрикс быстро разрастается. окостенел. Общий уровень кальция снижается во время беременности из-за низкого уровня альбумина, связанного с гемодилюцией.Уровни кальция с поправкой на альбумин и ионизированный кальций остаются нормальными на протяжении всей беременности. [2] Теоретически потребность в кальции может быть удовлетворена за счет увеличения резорбции материнского скелета, увеличения абсорбции или снижения экскреции с мочой. Сохранение кальция, наблюдаемое во время беременности, во многом связано с повышенным всасыванием кальция в кишечнике. Это происходит в основном из-за повышенного образования 1,25 (OH) 2 D. [2,3] По сравнению с небеременным состоянием, 24-часовая экскреция кальция с мочой во время беременности выше, но уровни кальция в моче натощак ниже похожий.Следовательно, это, вероятно, является отражением повышенного всасывания кальция (абсорбирующая гиперкальциурия) и, в меньшей степени, из-за более высоких уровней кальцитонина, наблюдаемых во время беременности. [2]

Другие минералы

Уровни магния и фосфора в сыворотке крови во время беременности обычно находятся в пределах нормы. [1,2]

Паратгормон

Раньше анализы на ПТГ были менее специфичными и уровни были высокими во время беременности приводящее к ошибочному предположению о состоянии «гиперпаратиреоза» во время беременности.[2] Однако современные иммунометрические анализы, специфичные для двух участков и измеряющие интактный ПТГ, ясно показывают, что уровни ПТГ относительно низкие в течение первого триместра и остаются нормальными до конца беременности. Этот относительно низкий уровень ПТГ может быть связан с подавляющим эффектом повышенных уровней 1,25 (OH) 2 D. [2,4,5]

Пептид, родственный паратгормону

Пептид, родственный паратгормону (PTHrP), является прогормоном, который продуцирует множественные N-концевые, средние молекулы и C-концевые пептиды, которые различаются по своей биологической активности и специфичности.Однако ни один из этих пептидов не измерялся систематически во время беременности. Наиболее изученной является большая молекула, состоящая из 1–86 аминокислот. Уровни начинают повышаться обычно в середине второго-третьего триместра беременности. Он имеет несколько источников как от плода, так и от матери, включая молочную железу, миометрий, децидуальную оболочку, амнион и паращитовидные железы плода. Какой из них больше способствует повышенному уровню, наблюдаемому при беременности, неясно. Некоторые роли PTHrP постулируются исследованиями на животных, включая перенос кальция плодами и стимуляцию активности 1-альфа-гидроксилазы.Кроме того, карбокси-конец PTHrP, называемый «остеостатином», может подавлять остеокластическую активность и может играть возможную роль защиты костей у матери. [1,4,5]

Кальцитонин

Уровни кальцитонина в крови во время беременности высоки. Наиболее вероятными источниками являются гипертрофированные С-клетки щитовидной железы и, возможно, молочной железы и плаценты. Хотя предполагается, что он влияет на материнскую кость, исследования на людях убедительно не показали какого-либо значительного влияния кальцитонина на метаболизм кальция во время беременности.[1,2]

Витамин D

Сыворотка 1,25 (OH) 2 Уровень D повышается во время беременности до двукратного верхнего предела, наблюдаемого в небеременном состоянии. [1,6] Всего 1,25 (OH) 2 Уровень D (связанный с витамином D-связывающим белком + свободная несвязанная фракция) может быть повышен из-за увеличения связывающих глобулинов, наблюдаемых при беременности. Однако исследования показали, что уровень свободного 1,25 (OH) 2 D также повышается и, скорее всего, является результатом увеличения продукции, а не уменьшения клиренса.[6] Происходит трансплацентарный перенос витамина D, и его уровень у плода примерно на 20% ниже, чем у матери, по данным исследования пуповинной крови. Это повышение уровня 1,25 (OH) 2 D в значительной степени не зависит от ПТГ и в основном связано с повышенной активностью 1-альфа-гидроксилазы в материнских почках. Высокий уровень PTHrP, эстрогена, пролактина и плацентарного лактогена человека также может повышать активность фермента. Плацента и почки плода также могут быть дополнительными источниками. [1,6,7]

Другие гормоны

Во время беременности различные другие гормоны, такие как эстроген, прогестерон, гормон роста (плацентарный лактоген человека) и инсулиноподобный фактор роста 1 (IGF) -1), которые влияют на минеральный гомеостаз кости, увеличиваются.Однако систематических исследований, посвященных роли каждого из них в физиологии кальция плода и матери, не проводилось. [1,2]

ИЗМЕНЕНИЯ КОСТЕЙ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Гистоморфометрические исследования костей на животных предполагают небольшое увеличение или отсутствие значительных изменений содержание минералов в костях во время беременности. Систематические исследования биопсии кости и гистоморфометрии при беременности человека недоступны. [1–3]

Сывороточные маркеры метаболизма костной ткани были изучены при беременности человека, но, как и в небеременном состоянии, они также имеют несколько предостережений при интерпретации. во время беременности, а именно.отсутствие нормальных значений во время беременности, поправка на гемодилюцию, повышенная скорость клубочковой фильтрации, суточные колебания и трудности с получением проб натощак. Кроме того, нельзя исключить вклад этих маркеров от плода и плаценты. Плацентарная секреция щелочной фосфатазы приводит к повышению общей щелочной фосфатазы и, следовательно, не может использоваться в качестве маркера костной ткани во время беременности. В целом исследования костных маркеров не подтверждают значительной резорбции во время беременности. Это еще раз указывает на главный адаптивный механизм сохранения кальция во время беременности — увеличение всасывания в кишечнике.[1]

Исследования минеральной плотности костной ткани (BMD) с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA) или другие его версии противопоказаны во время беременности. Немногочисленные исследования беременных женщин, которые проводились сразу после родов или после аборта на разных сроках беременности, показали разные результаты, исключающие какие-либо конкретные выводы. Кроме того, изменение объема костей и состава тела во время беременности может также повлиять на оценку плотности костной ткани с помощью DXA. [1,3]

Ультразвук Оценка плотности костной ткани в пяточной кости была сделана с различными результатами, и действительно ли она отражает изменения в осевом скелете неясно.[1]

В целом, существующие исследования не обладают достаточной мощностью, чтобы выяснить, происходит ли значительная потеря костной массы во время беременности. Разумно предположить, что беременность не снижает прочности или плотности скелета. Немногочисленные эпидемиологические исследования постменопаузального остеопороза не продемонстрировали взаимосвязи между паритетом и плотностью костей. [1,8–11]

ГОМЕОСТАЗ КАЛЬЦИЯ ВО ВРЕМЯ ЛАКТА

Кальций

Во время лактации мать испытывает постоянный стресс, связанный с потребностью в кальции. производство грудного молока.В среднем ежедневно с грудным молоком теряется 300–400 мг кальция [1]. За исключением матерей с дефицитом витамина D и низким уровнем кальция в сыворотке, концентрация кальция в молоке не изменяется. [1,12] В отличие от состояния беременных, эта потребность удовлетворяется в основном за счет повышенной резорбции кальция из костей и частично за счет повышенная реабсорбция из почек. [1–3] Оба эффекта опосредованы очень высокими уровнями PTHrP, секретируемого грудью, а не PTH. После родов абсорбция кальция в кишечнике возвращается к уровню, существовавшему до беременности.

Другие минералы / ионы

Уровень фосфора незначительно выше нормы во время лактации и, вероятно, связан с потоком пищи и сниженным клиренсом, наблюдаемым во время лактации. Уровень магния не изменяется при лактации. [1]

Пептид, родственный паратгормону

Уровень этого гормона увеличивается более чем в 1000 раз при беременности, и основным источником является грудь. Хотя он биологически слаб по сравнению с ПТГ, высокие уровни приводят к резорбции костной ткани и повышенной канальцевой реабсорбции кальция, а также подавляют ПТГ.Исследования, проведенные с участием матерей с гипопаратироидом, показывают, что потребность в кальции и активном витамине D может значительно снизиться в период лактации. [1,2,4,5]

Паратгормон

Из-за высокого уровня PTHrP во время беременности, PTH остается низким во время лактации и постепенно повышается до нормального уровня после начала отлучения. [1,4,5]

Кальцитонин

Высокие уровни кальцитонина в сыворотке крови, наблюдаемые во время беременности, постепенно снижаются до нормальных через несколько недель после родов. Его роль в физиологии костей при беременности человека неясна.[1,2]

ИЗМЕНЕНИЯ КОСТЕЙ ВО ВРЕМЯ ЛАКТА

Потеря костной массы во время лактации происходит в основном из-за повышенного уровня PTHrP, а также из-за гипоэстрогенного состояния, связанного с высоким уровнем пролактина. Данные МПК предполагают потерю костной массы на 2–3% в месяц во время лактации. Это очень важно по сравнению с потерей костной массы в течение 1–3% в год, которая происходит в период менопаузы. [1,3] В целом, наблюдения показывают, что во время лактации облигатная потеря кальция с молоком и эффект PTHrP в большей степени способствуют резорбции костной ткани, чем гипоэстрогенемия.[2] Общий уровень щелочной фосфатазы падает до уровня до беременности сразу после родов плаценты, но может быть немного повышен из-за увеличения метаболизма костной ткани. [1–3]

Поперечные и продольные исследования маркеров обмена костной ткани в период лактации показывают общее преобладание маркеров резорбции. Однако формирование костей происходит быстро, а показатели плотности и обновления быстро нормализуются в течение 2–6 месяцев после отлучения от груди. Следовательно, у здоровой в остальном женщины изменения костей, вызванные беременностью и лактацией, могут не иметь длительного воздействия на здоровье скелета.[1,3,8,9,13]

ДЕФИЦИТ ВИТАМИНА D ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Дефицит витамина D у матери связан с пагубными последствиями для плода / младенца, а также с осложнениями для матери во время беременности. [12] Риски для плода и новорожденного включают задержку внутриутробного развития, неонатальные гипокальциемические судороги, нарушение послеродового роста, рахит в младенчестве и кардиомиопатию. [12,14,15] Будущий риск иммуно-опосредованных состояний, таких как атопия, астма и диабет 1 типа, также может иметь отношение дефициту витамина D.Неблагоприятные исходы для матери включают возможное повышение риска преэклампсии, гестационного диабета и частоту кесарева сечения. [12,16]

Несмотря на то, что это тропическая страна с обильным солнечным светом, дефицит витамина D в Индии довольно распространен [17–19]. ] Исследование 207 матерей из сельских и городских районов Северной Индии показало, что распространенность дефицита витамина D составляет 83,6% и 84,3% (дефицит витамина D определен в этом исследовании как <22,5 нг / мл) соответственно [17].

Как обсуждалось выше, физиологические исследования, проведенные в основном в развитых странах, показывают, что влияние огромной потребности в кальции на мать во время беременности и кормления грудью является обратимым и обычно не оказывает значительного воздействия на материнский скелет.Кроме того, при избытке витамина D и кальция у здоровой матери маловероятно, что это повлияет на здоровье костей в будущем, особенно на остеопороз и постменопаузу. Однако в наших индийских условиях плохого питания матери и ранней беременности до достижения пика костной массы в сочетании с серьезным дефицитом витамина D сценарий может быть другим, и необходимы дальнейшие исследования для выяснения долгосрочного воздействия на остеопороз [17,18]. , 20]

После обширного обзора литературы в недавнем руководстве Endo Society рекомендуется, что 600 МЕ витамина D, которая ранее была рекомендованной суточной дозой для беременной матери, недостаточна.Чтобы удовлетворить потребности растущего плода и поддерживать уровень витамина D выше принятого в настоящее время оптимума> 30 нг / мл, матери необходимо принимать не менее 1500–2000 единиц витамина D (холекальциферол) в день [19]. Если она уже принимает пренатальные поливитаминные таблетки, содержащие 400 МЕ витамина D, можно добавить еще 1000 единиц. Точно так же во время лактации, если ребенок не принимает какие-либо добавки, матери необходимо принимать не менее 1500–2000 единиц витамина D, чтобы удовлетворить потребности грудного ребенка и защитить его кости с помощью оптимального уровня витамина D> 30 нг. / мл.[19]

ОСТЕОПОРОЗ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Остеопороз сложно диагностировать во время беременности, поскольку DXA-сканирование, золотой стандарт диагностики этого состояния, не может быть выполнено во время беременности. [1] Иногда у беременной женщины может возникнуть сильная боль в пояснице, и у нее может быть диагностирован перелом позвонка или остеопороз. Во многих таких случаях нельзя исключать ранее существовавшую низкую костную массу или состояния, которые могут повлиять на здоровье костей, такие как низкое потребление кальция и дефицит витамина D, если не имеется предварительной информации. [8,9] В серии из 35 женщин, перенесших остеопороз во время беременности, у большинства в анамнезе у матери были переломы, возможно, имеющие генетическую основу. [10] Однако беременность сама по себе является состоянием относительно высокого обновления костной ткани и, таким образом, может вызвать дальнейшее ухудшение плотности костной ткани у уже предрасположенного человека. Еще одним аргументом в пользу роли беременности в этом состоянии является то, что большинство случаев выздоравливает в течение нескольких месяцев после родов. [1,9–11] Клинические проявления обычно включают сильную боль в спине, особенно в поясничной области, и могут быть связаны с коллапсом. позвонков.Обычно он проявляется в последнем триместре или послеродовом периоде первой беременности. Лечение консервативное, и большинство пациентов выздоравливают клинически и рентгенологически через 3–6 месяцев после родов. Обычно он не повторяется при последующих беременностях. Хотя сообщалось о случаях использования сильнодействующих антиостеопоротических средств, таких как бисфосфонаты, аналоги ПТГ и кальцитонин, обратимая природа состояния не оправдывает их рутинное использование. Они могут быть зарезервированы для самых тяжелых случаев, если вообще используются.[9–11,21]

Преходящий остеопороз тазобедренного сустава (TOH): Это отдельное состояние, наблюдаемое во время беременности, в отличие от описанного выше. Это также называется альгодистрофией бедра. [1,10,22] Точная частота заболевания неизвестна. Патофизиология больше связана с местными факторами, и различные гипотезы включают венозный застой из-за беременной матки, отек / гипертрофию костного мозга, рефлекторную симпатическую дистрофию, компрессию запирательного нерва плодом, ишемию, травмы и вирусные инфекции.Клинический диагноз подозревается, когда у пациента возникает боль в пояснице, односторонняя или двусторонняя боль в бедре, хромота или, в редких случаях, перелом бедра, обычно в третьем триместре. [1,10,23] Дефицит витамина D с кальципенией или без нее также может потребоваться учитываться при дифференциальной диагностике. Магнитно-резонансная томография (МРТ) показывает снижение плотности костной ткани, повышенное содержание воды, особенно в головке бедренной кости, и иногда даже суставной выпот. Радионуклидная визуализация в послеродовой ситуации может быть полезной.В TOH агент принимает головку бедренной кости; но при остеонекрозе головки бедренной кости захват не происходит [24]. Это состояние также обычно выздоравливает через 3–6 месяцев как клинически, так и радиологически. Однако сообщалось о рецидивах до 40% при последующих беременностях. Бисфосфонаты противопоказаны при беременности. Однако сообщалось о внутривенном введении памидроната / золедроновой кислоты или перорального алендроната в послеродовой период женщинам, у которых не было хорошего выздоровления. [21,25] Редко, в тяжелых случаях, особенно при переломах, может потребоваться хирургическое вмешательство, включая полную артропластику тазобедренного сустава. быть обязательным.[22] С акушерской точки зрения пациентам с двусторонним поражением может быть показано кесарево сечение.

Нечасто женщины могут обращаться в ранний период лактации с хрупкими переломами. [1,8,9] Как и во время беременности, нельзя исключать ранее существовавшее состояние с низкой костной массой. Однако патофизиологически лактация связана с большим истощением костной ткани в основном из-за высоких уровней PTHrP, как обсуждалось выше. Прекращение лактации помогает в выздоровлении наряду с адекватным добавлением кальция и витамина D в соответствии с последними рекомендациями.[19] В наиболее тяжелых случаях могут использоваться специальные костноактивные вещества, такие как бисфосфонаты. [21]

ГИПЕРПАРАТИРОИДИЗМ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Гиперкальциемия при беременности встречается редко. [1] Наиболее частой причиной гиперкальциемии во время беременности является гиперпаратиреоз [26,27]. Более чем в двух третях случаев он связан со значительной болезнью плода и матери. Неблагоприятные исходы для плода включают увеличение количества абортов, серьезную задержку внутриутробного развития и мертворождение. Поскольку паращитовидные железы плода подавляются во время беременности при гиперпаратиреозе, после пережатия пуповины после родов уровень кальция у новорожденного резко падает, и подавленные паращитовидные железы могут не реагировать должным образом. Это приводит к тяжелой гипокальциемической тетании и судорогам, требующим длительного неонатального ухода. И наоборот, гиперпаратиреоз легкой и средней степени тяжести, который не диагностируется у матери во время беременности, выявляется только при оценке неонатальной гипокальциемии.[2,3,26–28] Оценка общего кальция может вызвать некоторые диагностические трудности во время беременности, так как при нормальной беременности он низкий. Любое значение ионизированного кальция или кальция с поправкой на альбумин выше нормы во время беременности, возможно, потребует дополнительной оценки. В условиях высокой распространенности дефицита витамина D даже высокий уровень нормального кальция может иметь значение. Как обсуждалось выше, уровни ПТГ во время беременности от низкого до среднего уровня нормы, а значения выше нормы на фоне высокого содержания кальция могут указывать на диагноз первичного гиперпаратиреоза.

Классические проявления первичного гиперпаратиреоза, такие как боли в костях, переломы или камни в почках, реже возникают во время беременности, и многие случаи обнаруживаются только во время рутинной оценки с кальциевым профилем или редко, когда они проявляются гиперкальциемическим кризом. Симптомы гиперкальциемии, такие как тошнота, рвота, недомогание и сонливость, могут быть отнесены к симптомам гиперемезиса беременных, наблюдаемых во время беременности, если только они не очень тяжелые и не будут исследованы дополнительно. Поскольку значительный перенос кальция к плоду происходит во время беременности, тяжелая гиперкальциемия может отсутствовать.Однако в послеродовом периоде у пациентки может развиться тяжелая гиперкальциемия, которая еще больше усугубляется высоким уровнем PTHrP во время лактации. [1,26–28]

Многие авторы рекомендуют хирургическое лечение аденомы паращитовидной железы во втором триместре, поскольку связанный с этим значительный неблагоприятный исход для плода. Это может быть не всегда осуществимо во многих условиях, и необходимо медицинское лечение. В легких случаях гидратация сама по себе может снизить высокий уровень кальция. В случаях более тяжелой гиперкальциемии можно попробовать кальцитонин, поскольку он не проникает через плаценту.[1,2] Бисфосфонаты очень эффективны в снижении уровня кальция и являются препаратами выбора в условиях небеременной беременности. Однако они противопоказаны при беременности. Пероральные фосфаты или фосфатные клизмы умеренно эффективны для снижения уровня кальция. Но необходимо контролировать побочные эффекты, такие как диарея и гипокалиемия. Сообщалось об использовании цинакальцета, который является агонистом рецепторов, чувствительных к кальцию, для подавления паращитовидных желез, но опасения по поводу неблагоприятного воздействия на плод неясны.[29] Хирургическое удаление опухоли околощитовидной железы во втором триместре, по-видимому, является наиболее радикальным методом лечения в тяжелых случаях. Женщинам, которым во время беременности проводилось консервативное лечение, также необходимо хирургическое лечение в послеродовом периоде.

ГИПОПАРАТИРОИДИЗМ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Гипопаратиреоз нередко встречается в качестве предсуществующего состояния во время беременности. [1,2,30,31] Диагностика гипопаратиреоза во время беременности может вызвать некоторые проблемы, поскольку уровень кальция обычно низкий. при нормальной беременности.Однако ионизированный кальций, уровень которого остается нормальным во время беременности, может помочь в подтверждении диагноза. Принцип лечения гипопаратиреоза во время беременности заключается в поддержании уровня кальция в организме матери, близком к нормальному, для предотвращения гиперпаратиреоза плода, который имеет серьезные последствия, включая смерть плода [1]. У пациентки, получающей лечение от гипопаратиреоза, потребность в кальцитриоле и кальции может снижаться во второй половине беременности и, в большей степени, во время кормления грудью из-за воздействия PTHrP. [32] Следовательно, тщательный мониторинг уровня кальция для титрования дозы является обязательным для предотвращения неблагоприятных последствий для плода. Непреднамеренное чрезмерное употребление кальцитриола может привести к гиперкальциемии. [33]

ПСЕВДОГИПОПАРАТИРОИДИЗМ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Псевдогипопаратиреоз (PHP) характеризуется устойчивостью к действию ПТГ и очень редко встречается во время беременности. Следовательно, управление менее хорошо документировано. [34] Отчеты о потребностях кальцитриола и кальция варьируются. В некоторых случаях потребность в кальцитриоле снижается, по-видимому, из-за увеличения выработки из источников, не зависящих от ПТГ / ПТГП, таких как плацента.Целью лечения здесь снова является предотвращение материнской гипокальциемии, которая может вызвать гиперпаратиреоз плода. Во время лактации, поскольку плацентарный источник 1,25 (OH) 2 D теряется и PHP связан с устойчивостью к почечному действию PTHrP, дозировка кальция и кальцитриола обычно возвращается к уровням до беременности. [1,34 ]

ВЫВОДЫ

Материнская адаптация различается в период беременности и кормления грудью, чтобы удовлетворить потребности растущего плода в минералах. Повышенное кишечное всасывание кальция во время беременности и скелетная резорбция кальция во время кормления грудью являются основными адаптивными механизмами матери для удовлетворения повышенных потребностей.У здоровой беременной женщины умеренная резорбция костей, которая происходит во время беременности и кормления грудью, быстро меняется на противоположную после отлучения от груди, что почти не оказывает значительного воздействия на кости. Однако вполне вероятно, что материнское недоедание и дефицит витамина D, как в нашем индийском сценарии, могут привести к более серьезному истощению скелета в этот репродуктивный период и, вероятно, могут иметь долгосрочные последствия для здоровья костей, включая повышенный риск хрупкости скелета. Дальнейшее выяснение механизмов потери и восстановления костной массы во время беременности и кормления грудью может помочь в разработке новых методов лечения метаболических заболеваний костей и остеопороза. В настоящее время, в нашем населении, мы должны сосредоточить внимание на питании матери, особенно на адекватном потреблении витамина D и кальция, что в долгосрочной перспективе может проложить путь для предотвращения будущих состояний, связанных со здоровьем костей, таких как остеопороз.

Сноски

Источник поддержки: Нет

Конфликт интересов: Не объявлен.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Ковач К.С., Кроненберг Х.М. Кальций и метаболизм костей матери и плода во время беременности, послеродового периода и кормления грудью.Endocr Rev.1997; 18: 832–72. [PubMed] [Google Scholar] 2. Ковач С.С., Эль-Хадж Фулейхан Г. Расстройства кальция и костей во время беременности и кормления грудью. Endocrinol Metab Clin N Am. 2006; 35: 21–51. [PubMed] [Google Scholar] 3. Калькварф HJ, Specker BL. Минеральные изменения костей во время беременности и кормления грудью. Эндокринная. 2002; 17: 49–53. [PubMed] [Google Scholar] 4. Юппнер Х., Гарделла Т.Г., Браун Э.М., Кроненберг Х.М., Поттс Дж. Т., мл. Гормон паращитовидной железы и пептид, связанный с гормоном паращитовидной железы, в регуляции гомеостаза кальция и развития костей.В: ДеГрут Л., Джеймсон Дж., Редакторы. Эндокринология. Филадельфия: Сондерс; 2005. С. 1377–417. [Google Scholar] 5. Ardawi MS, Nasrat HA. Кальций-регулирующие гормоны и пептид, связанный с паратиреоидным гормоном, при нормальной беременности и в послеродовом периоде у человека: продольное исследование. Eur J Endocrinol. 1997. 137: 402–409. [PubMed] [Google Scholar] 6. Флейшман А.Р., Розен Дж. Ф., Коул Дж., Смит С. М., ДеЛука Х. Ф. Уровни 1,25-дигидроксивитамина D в сыворотке крови матери и плода в срок. J Pediatr. 1980; 97: 640–2. [PubMed] [Google Scholar] 7.Тернер М., Барре П.Е., Бенджамин А., Гольцман Д., Гаскон-Барре М. Способствует ли материнская почка увеличению концентрации циркулирующего 1,25-дигидроксивитамина D во время беременности? Miner Electrolyte Metab. 1988. 14: 246–52. [PubMed] [Google Scholar] 8. Ховидхункит В., Эпштейн С. Остеопороз во время беременности. Osteoporos Int. 1996; 6: 345–54. [PubMed] [Google Scholar] 9. Филлипс А.Дж., Остлер С.Дж., Смит Р. Остеопороз, связанный с беременностью: восстанавливается ли скелет? Osteoporos Int. 2000. 11: 449–54. [PubMed] [Google Scholar] 10.Данн Ф., Уолтерс Б., Маршалл Т., Хит Д.А. Остеопороз, связанный с беременностью. Clin Endocrinol (Oxf) 1993; 39: 487–90. [PubMed] [Google Scholar] 11. Криц-Сильверштейн Д., Барретт-Коннор Э., Холленбах К.А. Беременность и лактация как определяющие факторы минеральной плотности костной ткани у женщин в постменопаузе. Am J Epidemiol. 1992; 136: 1052–9. [PubMed] [Google Scholar] 12. Барретт Х., МакЭлдафф А. Витамин D и беременность: возвращение к старой проблеме. Лучшая практика Res Clin Endocrinol Metab. 2010; 24: 527–39. [PubMed] [Google Scholar] 13.Сауэрс М.Ф., Холлис Б.В., Шапиро Б., Рэндольф Дж., Джанни К.А., Чжан Д. и др. Повышенный уровень пептидов, связанных с гормоном паращитовидной железы, связан с лактацией и потерей плотности костей. J Am Med Assoc. 1996. 276: 549–54. [PubMed] [Google Scholar] 14. Мария Р.К., Ратор С., Дуа В., Сангван К. Влияние добавок витамина D во время беременности на рост плода. Индийский J Med Res. 1988; 88: 488–92. [PubMed] [Google Scholar] 15. Морли Р., Карлин Дж. Б., Паско Дж. А., Уорк Дж. Д.. Концентрация 25-гидроксивитамина D и паратиреоидного гормона у матери и размер ребенка при рождении.J Clin Endocrinol Metab. 2006; 91: 906–12. [PubMed] [Google Scholar] 16. Меревуд А., Мехта С.Д., Чен Т.С., Баучнер Х., Холик М.Ф. Связь между дефицитом витамина D и первичным кесаревым сечением. J Clin Endocrinol Metab. 2009; 94: 940–5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 17. Сачан А., Гупта Р., Дас В., Агарвал А., Авасти П. К., Бхатия В. Высокая распространенность дефицита витамина D среди беременных женщин и их новорожденных в северной Индии. Am J Clin Nutr. 2005. 81: 1060–4. [PubMed] [Google Scholar] 18.Госвами Р., Гупта Н., Госвами Д., Марваха Р. К., Тандон Н., Кочупиллаи Н. Распространенность и значение низких концентраций 25-гидроксивитамина D у здоровых субъектов в Дели. Am J Clin Nutr. 2000; 72: 472–5. [PubMed] [Google Scholar] 19. Холик М.Ф., Биндли NC, Бишофф-Феррари HA, Гордон С.М., Хэнли Д.А., Хини Р.П. и др. Оценка, лечение и профилактика дефицита витамина D: Руководство по клинической практике эндокринного общества. J Clin Endocrinol Metab. 2011; 96: 1911–30. [PubMed] [Google Scholar] 20. Госвами Р., Мишра С.К., Кочупиллаи Н.Распространенность и потенциальное значение дефицита витамина D у азиатских индейцев. Индийский J Med Res. 2008; 127: 229–38. [PubMed] [Google Scholar] 21. О’Салливан С.М., Грей А.Б., Сингх Р., Рейд И.Р. Бисфосфонаты при беременности и остеопорозе, связанном с лактацией. Osteoporos Int. 2006; 17: 1008–12. [PubMed] [Google Scholar] 22. Aynaci O, Kerimoglu S, Ozturk C, Saracoglu M. Двусторонние нетравматические переломы вертлужной впадины и шейки бедра из-за остеопороза, связанного с беременностью. Arch Orthop Trauma Surg. 2008. 128: 313–6.[PubMed] [Google Scholar] 23. Самдани А., Лахманн Э., Наглер В. Преходящий остеопороз бедра во время беременности. Отчет о клиническом случае. Am J Phys Med Rehabil. 1998. 77: 153–6. [PubMed] [Google Scholar] 24. Гоше А., Коломб Дж., Наун А., Фор Г., Неттер П. Диагностическая ценность изображения кости 99m Tc-дифосфоната при преходящем остеопорозе бедра. J Rheumatol. 1979; 6: 574–83. [PubMed] [Google Scholar] 25. Шапира Д., Браун Московичи Ю., Гутьеррес Г., Нахир А.М. Тяжелый преходящий остеопороз бедра при беременности.Успешное лечение бисфосфонатами внутривенно. Clin Exp Rheumatol. 2003; 21: 107–10. [PubMed] [Google Scholar] 26. Kort KC, Schiller HJ, Numann PJ. Гиперпаратиреоз и беременность. Am J Surg. 1999; 177: 66–8. [PubMed] [Google Scholar] 27. Кристоферссон А., Дальгрен С., Литнер Ф., Джархулт Дж. Первичный гиперпаратиреоз во время беременности. Операция. 1985; 97: 326–30. [PubMed] [Google Scholar] 28. Шнац П.Ф., Карри С.Л. Первичный гиперпаратиреоз у беременных: тактика ведения. Obstet Gynecol Surv.2002; 57: 365–76. [PubMed] [Google Scholar] 29. Horjus C, Groot I, Telting D, van Setten P, van Sorge A, Kovacs CS и др. Цинакальцет при гиперпаратиреозе при беременности и в послеродовом периоде. J Pediatr Endocrinol Metab. 2009; 22: 741–9. [PubMed] [Google Scholar] 30. Salle BL, Berthezene F, Glorieux FH, Delvin EE, Berland M, David L и др. Гипопаратиреоз во время беременности: лечение кальцитриолом. J Clin Endocrinol Metab. 1981; 52: 810–3. [PubMed] [Google Scholar] 31. Садеги-Нежад А., Вольфсдорф Ю.И., старший Б.Гипопаратиреоз и беременность. Лечение кальцитриолом. J Am Med Assoc. 1980; 243: 254–5. [PubMed] [Google Scholar] 32. Шомали М.Э., Росс Д.С. Гиперкальциемия у женщины с гипопаратиреозом, связанная с повышенным содержанием белка, связанного с паратиреоидным гормоном, во время лактации. Endocr Pract. 1999; 5: 198–200. [PubMed] [Google Scholar] 33. Каплан Р. Х., Бегин Е. А.. Гиперкальциемия у женщины с гипопаратироидом, принимающей кальцитриол, во время кормления грудью. Obstet Gynecol. 1990; 76: 485–9. [PubMed] [Google Scholar] 34. Бреслау NA, Zerwekh JE.Связь эстрогена и беременности с гомеостазом кальция при псевдогипопаратиреозе. J Clin Endocrinol Metab. 1986; 62: 45–51. [PubMed] [Google Scholar]

Заболевания кальция и костей при беременности

Indian J Endocrinol Metab. 2012 май-июнь; 16 (3): 358–363.

Шрираам Махадеван

Отделение клинической эндокринологии, Медицинский центр доктора Э.В. Кальяни, Ченнаи, Индия

В. Кумаравел

1 Отделение клинической эндокринологии, Больница и исследовательский центр Альфа, Мадурай

, Индия

р.Бхарат

2 Отделение эндокринологии, Медицинский колледж и научно-исследовательский институт Четтинад, Ченнаи, Индия

Отделение клинической эндокринологии, Медицинский центр доктора Э.В. Калиани, Ченнаи, Индия

1 Отделение клинической Эндокринология, Больница и исследовательский центр Alpha, Мадурай, Индия

2 Отделение эндокринологии, Медицинский колледж и научно-исследовательский институт Четтинад, Ченнаи, Индия

Автор для переписки: Dr. Шрираам Махадеван, отделение клинической эндокринологии, Медицинский центр доктора Э. В. Кальяни, 4, Радхакришнан Салаи, Майлапур, Ченнаи 600004, Индия. Электронная почта: [email protected] Авторские права: © Индийский журнал эндокринологии и метаболизма

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинала.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Значительный трансплацентарный перенос кальция происходит во время беременности, особенно в последнем триместре, для удовлетворения потребностей быстро минерализующегося скелета плода. Точно так же происходит обязательная потеря кальция с грудным молоком во время лактации. Оба эти фактора приводят к значительному стрессу для минерального гомеостаза костей у матери. Материнские адаптивные механизмы по сохранению кальция во время беременности и кормления грудью различаются.Во время беременности повышенное всасывание кальция из кишечника в кишечнике в основном за счет более высокого образования кальцитриола (1,25 дигидрокси витамина D) помогает поддерживать уровень кальция у матери. С другой стороны, во время лактации основным компенсаторным механизмом является резорбция скелета из-за повышенного образования в груди пептида, родственного паратгормону (PTHrP). Предыдущие исследования показывают, что, несмотря на значительные изменения в метаболизме минералов в костях во время беременности, половая жизнь и период лактации не имеют значительной связи с будущим риском остеопороза.Однако в Индии ситуация может быть не такой, поскольку значительная часть беременностей происходит в начале двадцатых годов, когда пиковая костная масса еще не достигнута. Кроме того, в этой возрастной группе часто встречаются недоедание, анемия и дефицит витамина D. Это может повлиять на здоровье костей матери в будущем. Это также, вероятно, может предоставить медицинским работникам возможность для профилактики. Другие метаболические заболевания костей, такие как гипопаратиреоз, гиперпаратиреоз и псевдогипопаратиреоз, редко встречаются во время беременности.Также обсуждаются их клинические последствия и лечение.

Ключевые слова: Костный минерал, кальций, лактация, остеопороз, беременность, витамин D

ВВЕДЕНИЕ

В небеременном состоянии гомеостаз кальция поддерживается в основном за счет сложной взаимосвязи между паратгормоном (ПТГ) и витамином D. . [1] ПТГ, секретируемый паращитовидными железами в ответ на падение уровня кальция в сыворотке, опосредует резорбцию кальция в скелете за счет своего воздействия на остеокласты.Он также усиливает реабсорбцию кальция в канальцах, стимулируя 1-альфа-гидроксилазу в почках, что способствует превращению 25-гидроксивитамина D в 1,25-дигидроксивитамин D [1,25 (OH) 2 D]. Это, в свою очередь, способствует всасыванию кальция в кишечнике. Физиология кальция и адаптация матери для удовлетворения растущей потребности плода в кальции обсуждаются ниже.

ГОМЕОСТАЗ КАЛЬЦИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ: ФИЗИОЛОГИЯ

Гомеостаз кальция во время беременности немного отличается от гомеостаза кальция во время беременности, чтобы удовлетворить потребность матери и плода в кальции.

Кальций

При рождении у доношенного новорожденного содержится около 30 г кальция. [1,2] Это количество кальция активно переносится через плаценту, и большая часть его происходит в третьем триместре, когда коллагеновый матрикс быстро разрастается. окостенел. Общий уровень кальция снижается во время беременности из-за низкого уровня альбумина, связанного с гемодилюцией. Уровни кальция с поправкой на альбумин и ионизированный кальций остаются нормальными на протяжении всей беременности. [2] Теоретически потребность в кальции может быть удовлетворена за счет увеличения резорбции материнского скелета, увеличения абсорбции или снижения экскреции с мочой. Сохранение кальция, наблюдаемое во время беременности, во многом связано с повышенным всасыванием кальция в кишечнике. Это происходит в основном из-за повышенного образования 1,25 (OH) 2 D. [2,3] По сравнению с небеременным состоянием, 24-часовая экскреция кальция с мочой во время беременности выше, но уровни кальция в моче натощак ниже похожий. Следовательно, это, вероятно, является отражением повышенного всасывания кальция (абсорбирующая гиперкальциурия) и, в меньшей степени, из-за более высоких уровней кальцитонина, наблюдаемых во время беременности.[2]

Другие минералы

Уровни магния и фосфора в сыворотке крови во время беременности обычно находятся в пределах нормы. [1,2]

Паратгормон

Раньше анализы на ПТГ были менее специфичными, и уровни были высокими. во время беременности, что приводит к ошибочному предположению о состоянии «гиперпаратиреоза» во время беременности. [2] Однако современные иммунометрические анализы, специфичные для двух участков и измеряющие интактный ПТГ, ясно показывают, что уровни ПТГ относительно низкие в течение первого триместра и остаются нормальными до конца беременности.Этот относительно низкий уровень ПТГ может быть связан с подавляющим эффектом повышенных уровней 1,25 (OH) 2 D. [2,4,5]

Пептид, родственный паратгормону

Пептид, родственный паратгормону (PTHrP), является прогормоном, который продуцирует множественные N-концевые, средние молекулы и C-концевые пептиды, которые различаются по своей биологической активности и специфичности. Однако ни один из этих пептидов не измерялся систематически во время беременности. Наиболее изученной является большая молекула, состоящая из 1–86 аминокислот.Уровни начинают повышаться обычно в середине второго-третьего триместра беременности. Он имеет несколько источников как от плода, так и от матери, включая молочную железу, миометрий, децидуальную оболочку, амнион и паращитовидные железы плода. Какой из них больше способствует повышенному уровню, наблюдаемому при беременности, неясно. Некоторые роли PTHrP постулируются исследованиями на животных, включая перенос кальция плодами и стимуляцию активности 1-альфа-гидроксилазы. Кроме того, карбокси-конец PTHrP, называемый «остеостатином», может подавлять остеокластическую активность и может играть возможную роль защиты костей у матери.[1,4,5]

Кальцитонин

Уровень кальцитонина в крови во время беременности высокий. Наиболее вероятными источниками являются гипертрофированные С-клетки щитовидной железы и, возможно, молочной железы и плаценты. Хотя предполагается, что он влияет на материнскую кость, исследования на людях убедительно не показали какого-либо значительного влияния кальцитонина на метаболизм кальция во время беременности. [1,2]

Витамин D

Сыворотка 1,25 (OH) 2 Уровень D повышен. во время беременности до двухкратного превышения верхнего предела, наблюдаемого в небеременном состоянии.[1,6] Общий уровень 1,25 (OH) 2 D (связанный с витамином D-связывающим белком + свободная несвязанная фракция) может быть повышен из-за увеличения связывающих глобулинов, наблюдаемых при беременности. Однако исследования показали, что уровень свободного 1,25 (OH) 2 D также повышается и, скорее всего, является результатом увеличения продукции, а не уменьшения клиренса. [6] Происходит трансплацентарный перенос витамина D, и его уровень у плода примерно на 20% ниже, чем у матери, по данным исследования пуповинной крови. Это повышение уровня 1,25 (OH) 2 D в значительной степени не зависит от ПТГ и в основном связано с повышенной активностью 1-альфа-гидроксилазы в материнских почках.Высокий уровень PTHrP, эстрогена, пролактина и плацентарного лактогена человека также может повышать активность фермента. Плацента и почки плода также могут быть дополнительными источниками. [1,6,7]

Другие гормоны

Во время беременности различные другие гормоны, такие как эстроген, прогестерон, гормон роста (плацентарный лактоген человека) и инсулиноподобный фактор роста 1 (IGF) -1), которые влияют на минеральный гомеостаз кости, увеличиваются. Однако систематических исследований, посвященных роли каждого из них в физиологии кальция плода и матери, не проводилось.[1,2]

ИЗМЕНЕНИЯ КОСТИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Гистоморфометрические исследования костей на животных свидетельствуют о небольшом увеличении или отсутствии значительных изменений содержания минералов в костях во время беременности. Систематические исследования биопсии кости и гистоморфометрии при беременности человека недоступны. [1–3]

Сывороточные маркеры метаболизма костной ткани были изучены при беременности человека, но, как и в небеременном состоянии, они также имеют несколько предостережений при интерпретации. во время беременности, а именно.отсутствие нормальных значений во время беременности, поправка на гемодилюцию, повышенная скорость клубочковой фильтрации, суточные колебания и трудности с получением проб натощак. Кроме того, нельзя исключить вклад этих маркеров от плода и плаценты. Плацентарная секреция щелочной фосфатазы приводит к повышению общей щелочной фосфатазы и, следовательно, не может использоваться в качестве маркера костной ткани во время беременности. В целом исследования костных маркеров не подтверждают значительной резорбции во время беременности. Это еще раз указывает на главный адаптивный механизм сохранения кальция во время беременности — увеличение всасывания в кишечнике.[1]

Исследования минеральной плотности костной ткани (BMD) с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA) или другие его версии противопоказаны во время беременности. Немногочисленные исследования беременных женщин, которые проводились сразу после родов или после аборта на разных сроках беременности, показали разные результаты, исключающие какие-либо конкретные выводы. Кроме того, изменение объема костей и состава тела во время беременности может также повлиять на оценку плотности костной ткани с помощью DXA. [1,3]

Ультразвук Оценка плотности костной ткани в пяточной кости была сделана с различными результатами, и действительно ли она отражает изменения в осевом скелете неясно. [1]

В целом, существующие исследования не обладают достаточной мощностью, чтобы выяснить, происходит ли значительная потеря костной массы во время беременности. Разумно предположить, что беременность не снижает прочности или плотности скелета. Немногочисленные эпидемиологические исследования постменопаузального остеопороза не продемонстрировали взаимосвязи между паритетом и плотностью костей. [1,8–11]

ГОМЕОСТАЗ КАЛЬЦИЯ ВО ВРЕМЯ ЛАКТА

Кальций

Во время лактации мать испытывает постоянный стресс, связанный с потребностью в кальции. производство грудного молока.В среднем ежедневно с грудным молоком теряется 300–400 мг кальция [1]. За исключением матерей с дефицитом витамина D и низким уровнем кальция в сыворотке, концентрация кальция в молоке не изменяется. [1,12] В отличие от состояния беременных, эта потребность удовлетворяется в основном за счет повышенной резорбции кальция из костей и частично за счет повышенная реабсорбция из почек. [1–3] Оба эффекта опосредованы очень высокими уровнями PTHrP, секретируемого грудью, а не PTH. После родов абсорбция кальция в кишечнике возвращается к уровню, существовавшему до беременности.

Другие минералы / ионы

Уровень фосфора незначительно выше нормы во время лактации и, вероятно, связан с потоком пищи и сниженным клиренсом, наблюдаемым во время лактации. Уровень магния не изменяется при лактации. [1]

Пептид, родственный паратгормону

Уровень этого гормона увеличивается более чем в 1000 раз при беременности, и основным источником является грудь. Хотя он биологически слаб по сравнению с ПТГ, высокие уровни приводят к резорбции костной ткани и повышенной канальцевой реабсорбции кальция, а также подавляют ПТГ.Исследования, проведенные с участием матерей с гипопаратироидом, показывают, что потребность в кальции и активном витамине D может значительно снизиться в период лактации. [1,2,4,5]

Паратгормон

Из-за высокого уровня PTHrP во время беременности, PTH остается низким во время лактации и постепенно повышается до нормального уровня после начала отлучения. [1,4,5]

Кальцитонин

Высокие уровни кальцитонина в сыворотке крови, наблюдаемые во время беременности, постепенно снижаются до нормальных через несколько недель после родов. Его роль в физиологии костей при беременности человека неясна.[1,2]

ИЗМЕНЕНИЯ КОСТЕЙ ВО ВРЕМЯ ЛАКТА

Потеря костной массы во время лактации происходит в основном из-за повышенного уровня PTHrP, а также из-за гипоэстрогенного состояния, связанного с высоким уровнем пролактина. Данные МПК предполагают потерю костной массы на 2–3% в месяц во время лактации. Это очень важно по сравнению с потерей костной массы в течение 1–3% в год, которая происходит в период менопаузы. [1,3] В целом, наблюдения показывают, что во время лактации облигатная потеря кальция с молоком и эффект PTHrP в большей степени способствуют резорбции костной ткани, чем гипоэстрогенемия.[2] Общий уровень щелочной фосфатазы падает до уровня до беременности сразу после родов плаценты, но может быть немного повышен из-за увеличения метаболизма костной ткани. [1–3]

Поперечные и продольные исследования маркеров обмена костной ткани в период лактации показывают общее преобладание маркеров резорбции. Однако формирование костей происходит быстро, а показатели плотности и обновления быстро нормализуются в течение 2–6 месяцев после отлучения от груди. Следовательно, у здоровой в остальном женщины изменения костей, вызванные беременностью и лактацией, могут не иметь длительного воздействия на здоровье скелета.[1,3,8,9,13]

ДЕФИЦИТ ВИТАМИНА D ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Дефицит витамина D у матери связан с пагубными последствиями для плода / младенца, а также с осложнениями для матери во время беременности. [12] Риски для плода и новорожденного включают задержку внутриутробного развития, неонатальные гипокальциемические судороги, нарушение послеродового роста, рахит в младенчестве и кардиомиопатию. [12,14,15] Будущий риск иммуно-опосредованных состояний, таких как атопия, астма и диабет 1 типа, также может иметь отношение дефициту витамина D.Неблагоприятные исходы для матери включают возможное повышение риска преэклампсии, гестационного диабета и частоту кесарева сечения. [12,16]

Несмотря на то, что это тропическая страна с обильным солнечным светом, дефицит витамина D в Индии довольно распространен [17–19]. ] Исследование 207 матерей из сельских и городских районов Северной Индии показало, что распространенность дефицита витамина D составляет 83,6% и 84,3% (дефицит витамина D определен в этом исследовании как <22,5 нг / мл) соответственно [17].

Как обсуждалось выше, физиологические исследования, проведенные в основном в развитых странах, показывают, что влияние огромной потребности в кальции на мать во время беременности и кормления грудью является обратимым и обычно не оказывает значительного воздействия на материнский скелет.Кроме того, при избытке витамина D и кальция у здоровой матери маловероятно, что это повлияет на здоровье костей в будущем, особенно на остеопороз и постменопаузу. Однако в наших индийских условиях плохого питания матери и ранней беременности до достижения пика костной массы в сочетании с серьезным дефицитом витамина D сценарий может быть другим, и необходимы дальнейшие исследования для выяснения долгосрочного воздействия на остеопороз [17,18]. , 20]

После обширного обзора литературы в недавнем руководстве Endo Society рекомендуется, что 600 МЕ витамина D, которая ранее была рекомендованной суточной дозой для беременной матери, недостаточна.Чтобы удовлетворить потребности растущего плода и поддерживать уровень витамина D выше принятого в настоящее время оптимума> 30 нг / мл, матери необходимо принимать не менее 1500–2000 единиц витамина D (холекальциферол) в день [19]. Если она уже принимает пренатальные поливитаминные таблетки, содержащие 400 МЕ витамина D, можно добавить еще 1000 единиц. Точно так же во время лактации, если ребенок не принимает какие-либо добавки, матери необходимо принимать не менее 1500–2000 единиц витамина D, чтобы удовлетворить потребности грудного ребенка и защитить его кости с помощью оптимального уровня витамина D> 30 нг. / мл.[19]

ОСТЕОПОРОЗ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Остеопороз сложно диагностировать во время беременности, поскольку DXA-сканирование, золотой стандарт диагностики этого состояния, не может быть выполнено во время беременности. [1] Иногда у беременной женщины может возникнуть сильная боль в пояснице, и у нее может быть диагностирован перелом позвонка или остеопороз. Во многих таких случаях нельзя исключать ранее существовавшую низкую костную массу или состояния, которые могут повлиять на здоровье костей, такие как низкое потребление кальция и дефицит витамина D, если не имеется предварительной информации.[8,9] В серии из 35 женщин, перенесших остеопороз во время беременности, у большинства в анамнезе у матери были переломы, возможно, имеющие генетическую основу. [10] Однако беременность сама по себе является состоянием относительно высокого обновления костной ткани и, таким образом, может вызвать дальнейшее ухудшение плотности костной ткани у уже предрасположенного человека. Еще одним аргументом в пользу роли беременности в этом состоянии является то, что большинство случаев выздоравливает в течение нескольких месяцев после родов. [1,9–11] Клинические проявления обычно включают сильную боль в спине, особенно в поясничной области, и могут быть связаны с коллапсом. позвонков.Обычно он проявляется в последнем триместре или послеродовом периоде первой беременности. Лечение консервативное, и большинство пациентов выздоравливают клинически и рентгенологически через 3–6 месяцев после родов. Обычно он не повторяется при последующих беременностях. Хотя сообщалось о случаях использования сильнодействующих антиостеопоротических средств, таких как бисфосфонаты, аналоги ПТГ и кальцитонин, обратимая природа состояния не оправдывает их рутинное использование. Они могут быть зарезервированы для самых тяжелых случаев, если вообще используются.[9–11,21]

Преходящий остеопороз тазобедренного сустава (TOH): Это отдельное состояние, наблюдаемое во время беременности, в отличие от описанного выше. Это также называется альгодистрофией бедра. [1,10,22] Точная частота заболевания неизвестна. Патофизиология больше связана с местными факторами, и различные гипотезы включают венозный застой из-за беременной матки, отек / гипертрофию костного мозга, рефлекторную симпатическую дистрофию, компрессию запирательного нерва плодом, ишемию, травмы и вирусные инфекции.Клинический диагноз подозревается, когда у пациента возникает боль в пояснице, односторонняя или двусторонняя боль в бедре, хромота или, в редких случаях, перелом бедра, обычно в третьем триместре. [1,10,23] Дефицит витамина D с кальципенией или без нее также может потребоваться учитываться при дифференциальной диагностике. Магнитно-резонансная томография (МРТ) показывает снижение плотности костной ткани, повышенное содержание воды, особенно в головке бедренной кости, и иногда даже суставной выпот. Радионуклидная визуализация в послеродовой ситуации может быть полезной.В TOH агент принимает головку бедренной кости; но при остеонекрозе головки бедренной кости захват не происходит [24]. Это состояние также обычно выздоравливает через 3–6 месяцев как клинически, так и радиологически. Однако сообщалось о рецидивах до 40% при последующих беременностях. Бисфосфонаты противопоказаны при беременности. Однако сообщалось о внутривенном введении памидроната / золедроновой кислоты или перорального алендроната в послеродовой период женщинам, у которых не было хорошего выздоровления. [21,25] Редко, в тяжелых случаях, особенно при переломах, может потребоваться хирургическое вмешательство, включая полную артропластику тазобедренного сустава. быть обязательным.[22] С акушерской точки зрения пациентам с двусторонним поражением может быть показано кесарево сечение.

Нечасто женщины могут обращаться в ранний период лактации с хрупкими переломами. [1,8,9] Как и во время беременности, нельзя исключать ранее существовавшее состояние с низкой костной массой. Однако патофизиологически лактация связана с большим истощением костной ткани в основном из-за высоких уровней PTHrP, как обсуждалось выше. Прекращение лактации помогает в выздоровлении наряду с адекватным добавлением кальция и витамина D в соответствии с последними рекомендациями.[19] В наиболее тяжелых случаях могут использоваться специальные костноактивные вещества, такие как бисфосфонаты. [21]

ГИПЕРПАРАТИРОИДИЗМ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Гиперкальциемия при беременности встречается редко. [1] Наиболее частой причиной гиперкальциемии во время беременности является гиперпаратиреоз [26,27]. Более чем в двух третях случаев он связан со значительной болезнью плода и матери. Неблагоприятные исходы для плода включают увеличение количества абортов, серьезную задержку внутриутробного развития и мертворождение.Поскольку паращитовидные железы плода подавляются во время беременности при гиперпаратиреозе, после пережатия пуповины после родов уровень кальция у новорожденного резко падает, и подавленные паращитовидные железы могут не реагировать должным образом. Это приводит к тяжелой гипокальциемической тетании и судорогам, требующим длительного неонатального ухода. И наоборот, гиперпаратиреоз легкой и средней степени тяжести, который не диагностируется у матери во время беременности, выявляется только при оценке неонатальной гипокальциемии.[2,3,26–28] Оценка общего кальция может вызвать некоторые диагностические трудности во время беременности, так как при нормальной беременности он низкий. Любое значение ионизированного кальция или кальция с поправкой на альбумин выше нормы во время беременности, возможно, потребует дополнительной оценки. В условиях высокой распространенности дефицита витамина D даже высокий уровень нормального кальция может иметь значение. Как обсуждалось выше, уровни ПТГ во время беременности от низкого до среднего уровня нормы, а значения выше нормы на фоне высокого содержания кальция могут указывать на диагноз первичного гиперпаратиреоза.

Классические проявления первичного гиперпаратиреоза, такие как боли в костях, переломы или камни в почках, реже возникают во время беременности, и многие случаи обнаруживаются только во время рутинной оценки с кальциевым профилем или редко, когда они проявляются гиперкальциемическим кризом. Симптомы гиперкальциемии, такие как тошнота, рвота, недомогание и сонливость, могут быть отнесены к симптомам гиперемезиса беременных, наблюдаемых во время беременности, если только они не очень тяжелые и не будут исследованы дополнительно. Поскольку значительный перенос кальция к плоду происходит во время беременности, тяжелая гиперкальциемия может отсутствовать.Однако в послеродовом периоде у пациентки может развиться тяжелая гиперкальциемия, которая еще больше усугубляется высоким уровнем PTHrP во время лактации. [1,26–28]

Многие авторы рекомендуют хирургическое лечение аденомы паращитовидной железы во втором триместре, поскольку связанный с этим значительный неблагоприятный исход для плода. Это может быть не всегда осуществимо во многих условиях, и необходимо медицинское лечение. В легких случаях гидратация сама по себе может снизить высокий уровень кальция. В случаях более тяжелой гиперкальциемии можно попробовать кальцитонин, поскольку он не проникает через плаценту.[1,2] Бисфосфонаты очень эффективны в снижении уровня кальция и являются препаратами выбора в условиях небеременной беременности. Однако они противопоказаны при беременности. Пероральные фосфаты или фосфатные клизмы умеренно эффективны для снижения уровня кальция. Но необходимо контролировать побочные эффекты, такие как диарея и гипокалиемия. Сообщалось об использовании цинакальцета, который является агонистом рецепторов, чувствительных к кальцию, для подавления паращитовидных желез, но опасения по поводу неблагоприятного воздействия на плод неясны.[29] Хирургическое удаление опухоли околощитовидной железы во втором триместре, по-видимому, является наиболее радикальным методом лечения в тяжелых случаях. Женщинам, которым во время беременности проводилось консервативное лечение, также необходимо хирургическое лечение в послеродовом периоде.

ГИПОПАРАТИРОИДИЗМ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Гипопаратиреоз нередко встречается в качестве предсуществующего состояния во время беременности. [1,2,30,31] Диагностика гипопаратиреоза во время беременности может вызвать некоторые проблемы, поскольку уровень кальция обычно низкий. при нормальной беременности.Однако ионизированный кальций, уровень которого остается нормальным во время беременности, может помочь в подтверждении диагноза. Принцип лечения гипопаратиреоза во время беременности заключается в поддержании уровня кальция в организме матери, близком к нормальному, для предотвращения гиперпаратиреоза плода, который имеет серьезные последствия, включая смерть плода [1]. У пациентки, получающей лечение от гипопаратиреоза, потребность в кальцитриоле и кальции может снижаться во второй половине беременности и, в большей степени, во время кормления грудью из-за воздействия PTHrP.[32] Следовательно, тщательный мониторинг уровня кальция для титрования дозы является обязательным для предотвращения неблагоприятных последствий для плода. Непреднамеренное чрезмерное употребление кальцитриола может привести к гиперкальциемии. [33]

ПСЕВДОГИПОПАРАТИРОИДИЗМ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Псевдогипопаратиреоз (PHP) характеризуется устойчивостью к действию ПТГ и очень редко встречается во время беременности. Следовательно, управление менее хорошо документировано. [34] Отчеты о потребностях кальцитриола и кальция варьируются. В некоторых случаях потребность в кальцитриоле снижается, по-видимому, из-за увеличения выработки из источников, не зависящих от ПТГ / ПТГП, таких как плацента.Целью лечения здесь снова является предотвращение материнской гипокальциемии, которая может вызвать гиперпаратиреоз плода. Во время лактации, поскольку плацентарный источник 1,25 (OH) 2 D теряется и PHP связан с устойчивостью к почечному действию PTHrP, дозировка кальция и кальцитриола обычно возвращается к уровням до беременности. [1,34 ]

ВЫВОДЫ

Материнская адаптация различается в период беременности и кормления грудью, чтобы удовлетворить потребности растущего плода в минералах. Повышенное кишечное всасывание кальция во время беременности и скелетная резорбция кальция во время кормления грудью являются основными адаптивными механизмами матери для удовлетворения повышенных потребностей.У здоровой беременной женщины умеренная резорбция костей, которая происходит во время беременности и кормления грудью, быстро меняется на противоположную после отлучения от груди, что почти не оказывает значительного воздействия на кости. Однако вполне вероятно, что материнское недоедание и дефицит витамина D, как в нашем индийском сценарии, могут привести к более серьезному истощению скелета в этот репродуктивный период и, вероятно, могут иметь долгосрочные последствия для здоровья костей, включая повышенный риск хрупкости скелета. Дальнейшее выяснение механизмов потери и восстановления костной массы во время беременности и кормления грудью может помочь в разработке новых методов лечения метаболических заболеваний костей и остеопороза.В настоящее время, в нашем населении, мы должны сосредоточить внимание на питании матери, особенно на адекватном потреблении витамина D и кальция, что в долгосрочной перспективе может проложить путь для предотвращения будущих состояний, связанных со здоровьем костей, таких как остеопороз.

Сноски

Источник поддержки: Нет

Конфликт интересов: Не объявлен.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Ковач К.С., Кроненберг Х.М. Кальций и метаболизм костей матери и плода во время беременности, послеродового периода и кормления грудью.Endocr Rev.1997; 18: 832–72. [PubMed] [Google Scholar] 2. Ковач С.С., Эль-Хадж Фулейхан Г. Расстройства кальция и костей во время беременности и кормления грудью. Endocrinol Metab Clin N Am. 2006; 35: 21–51. [PubMed] [Google Scholar] 3. Калькварф HJ, Specker BL. Минеральные изменения костей во время беременности и кормления грудью. Эндокринная. 2002; 17: 49–53. [PubMed] [Google Scholar] 4. Юппнер Х., Гарделла Т.Г., Браун Э.М., Кроненберг Х.М., Поттс Дж. Т., мл. Гормон паращитовидной железы и пептид, связанный с гормоном паращитовидной железы, в регуляции гомеостаза кальция и развития костей.В: ДеГрут Л., Джеймсон Дж., Редакторы. Эндокринология. Филадельфия: Сондерс; 2005. С. 1377–417. [Google Scholar] 5. Ardawi MS, Nasrat HA. Кальций-регулирующие гормоны и пептид, связанный с паратиреоидным гормоном, при нормальной беременности и в послеродовом периоде у человека: продольное исследование. Eur J Endocrinol. 1997. 137: 402–409. [PubMed] [Google Scholar] 6. Флейшман А.Р., Розен Дж. Ф., Коул Дж., Смит С. М., ДеЛука Х. Ф. Уровни 1,25-дигидроксивитамина D в сыворотке крови матери и плода в срок. J Pediatr. 1980; 97: 640–2. [PubMed] [Google Scholar] 7.Тернер М., Барре П.Е., Бенджамин А., Гольцман Д., Гаскон-Барре М. Способствует ли материнская почка увеличению концентрации циркулирующего 1,25-дигидроксивитамина D во время беременности? Miner Electrolyte Metab. 1988. 14: 246–52. [PubMed] [Google Scholar] 8. Ховидхункит В., Эпштейн С. Остеопороз во время беременности. Osteoporos Int. 1996; 6: 345–54. [PubMed] [Google Scholar] 9. Филлипс А.Дж., Остлер С.Дж., Смит Р. Остеопороз, связанный с беременностью: восстанавливается ли скелет? Osteoporos Int. 2000. 11: 449–54. [PubMed] [Google Scholar] 10.Данн Ф., Уолтерс Б., Маршалл Т., Хит Д.А. Остеопороз, связанный с беременностью. Clin Endocrinol (Oxf) 1993; 39: 487–90. [PubMed] [Google Scholar] 11. Криц-Сильверштейн Д., Барретт-Коннор Э., Холленбах К.А. Беременность и лактация как определяющие факторы минеральной плотности костной ткани у женщин в постменопаузе. Am J Epidemiol. 1992; 136: 1052–9. [PubMed] [Google Scholar] 12. Барретт Х., МакЭлдафф А. Витамин D и беременность: возвращение к старой проблеме. Лучшая практика Res Clin Endocrinol Metab. 2010; 24: 527–39. [PubMed] [Google Scholar] 13.Сауэрс М.Ф., Холлис Б.В., Шапиро Б., Рэндольф Дж., Джанни К.А., Чжан Д. и др. Повышенный уровень пептидов, связанных с гормоном паращитовидной железы, связан с лактацией и потерей плотности костей. J Am Med Assoc. 1996. 276: 549–54. [PubMed] [Google Scholar] 14. Мария Р.К., Ратор С., Дуа В., Сангван К. Влияние добавок витамина D во время беременности на рост плода. Индийский J Med Res. 1988; 88: 488–92. [PubMed] [Google Scholar] 15. Морли Р., Карлин Дж. Б., Паско Дж. А., Уорк Дж. Д.. Концентрация 25-гидроксивитамина D и паратиреоидного гормона у матери и размер ребенка при рождении.J Clin Endocrinol Metab. 2006; 91: 906–12. [PubMed] [Google Scholar] 16. Меревуд А., Мехта С.Д., Чен Т.С., Баучнер Х., Холик М.Ф. Связь между дефицитом витамина D и первичным кесаревым сечением. J Clin Endocrinol Metab. 2009; 94: 940–5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 17. Сачан А., Гупта Р., Дас В., Агарвал А., Авасти П. К., Бхатия В. Высокая распространенность дефицита витамина D среди беременных женщин и их новорожденных в северной Индии. Am J Clin Nutr. 2005. 81: 1060–4. [PubMed] [Google Scholar] 18.Госвами Р., Гупта Н., Госвами Д., Марваха Р.К., Тандон Н., Кочупиллаи Н. Распространенность и значение низких концентраций 25-гидроксивитамина D у здоровых субъектов в Дели. Am J Clin Nutr. 2000; 72: 472–5. [PubMed] [Google Scholar] 19. Холик М.Ф., Биндли NC, Бишофф-Феррари HA, Гордон С.М., Хэнли Д.А., Хини Р.П. и др. Оценка, лечение и профилактика дефицита витамина D: Руководство по клинической практике эндокринного общества. J Clin Endocrinol Metab. 2011; 96: 1911–30. [PubMed] [Google Scholar] 20. Госвами Р., Мишра С.К., Кочупиллаи Н.Распространенность и потенциальное значение дефицита витамина D у азиатских индейцев. Индийский J Med Res. 2008; 127: 229–38. [PubMed] [Google Scholar] 21. О’Салливан С.М., Грей А.Б., Сингх Р., Рейд И.Р. Бисфосфонаты при беременности и остеопорозе, связанном с лактацией. Osteoporos Int. 2006; 17: 1008–12. [PubMed] [Google Scholar] 22. Aynaci O, Kerimoglu S, Ozturk C, Saracoglu M. Двусторонние нетравматические переломы вертлужной впадины и шейки бедра из-за остеопороза, связанного с беременностью. Arch Orthop Trauma Surg. 2008. 128: 313–6.[PubMed] [Google Scholar] 23. Самдани А., Лахманн Э., Наглер В. Преходящий остеопороз бедра во время беременности. Отчет о клиническом случае. Am J Phys Med Rehabil. 1998. 77: 153–6. [PubMed] [Google Scholar] 24. Гоше А., Коломб Дж., Наун А., Фор Г., Неттер П. Диагностическая ценность изображения кости 99m Tc-дифосфоната при преходящем остеопорозе бедра. J Rheumatol. 1979; 6: 574–83. [PubMed] [Google Scholar] 25. Шапира Д., Браун Московичи Ю., Гутьеррес Г., Нахир А.М. Тяжелый преходящий остеопороз бедра при беременности.Успешное лечение бисфосфонатами внутривенно. Clin Exp Rheumatol. 2003; 21: 107–10. [PubMed] [Google Scholar] 26. Kort KC, Schiller HJ, Numann PJ. Гиперпаратиреоз и беременность. Am J Surg. 1999; 177: 66–8. [PubMed] [Google Scholar] 27. Кристоферссон А., Дальгрен С., Литнер Ф., Джархулт Дж. Первичный гиперпаратиреоз во время беременности. Операция. 1985; 97: 326–30. [PubMed] [Google Scholar] 28. Шнац П.Ф., Карри С.Л. Первичный гиперпаратиреоз у беременных: тактика ведения. Obstet Gynecol Surv.2002; 57: 365–76. [PubMed] [Google Scholar] 29. Horjus C, Groot I, Telting D, van Setten P, van Sorge A, Kovacs CS и др. Цинакальцет при гиперпаратиреозе при беременности и в послеродовом периоде. J Pediatr Endocrinol Metab. 2009; 22: 741–9. [PubMed] [Google Scholar] 30. Salle BL, Berthezene F, Glorieux FH, Delvin EE, Berland M, David L и др. Гипопаратиреоз во время беременности: лечение кальцитриолом. J Clin Endocrinol Metab. 1981; 52: 810–3. [PubMed] [Google Scholar] 31. Садеги-Нежад А., Вольфсдорф Ю.И., старший Б.Гипопаратиреоз и беременность. Лечение кальцитриолом. J Am Med Assoc. 1980; 243: 254–5. [PubMed] [Google Scholar] 32. Шомали М.Э., Росс Д.С. Гиперкальциемия у женщины с гипопаратиреозом, связанная с повышенным содержанием белка, связанного с паратиреоидным гормоном, во время лактации. Endocr Pract. 1999; 5: 198–200. [PubMed] [Google Scholar] 33. Каплан Р. Х., Бегин Е. А.. Гиперкальциемия у женщины с гипопаратироидом, принимающей кальцитриол, во время кормления грудью. Obstet Gynecol. 1990; 76: 485–9. [PubMed] [Google Scholar] 34. Бреслау NA, Zerwekh JE.Связь эстрогена и беременности с гомеостазом кальция при псевдогипопаратиреозе. J Clin Endocrinol Metab. 1986; 62: 45–51. [PubMed] [Google Scholar]

Заболевания кальция и костей при беременности

Indian J Endocrinol Metab. 2012 май-июнь; 16 (3): 358–363.

Шрираам Махадеван

Отделение клинической эндокринологии, Медицинский центр доктора Э.В. Кальяни, Ченнаи, Индия

В. Кумаравел

1 Отделение клинической эндокринологии, Больница и исследовательский центр Альфа, Мадурай

, Индия

р.Бхарат

2 Отделение эндокринологии, Медицинский колледж и научно-исследовательский институт Четтинад, Ченнаи, Индия

Отделение клинической эндокринологии, Медицинский центр доктора Э.В. Калиани, Ченнаи, Индия

1 Отделение клинической Эндокринология, Больница и исследовательский центр Alpha, Мадурай, Индия

2 Отделение эндокринологии, Медицинский колледж и научно-исследовательский институт Четтинад, Ченнаи, Индия

Автор для переписки: Dr.Шрираам Махадеван, отделение клинической эндокринологии, Медицинский центр доктора Э. В. Кальяни, 4, Радхакришнан Салаи, Майлапур, Ченнаи 600004, Индия. Электронная почта: [email protected] Авторские права: © Индийский журнал эндокринологии и метаболизма

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинала.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Значительный трансплацентарный перенос кальция происходит во время беременности, особенно в последнем триместре, для удовлетворения потребностей быстро минерализующегося скелета плода. Точно так же происходит обязательная потеря кальция с грудным молоком во время лактации. Оба эти фактора приводят к значительному стрессу для минерального гомеостаза костей у матери. Материнские адаптивные механизмы по сохранению кальция во время беременности и кормления грудью различаются.Во время беременности повышенное всасывание кальция из кишечника в кишечнике в основном за счет более высокого образования кальцитриола (1,25 дигидрокси витамина D) помогает поддерживать уровень кальция у матери. С другой стороны, во время лактации основным компенсаторным механизмом является резорбция скелета из-за повышенного образования в груди пептида, родственного паратгормону (PTHrP). Предыдущие исследования показывают, что, несмотря на значительные изменения в метаболизме минералов в костях во время беременности, половая жизнь и период лактации не имеют значительной связи с будущим риском остеопороза.Однако в Индии ситуация может быть не такой, поскольку значительная часть беременностей происходит в начале двадцатых годов, когда пиковая костная масса еще не достигнута. Кроме того, в этой возрастной группе часто встречаются недоедание, анемия и дефицит витамина D. Это может повлиять на здоровье костей матери в будущем. Это также, вероятно, может предоставить медицинским работникам возможность для профилактики. Другие метаболические заболевания костей, такие как гипопаратиреоз, гиперпаратиреоз и псевдогипопаратиреоз, редко встречаются во время беременности.Также обсуждаются их клинические последствия и лечение.

Ключевые слова: Костный минерал, кальций, лактация, остеопороз, беременность, витамин D

ВВЕДЕНИЕ

В небеременном состоянии гомеостаз кальция поддерживается в основном за счет сложной взаимосвязи между паратгормоном (ПТГ) и витамином D. . [1] ПТГ, секретируемый паращитовидными железами в ответ на падение уровня кальция в сыворотке, опосредует резорбцию кальция в скелете за счет своего воздействия на остеокласты.Он также усиливает реабсорбцию кальция в канальцах, стимулируя 1-альфа-гидроксилазу в почках, что способствует превращению 25-гидроксивитамина D в 1,25-дигидроксивитамин D [1,25 (OH) 2 D]. Это, в свою очередь, способствует всасыванию кальция в кишечнике. Физиология кальция и адаптация матери для удовлетворения растущей потребности плода в кальции обсуждаются ниже.

ГОМЕОСТАЗ КАЛЬЦИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ: ФИЗИОЛОГИЯ

Гомеостаз кальция во время беременности немного отличается от гомеостаза кальция во время беременности, чтобы удовлетворить потребность матери и плода в кальции.

Кальций

При рождении у доношенного новорожденного содержится около 30 г кальция. [1,2] Это количество кальция активно переносится через плаценту, и большая часть его происходит в третьем триместре, когда коллагеновый матрикс быстро разрастается. окостенел. Общий уровень кальция снижается во время беременности из-за низкого уровня альбумина, связанного с гемодилюцией. Уровни кальция с поправкой на альбумин и ионизированный кальций остаются нормальными на протяжении всей беременности. [2] Теоретически потребность в кальции может быть удовлетворена за счет увеличения резорбции материнского скелета, увеличения абсорбции или снижения экскреции с мочой.Сохранение кальция, наблюдаемое во время беременности, во многом связано с повышенным всасыванием кальция в кишечнике. Это происходит в основном из-за повышенного образования 1,25 (OH) 2 D. [2,3] По сравнению с небеременным состоянием, 24-часовая экскреция кальция с мочой во время беременности выше, но уровни кальция в моче натощак ниже похожий. Следовательно, это, вероятно, является отражением повышенного всасывания кальция (абсорбирующая гиперкальциурия) и, в меньшей степени, из-за более высоких уровней кальцитонина, наблюдаемых во время беременности.[2]

Другие минералы

Уровни магния и фосфора в сыворотке крови во время беременности обычно находятся в пределах нормы. [1,2]

Паратгормон

Раньше анализы на ПТГ были менее специфичными, и уровни были высокими. во время беременности, что приводит к ошибочному предположению о состоянии «гиперпаратиреоза» во время беременности. [2] Однако современные иммунометрические анализы, специфичные для двух участков и измеряющие интактный ПТГ, ясно показывают, что уровни ПТГ относительно низкие в течение первого триместра и остаются нормальными до конца беременности.Этот относительно низкий уровень ПТГ может быть связан с подавляющим эффектом повышенных уровней 1,25 (OH) 2 D. [2,4,5]

Пептид, родственный паратгормону

Пептид, родственный паратгормону (PTHrP), является прогормоном, который продуцирует множественные N-концевые, средние молекулы и C-концевые пептиды, которые различаются по своей биологической активности и специфичности. Однако ни один из этих пептидов не измерялся систематически во время беременности. Наиболее изученной является большая молекула, состоящая из 1–86 аминокислот.Уровни начинают повышаться обычно в середине второго-третьего триместра беременности. Он имеет несколько источников как от плода, так и от матери, включая молочную железу, миометрий, децидуальную оболочку, амнион и паращитовидные железы плода. Какой из них больше способствует повышенному уровню, наблюдаемому при беременности, неясно. Некоторые роли PTHrP постулируются исследованиями на животных, включая перенос кальция плодами и стимуляцию активности 1-альфа-гидроксилазы. Кроме того, карбокси-конец PTHrP, называемый «остеостатином», может подавлять остеокластическую активность и может играть возможную роль защиты костей у матери.[1,4,5]

Кальцитонин

Уровень кальцитонина в крови во время беременности высокий. Наиболее вероятными источниками являются гипертрофированные С-клетки щитовидной железы и, возможно, молочной железы и плаценты. Хотя предполагается, что он влияет на материнскую кость, исследования на людях убедительно не показали какого-либо значительного влияния кальцитонина на метаболизм кальция во время беременности. [1,2]

Витамин D

Сыворотка 1,25 (OH) 2 Уровень D повышен. во время беременности до двухкратного превышения верхнего предела, наблюдаемого в небеременном состоянии.[1,6] Общий уровень 1,25 (OH) 2 D (связанный с витамином D-связывающим белком + свободная несвязанная фракция) может быть повышен из-за увеличения связывающих глобулинов, наблюдаемых при беременности. Однако исследования показали, что уровень свободного 1,25 (OH) 2 D также повышается и, скорее всего, является результатом увеличения продукции, а не уменьшения клиренса. [6] Происходит трансплацентарный перенос витамина D, и его уровень у плода примерно на 20% ниже, чем у матери, по данным исследования пуповинной крови. Это повышение уровня 1,25 (OH) 2 D в значительной степени не зависит от ПТГ и в основном связано с повышенной активностью 1-альфа-гидроксилазы в материнских почках.Высокий уровень PTHrP, эстрогена, пролактина и плацентарного лактогена человека также может повышать активность фермента. Плацента и почки плода также могут быть дополнительными источниками. [1,6,7]

Другие гормоны

Во время беременности различные другие гормоны, такие как эстроген, прогестерон, гормон роста (плацентарный лактоген человека) и инсулиноподобный фактор роста 1 (IGF) -1), которые влияют на минеральный гомеостаз кости, увеличиваются. Однако систематических исследований, посвященных роли каждого из них в физиологии кальция плода и матери, не проводилось.[1,2]

ИЗМЕНЕНИЯ КОСТИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Гистоморфометрические исследования костей на животных свидетельствуют о небольшом увеличении или отсутствии значительных изменений содержания минералов в костях во время беременности. Систематические исследования биопсии кости и гистоморфометрии при беременности человека недоступны. [1–3]

Сывороточные маркеры метаболизма костной ткани были изучены при беременности человека, но, как и в небеременном состоянии, они также имеют несколько предостережений при интерпретации. во время беременности, а именно.отсутствие нормальных значений во время беременности, поправка на гемодилюцию, повышенная скорость клубочковой фильтрации, суточные колебания и трудности с получением проб натощак. Кроме того, нельзя исключить вклад этих маркеров от плода и плаценты. Плацентарная секреция щелочной фосфатазы приводит к повышению общей щелочной фосфатазы и, следовательно, не может использоваться в качестве маркера костной ткани во время беременности. В целом исследования костных маркеров не подтверждают значительной резорбции во время беременности. Это еще раз указывает на главный адаптивный механизм сохранения кальция во время беременности — увеличение всасывания в кишечнике.[1]

Исследования минеральной плотности костной ткани (BMD) с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA) или другие его версии противопоказаны во время беременности. Немногочисленные исследования беременных женщин, которые проводились сразу после родов или после аборта на разных сроках беременности, показали разные результаты, исключающие какие-либо конкретные выводы. Кроме того, изменение объема костей и состава тела во время беременности может также повлиять на оценку плотности костной ткани с помощью DXA. [1,3]

Ультразвук Оценка плотности костной ткани в пяточной кости была сделана с различными результатами, и действительно ли она отражает изменения в осевом скелете неясно.[1]

В целом, существующие исследования не обладают достаточной мощностью, чтобы выяснить, происходит ли значительная потеря костной массы во время беременности. Разумно предположить, что беременность не снижает прочности или плотности скелета. Немногочисленные эпидемиологические исследования постменопаузального остеопороза не продемонстрировали взаимосвязи между паритетом и плотностью костей. [1,8–11]

ГОМЕОСТАЗ КАЛЬЦИЯ ВО ВРЕМЯ ЛАКТА

Кальций

Во время лактации мать испытывает постоянный стресс, связанный с потребностью в кальции. производство грудного молока.В среднем ежедневно с грудным молоком теряется 300–400 мг кальция [1]. За исключением матерей с дефицитом витамина D и низким уровнем кальция в сыворотке, концентрация кальция в молоке не изменяется. [1,12] В отличие от состояния беременных, эта потребность удовлетворяется в основном за счет повышенной резорбции кальция из костей и частично за счет повышенная реабсорбция из почек. [1–3] Оба эффекта опосредованы очень высокими уровнями PTHrP, секретируемого грудью, а не PTH. После родов абсорбция кальция в кишечнике возвращается к уровню, существовавшему до беременности.

Другие минералы / ионы

Уровень фосфора незначительно выше нормы во время лактации и, вероятно, связан с потоком пищи и сниженным клиренсом, наблюдаемым во время лактации. Уровень магния не изменяется при лактации. [1]

Пептид, родственный паратгормону

Уровень этого гормона увеличивается более чем в 1000 раз при беременности, и основным источником является грудь. Хотя он биологически слаб по сравнению с ПТГ, высокие уровни приводят к резорбции костной ткани и повышенной канальцевой реабсорбции кальция, а также подавляют ПТГ.Исследования, проведенные с участием матерей с гипопаратироидом, показывают, что потребность в кальции и активном витамине D может значительно снизиться в период лактации. [1,2,4,5]

Паратгормон

Из-за высокого уровня PTHrP во время беременности, PTH остается низким во время лактации и постепенно повышается до нормального уровня после начала отлучения. [1,4,5]

Кальцитонин

Высокие уровни кальцитонина в сыворотке крови, наблюдаемые во время беременности, постепенно снижаются до нормальных через несколько недель после родов. Его роль в физиологии костей при беременности человека неясна.[1,2]

ИЗМЕНЕНИЯ КОСТЕЙ ВО ВРЕМЯ ЛАКТА

Потеря костной массы во время лактации происходит в основном из-за повышенного уровня PTHrP, а также из-за гипоэстрогенного состояния, связанного с высоким уровнем пролактина. Данные МПК предполагают потерю костной массы на 2–3% в месяц во время лактации. Это очень важно по сравнению с потерей костной массы в течение 1–3% в год, которая происходит в период менопаузы. [1,3] В целом, наблюдения показывают, что во время лактации облигатная потеря кальция с молоком и эффект PTHrP в большей степени способствуют резорбции костной ткани, чем гипоэстрогенемия.[2] Общий уровень щелочной фосфатазы падает до уровня до беременности сразу после родов плаценты, но может быть немного повышен из-за увеличения метаболизма костной ткани. [1–3]

Поперечные и продольные исследования маркеров обмена костной ткани в период лактации показывают общее преобладание маркеров резорбции. Однако формирование костей происходит быстро, а показатели плотности и обновления быстро нормализуются в течение 2–6 месяцев после отлучения от груди. Следовательно, у здоровой в остальном женщины изменения костей, вызванные беременностью и лактацией, могут не иметь длительного воздействия на здоровье скелета.[1,3,8,9,13]

ДЕФИЦИТ ВИТАМИНА D ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Дефицит витамина D у матери связан с пагубными последствиями для плода / младенца, а также с осложнениями для матери во время беременности. [12] Риски для плода и новорожденного включают задержку внутриутробного развития, неонатальные гипокальциемические судороги, нарушение послеродового роста, рахит в младенчестве и кардиомиопатию. [12,14,15] Будущий риск иммуно-опосредованных состояний, таких как атопия, астма и диабет 1 типа, также может иметь отношение дефициту витамина D.Неблагоприятные исходы для матери включают возможное повышение риска преэклампсии, гестационного диабета и частоту кесарева сечения. [12,16]

Несмотря на то, что это тропическая страна с обильным солнечным светом, дефицит витамина D в Индии довольно распространен [17–19]. ] Исследование 207 матерей из сельских и городских районов Северной Индии показало, что распространенность дефицита витамина D составляет 83,6% и 84,3% (дефицит витамина D определен в этом исследовании как <22,5 нг / мл) соответственно [17].

Как обсуждалось выше, физиологические исследования, проведенные в основном в развитых странах, показывают, что влияние огромной потребности в кальции на мать во время беременности и кормления грудью является обратимым и обычно не оказывает значительного воздействия на материнский скелет.Кроме того, при избытке витамина D и кальция у здоровой матери маловероятно, что это повлияет на здоровье костей в будущем, особенно на остеопороз и постменопаузу. Однако в наших индийских условиях плохого питания матери и ранней беременности до достижения пика костной массы в сочетании с серьезным дефицитом витамина D сценарий может быть другим, и необходимы дальнейшие исследования для выяснения долгосрочного воздействия на остеопороз [17,18]. , 20]

После обширного обзора литературы в недавнем руководстве Endo Society рекомендуется, что 600 МЕ витамина D, которая ранее была рекомендованной суточной дозой для беременной матери, недостаточна.Чтобы удовлетворить потребности растущего плода и поддерживать уровень витамина D выше принятого в настоящее время оптимума> 30 нг / мл, матери необходимо принимать не менее 1500–2000 единиц витамина D (холекальциферол) в день [19]. Если она уже принимает пренатальные поливитаминные таблетки, содержащие 400 МЕ витамина D, можно добавить еще 1000 единиц. Точно так же во время лактации, если ребенок не принимает какие-либо добавки, матери необходимо принимать не менее 1500–2000 единиц витамина D, чтобы удовлетворить потребности грудного ребенка и защитить его кости с помощью оптимального уровня витамина D> 30 нг. / мл.[19]

ОСТЕОПОРОЗ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Остеопороз сложно диагностировать во время беременности, поскольку DXA-сканирование, золотой стандарт диагностики этого состояния, не может быть выполнено во время беременности. [1] Иногда у беременной женщины может возникнуть сильная боль в пояснице, и у нее может быть диагностирован перелом позвонка или остеопороз. Во многих таких случаях нельзя исключать ранее существовавшую низкую костную массу или состояния, которые могут повлиять на здоровье костей, такие как низкое потребление кальция и дефицит витамина D, если не имеется предварительной информации.[8,9] В серии из 35 женщин, перенесших остеопороз во время беременности, у большинства в анамнезе у матери были переломы, возможно, имеющие генетическую основу. [10] Однако беременность сама по себе является состоянием относительно высокого обновления костной ткани и, таким образом, может вызвать дальнейшее ухудшение плотности костной ткани у уже предрасположенного человека. Еще одним аргументом в пользу роли беременности в этом состоянии является то, что большинство случаев выздоравливает в течение нескольких месяцев после родов. [1,9–11] Клинические проявления обычно включают сильную боль в спине, особенно в поясничной области, и могут быть связаны с коллапсом. позвонков.Обычно он проявляется в последнем триместре или послеродовом периоде первой беременности. Лечение консервативное, и большинство пациентов выздоравливают клинически и рентгенологически через 3–6 месяцев после родов. Обычно он не повторяется при последующих беременностях. Хотя сообщалось о случаях использования сильнодействующих антиостеопоротических средств, таких как бисфосфонаты, аналоги ПТГ и кальцитонин, обратимая природа состояния не оправдывает их рутинное использование. Они могут быть зарезервированы для самых тяжелых случаев, если вообще используются.[9–11,21]

Преходящий остеопороз тазобедренного сустава (TOH): Это отдельное состояние, наблюдаемое во время беременности, в отличие от описанного выше. Это также называется альгодистрофией бедра. [1,10,22] Точная частота заболевания неизвестна. Патофизиология больше связана с местными факторами, и различные гипотезы включают венозный застой из-за беременной матки, отек / гипертрофию костного мозга, рефлекторную симпатическую дистрофию, компрессию запирательного нерва плодом, ишемию, травмы и вирусные инфекции.Клинический диагноз подозревается, когда у пациента возникает боль в пояснице, односторонняя или двусторонняя боль в бедре, хромота или, в редких случаях, перелом бедра, обычно в третьем триместре. [1,10,23] Дефицит витамина D с кальципенией или без нее также может потребоваться учитываться при дифференциальной диагностике. Магнитно-резонансная томография (МРТ) показывает снижение плотности костной ткани, повышенное содержание воды, особенно в головке бедренной кости, и иногда даже суставной выпот. Радионуклидная визуализация в послеродовой ситуации может быть полезной.В TOH агент принимает головку бедренной кости; но при остеонекрозе головки бедренной кости захват не происходит [24]. Это состояние также обычно выздоравливает через 3–6 месяцев как клинически, так и радиологически. Однако сообщалось о рецидивах до 40% при последующих беременностях. Бисфосфонаты противопоказаны при беременности. Однако сообщалось о внутривенном введении памидроната / золедроновой кислоты или перорального алендроната в послеродовой период женщинам, у которых не было хорошего выздоровления. [21,25] Редко, в тяжелых случаях, особенно при переломах, может потребоваться хирургическое вмешательство, включая полную артропластику тазобедренного сустава. быть обязательным.[22] С акушерской точки зрения пациентам с двусторонним поражением может быть показано кесарево сечение.

Нечасто женщины могут обращаться в ранний период лактации с хрупкими переломами. [1,8,9] Как и во время беременности, нельзя исключать ранее существовавшее состояние с низкой костной массой. Однако патофизиологически лактация связана с большим истощением костной ткани в основном из-за высоких уровней PTHrP, как обсуждалось выше. Прекращение лактации помогает в выздоровлении наряду с адекватным добавлением кальция и витамина D в соответствии с последними рекомендациями.[19] В наиболее тяжелых случаях могут использоваться специальные костноактивные вещества, такие как бисфосфонаты. [21]

ГИПЕРПАРАТИРОИДИЗМ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Гиперкальциемия при беременности встречается редко. [1] Наиболее частой причиной гиперкальциемии во время беременности является гиперпаратиреоз [26,27]. Более чем в двух третях случаев он связан со значительной болезнью плода и матери. Неблагоприятные исходы для плода включают увеличение количества абортов, серьезную задержку внутриутробного развития и мертворождение.Поскольку паращитовидные железы плода подавляются во время беременности при гиперпаратиреозе, после пережатия пуповины после родов уровень кальция у новорожденного резко падает, и подавленные паращитовидные железы могут не реагировать должным образом. Это приводит к тяжелой гипокальциемической тетании и судорогам, требующим длительного неонатального ухода. И наоборот, гиперпаратиреоз легкой и средней степени тяжести, который не диагностируется у матери во время беременности, выявляется только при оценке неонатальной гипокальциемии.[2,3,26–28] Оценка общего кальция может вызвать некоторые диагностические трудности во время беременности, так как при нормальной беременности он низкий. Любое значение ионизированного кальция или кальция с поправкой на альбумин выше нормы во время беременности, возможно, потребует дополнительной оценки. В условиях высокой распространенности дефицита витамина D даже высокий уровень нормального кальция может иметь значение. Как обсуждалось выше, уровни ПТГ во время беременности от низкого до среднего уровня нормы, а значения выше нормы на фоне высокого содержания кальция могут указывать на диагноз первичного гиперпаратиреоза.

Классические проявления первичного гиперпаратиреоза, такие как боли в костях, переломы или камни в почках, реже возникают во время беременности, и многие случаи обнаруживаются только во время рутинной оценки с кальциевым профилем или редко, когда они проявляются гиперкальциемическим кризом. Симптомы гиперкальциемии, такие как тошнота, рвота, недомогание и сонливость, могут быть отнесены к симптомам гиперемезиса беременных, наблюдаемых во время беременности, если только они не очень тяжелые и не будут исследованы дополнительно. Поскольку значительный перенос кальция к плоду происходит во время беременности, тяжелая гиперкальциемия может отсутствовать.Однако в послеродовом периоде у пациентки может развиться тяжелая гиперкальциемия, которая еще больше усугубляется высоким уровнем PTHrP во время лактации. [1,26–28]

Многие авторы рекомендуют хирургическое лечение аденомы паращитовидной железы во втором триместре, поскольку связанный с этим значительный неблагоприятный исход для плода. Это может быть не всегда осуществимо во многих условиях, и необходимо медицинское лечение. В легких случаях гидратация сама по себе может снизить высокий уровень кальция. В случаях более тяжелой гиперкальциемии можно попробовать кальцитонин, поскольку он не проникает через плаценту.[1,2] Бисфосфонаты очень эффективны в снижении уровня кальция и являются препаратами выбора в условиях небеременной беременности. Однако они противопоказаны при беременности. Пероральные фосфаты или фосфатные клизмы умеренно эффективны для снижения уровня кальция. Но необходимо контролировать побочные эффекты, такие как диарея и гипокалиемия. Сообщалось об использовании цинакальцета, который является агонистом рецепторов, чувствительных к кальцию, для подавления паращитовидных желез, но опасения по поводу неблагоприятного воздействия на плод неясны.[29] Хирургическое удаление опухоли околощитовидной железы во втором триместре, по-видимому, является наиболее радикальным методом лечения в тяжелых случаях. Женщинам, которым во время беременности проводилось консервативное лечение, также необходимо хирургическое лечение в послеродовом периоде.

ГИПОПАРАТИРОИДИЗМ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Гипопаратиреоз нередко встречается в качестве предсуществующего состояния во время беременности. [1,2,30,31] Диагностика гипопаратиреоза во время беременности может вызвать некоторые проблемы, поскольку уровень кальция обычно низкий. при нормальной беременности.Однако ионизированный кальций, уровень которого остается нормальным во время беременности, может помочь в подтверждении диагноза. Принцип лечения гипопаратиреоза во время беременности заключается в поддержании уровня кальция в организме матери, близком к нормальному, для предотвращения гиперпаратиреоза плода, который имеет серьезные последствия, включая смерть плода [1]. У пациентки, получающей лечение от гипопаратиреоза, потребность в кальцитриоле и кальции может снижаться во второй половине беременности и, в большей степени, во время кормления грудью из-за воздействия PTHrP.[32] Следовательно, тщательный мониторинг уровня кальция для титрования дозы является обязательным для предотвращения неблагоприятных последствий для плода. Непреднамеренное чрезмерное употребление кальцитриола может привести к гиперкальциемии. [33]

ПСЕВДОГИПОПАРАТИРОИДИЗМ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Псевдогипопаратиреоз (PHP) характеризуется устойчивостью к действию ПТГ и очень редко встречается во время беременности. Следовательно, управление менее хорошо документировано. [34] Отчеты о потребностях кальцитриола и кальция варьируются. В некоторых случаях потребность в кальцитриоле снижается, по-видимому, из-за увеличения выработки из источников, не зависящих от ПТГ / ПТГП, таких как плацента.Целью лечения здесь снова является предотвращение материнской гипокальциемии, которая может вызвать гиперпаратиреоз плода. Во время лактации, поскольку плацентарный источник 1,25 (OH) 2 D теряется и PHP связан с устойчивостью к почечному действию PTHrP, дозировка кальция и кальцитриола обычно возвращается к уровням до беременности. [1,34 ]

ВЫВОДЫ

Материнская адаптация различается в период беременности и кормления грудью, чтобы удовлетворить потребности растущего плода в минералах. Повышенное кишечное всасывание кальция во время беременности и скелетная резорбция кальция во время кормления грудью являются основными адаптивными механизмами матери для удовлетворения повышенных потребностей.У здоровой беременной женщины умеренная резорбция костей, которая происходит во время беременности и кормления грудью, быстро меняется на противоположную после отлучения от груди, что почти не оказывает значительного воздействия на кости. Однако вполне вероятно, что материнское недоедание и дефицит витамина D, как в нашем индийском сценарии, могут привести к более серьезному истощению скелета в этот репродуктивный период и, вероятно, могут иметь долгосрочные последствия для здоровья костей, включая повышенный риск хрупкости скелета. Дальнейшее выяснение механизмов потери и восстановления костной массы во время беременности и кормления грудью может помочь в разработке новых методов лечения метаболических заболеваний костей и остеопороза.В настоящее время, в нашем населении, мы должны сосредоточить внимание на питании матери, особенно на адекватном потреблении витамина D и кальция, что в долгосрочной перспективе может проложить путь для предотвращения будущих состояний, связанных со здоровьем костей, таких как остеопороз.

Сноски

Источник поддержки: Нет

Конфликт интересов: Не объявлен.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Ковач К.С., Кроненберг Х.М. Кальций и метаболизм костей матери и плода во время беременности, послеродового периода и кормления грудью.Endocr Rev.1997; 18: 832–72. [PubMed] [Google Scholar] 2. Ковач С.С., Эль-Хадж Фулейхан Г. Расстройства кальция и костей во время беременности и кормления грудью. Endocrinol Metab Clin N Am. 2006; 35: 21–51. [PubMed] [Google Scholar] 3. Калькварф HJ, Specker BL. Минеральные изменения костей во время беременности и кормления грудью. Эндокринная. 2002; 17: 49–53. [PubMed] [Google Scholar] 4. Юппнер Х., Гарделла Т.Г., Браун Э.М., Кроненберг Х.М., Поттс Дж. Т., мл. Гормон паращитовидной железы и пептид, связанный с гормоном паращитовидной железы, в регуляции гомеостаза кальция и развития костей.В: ДеГрут Л., Джеймсон Дж., Редакторы. Эндокринология. Филадельфия: Сондерс; 2005. С. 1377–417. [Google Scholar] 5. Ardawi MS, Nasrat HA. Кальций-регулирующие гормоны и пептид, связанный с паратиреоидным гормоном, при нормальной беременности и в послеродовом периоде у человека: продольное исследование. Eur J Endocrinol. 1997. 137: 402–409. [PubMed] [Google Scholar] 6. Флейшман А.Р., Розен Дж. Ф., Коул Дж., Смит С. М., ДеЛука Х. Ф. Уровни 1,25-дигидроксивитамина D в сыворотке крови матери и плода в срок. J Pediatr. 1980; 97: 640–2. [PubMed] [Google Scholar] 7.Тернер М., Барре П.Е., Бенджамин А., Гольцман Д., Гаскон-Барре М. Способствует ли материнская почка увеличению концентрации циркулирующего 1,25-дигидроксивитамина D во время беременности? Miner Electrolyte Metab. 1988. 14: 246–52. [PubMed] [Google Scholar] 8. Ховидхункит В., Эпштейн С. Остеопороз во время беременности. Osteoporos Int. 1996; 6: 345–54. [PubMed] [Google Scholar] 9. Филлипс А.Дж., Остлер С.Дж., Смит Р. Остеопороз, связанный с беременностью: восстанавливается ли скелет? Osteoporos Int. 2000. 11: 449–54. [PubMed] [Google Scholar] 10.Данн Ф., Уолтерс Б., Маршалл Т., Хит Д.А. Остеопороз, связанный с беременностью. Clin Endocrinol (Oxf) 1993; 39: 487–90. [PubMed] [Google Scholar] 11. Криц-Сильверштейн Д., Барретт-Коннор Э., Холленбах К.А. Беременность и лактация как определяющие факторы минеральной плотности костной ткани у женщин в постменопаузе. Am J Epidemiol. 1992; 136: 1052–9. [PubMed] [Google Scholar] 12. Барретт Х., МакЭлдафф А. Витамин D и беременность: возвращение к старой проблеме. Лучшая практика Res Clin Endocrinol Metab. 2010; 24: 527–39. [PubMed] [Google Scholar] 13.Сауэрс М.Ф., Холлис Б.В., Шапиро Б., Рэндольф Дж., Джанни К.А., Чжан Д. и др. Повышенный уровень пептидов, связанных с гормоном паращитовидной железы, связан с лактацией и потерей плотности костей. J Am Med Assoc. 1996. 276: 549–54. [PubMed] [Google Scholar] 14. Мария Р.К., Ратор С., Дуа В., Сангван К. Влияние добавок витамина D во время беременности на рост плода. Индийский J Med Res. 1988; 88: 488–92. [PubMed] [Google Scholar] 15. Морли Р., Карлин Дж. Б., Паско Дж. А., Уорк Дж. Д.. Концентрация 25-гидроксивитамина D и паратиреоидного гормона у матери и размер ребенка при рождении.J Clin Endocrinol Metab. 2006; 91: 906–12. [PubMed] [Google Scholar] 16. Меревуд А., Мехта С.Д., Чен Т.С., Баучнер Х., Холик М.Ф. Связь между дефицитом витамина D и первичным кесаревым сечением. J Clin Endocrinol Metab. 2009; 94: 940–5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 17. Сачан А., Гупта Р., Дас В., Агарвал А., Авасти П. К., Бхатия В. Высокая распространенность дефицита витамина D среди беременных женщин и их новорожденных в северной Индии. Am J Clin Nutr. 2005. 81: 1060–4. [PubMed] [Google Scholar] 18.Госвами Р., Гупта Н., Госвами Д., Марваха Р.К., Тандон Н., Кочупиллаи Н. Распространенность и значение низких концентраций 25-гидроксивитамина D у здоровых субъектов в Дели. Am J Clin Nutr. 2000; 72: 472–5. [PubMed] [Google Scholar] 19. Холик М.Ф., Биндли NC, Бишофф-Феррари HA, Гордон С.М., Хэнли Д.А., Хини Р.П. и др. Оценка, лечение и профилактика дефицита витамина D: Руководство по клинической практике эндокринного общества. J Clin Endocrinol Metab. 2011; 96: 1911–30. [PubMed] [Google Scholar] 20. Госвами Р., Мишра С.К., Кочупиллаи Н.Распространенность и потенциальное значение дефицита витамина D у азиатских индейцев. Индийский J Med Res. 2008; 127: 229–38. [PubMed] [Google Scholar] 21. О’Салливан С.М., Грей А.Б., Сингх Р., Рейд И.Р. Бисфосфонаты при беременности и остеопорозе, связанном с лактацией. Osteoporos Int. 2006; 17: 1008–12. [PubMed] [Google Scholar] 22. Aynaci O, Kerimoglu S, Ozturk C, Saracoglu M. Двусторонние нетравматические переломы вертлужной впадины и шейки бедра из-за остеопороза, связанного с беременностью. Arch Orthop Trauma Surg. 2008. 128: 313–6.[PubMed] [Google Scholar] 23. Самдани А., Лахманн Э., Наглер В. Преходящий остеопороз бедра во время беременности. Отчет о клиническом случае. Am J Phys Med Rehabil. 1998. 77: 153–6. [PubMed] [Google Scholar] 24. Гоше А., Коломб Дж., Наун А., Фор Г., Неттер П. Диагностическая ценность изображения кости 99m Tc-дифосфоната при преходящем остеопорозе бедра. J Rheumatol. 1979; 6: 574–83. [PubMed] [Google Scholar] 25. Шапира Д., Браун Московичи Ю., Гутьеррес Г., Нахир А.М. Тяжелый преходящий остеопороз бедра при беременности.Успешное лечение бисфосфонатами внутривенно. Clin Exp Rheumatol. 2003; 21: 107–10. [PubMed] [Google Scholar] 26. Kort KC, Schiller HJ, Numann PJ. Гиперпаратиреоз и беременность. Am J Surg. 1999; 177: 66–8. [PubMed] [Google Scholar] 27. Кристоферссон А., Дальгрен С., Литнер Ф., Джархулт Дж. Первичный гиперпаратиреоз во время беременности. Операция. 1985; 97: 326–30. [PubMed] [Google Scholar] 28. Шнац П.Ф., Карри С.Л. Первичный гиперпаратиреоз у беременных: тактика ведения. Obstet Gynecol Surv.2002; 57: 365–76. [PubMed] [Google Scholar] 29. Horjus C, Groot I, Telting D, van Setten P, van Sorge A, Kovacs CS и др. Цинакальцет при гиперпаратиреозе при беременности и в послеродовом периоде. J Pediatr Endocrinol Metab. 2009; 22: 741–9. [PubMed] [Google Scholar] 30. Salle BL, Berthezene F, Glorieux FH, Delvin EE, Berland M, David L и др. Гипопаратиреоз во время беременности: лечение кальцитриолом. J Clin Endocrinol Metab. 1981; 52: 810–3. [PubMed] [Google Scholar] 31. Садеги-Нежад А., Вольфсдорф Ю.И., старший Б.Гипопаратиреоз и беременность. Лечение кальцитриолом. J Am Med Assoc. 1980; 243: 254–5. [PubMed] [Google Scholar] 32. Шомали М.Э., Росс Д.С. Гиперкальциемия у женщины с гипопаратиреозом, связанная с повышенным содержанием белка, связанного с паратиреоидным гормоном, во время лактации. Endocr Pract. 1999; 5: 198–200. [PubMed] [Google Scholar] 33. Каплан Р. Х., Бегин Е. А.. Гиперкальциемия у женщины с гипопаратироидом, принимающей кальцитриол, во время кормления грудью. Obstet Gynecol. 1990; 76: 485–9. [PubMed] [Google Scholar] 34. Бреслау NA, Zerwekh JE.Связь эстрогена и беременности с гомеостазом кальция при псевдогипопаратиреозе. J Clin Endocrinol Metab. 1986; 62: 45–51. [PubMed] [Google Scholar]

Заболевания кальция и костей при беременности

Indian J Endocrinol Metab. 2012 май-июнь; 16 (3): 358–363.

Шрираам Махадеван

Отделение клинической эндокринологии, Медицинский центр доктора Э.В. Кальяни, Ченнаи, Индия

В. Кумаравел

1 Отделение клинической эндокринологии, Больница и исследовательский центр Альфа, Мадурай

, Индия

р.Бхарат

2 Отделение эндокринологии, Медицинский колледж и научно-исследовательский институт Четтинад, Ченнаи, Индия

Отделение клинической эндокринологии, Медицинский центр доктора Э.В. Калиани, Ченнаи, Индия

1 Отделение клинической Эндокринология, Больница и исследовательский центр Alpha, Мадурай, Индия

2 Отделение эндокринологии, Медицинский колледж и научно-исследовательский институт Четтинад, Ченнаи, Индия

Автор для переписки: Dr.Шрираам Махадеван, отделение клинической эндокринологии, Медицинский центр доктора Э. В. Кальяни, 4, Радхакришнан Салаи, Майлапур, Ченнаи 600004, Индия. Электронная почта: [email protected] Авторские права: © Индийский журнал эндокринологии и метаболизма

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинала.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Значительный трансплацентарный перенос кальция происходит во время беременности, особенно в последнем триместре, для удовлетворения потребностей быстро минерализующегося скелета плода. Точно так же происходит обязательная потеря кальция с грудным молоком во время лактации. Оба эти фактора приводят к значительному стрессу для минерального гомеостаза костей у матери. Материнские адаптивные механизмы по сохранению кальция во время беременности и кормления грудью различаются.Во время беременности повышенное всасывание кальция из кишечника в кишечнике в основном за счет более высокого образования кальцитриола (1,25 дигидрокси витамина D) помогает поддерживать уровень кальция у матери. С другой стороны, во время лактации основным компенсаторным механизмом является резорбция скелета из-за повышенного образования в груди пептида, родственного паратгормону (PTHrP). Предыдущие исследования показывают, что, несмотря на значительные изменения в метаболизме минералов в костях во время беременности, половая жизнь и период лактации не имеют значительной связи с будущим риском остеопороза.Однако в Индии ситуация может быть не такой, поскольку значительная часть беременностей происходит в начале двадцатых годов, когда пиковая костная масса еще не достигнута. Кроме того, в этой возрастной группе часто встречаются недоедание, анемия и дефицит витамина D. Это может повлиять на здоровье костей матери в будущем. Это также, вероятно, может предоставить медицинским работникам возможность для профилактики. Другие метаболические заболевания костей, такие как гипопаратиреоз, гиперпаратиреоз и псевдогипопаратиреоз, редко встречаются во время беременности.Также обсуждаются их клинические последствия и лечение.

Ключевые слова: Костный минерал, кальций, лактация, остеопороз, беременность, витамин D

ВВЕДЕНИЕ

В небеременном состоянии гомеостаз кальция поддерживается в основном за счет сложной взаимосвязи между паратгормоном (ПТГ) и витамином D. . [1] ПТГ, секретируемый паращитовидными железами в ответ на падение уровня кальция в сыворотке, опосредует резорбцию кальция в скелете за счет своего воздействия на остеокласты.Он также усиливает реабсорбцию кальция в канальцах, стимулируя 1-альфа-гидроксилазу в почках, что способствует превращению 25-гидроксивитамина D в 1,25-дигидроксивитамин D [1,25 (OH) 2 D]. Это, в свою очередь, способствует всасыванию кальция в кишечнике. Физиология кальция и адаптация матери для удовлетворения растущей потребности плода в кальции обсуждаются ниже.

ГОМЕОСТАЗ КАЛЬЦИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ: ФИЗИОЛОГИЯ

Гомеостаз кальция во время беременности немного отличается от гомеостаза кальция во время беременности, чтобы удовлетворить потребность матери и плода в кальции.

Кальций

При рождении у доношенного новорожденного содержится около 30 г кальция. [1,2] Это количество кальция активно переносится через плаценту, и большая часть его происходит в третьем триместре, когда коллагеновый матрикс быстро разрастается. окостенел. Общий уровень кальция снижается во время беременности из-за низкого уровня альбумина, связанного с гемодилюцией. Уровни кальция с поправкой на альбумин и ионизированный кальций остаются нормальными на протяжении всей беременности. [2] Теоретически потребность в кальции может быть удовлетворена за счет увеличения резорбции материнского скелета, увеличения абсорбции или снижения экскреции с мочой.Сохранение кальция, наблюдаемое во время беременности, во многом связано с повышенным всасыванием кальция в кишечнике. Это происходит в основном из-за повышенного образования 1,25 (OH) 2 D. [2,3] По сравнению с небеременным состоянием, 24-часовая экскреция кальция с мочой во время беременности выше, но уровни кальция в моче натощак ниже похожий. Следовательно, это, вероятно, является отражением повышенного всасывания кальция (абсорбирующая гиперкальциурия) и, в меньшей степени, из-за более высоких уровней кальцитонина, наблюдаемых во время беременности.[2]

Другие минералы

Уровни магния и фосфора в сыворотке крови во время беременности обычно находятся в пределах нормы. [1,2]

Паратгормон

Раньше анализы на ПТГ были менее специфичными, и уровни были высокими. во время беременности, что приводит к ошибочному предположению о состоянии «гиперпаратиреоза» во время беременности. [2] Однако современные иммунометрические анализы, специфичные для двух участков и измеряющие интактный ПТГ, ясно показывают, что уровни ПТГ относительно низкие в течение первого триместра и остаются нормальными до конца беременности.Этот относительно низкий уровень ПТГ может быть связан с подавляющим эффектом повышенных уровней 1,25 (OH) 2 D. [2,4,5]

Пептид, родственный паратгормону

Пептид, родственный паратгормону (PTHrP), является прогормоном, который продуцирует множественные N-концевые, средние молекулы и C-концевые пептиды, которые различаются по своей биологической активности и специфичности. Однако ни один из этих пептидов не измерялся систематически во время беременности. Наиболее изученной является большая молекула, состоящая из 1–86 аминокислот.Уровни начинают повышаться обычно в середине второго-третьего триместра беременности. Он имеет несколько источников как от плода, так и от матери, включая молочную железу, миометрий, децидуальную оболочку, амнион и паращитовидные железы плода. Какой из них больше способствует повышенному уровню, наблюдаемому при беременности, неясно. Некоторые роли PTHrP постулируются исследованиями на животных, включая перенос кальция плодами и стимуляцию активности 1-альфа-гидроксилазы. Кроме того, карбокси-конец PTHrP, называемый «остеостатином», может подавлять остеокластическую активность и может играть возможную роль защиты костей у матери.[1,4,5]

Кальцитонин

Уровень кальцитонина в крови во время беременности высокий. Наиболее вероятными источниками являются гипертрофированные С-клетки щитовидной железы и, возможно, молочной железы и плаценты. Хотя предполагается, что он влияет на материнскую кость, исследования на людях убедительно не показали какого-либо значительного влияния кальцитонина на метаболизм кальция во время беременности. [1,2]

Витамин D

Сыворотка 1,25 (OH) 2 Уровень D повышен. во время беременности до двухкратного превышения верхнего предела, наблюдаемого в небеременном состоянии.[1,6] Общий уровень 1,25 (OH) 2 D (связанный с витамином D-связывающим белком + свободная несвязанная фракция) может быть повышен из-за увеличения связывающих глобулинов, наблюдаемых при беременности. Однако исследования показали, что уровень свободного 1,25 (OH) 2 D также повышается и, скорее всего, является результатом увеличения продукции, а не уменьшения клиренса. [6] Происходит трансплацентарный перенос витамина D, и его уровень у плода примерно на 20% ниже, чем у матери, по данным исследования пуповинной крови. Это повышение уровня 1,25 (OH) 2 D в значительной степени не зависит от ПТГ и в основном связано с повышенной активностью 1-альфа-гидроксилазы в материнских почках.Высокий уровень PTHrP, эстрогена, пролактина и плацентарного лактогена человека также может повышать активность фермента. Плацента и почки плода также могут быть дополнительными источниками. [1,6,7]

Другие гормоны

Во время беременности различные другие гормоны, такие как эстроген, прогестерон, гормон роста (плацентарный лактоген человека) и инсулиноподобный фактор роста 1 (IGF) -1), которые влияют на минеральный гомеостаз кости, увеличиваются. Однако систематических исследований, посвященных роли каждого из них в физиологии кальция плода и матери, не проводилось.[1,2]

ИЗМЕНЕНИЯ КОСТИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Гистоморфометрические исследования костей на животных свидетельствуют о небольшом увеличении или отсутствии значительных изменений содержания минералов в костях во время беременности. Систематические исследования биопсии кости и гистоморфометрии при беременности человека недоступны. [1–3]

Сывороточные маркеры метаболизма костной ткани были изучены при беременности человека, но, как и в небеременном состоянии, они также имеют несколько предостережений при интерпретации. во время беременности, а именно.отсутствие нормальных значений во время беременности, поправка на гемодилюцию, повышенная скорость клубочковой фильтрации, суточные колебания и трудности с получением проб натощак. Кроме того, нельзя исключить вклад этих маркеров от плода и плаценты. Плацентарная секреция щелочной фосфатазы приводит к повышению общей щелочной фосфатазы и, следовательно, не может использоваться в качестве маркера костной ткани во время беременности. В целом исследования костных маркеров не подтверждают значительной резорбции во время беременности. Это еще раз указывает на главный адаптивный механизм сохранения кальция во время беременности — увеличение всасывания в кишечнике.[1]

Исследования минеральной плотности костной ткани (BMD) с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA) или другие его версии противопоказаны во время беременности. Немногочисленные исследования беременных женщин, которые проводились сразу после родов или после аборта на разных сроках беременности, показали разные результаты, исключающие какие-либо конкретные выводы. Кроме того, изменение объема костей и состава тела во время беременности может также повлиять на оценку плотности костной ткани с помощью DXA. [1,3]

Ультразвук Оценка плотности костной ткани в пяточной кости была сделана с различными результатами, и действительно ли она отражает изменения в осевом скелете неясно.[1]

В целом, существующие исследования не обладают достаточной мощностью, чтобы выяснить, происходит ли значительная потеря костной массы во время беременности. Разумно предположить, что беременность не снижает прочности или плотности скелета. Немногочисленные эпидемиологические исследования постменопаузального остеопороза не продемонстрировали взаимосвязи между паритетом и плотностью костей. [1,8–11]

ГОМЕОСТАЗ КАЛЬЦИЯ ВО ВРЕМЯ ЛАКТА

Кальций

Во время лактации мать испытывает постоянный стресс, связанный с потребностью в кальции. производство грудного молока.В среднем ежедневно с грудным молоком теряется 300–400 мг кальция [1]. За исключением матерей с дефицитом витамина D и низким уровнем кальция в сыворотке, концентрация кальция в молоке не изменяется. [1,12] В отличие от состояния беременных, эта потребность удовлетворяется в основном за счет повышенной резорбции кальция из костей и частично за счет повышенная реабсорбция из почек. [1–3] Оба эффекта опосредованы очень высокими уровнями PTHrP, секретируемого грудью, а не PTH. После родов абсорбция кальция в кишечнике возвращается к уровню, существовавшему до беременности.

Другие минералы / ионы

Уровень фосфора незначительно выше нормы во время лактации и, вероятно, связан с потоком пищи и сниженным клиренсом, наблюдаемым во время лактации. Уровень магния не изменяется при лактации. [1]

Пептид, родственный паратгормону

Уровень этого гормона увеличивается более чем в 1000 раз при беременности, и основным источником является грудь. Хотя он биологически слаб по сравнению с ПТГ, высокие уровни приводят к резорбции костной ткани и повышенной канальцевой реабсорбции кальция, а также подавляют ПТГ.Исследования, проведенные с участием матерей с гипопаратироидом, показывают, что потребность в кальции и активном витамине D может значительно снизиться в период лактации. [1,2,4,5]

Паратгормон

Из-за высокого уровня PTHrP во время беременности, PTH остается низким во время лактации и постепенно повышается до нормального уровня после начала отлучения. [1,4,5]

Кальцитонин

Высокие уровни кальцитонина в сыворотке крови, наблюдаемые во время беременности, постепенно снижаются до нормальных через несколько недель после родов. Его роль в физиологии костей при беременности человека неясна.[1,2]

ИЗМЕНЕНИЯ КОСТЕЙ ВО ВРЕМЯ ЛАКТА

Потеря костной массы во время лактации происходит в основном из-за повышенного уровня PTHrP, а также из-за гипоэстрогенного состояния, связанного с высоким уровнем пролактина. Данные МПК предполагают потерю костной массы на 2–3% в месяц во время лактации. Это очень важно по сравнению с потерей костной массы в течение 1–3% в год, которая происходит в период менопаузы. [1,3] В целом, наблюдения показывают, что во время лактации облигатная потеря кальция с молоком и эффект PTHrP в большей степени способствуют резорбции костной ткани, чем гипоэстрогенемия.[2] Общий уровень щелочной фосфатазы падает до уровня до беременности сразу после родов плаценты, но может быть немного повышен из-за увеличения метаболизма костной ткани. [1–3]

Поперечные и продольные исследования маркеров обмена костной ткани в период лактации показывают общее преобладание маркеров резорбции. Однако формирование костей происходит быстро, а показатели плотности и обновления быстро нормализуются в течение 2–6 месяцев после отлучения от груди. Следовательно, у здоровой в остальном женщины изменения костей, вызванные беременностью и лактацией, могут не иметь длительного воздействия на здоровье скелета.[1,3,8,9,13]

ДЕФИЦИТ ВИТАМИНА D ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Дефицит витамина D у матери связан с пагубными последствиями для плода / младенца, а также с осложнениями для матери во время беременности. [12] Риски для плода и новорожденного включают задержку внутриутробного развития, неонатальные гипокальциемические судороги, нарушение послеродового роста, рахит в младенчестве и кардиомиопатию. [12,14,15] Будущий риск иммуно-опосредованных состояний, таких как атопия, астма и диабет 1 типа, также может иметь отношение дефициту витамина D.Неблагоприятные исходы для матери включают возможное повышение риска преэклампсии, гестационного диабета и частоту кесарева сечения. [12,16]

Несмотря на то, что это тропическая страна с обильным солнечным светом, дефицит витамина D в Индии довольно распространен [17–19]. ] Исследование 207 матерей из сельских и городских районов Северной Индии показало, что распространенность дефицита витамина D составляет 83,6% и 84,3% (дефицит витамина D определен в этом исследовании как <22,5 нг / мл) соответственно [17].

Как обсуждалось выше, физиологические исследования, проведенные в основном в развитых странах, показывают, что влияние огромной потребности в кальции на мать во время беременности и кормления грудью является обратимым и обычно не оказывает значительного воздействия на материнский скелет.Кроме того, при избытке витамина D и кальция у здоровой матери маловероятно, что это повлияет на здоровье костей в будущем, особенно на остеопороз и постменопаузу. Однако в наших индийских условиях плохого питания матери и ранней беременности до достижения пика костной массы в сочетании с серьезным дефицитом витамина D сценарий может быть другим, и необходимы дальнейшие исследования для выяснения долгосрочного воздействия на остеопороз [17,18]. , 20]

После обширного обзора литературы в недавнем руководстве Endo Society рекомендуется, что 600 МЕ витамина D, которая ранее была рекомендованной суточной дозой для беременной матери, недостаточна.Чтобы удовлетворить потребности растущего плода и поддерживать уровень витамина D выше принятого в настоящее время оптимума> 30 нг / мл, матери необходимо принимать не менее 1500–2000 единиц витамина D (холекальциферол) в день [19]. Если она уже принимает пренатальные поливитаминные таблетки, содержащие 400 МЕ витамина D, можно добавить еще 1000 единиц. Точно так же во время лактации, если ребенок не принимает какие-либо добавки, матери необходимо принимать не менее 1500–2000 единиц витамина D, чтобы удовлетворить потребности грудного ребенка и защитить его кости с помощью оптимального уровня витамина D> 30 нг. / мл.[19]

ОСТЕОПОРОЗ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Остеопороз сложно диагностировать во время беременности, поскольку DXA-сканирование, золотой стандарт диагностики этого состояния, не может быть выполнено во время беременности. [1] Иногда у беременной женщины может возникнуть сильная боль в пояснице, и у нее может быть диагностирован перелом позвонка или остеопороз. Во многих таких случаях нельзя исключать ранее существовавшую низкую костную массу или состояния, которые могут повлиять на здоровье костей, такие как низкое потребление кальция и дефицит витамина D, если не имеется предварительной информации.[8,9] В серии из 35 женщин, перенесших остеопороз во время беременности, у большинства в анамнезе у матери были переломы, возможно, имеющие генетическую основу. [10] Однако беременность сама по себе является состоянием относительно высокого обновления костной ткани и, таким образом, может вызвать дальнейшее ухудшение плотности костной ткани у уже предрасположенного человека. Еще одним аргументом в пользу роли беременности в этом состоянии является то, что большинство случаев выздоравливает в течение нескольких месяцев после родов. [1,9–11] Клинические проявления обычно включают сильную боль в спине, особенно в поясничной области, и могут быть связаны с коллапсом. позвонков.Обычно он проявляется в последнем триместре или послеродовом периоде первой беременности. Лечение консервативное, и большинство пациентов выздоравливают клинически и рентгенологически через 3–6 месяцев после родов. Обычно он не повторяется при последующих беременностях. Хотя сообщалось о случаях использования сильнодействующих антиостеопоротических средств, таких как бисфосфонаты, аналоги ПТГ и кальцитонин, обратимая природа состояния не оправдывает их рутинное использование. Они могут быть зарезервированы для самых тяжелых случаев, если вообще используются.[9–11,21]

Преходящий остеопороз тазобедренного сустава (TOH): Это отдельное состояние, наблюдаемое во время беременности, в отличие от описанного выше. Это также называется альгодистрофией бедра. [1,10,22] Точная частота заболевания неизвестна. Патофизиология больше связана с местными факторами, и различные гипотезы включают венозный застой из-за беременной матки, отек / гипертрофию костного мозга, рефлекторную симпатическую дистрофию, компрессию запирательного нерва плодом, ишемию, травмы и вирусные инфекции.Клинический диагноз подозревается, когда у пациента возникает боль в пояснице, односторонняя или двусторонняя боль в бедре, хромота или, в редких случаях, перелом бедра, обычно в третьем триместре. [1,10,23] Дефицит витамина D с кальципенией или без нее также может потребоваться учитываться при дифференциальной диагностике. Магнитно-резонансная томография (МРТ) показывает снижение плотности костной ткани, повышенное содержание воды, особенно в головке бедренной кости, и иногда даже суставной выпот. Радионуклидная визуализация в послеродовой ситуации может быть полезной.В TOH агент принимает головку бедренной кости; но при остеонекрозе головки бедренной кости захват не происходит [24]. Это состояние также обычно выздоравливает через 3–6 месяцев как клинически, так и радиологически. Однако сообщалось о рецидивах до 40% при последующих беременностях. Бисфосфонаты противопоказаны при беременности. Однако сообщалось о внутривенном введении памидроната / золедроновой кислоты или перорального алендроната в послеродовой период женщинам, у которых не было хорошего выздоровления. [21,25] Редко, в тяжелых случаях, особенно при переломах, может потребоваться хирургическое вмешательство, включая полную артропластику тазобедренного сустава. быть обязательным.[22] С акушерской точки зрения пациентам с двусторонним поражением может быть показано кесарево сечение.

Нечасто женщины могут обращаться в ранний период лактации с хрупкими переломами. [1,8,9] Как и во время беременности, нельзя исключать ранее существовавшее состояние с низкой костной массой. Однако патофизиологически лактация связана с большим истощением костной ткани в основном из-за высоких уровней PTHrP, как обсуждалось выше. Прекращение лактации помогает в выздоровлении наряду с адекватным добавлением кальция и витамина D в соответствии с последними рекомендациями.[19] В наиболее тяжелых случаях могут использоваться специальные костноактивные вещества, такие как бисфосфонаты. [21]

ГИПЕРПАРАТИРОИДИЗМ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Гиперкальциемия при беременности встречается редко. [1] Наиболее частой причиной гиперкальциемии во время беременности является гиперпаратиреоз [26,27]. Более чем в двух третях случаев он связан со значительной болезнью плода и матери. Неблагоприятные исходы для плода включают увеличение количества абортов, серьезную задержку внутриутробного развития и мертворождение.Поскольку паращитовидные железы плода подавляются во время беременности при гиперпаратиреозе, после пережатия пуповины после родов уровень кальция у новорожденного резко падает, и подавленные паращитовидные железы могут не реагировать должным образом. Это приводит к тяжелой гипокальциемической тетании и судорогам, требующим длительного неонатального ухода. И наоборот, гиперпаратиреоз легкой и средней степени тяжести, который не диагностируется у матери во время беременности, выявляется только при оценке неонатальной гипокальциемии.[2,3,26–28] Оценка общего кальция может вызвать некоторые диагностические трудности во время беременности, так как при нормальной беременности он низкий. Любое значение ионизированного кальция или кальция с поправкой на альбумин выше нормы во время беременности, возможно, потребует дополнительной оценки. В условиях высокой распространенности дефицита витамина D даже высокий уровень нормального кальция может иметь значение. Как обсуждалось выше, уровни ПТГ во время беременности от низкого до среднего уровня нормы, а значения выше нормы на фоне высокого содержания кальция могут указывать на диагноз первичного гиперпаратиреоза.

Классические проявления первичного гиперпаратиреоза, такие как боли в костях, переломы или камни в почках, реже возникают во время беременности, и многие случаи обнаруживаются только во время рутинной оценки с кальциевым профилем или редко, когда они проявляются гиперкальциемическим кризом. Симптомы гиперкальциемии, такие как тошнота, рвота, недомогание и сонливость, могут быть отнесены к симптомам гиперемезиса беременных, наблюдаемых во время беременности, если только они не очень тяжелые и не будут исследованы дополнительно. Поскольку значительный перенос кальция к плоду происходит во время беременности, тяжелая гиперкальциемия может отсутствовать.Однако в послеродовом периоде у пациентки может развиться тяжелая гиперкальциемия, которая еще больше усугубляется высоким уровнем PTHrP во время лактации. [1,26–28]

Многие авторы рекомендуют хирургическое лечение аденомы паращитовидной железы во втором триместре, поскольку связанный с этим значительный неблагоприятный исход для плода. Это может быть не всегда осуществимо во многих условиях, и необходимо медицинское лечение. В легких случаях гидратация сама по себе может снизить высокий уровень кальция. В случаях более тяжелой гиперкальциемии можно попробовать кальцитонин, поскольку он не проникает через плаценту.[1,2] Бисфосфонаты очень эффективны в снижении уровня кальция и являются препаратами выбора в условиях небеременной беременности. Однако они противопоказаны при беременности. Пероральные фосфаты или фосфатные клизмы умеренно эффективны для снижения уровня кальция. Но необходимо контролировать побочные эффекты, такие как диарея и гипокалиемия. Сообщалось об использовании цинакальцета, который является агонистом рецепторов, чувствительных к кальцию, для подавления паращитовидных желез, но опасения по поводу неблагоприятного воздействия на плод неясны.[29] Хирургическое удаление опухоли околощитовидной железы во втором триместре, по-видимому, является наиболее радикальным методом лечения в тяжелых случаях. Женщинам, которым во время беременности проводилось консервативное лечение, также необходимо хирургическое лечение в послеродовом периоде.

ГИПОПАРАТИРОИДИЗМ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Гипопаратиреоз нередко встречается в качестве предсуществующего состояния во время беременности. [1,2,30,31] Диагностика гипопаратиреоза во время беременности может вызвать некоторые проблемы, поскольку уровень кальция обычно низкий. при нормальной беременности.Однако ионизированный кальций, уровень которого остается нормальным во время беременности, может помочь в подтверждении диагноза. Принцип лечения гипопаратиреоза во время беременности заключается в поддержании уровня кальция в организме матери, близком к нормальному, для предотвращения гиперпаратиреоза плода, который имеет серьезные последствия, включая смерть плода [1]. У пациентки, получающей лечение от гипопаратиреоза, потребность в кальцитриоле и кальции может снижаться во второй половине беременности и, в большей степени, во время кормления грудью из-за воздействия PTHrP.[32] Следовательно, тщательный мониторинг уровня кальция для титрования дозы является обязательным для предотвращения неблагоприятных последствий для плода. Непреднамеренное чрезмерное употребление кальцитриола может привести к гиперкальциемии. [33]

ПСЕВДОГИПОПАРАТИРОИДИЗМ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Псевдогипопаратиреоз (PHP) характеризуется устойчивостью к действию ПТГ и очень редко встречается во время беременности. Следовательно, управление менее хорошо документировано. [34] Отчеты о потребностях кальцитриола и кальция варьируются. В некоторых случаях потребность в кальцитриоле снижается, по-видимому, из-за увеличения выработки из источников, не зависящих от ПТГ / ПТГП, таких как плацента.Целью лечения здесь снова является предотвращение материнской гипокальциемии, которая может вызвать гиперпаратиреоз плода. Во время лактации, поскольку плацентарный источник 1,25 (OH) 2 D теряется и PHP связан с устойчивостью к почечному действию PTHrP, дозировка кальция и кальцитриола обычно возвращается к уровням до беременности. [1,34 ]

ВЫВОДЫ

Материнская адаптация различается в период беременности и кормления грудью, чтобы удовлетворить потребности растущего плода в минералах. Повышенное кишечное всасывание кальция во время беременности и скелетная резорбция кальция во время кормления грудью являются основными адаптивными механизмами матери для удовлетворения повышенных потребностей.У здоровой беременной женщины умеренная резорбция костей, которая происходит во время беременности и кормления грудью, быстро меняется на противоположную после отлучения от груди, что почти не оказывает значительного воздействия на кости. Однако вполне вероятно, что материнское недоедание и дефицит витамина D, как в нашем индийском сценарии, могут привести к более серьезному истощению скелета в этот репродуктивный период и, вероятно, могут иметь долгосрочные последствия для здоровья костей, включая повышенный риск хрупкости скелета. Дальнейшее выяснение механизмов потери и восстановления костной массы во время беременности и кормления грудью может помочь в разработке новых методов лечения метаболических заболеваний костей и остеопороза.В настоящее время, в нашем населении, мы должны сосредоточить внимание на питании матери, особенно на адекватном потреблении витамина D и кальция, что в долгосрочной перспективе может проложить путь для предотвращения будущих состояний, связанных со здоровьем костей, таких как остеопороз.

Сноски

Источник поддержки: Нет

Конфликт интересов: Не объявлен.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Ковач К.С., Кроненберг Х.М. Кальций и метаболизм костей матери и плода во время беременности, послеродового периода и кормления грудью.Endocr Rev.1997; 18: 832–72. [PubMed] [Google Scholar] 2. Ковач С.С., Эль-Хадж Фулейхан Г. Расстройства кальция и костей во время беременности и кормления грудью. Endocrinol Metab Clin N Am. 2006; 35: 21–51. [PubMed] [Google Scholar] 3. Калькварф HJ, Specker BL. Минеральные изменения костей во время беременности и кормления грудью. Эндокринная. 2002; 17: 49–53. [PubMed] [Google Scholar] 4. Юппнер Х., Гарделла Т.Г., Браун Э.М., Кроненберг Х.М., Поттс Дж. Т., мл. Гормон паращитовидной железы и пептид, связанный с гормоном паращитовидной железы, в регуляции гомеостаза кальция и развития костей.В: ДеГрут Л., Джеймсон Дж., Редакторы. Эндокринология. Филадельфия: Сондерс; 2005. С. 1377–417. [Google Scholar] 5. Ardawi MS, Nasrat HA. Кальций-регулирующие гормоны и пептид, связанный с паратиреоидным гормоном, при нормальной беременности и в послеродовом периоде у человека: продольное исследование. Eur J Endocrinol. 1997. 137: 402–409. [PubMed] [Google Scholar] 6. Флейшман А.Р., Розен Дж. Ф., Коул Дж., Смит С. М., ДеЛука Х. Ф. Уровни 1,25-дигидроксивитамина D в сыворотке крови матери и плода в срок. J Pediatr. 1980; 97: 640–2. [PubMed] [Google Scholar] 7.Тернер М., Барре П.Е., Бенджамин А., Гольцман Д., Гаскон-Барре М. Способствует ли материнская почка увеличению концентрации циркулирующего 1,25-дигидроксивитамина D во время беременности? Miner Electrolyte Metab. 1988. 14: 246–52. [PubMed] [Google Scholar] 8. Ховидхункит В., Эпштейн С. Остеопороз во время беременности. Osteoporos Int. 1996; 6: 345–54. [PubMed] [Google Scholar] 9. Филлипс А.Дж., Остлер С.Дж., Смит Р. Остеопороз, связанный с беременностью: восстанавливается ли скелет? Osteoporos Int. 2000. 11: 449–54. [PubMed] [Google Scholar] 10.Данн Ф., Уолтерс Б., Маршалл Т., Хит Д.А. Остеопороз, связанный с беременностью. Clin Endocrinol (Oxf) 1993; 39: 487–90. [PubMed] [Google Scholar] 11. Криц-Сильверштейн Д., Барретт-Коннор Э., Холленбах К.А. Беременность и лактация как определяющие факторы минеральной плотности костной ткани у женщин в постменопаузе. Am J Epidemiol. 1992; 136: 1052–9. [PubMed] [Google Scholar] 12. Барретт Х., МакЭлдафф А. Витамин D и беременность: возвращение к старой проблеме. Лучшая практика Res Clin Endocrinol Metab. 2010; 24: 527–39. [PubMed] [Google Scholar] 13.Сауэрс М.Ф., Холлис Б.В., Шапиро Б., Рэндольф Дж., Джанни К.А., Чжан Д. и др. Повышенный уровень пептидов, связанных с гормоном паращитовидной железы, связан с лактацией и потерей плотности костей. J Am Med Assoc. 1996. 276: 549–54. [PubMed] [Google Scholar] 14. Мария Р.К., Ратор С., Дуа В., Сангван К. Влияние добавок витамина D во время беременности на рост плода. Индийский J Med Res. 1988; 88: 488–92. [PubMed] [Google Scholar] 15. Морли Р., Карлин Дж. Б., Паско Дж. А., Уорк Дж. Д.. Концентрация 25-гидроксивитамина D и паратиреоидного гормона у матери и размер ребенка при рождении.J Clin Endocrinol Metab. 2006; 91: 906–12. [PubMed] [Google Scholar] 16. Меревуд А., Мехта С.Д., Чен Т.С., Баучнер Х., Холик М.Ф. Связь между дефицитом витамина D и первичным кесаревым сечением. J Clin Endocrinol Metab. 2009; 94: 940–5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 17. Сачан А., Гупта Р., Дас В., Агарвал А., Авасти П. К., Бхатия В. Высокая распространенность дефицита витамина D среди беременных женщин и их новорожденных в северной Индии. Am J Clin Nutr. 2005. 81: 1060–4. [PubMed] [Google Scholar] 18.Госвами Р., Гупта Н., Госвами Д., Марваха Р.К., Тандон Н., Кочупиллаи Н. Распространенность и значение низких концентраций 25-гидроксивитамина D у здоровых субъектов в Дели. Am J Clin Nutr. 2000; 72: 472–5. [PubMed] [Google Scholar] 19. Холик М.Ф., Биндли NC, Бишофф-Феррари HA, Гордон С.М., Хэнли Д.А., Хини Р.П. и др. Оценка, лечение и профилактика дефицита витамина D: Руководство по клинической практике эндокринного общества. J Clin Endocrinol Metab. 2011; 96: 1911–30. [PubMed] [Google Scholar] 20. Госвами Р., Мишра С.К., Кочупиллаи Н.Распространенность и потенциальное значение дефицита витамина D у азиатских индейцев. Индийский J Med Res. 2008; 127: 229–38. [PubMed] [Google Scholar] 21. О’Салливан С.М., Грей А.Б., Сингх Р., Рейд И.Р. Бисфосфонаты при беременности и остеопорозе, связанном с лактацией. Osteoporos Int. 2006; 17: 1008–12. [PubMed] [Google Scholar] 22. Aynaci O, Kerimoglu S, Ozturk C, Saracoglu M. Двусторонние нетравматические переломы вертлужной впадины и шейки бедра из-за остеопороза, связанного с беременностью. Arch Orthop Trauma Surg. 2008. 128: 313–6.[PubMed] [Google Scholar] 23. Самдани А., Лахманн Э., Наглер В. Преходящий остеопороз бедра во время беременности. Отчет о клиническом случае. Am J Phys Med Rehabil. 1998. 77: 153–6. [PubMed] [Google Scholar] 24. Гоше А., Коломб Дж., Наун А., Фор Г., Неттер П. Диагностическая ценность изображения кости 99m Tc-дифосфоната при преходящем остеопорозе бедра. J Rheumatol. 1979; 6: 574–83. [PubMed] [Google Scholar] 25. Шапира Д., Браун Московичи Ю., Гутьеррес Г., Нахир А.М. Тяжелый преходящий остеопороз бедра при беременности.Успешное лечение бисфосфонатами внутривенно. Clin Exp Rheumatol. 2003; 21: 107–10. [PubMed] [Google Scholar] 26. Kort KC, Schiller HJ, Numann PJ. Гиперпаратиреоз и беременность. Am J Surg. 1999; 177: 66–8. [PubMed] [Google Scholar] 27. Кристоферссон А., Дальгрен С., Литнер Ф., Джархулт Дж. Первичный гиперпаратиреоз во время беременности. Операция. 1985; 97: 326–30. [PubMed] [Google Scholar] 28. Шнац П.Ф., Карри С.Л. Первичный гиперпаратиреоз у беременных: тактика ведения. Obstet Gynecol Surv.2002; 57: 365–76. [PubMed] [Google Scholar] 29. Horjus C, Groot I, Telting D, van Setten P, van Sorge A, Kovacs CS и др. Цинакальцет при гиперпаратиреозе при беременности и в послеродовом периоде. J Pediatr Endocrinol Metab. 2009; 22: 741–9. [PubMed] [Google Scholar] 30. Salle BL, Berthezene F, Glorieux FH, Delvin EE, Berland M, David L и др. Гипопаратиреоз во время беременности: лечение кальцитриолом. J Clin Endocrinol Metab. 1981; 52: 810–3. [PubMed] [Google Scholar] 31. Садеги-Нежад А., Вольфсдорф Ю.И., старший Б.Гипопаратиреоз и беременность. Лечение кальцитриолом. J Am Med Assoc. 1980; 243: 254–5. [PubMed] [Google Scholar] 32. Шомали М.Э., Росс Д.С. Гиперкальциемия у женщины с гипопаратиреозом, связанная с повышенным содержанием белка, связанного с паратиреоидным гормоном, во время лактации. Endocr Pract. 1999; 5: 198–200. [PubMed] [Google Scholar] 33. Каплан Р. Х., Бегин Е. А.. Гиперкальциемия у женщины с гипопаратироидом, принимающей кальцитриол, во время кормления грудью. Obstet Gynecol. 1990; 76: 485–9. [PubMed] [Google Scholar] 34. Бреслау NA, Zerwekh JE.Связь эстрогена и беременности с гомеостазом кальция при псевдогипопаратиреозе. J Clin Endocrinol Metab. 1986; 62: 45–51. [PubMed] [Google Scholar]

Заболевания кальция и костей при беременности

Indian J Endocrinol Metab. 2012 май-июнь; 16 (3): 358–363.

Шрираам Махадеван

Отделение клинической эндокринологии, Медицинский центр доктора Э.В. Кальяни, Ченнаи, Индия

В. Кумаравел

1 Отделение клинической эндокринологии, Больница и исследовательский центр Альфа, Мадурай

, Индия

р.Бхарат

2 Отделение эндокринологии, Медицинский колледж и научно-исследовательский институт Четтинад, Ченнаи, Индия

Отделение клинической эндокринологии, Медицинский центр доктора Э.В. Калиани, Ченнаи, Индия

1 Отделение клинической Эндокринология, Больница и исследовательский центр Alpha, Мадурай, Индия

2 Отделение эндокринологии, Медицинский колледж и научно-исследовательский институт Четтинад, Ченнаи, Индия

Автор для переписки: Dr.Шрираам Махадеван, отделение клинической эндокринологии, Медицинский центр доктора Э. В. Кальяни, 4, Радхакришнан Салаи, Майлапур, Ченнаи 600004, Индия. Электронная почта: [email protected] Авторские права: © Индийский журнал эндокринологии и метаболизма

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинала.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Значительный трансплацентарный перенос кальция происходит во время беременности, особенно в последнем триместре, для удовлетворения потребностей быстро минерализующегося скелета плода. Точно так же происходит обязательная потеря кальция с грудным молоком во время лактации. Оба эти фактора приводят к значительному стрессу для минерального гомеостаза костей у матери. Материнские адаптивные механизмы по сохранению кальция во время беременности и кормления грудью различаются.Во время беременности повышенное всасывание кальция из кишечника в кишечнике в основном за счет более высокого образования кальцитриола (1,25 дигидрокси витамина D) помогает поддерживать уровень кальция у матери. С другой стороны, во время лактации основным компенсаторным механизмом является резорбция скелета из-за повышенного образования в груди пептида, родственного паратгормону (PTHrP). Предыдущие исследования показывают, что, несмотря на значительные изменения в метаболизме минералов в костях во время беременности, половая жизнь и период лактации не имеют значительной связи с будущим риском остеопороза.Однако в Индии ситуация может быть не такой, поскольку значительная часть беременностей происходит в начале двадцатых годов, когда пиковая костная масса еще не достигнута. Кроме того, в этой возрастной группе часто встречаются недоедание, анемия и дефицит витамина D. Это может повлиять на здоровье костей матери в будущем. Это также, вероятно, может предоставить медицинским работникам возможность для профилактики. Другие метаболические заболевания костей, такие как гипопаратиреоз, гиперпаратиреоз и псевдогипопаратиреоз, редко встречаются во время беременности.Также обсуждаются их клинические последствия и лечение.

Ключевые слова: Костный минерал, кальций, лактация, остеопороз, беременность, витамин D

ВВЕДЕНИЕ

В небеременном состоянии гомеостаз кальция поддерживается в основном за счет сложной взаимосвязи между паратгормоном (ПТГ) и витамином D. . [1] ПТГ, секретируемый паращитовидными железами в ответ на падение уровня кальция в сыворотке, опосредует резорбцию кальция в скелете за счет своего воздействия на остеокласты.Он также усиливает реабсорбцию кальция в канальцах, стимулируя 1-альфа-гидроксилазу в почках, что способствует превращению 25-гидроксивитамина D в 1,25-дигидроксивитамин D [1,25 (OH) 2 D]. Это, в свою очередь, способствует всасыванию кальция в кишечнике. Физиология кальция и адаптация матери для удовлетворения растущей потребности плода в кальции обсуждаются ниже.

ГОМЕОСТАЗ КАЛЬЦИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ: ФИЗИОЛОГИЯ

Гомеостаз кальция во время беременности немного отличается от гомеостаза кальция во время беременности, чтобы удовлетворить потребность матери и плода в кальции.

Кальций

При рождении у доношенного новорожденного содержится около 30 г кальция. [1,2] Это количество кальция активно переносится через плаценту, и большая часть его происходит в третьем триместре, когда коллагеновый матрикс быстро разрастается. окостенел. Общий уровень кальция снижается во время беременности из-за низкого уровня альбумина, связанного с гемодилюцией. Уровни кальция с поправкой на альбумин и ионизированный кальций остаются нормальными на протяжении всей беременности. [2] Теоретически потребность в кальции может быть удовлетворена за счет увеличения резорбции материнского скелета, увеличения абсорбции или снижения экскреции с мочой.Сохранение кальция, наблюдаемое во время беременности, во многом связано с повышенным всасыванием кальция в кишечнике. Это происходит в основном из-за повышенного образования 1,25 (OH) 2 D. [2,3] По сравнению с небеременным состоянием, 24-часовая экскреция кальция с мочой во время беременности выше, но уровни кальция в моче натощак ниже похожий. Следовательно, это, вероятно, является отражением повышенного всасывания кальция (абсорбирующая гиперкальциурия) и, в меньшей степени, из-за более высоких уровней кальцитонина, наблюдаемых во время беременности.[2]

Другие минералы

Уровни магния и фосфора в сыворотке крови во время беременности обычно находятся в пределах нормы. [1,2]

Паратгормон

Раньше анализы на ПТГ были менее специфичными, и уровни были высокими. во время беременности, что приводит к ошибочному предположению о состоянии «гиперпаратиреоза» во время беременности. [2] Однако современные иммунометрические анализы, специфичные для двух участков и измеряющие интактный ПТГ, ясно показывают, что уровни ПТГ относительно низкие в течение первого триместра и остаются нормальными до конца беременности.Этот относительно низкий уровень ПТГ может быть связан с подавляющим эффектом повышенных уровней 1,25 (OH) 2 D. [2,4,5]

Пептид, родственный паратгормону

Пептид, родственный паратгормону (PTHrP), является прогормоном, который продуцирует множественные N-концевые, средние молекулы и C-концевые пептиды, которые различаются по своей биологической активности и специфичности. Однако ни один из этих пептидов не измерялся систематически во время беременности. Наиболее изученной является большая молекула, состоящая из 1–86 аминокислот.Уровни начинают повышаться обычно в середине второго-третьего триместра беременности. Он имеет несколько источников как от плода, так и от матери, включая молочную железу, миометрий, децидуальную оболочку, амнион и паращитовидные железы плода. Какой из них больше способствует повышенному уровню, наблюдаемому при беременности, неясно. Некоторые роли PTHrP постулируются исследованиями на животных, включая перенос кальция плодами и стимуляцию активности 1-альфа-гидроксилазы. Кроме того, карбокси-конец PTHrP, называемый «остеостатином», может подавлять остеокластическую активность и может играть возможную роль защиты костей у матери.[1,4,5]

Кальцитонин

Уровень кальцитонина в крови во время беременности высокий. Наиболее вероятными источниками являются гипертрофированные С-клетки щитовидной железы и, возможно, молочной железы и плаценты. Хотя предполагается, что он влияет на материнскую кость, исследования на людях убедительно не показали какого-либо значительного влияния кальцитонина на метаболизм кальция во время беременности. [1,2]

Витамин D

Сыворотка 1,25 (OH) 2 Уровень D повышен. во время беременности до двухкратного превышения верхнего предела, наблюдаемого в небеременном состоянии.[1,6] Общий уровень 1,25 (OH) 2 D (связанный с витамином D-связывающим белком + свободная несвязанная фракция) может быть повышен из-за увеличения связывающих глобулинов, наблюдаемых при беременности. Однако исследования показали, что уровень свободного 1,25 (OH) 2 D также повышается и, скорее всего, является результатом увеличения продукции, а не уменьшения клиренса. [6] Происходит трансплацентарный перенос витамина D, и его уровень у плода примерно на 20% ниже, чем у матери, по данным исследования пуповинной крови. Это повышение уровня 1,25 (OH) 2 D в значительной степени не зависит от ПТГ и в основном связано с повышенной активностью 1-альфа-гидроксилазы в материнских почках.Высокий уровень PTHrP, эстрогена, пролактина и плацентарного лактогена человека также может повышать активность фермента. Плацента и почки плода также могут быть дополнительными источниками. [1,6,7]

Другие гормоны

Во время беременности различные другие гормоны, такие как эстроген, прогестерон, гормон роста (плацентарный лактоген человека) и инсулиноподобный фактор роста 1 (IGF) -1), которые влияют на минеральный гомеостаз кости, увеличиваются. Однако систематических исследований, посвященных роли каждого из них в физиологии кальция плода и матери, не проводилось.[1,2]

ИЗМЕНЕНИЯ КОСТИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Гистоморфометрические исследования костей на животных свидетельствуют о небольшом увеличении или отсутствии значительных изменений содержания минералов в костях во время беременности. Систематические исследования биопсии кости и гистоморфометрии при беременности человека недоступны. [1–3]

Сывороточные маркеры метаболизма костной ткани были изучены при беременности человека, но, как и в небеременном состоянии, они также имеют несколько предостережений при интерпретации. во время беременности, а именно.отсутствие нормальных значений во время беременности, поправка на гемодилюцию, повышенная скорость клубочковой фильтрации, суточные колебания и трудности с получением проб натощак. Кроме того, нельзя исключить вклад этих маркеров от плода и плаценты. Плацентарная секреция щелочной фосфатазы приводит к повышению общей щелочной фосфатазы и, следовательно, не может использоваться в качестве маркера костной ткани во время беременности. В целом исследования костных маркеров не подтверждают значительной резорбции во время беременности. Это еще раз указывает на главный адаптивный механизм сохранения кальция во время беременности — увеличение всасывания в кишечнике.[1]

Исследования минеральной плотности костной ткани (BMD) с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA) или другие его версии противопоказаны во время беременности. Немногочисленные исследования беременных женщин, которые проводились сразу после родов или после аборта на разных сроках беременности, показали разные результаты, исключающие какие-либо конкретные выводы. Кроме того, изменение объема костей и состава тела во время беременности может также повлиять на оценку плотности костной ткани с помощью DXA. [1,3]

Ультразвук Оценка плотности костной ткани в пяточной кости была сделана с различными результатами, и действительно ли она отражает изменения в осевом скелете неясно.[1]

В целом, существующие исследования не обладают достаточной мощностью, чтобы выяснить, происходит ли значительная потеря костной массы во время беременности. Разумно предположить, что беременность не снижает прочности или плотности скелета. Немногочисленные эпидемиологические исследования постменопаузального остеопороза не продемонстрировали взаимосвязи между паритетом и плотностью костей. [1,8–11]

ГОМЕОСТАЗ КАЛЬЦИЯ ВО ВРЕМЯ ЛАКТА

Кальций

Во время лактации мать испытывает постоянный стресс, связанный с потребностью в кальции. производство грудного молока.В среднем ежедневно с грудным молоком теряется 300–400 мг кальция [1]. За исключением матерей с дефицитом витамина D и низким уровнем кальция в сыворотке, концентрация кальция в молоке не изменяется. [1,12] В отличие от состояния беременных, эта потребность удовлетворяется в основном за счет повышенной резорбции кальция из костей и частично за счет повышенная реабсорбция из почек. [1–3] Оба эффекта опосредованы очень высокими уровнями PTHrP, секретируемого грудью, а не PTH. После родов абсорбция кальция в кишечнике возвращается к уровню, существовавшему до беременности.

Другие минералы / ионы

Уровень фосфора незначительно выше нормы во время лактации и, вероятно, связан с потоком пищи и сниженным клиренсом, наблюдаемым во время лактации. Уровень магния не изменяется при лактации. [1]

Пептид, родственный паратгормону

Уровень этого гормона увеличивается более чем в 1000 раз при беременности, и основным источником является грудь. Хотя он биологически слаб по сравнению с ПТГ, высокие уровни приводят к резорбции костной ткани и повышенной канальцевой реабсорбции кальция, а также подавляют ПТГ.Исследования, проведенные с участием матерей с гипопаратироидом, показывают, что потребность в кальции и активном витамине D может значительно снизиться в период лактации. [1,2,4,5]

Паратгормон

Из-за высокого уровня PTHrP во время беременности, PTH остается низким во время лактации и постепенно повышается до нормального уровня после начала отлучения. [1,4,5]

Кальцитонин

Высокие уровни кальцитонина в сыворотке крови, наблюдаемые во время беременности, постепенно снижаются до нормальных через несколько недель после родов. Его роль в физиологии костей при беременности человека неясна.[1,2]

ИЗМЕНЕНИЯ КОСТЕЙ ВО ВРЕМЯ ЛАКТА

Потеря костной массы во время лактации происходит в основном из-за повышенного уровня PTHrP, а также из-за гипоэстрогенного состояния, связанного с высоким уровнем пролактина. Данные МПК предполагают потерю костной массы на 2–3% в месяц во время лактации. Это очень важно по сравнению с потерей костной массы в течение 1–3% в год, которая происходит в период менопаузы. [1,3] В целом, наблюдения показывают, что во время лактации облигатная потеря кальция с молоком и эффект PTHrP в большей степени способствуют резорбции костной ткани, чем гипоэстрогенемия.[2] Общий уровень щелочной фосфатазы падает до уровня до беременности сразу после родов плаценты, но может быть немного повышен из-за увеличения метаболизма костной ткани. [1–3]

Поперечные и продольные исследования маркеров обмена костной ткани в период лактации показывают общее преобладание маркеров резорбции. Однако формирование костей происходит быстро, а показатели плотности и обновления быстро нормализуются в течение 2–6 месяцев после отлучения от груди. Следовательно, у здоровой в остальном женщины изменения костей, вызванные беременностью и лактацией, могут не иметь длительного воздействия на здоровье скелета.[1,3,8,9,13]

ДЕФИЦИТ ВИТАМИНА D ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Дефицит витамина D у матери связан с пагубными последствиями для плода / младенца, а также с осложнениями для матери во время беременности. [12] Риски для плода и новорожденного включают задержку внутриутробного развития, неонатальные гипокальциемические судороги, нарушение послеродового роста, рахит в младенчестве и кардиомиопатию. [12,14,15] Будущий риск иммуно-опосредованных состояний, таких как атопия, астма и диабет 1 типа, также может иметь отношение дефициту витамина D.Неблагоприятные исходы для матери включают возможное повышение риска преэклампсии, гестационного диабета и частоту кесарева сечения. [12,16]

Несмотря на то, что это тропическая страна с обильным солнечным светом, дефицит витамина D в Индии довольно распространен [17–19]. ] Исследование 207 матерей из сельских и городских районов Северной Индии показало, что распространенность дефицита витамина D составляет 83,6% и 84,3% (дефицит витамина D определен в этом исследовании как <22,5 нг / мл) соответственно [17].

Как обсуждалось выше, физиологические исследования, проведенные в основном в развитых странах, показывают, что влияние огромной потребности в кальции на мать во время беременности и кормления грудью является обратимым и обычно не оказывает значительного воздействия на материнский скелет.Кроме того, при избытке витамина D и кальция у здоровой матери маловероятно, что это повлияет на здоровье костей в будущем, особенно на остеопороз и постменопаузу. Однако в наших индийских условиях плохого питания матери и ранней беременности до достижения пика костной массы в сочетании с серьезным дефицитом витамина D сценарий может быть другим, и необходимы дальнейшие исследования для выяснения долгосрочного воздействия на остеопороз [17,18]. , 20]

После обширного обзора литературы в недавнем руководстве Endo Society рекомендуется, что 600 МЕ витамина D, которая ранее была рекомендованной суточной дозой для беременной матери, недостаточна.Чтобы удовлетворить потребности растущего плода и поддерживать уровень витамина D выше принятого в настоящее время оптимума> 30 нг / мл, матери необходимо принимать не менее 1500–2000 единиц витамина D (холекальциферол) в день [19]. Если она уже принимает пренатальные поливитаминные таблетки, содержащие 400 МЕ витамина D, можно добавить еще 1000 единиц. Точно так же во время лактации, если ребенок не принимает какие-либо добавки, матери необходимо принимать не менее 1500–2000 единиц витамина D, чтобы удовлетворить потребности грудного ребенка и защитить его кости с помощью оптимального уровня витамина D> 30 нг. / мл.[19]

ОСТЕОПОРОЗ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Остеопороз сложно диагностировать во время беременности, поскольку DXA-сканирование, золотой стандарт диагностики этого состояния, не может быть выполнено во время беременности. [1] Иногда у беременной женщины может возникнуть сильная боль в пояснице, и у нее может быть диагностирован перелом позвонка или остеопороз. Во многих таких случаях нельзя исключать ранее существовавшую низкую костную массу или состояния, которые могут повлиять на здоровье костей, такие как низкое потребление кальция и дефицит витамина D, если не имеется предварительной информации.[8,9] В серии из 35 женщин, перенесших остеопороз во время беременности, у большинства в анамнезе у матери были переломы, возможно, имеющие генетическую основу. [10] Однако беременность сама по себе является состоянием относительно высокого обновления костной ткани и, таким образом, может вызвать дальнейшее ухудшение плотности костной ткани у уже предрасположенного человека. Еще одним аргументом в пользу роли беременности в этом состоянии является то, что большинство случаев выздоравливает в течение нескольких месяцев после родов. [1,9–11] Клинические проявления обычно включают сильную боль в спине, особенно в поясничной области, и могут быть связаны с коллапсом. позвонков.Обычно он проявляется в последнем триместре или послеродовом периоде первой беременности. Лечение консервативное, и большинство пациентов выздоравливают клинически и рентгенологически через 3–6 месяцев после родов. Обычно он не повторяется при последующих беременностях. Хотя сообщалось о случаях использования сильнодействующих антиостеопоротических средств, таких как бисфосфонаты, аналоги ПТГ и кальцитонин, обратимая природа состояния не оправдывает их рутинное использование. Они могут быть зарезервированы для самых тяжелых случаев, если вообще используются.[9–11,21]

Преходящий остеопороз тазобедренного сустава (TOH): Это отдельное состояние, наблюдаемое во время беременности, в отличие от описанного выше. Это также называется альгодистрофией бедра. [1,10,22] Точная частота заболевания неизвестна. Патофизиология больше связана с местными факторами, и различные гипотезы включают венозный застой из-за беременной матки, отек / гипертрофию костного мозга, рефлекторную симпатическую дистрофию, компрессию запирательного нерва плодом, ишемию, травмы и вирусные инфекции.Клинический диагноз подозревается, когда у пациента возникает боль в пояснице, односторонняя или двусторонняя боль в бедре, хромота или, в редких случаях, перелом бедра, обычно в третьем триместре. [1,10,23] Дефицит витамина D с кальципенией или без нее также может потребоваться учитываться при дифференциальной диагностике. Магнитно-резонансная томография (МРТ) показывает снижение плотности костной ткани, повышенное содержание воды, особенно в головке бедренной кости, и иногда даже суставной выпот. Радионуклидная визуализация в послеродовой ситуации может быть полезной.В TOH агент принимает головку бедренной кости; но при остеонекрозе головки бедренной кости захват не происходит [24]. Это состояние также обычно выздоравливает через 3–6 месяцев как клинически, так и радиологически. Однако сообщалось о рецидивах до 40% при последующих беременностях. Бисфосфонаты противопоказаны при беременности. Однако сообщалось о внутривенном введении памидроната / золедроновой кислоты или перорального алендроната в послеродовой период женщинам, у которых не было хорошего выздоровления. [21,25] Редко, в тяжелых случаях, особенно при переломах, может потребоваться хирургическое вмешательство, включая полную артропластику тазобедренного сустава. быть обязательным.[22] С акушерской точки зрения пациентам с двусторонним поражением может быть показано кесарево сечение.

Нечасто женщины могут обращаться в ранний период лактации с хрупкими переломами. [1,8,9] Как и во время беременности, нельзя исключать ранее существовавшее состояние с низкой костной массой. Однако патофизиологически лактация связана с большим истощением костной ткани в основном из-за высоких уровней PTHrP, как обсуждалось выше. Прекращение лактации помогает в выздоровлении наряду с адекватным добавлением кальция и витамина D в соответствии с последними рекомендациями.[19] В наиболее тяжелых случаях могут использоваться специальные костноактивные вещества, такие как бисфосфонаты. [21]

ГИПЕРПАРАТИРОИДИЗМ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Гиперкальциемия при беременности встречается редко. [1] Наиболее частой причиной гиперкальциемии во время беременности является гиперпаратиреоз [26,27]. Более чем в двух третях случаев он связан со значительной болезнью плода и матери. Неблагоприятные исходы для плода включают увеличение количества абортов, серьезную задержку внутриутробного развития и мертворождение.Поскольку паращитовидные железы плода подавляются во время беременности при гиперпаратиреозе, после пережатия пуповины после родов уровень кальция у новорожденного резко падает, и подавленные паращитовидные железы могут не реагировать должным образом. Это приводит к тяжелой гипокальциемической тетании и судорогам, требующим длительного неонатального ухода. И наоборот, гиперпаратиреоз легкой и средней степени тяжести, который не диагностируется у матери во время беременности, выявляется только при оценке неонатальной гипокальциемии.[2,3,26–28] Оценка общего кальция может вызвать некоторые диагностические трудности во время беременности, так как при нормальной беременности он низкий. Любое значение ионизированного кальция или кальция с поправкой на альбумин выше нормы во время беременности, возможно, потребует дополнительной оценки. В условиях высокой распространенности дефицита витамина D даже высокий уровень нормального кальция может иметь значение. Как обсуждалось выше, уровни ПТГ во время беременности от низкого до среднего уровня нормы, а значения выше нормы на фоне высокого содержания кальция могут указывать на диагноз первичного гиперпаратиреоза.

Классические проявления первичного гиперпаратиреоза, такие как боли в костях, переломы или камни в почках, реже возникают во время беременности, и многие случаи обнаруживаются только во время рутинной оценки с кальциевым профилем или редко, когда они проявляются гиперкальциемическим кризом. Симптомы гиперкальциемии, такие как тошнота, рвота, недомогание и сонливость, могут быть отнесены к симптомам гиперемезиса беременных, наблюдаемых во время беременности, если только они не очень тяжелые и не будут исследованы дополнительно. Поскольку значительный перенос кальция к плоду происходит во время беременности, тяжелая гиперкальциемия может отсутствовать.Однако в послеродовом периоде у пациентки может развиться тяжелая гиперкальциемия, которая еще больше усугубляется высоким уровнем PTHrP во время лактации. [1,26–28]

Многие авторы рекомендуют хирургическое лечение аденомы паращитовидной железы во втором триместре, поскольку связанный с этим значительный неблагоприятный исход для плода. Это может быть не всегда осуществимо во многих условиях, и необходимо медицинское лечение. В легких случаях гидратация сама по себе может снизить высокий уровень кальция. В случаях более тяжелой гиперкальциемии можно попробовать кальцитонин, поскольку он не проникает через плаценту.[1,2] Бисфосфонаты очень эффективны в снижении уровня кальция и являются препаратами выбора в условиях небеременной беременности. Однако они противопоказаны при беременности. Пероральные фосфаты или фосфатные клизмы умеренно эффективны для снижения уровня кальция. Но необходимо контролировать побочные эффекты, такие как диарея и гипокалиемия. Сообщалось об использовании цинакальцета, который является агонистом рецепторов, чувствительных к кальцию, для подавления паращитовидных желез, но опасения по поводу неблагоприятного воздействия на плод неясны.[29] Хирургическое удаление опухоли околощитовидной железы во втором триместре, по-видимому, является наиболее радикальным методом лечения в тяжелых случаях. Женщинам, которым во время беременности проводилось консервативное лечение, также необходимо хирургическое лечение в послеродовом периоде.

ГИПОПАРАТИРОИДИЗМ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Гипопаратиреоз нередко встречается в качестве предсуществующего состояния во время беременности. [1,2,30,31] Диагностика гипопаратиреоза во время беременности может вызвать некоторые проблемы, поскольку уровень кальция обычно низкий. при нормальной беременности.Однако ионизированный кальций, уровень которого остается нормальным во время беременности, может помочь в подтверждении диагноза. Принцип лечения гипопаратиреоза во время беременности заключается в поддержании уровня кальция в организме матери, близком к нормальному, для предотвращения гиперпаратиреоза плода, который имеет серьезные последствия, включая смерть плода [1]. У пациентки, получающей лечение от гипопаратиреоза, потребность в кальцитриоле и кальции может снижаться во второй половине беременности и, в большей степени, во время кормления грудью из-за воздействия PTHrP.[32] Следовательно, тщательный мониторинг уровня кальция для титрования дозы является обязательным для предотвращения неблагоприятных последствий для плода. Непреднамеренное чрезмерное употребление кальцитриола может привести к гиперкальциемии. [33]

ПСЕВДОГИПОПАРАТИРОИДИЗМ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Псевдогипопаратиреоз (PHP) характеризуется устойчивостью к действию ПТГ и очень редко встречается во время беременности. Следовательно, управление менее хорошо документировано. [34] Отчеты о потребностях кальцитриола и кальция варьируются. В некоторых случаях потребность в кальцитриоле снижается, по-видимому, из-за увеличения выработки из источников, не зависящих от ПТГ / ПТГП, таких как плацента.Целью лечения здесь снова является предотвращение материнской гипокальциемии, которая может вызвать гиперпаратиреоз плода. Во время лактации, поскольку плацентарный источник 1,25 (OH) 2 D теряется и PHP связан с устойчивостью к почечному действию PTHrP, дозировка кальция и кальцитриола обычно возвращается к уровням до беременности. [1,34 ]

ВЫВОДЫ

Материнская адаптация различается в период беременности и кормления грудью, чтобы удовлетворить потребности растущего плода в минералах. Повышенное кишечное всасывание кальция во время беременности и скелетная резорбция кальция во время кормления грудью являются основными адаптивными механизмами матери для удовлетворения повышенных потребностей.У здоровой беременной женщины умеренная резорбция костей, которая происходит во время беременности и кормления грудью, быстро меняется на противоположную после отлучения от груди, что почти не оказывает значительного воздействия на кости. Однако вполне вероятно, что материнское недоедание и дефицит витамина D, как в нашем индийском сценарии, могут привести к более серьезному истощению скелета в этот репродуктивный период и, вероятно, могут иметь долгосрочные последствия для здоровья костей, включая повышенный риск хрупкости скелета. Дальнейшее выяснение механизмов потери и восстановления костной массы во время беременности и кормления грудью может помочь в разработке новых методов лечения метаболических заболеваний костей и остеопороза.В настоящее время, в нашем населении, мы должны сосредоточить внимание на питании матери, особенно на адекватном потреблении витамина D и кальция, что в долгосрочной перспективе может проложить путь для предотвращения будущих состояний, связанных со здоровьем костей, таких как остеопороз.

Сноски

Источник поддержки: Нет

Конфликт интересов: Не объявлен.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Ковач К.С., Кроненберг Х.М. Кальций и метаболизм костей матери и плода во время беременности, послеродового периода и кормления грудью.Endocr Rev.1997; 18: 832–72. [PubMed] [Google Scholar] 2. Ковач С.С., Эль-Хадж Фулейхан Г. Расстройства кальция и костей во время беременности и кормления грудью. Endocrinol Metab Clin N Am. 2006; 35: 21–51. [PubMed] [Google Scholar] 3. Калькварф HJ, Specker BL. Минеральные изменения костей во время беременности и кормления грудью. Эндокринная. 2002; 17: 49–53. [PubMed] [Google Scholar] 4. Юппнер Х., Гарделла Т.Г., Браун Э.М., Кроненберг Х.М., Поттс Дж. Т., мл. Гормон паращитовидной железы и пептид, связанный с гормоном паращитовидной железы, в регуляции гомеостаза кальция и развития костей.В: ДеГрут Л., Джеймсон Дж., Редакторы. Эндокринология. Филадельфия: Сондерс; 2005. С. 1377–417. [Google Scholar] 5. Ardawi MS, Nasrat HA. Кальций-регулирующие гормоны и пептид, связанный с паратиреоидным гормоном, при нормальной беременности и в послеродовом периоде у человека: продольное исследование. Eur J Endocrinol. 1997. 137: 402–409. [PubMed] [Google Scholar] 6. Флейшман А.Р., Розен Дж. Ф., Коул Дж., Смит С. М., ДеЛука Х. Ф. Уровни 1,25-дигидроксивитамина D в сыворотке крови матери и плода в срок. J Pediatr. 1980; 97: 640–2. [PubMed] [Google Scholar] 7.Тернер М., Барре П.Е., Бенджамин А., Гольцман Д., Гаскон-Барре М. Способствует ли материнская почка увеличению концентрации циркулирующего 1,25-дигидроксивитамина D во время беременности? Miner Electrolyte Metab. 1988. 14: 246–52. [PubMed] [Google Scholar] 8. Ховидхункит В., Эпштейн С. Остеопороз во время беременности. Osteoporos Int. 1996; 6: 345–54. [PubMed] [Google Scholar] 9. Филлипс А.Дж., Остлер С.Дж., Смит Р. Остеопороз, связанный с беременностью: восстанавливается ли скелет? Osteoporos Int. 2000. 11: 449–54. [PubMed] [Google Scholar] 10.Данн Ф., Уолтерс Б., Маршалл Т., Хит Д.А. Остеопороз, связанный с беременностью. Clin Endocrinol (Oxf) 1993; 39: 487–90. [PubMed] [Google Scholar] 11. Криц-Сильверштейн Д., Барретт-Коннор Э., Холленбах К.А. Беременность и лактация как определяющие факторы минеральной плотности костной ткани у женщин в постменопаузе. Am J Epidemiol. 1992; 136: 1052–9. [PubMed] [Google Scholar] 12. Барретт Х., МакЭлдафф А. Витамин D и беременность: возвращение к старой проблеме. Лучшая практика Res Clin Endocrinol Metab. 2010; 24: 527–39. [PubMed] [Google Scholar] 13.Сауэрс М.Ф., Холлис Б.В., Шапиро Б., Рэндольф Дж., Джанни К.А., Чжан Д. и др. Повышенный уровень пептидов, связанных с гормоном паращитовидной железы, связан с лактацией и потерей плотности костей. J Am Med Assoc. 1996. 276: 549–54. [PubMed] [Google Scholar] 14. Мария Р.К., Ратор С., Дуа В., Сангван К. Влияние добавок витамина D во время беременности на рост плода. Индийский J Med Res. 1988; 88: 488–92. [PubMed] [Google Scholar] 15. Морли Р., Карлин Дж. Б., Паско Дж. А., Уорк Дж. Д.. Концентрация 25-гидроксивитамина D и паратиреоидного гормона у матери и размер ребенка при рождении.J Clin Endocrinol Metab. 2006; 91: 906–12. [PubMed] [Google Scholar] 16. Меревуд А., Мехта С.Д., Чен Т.С., Баучнер Х., Холик М.Ф. Связь между дефицитом витамина D и первичным кесаревым сечением. J Clin Endocrinol Metab. 2009; 94: 940–5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 17. Сачан А., Гупта Р., Дас В., Агарвал А., Авасти П. К., Бхатия В. Высокая распространенность дефицита витамина D среди беременных женщин и их новорожденных в северной Индии. Am J Clin Nutr. 2005. 81: 1060–4. [PubMed] [Google Scholar] 18.Госвами Р., Гупта Н., Госвами Д., Марваха Р.К., Тандон Н., Кочупиллаи Н. Распространенность и значение низких концентраций 25-гидроксивитамина D у здоровых субъектов в Дели. Am J Clin Nutr. 2000; 72: 472–5. [PubMed] [Google Scholar] 19. Холик М.Ф., Биндли NC, Бишофф-Феррари HA, Гордон С.М., Хэнли Д.А., Хини Р.П. и др. Оценка, лечение и профилактика дефицита витамина D: Руководство по клинической практике эндокринного общества. J Clin Endocrinol Metab. 2011; 96: 1911–30. [PubMed] [Google Scholar] 20. Госвами Р., Мишра С.К., Кочупиллаи Н.Распространенность и потенциальное значение дефицита витамина D у азиатских индейцев. Индийский J Med Res. 2008; 127: 229–38. [PubMed] [Google Scholar] 21. О’Салливан С.М., Грей А.Б., Сингх Р., Рейд И.Р. Бисфосфонаты при беременности и остеопорозе, связанном с лактацией. Osteoporos Int. 2006; 17: 1008–12. [PubMed] [Google Scholar] 22. Aynaci O, Kerimoglu S, Ozturk C, Saracoglu M. Двусторонние нетравматические переломы вертлужной впадины и шейки бедра из-за остеопороза, связанного с беременностью. Arch Orthop Trauma Surg. 2008. 128: 313–6.[PubMed] [Google Scholar] 23. Самдани А., Лахманн Э., Наглер В. Преходящий остеопороз бедра во время беременности. Отчет о клиническом случае. Am J Phys Med Rehabil. 1998. 77: 153–6. [PubMed] [Google Scholar] 24. Гоше А., Коломб Дж., Наун А., Фор Г., Неттер П. Диагностическая ценность изображения кости 99m Tc-дифосфоната при преходящем остеопорозе бедра. J Rheumatol. 1979; 6: 574–83. [PubMed] [Google Scholar] 25. Шапира Д., Браун Московичи Ю., Гутьеррес Г., Нахир А.М. Тяжелый преходящий остеопороз бедра при беременности.Успешное лечение бисфосфонатами внутривенно. Clin Exp Rheumatol. 2003; 21: 107–10. [PubMed] [Google Scholar] 26. Kort KC, Schiller HJ, Numann PJ. Гиперпаратиреоз и беременность. Am J Surg. 1999; 177: 66–8. [PubMed] [Google Scholar] 27. Кристоферссон А., Дальгрен С., Литнер Ф., Джархулт Дж. Первичный гиперпаратиреоз во время беременности. Операция. 1985; 97: 326–30. [PubMed] [Google Scholar] 28. Шнац П.Ф., Карри С.Л. Первичный гиперпаратиреоз у беременных: тактика ведения. Obstet Gynecol Surv.2002; 57: 365–76. [PubMed] [Google Scholar] 29. Horjus C, Groot I, Telting D, van Setten P, van Sorge A, Kovacs CS и др. Цинакальцет при гиперпаратиреозе при беременности и в послеродовом периоде. J Pediatr Endocrinol Metab. 2009; 22: 741–9. [PubMed] [Google Scholar] 30. Salle BL, Berthezene F, Glorieux FH, Delvin EE, Berland M, David L и др. Гипопаратиреоз во время беременности: лечение кальцитриолом. J Clin Endocrinol Metab. 1981; 52: 810–3. [PubMed] [Google Scholar] 31. Садеги-Нежад А., Вольфсдорф Ю.И., старший Б.Гипопаратиреоз и беременность. Лечение кальцитриолом. J Am Med Assoc. 1980; 243: 254–5. [PubMed] [Google Scholar] 32. Шомали М.Э., Росс Д.С. Гиперкальциемия у женщины с гипопаратиреозом, связанная с повышенным содержанием белка, связанного с паратиреоидным гормоном, во время лактации. Endocr Pract. 1999; 5: 198–200. [PubMed] [Google Scholar] 33. Каплан Р. Х., Бегин Е. А.. Гиперкальциемия у женщины с гипопаратироидом, принимающей кальцитриол, во время кормления грудью. Obstet Gynecol. 1990; 76: 485–9. [PubMed] [Google Scholar] 34. Бреслау NA, Zerwekh JE.Связь эстрогена и беременности с гомеостазом кальция при псевдогипопаратиреозе. J Clin Endocrinol Metab. 1986; 62: 45–51. [PubMed] [Google Scholar]

потребность в кальции во время беременности

Кальций — один из ключевых минералов, которые вам нужны во время беременности. Наряду с другими витаминами и минералами ваш организм предоставляет его вашему ребенку, чтобы помочь развитию жизненно важных структур, таких как скелет.

Потребности зависят от возраста, и слишком много или слишком мало кальция может вызвать осложнения.Продолжайте читать, чтобы узнать, сколько кальция вам нужно, почему это важно и как убедиться, что вы получаете его в достаточном количестве.

Веривелл / Брианна Гилмартин

Суточные потребности

Потребности в кальции различаются в зависимости от возраста — даже во время беременности.

Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) рекомендует беременным и кормящим мамам в возрасте 19 лет и старше потреблять 1000 мг кальция каждый день.

Мамам-подросткам нужно немного больше. Им нужно достаточно, чтобы поддерживать свои кости и запасы кальция в собственном организме, поддерживая рост своего ребенка.Поэтому эксперты рекомендуют беременным подросткам в возрасте 18 лет и младше получать не менее 1300 мг кальция каждый день.

Смотреть сейчас: Советы по здоровому питанию при беременности

Важность

Кальций — важное питательное вещество для организма. Во время беременности вам нужно больше кальция для вашего здоровья, а также для здоровья и развития ребенка, растущего внутри вас.

Для вашего малыша

Вашему развивающемуся ребенку кальций необходим для формирования костей и зубов. В конце концов, они строят весь скелет.Кальций также является важным питательным веществом для сердца, мышц, нервов и гормонов вашего ребенка.

Для вас

Во время беременности вы даете своему ребенку весь необходимый ему кальций, поэтому, потребляя рекомендованное количество кальция каждый день, вы заботитесь о своем ребенке и о себе. Если вы не получите достаточно, вы можете столкнуться с некоторыми осложнениями.

Независимо от того, достаточно ли вы потребляете, ваше тело все равно будет давать вашему ребенку кальций. Итак, если вы не заменяете то, что отдаете, у вас могут ослабить кости и повысить риск остеопороза в более позднем возрасте.Взаимодействие с другими людьми

Осложнения

Осложнения возможны в результате как слишком малого, так и слишком большого количества кальция. К счастью, их легко предотвратить.

Слишком мало кальция

Вы, вероятно, не испытаете серьезных осложнений во время беременности, если не будете употреблять ежедневно рекомендованное количество кальция.

Дефицит кальция с большей вероятностью вызовет осложнения, если он вызван проблемами со здоровьем, такими как проблема с почками, операция или необходимость принимать определенные лекарства.

Недостаточное потребление кальция может привести к:

  • Повышенное артериальное давление во время беременности
  • Преждевременные роды
  • Низкая масса тела при рождении
  • Онемение и покалывание в пальцах
  • Медленный рост ребенка
  • Ребенок не получает достаточно кальция в костях
  • Проблемы с сердцем
  • Судороги мышц и ног
  • Плохой аппетит
  • В редких случаях повышается риск переломов костей.

В тяжелых и редких случаях недостаток кальция может привести к смерти.Хотя, по понятным причинам, многие из этих осложнений являются поводом для беспокойства, помните, что вы, скорее всего, получите немного кальция, даже не пытаясь. Кроме того, в ваших костях должно быть достаточно запасов, чтобы обеспечить вашего растущего ребенка.

В случае, если у вас есть какие-либо перечисленные проблемы со здоровьем, которые с большей вероятностью приведут к слишком низкому содержанию кальция, ваш врач будет хорошо осведомлен и будет тесно сотрудничать с вами, чтобы предотвратить любые осложнения.

Слишком много кальция

Из пищи, которую вы едите, редко можно получить слишком много кальция.Скорее всего, вы потребляете чрезмерное количество кальция, если принимаете пищевые добавки.

Важно понимать, какие питательные вещества и сколько каждого из них содержится в витаминах для беременных и в любых других добавках, которые вы принимаете. Вы можете получать лишнее, даже не подозревая об этом.

Всегда лучше поговорить со своим врачом о любых витаминах, которые вы принимаете или планируете, чтобы получить то, что вам нужно, не принимая слишком много. Если вам 19 лет и старше, вы не хотите принимать более 2500 мг кальция в день, а если вам 18 лет или моложе, вы не хотите принимать более 3000 мг в день.Взаимодействие с другими людьми

Употребление слишком большого количества кальция может вызвать:

  • Запор
  • Камни в почках
  • Возможны проблемы с усвоением других минералов, таких как железо и цинк
  • Нерегулярное сердцебиение
  • Низкий уровень кальция в организме ребенка

Источники

Ваш организм не производит кальций, поэтому вы должны получать его из продуктов питания, обогащенных продуктов и добавок.

Источники питания

Четыре порции обогащенного молока или других обогащенных молочных продуктов восполнят вашу суточную потребность в кальции, дав вам около 1200 мг (примерно 300 мг на порцию).Стакан обогащенного апельсинового сока содержит примерно 300 мг на порцию. Другие продукты, такие как зелень, орехи и бобы, содержат немного меньше (около 100 мг на порцию).

Убедитесь, что молочные продукты, которые вы едите, пастеризованы, и поговорите со своим врачом о том, какое молоко и молочные продукты лучше всего. Нежирное и обезжиренное молоко содержит весь кальций и питательные вещества цельного молока без лишних жиров и калорий. Однако ваш врач посоветует вам лучший выбор в зависимости от того, есть ли у вас недостаточный вес, в пределах рекомендуемого диапазона веса или избыточный вес.

Размеры порций и содержание кальция, перечисленные ниже, являются средними значениями, предоставленными Министерством сельского хозяйства США.

Молочные продукты , которые являются отличным источником кальция, включают:

  • Молоко (1 стакан, цельное, 276 мг кальция).
  • Сыр (2 ломтика или 1,5 унции, 307 мг кальция)
  • Йогурт (8 унций, простой, обезжиренный, 415 мг кальция)
  • Кефир (1 стакан, с низким содержанием жира, 316 мг кальция)

Другие продукты , богатые кальцием, включают:

  • Зелень капусты (1 чашка вареной, 268 мг кальция)
  • Кале (1 чашка приготовленной, 177 мг кальция)
  • Брокколи (1 чашка приготовленной, 64 мг кальция)
  • Бок-чой (1 чашка приготовленной, 158 мг кальция)
  • Соевые бобы (1 стакан вареной, 184 мг кальция)
  • Печеные бобы (1 стакан вареной, 160 мг кальция)
  • Миндаль (1 стакан, жареный, соленый, 370 мг кальция)
  • Лосось (6 унций, 15 мг кальция)

Обратите внимание, что, хотя рыба считается здоровой во время беременности, есть некоторые предостережения при ее употреблении.В общем, беременным женщинам рекомендуется избегать более крупной рыбы, которая, как известно, имеет более высокий уровень ртути, такой как рыба-меч и королевская макрель.

Общие продукты, обогащенные кальцием, включают:

  • Английский маффин (1 маффин, 100 мг кальция)
  • Вафли (2 шт., 200 мг кальция)
  • Апельсиновый сок, обогащенный кальцием (1 стакан, 349 мг кальция)
  • Зерновые (1 стакан, 100-1000 мг кальция)

Обязательно проверьте упаковку продукта на наличие маркировки, указывающей на то, что он обогащен кальцием.

Советы по диете

Если вы любите молочные продукты и можете легко потреблять четыре порции в день (8 унций на порцию), то у вас не будет проблем с достижением ваших ежедневных целей. Но если вы не большой поклонник простых молочных продуктов, есть способы приготовления, которые могут вам понравиться больше, чем просто выпить чашку молока или съесть чашку йогурта.

Вот несколько простых вариантов, которые помогут вам получить то, что вам нужно.

  • Ешьте хлопья утром . Чаша холодных хлопьев или горячих хлопьев / овсяных хлопьев с молоком — отличный способ начать день.
  • Сделайте латте. Добавьте немного молока в утренний кофе или чай.
  • Сверху посыпать сыром. Добавьте немного сыра в салаты, супы и другие блюда.
  • Сделайте кремообразным. Добавьте немного молока или сгущенного молока в свои рецепты и приготовьте крем-супы, соусы, запеканки, картофельное пюре, макароны с сыром и другие вкусные блюда.
  • Замените при приготовлении молочными продуктами. Используйте молоко вместо воды для приготовления лапши, макарон, риса, овсянки или других продуктов.
  • Измените свой обычный заказ. Выпейте стакан молока или шоколадного молока за обедом или ужином вместо содовой или другого напитка. В холодную погоду наслаждайтесь горячим шоколадом, приготовленным на молоке, а не на воде.
  • Добавьте в качестве закуски. Заполните холодильник нарезанными кубиками сыра, сыром или ароматизированным йогуртом, чтобы их было легко взять, когда вам нужно немного перекусить.
  • Угощение. Наслаждайтесь мороженым или замороженным йогуртом, небольшим молочным коктейлем, йогуртом и фруктовым смузи или пудингом на десерт.

Вегетарианские и веганские диеты

Вегетарианская и веганская диеты могут быть очень полезными. Но если вы решите следовать одному из них, вам нужно будет немного разобраться в питании, чтобы быть уверенным, что вы получаете все витамины, необходимые вашему организму. Правильное питание еще более важно, когда вы беременны.

Существуют разные виды вегетарианской диеты. Сколько кальция вы получаете и сколько его усваиваете, зависит от того, что вы едите. Если вы придерживаетесь лакто-овской вегетарианской диеты, вы можете есть яйца, молоко и сыр.Итак, согласно этому плану, вы должны получать достаточно кальция каждый день.

Может быть сложнее выполнить ежедневную рекомендацию по кальцию, если вы следуете строгой веганской или растительной диете.

На веганской диете вы не употребляете молоко или молочные продукты. Кроме того, некоторые растения влияют на то, насколько хорошо ваш организм усваивает кальций. Это не значит, что вы не можете получить достаточно кальция в своем рационе, если вы веган — это просто означает, что вам нужно знать, какие продукты нужно выбирать.

Веганские источники кальция включают:

  • Темно-листовая зелень
  • Темно-синие бобы (1 стакан вареной, 126 мг кальция)
  • Миндаль (1 стакан, 370 мг кальция)
  • Семена кунжута (1 стакан, 1,400 мг кальция)
  • Тахини (2 столовые ложки, 310 мг кальция)
  • Изюм (1/4 стакана, 20 мг кальция)

Обычно обогащенные продукты включают:

  • Тофу, твердый, с сульфатом кальция (1/2 стакана, 253 мг кальция)
  • Соевое молоко (1 стакан, 299 мг кальция)
  • Рисовое молоко (1 стакан, 283 мг кальция)

Если у вас возникают проблемы с получением необходимого кальция только из своего рациона, вам следует поговорить со своим врачом о вегетарианской или веганской добавке кальция.

Непереносимость лактозы

Если вы плохо переносите молочные продукты, вы все равно можете получать необходимый кальций из других продуктов, немолочных альтернатив и обогащенных продуктов.

Если у вас непереносимость лактозы , вы можете попробовать:

  • Молоко и сыр без лактозы, обогащенный кальцием
  • Молочные продукты с пониженным содержанием лактозы
  • Таблетки лактазы, которые вы принимаете перед употреблением молочных продуктов

Если вам просто не нравится вкус молока , вы можете:

  • Попробуйте сыр, йогурт или другие молочные продукты
  • Напиток обогащенный апельсиновый сок
  • Замаскируйте вкус молока с помощью коктейлей, пудингов и других рецептов

Вы также можете наслаждаться веганскими источниками кальция.Обязательно поговорите со своим врачом о своей диете, особенно если вам действительно трудно получить достаточное количество кальция. Возможно, вам потребуется принимать добавки.

Дополнения

Витамины для беременных, наряду с другими витаминными и минеральными добавками, которые рекомендует ваш врач, являются отличным способом восполнить любые пробелы в питании.

Помните, что добавки предназначены только для добавления в здоровую диету, а не для ее замены.

Вы по-прежнему должны делать все возможное, чтобы правильно питаться и получать необходимое питание каждый день.

Когда их принимать

Если вы не получаете того, что вам нужно в своем ежедневном рационе, вам может потребоваться прием добавок, особенно если у вас возникают проблемы с получением достаточного количества кальция из-за:

  • Сильная тошнота и рвота
  • Непереносимость лактозы
  • Диета без молочных продуктов
  • Заболевания, такие как СРК или целиакия

Добавки также обычно рекомендуются, если у вас есть риск развития преэклампсии или гестационной гипертензии.Взаимодействие с другими людьми

Обязательно поговорите со своим врачом, прежде чем начинать принимать новые добавки самостоятельно. Хотя вы хотите быть уверены, что получаете достаточно кальция, вы также должны быть уверены, что не получаете его слишком много.

Сообщите своему врачу, если вы уже принимаете безрецептурные пренатальные витамины, добавки с кальцием или антациды. Ваш врач посоветует вам самые безопасные добавки или выпишет рецепт на то, что вам нужно.

Типы добавок кальция

Добавки кальция включают:

  • Витамины для беременных: Хотя они обычно содержат немного кальция, этого недостаточно для покрытия вашей суточной потребности.Вам все равно придется получать кальций с пищей. У разных производителей разное количество витаминов и минералов, поэтому проверьте этикетку и поговорите со своим врачом.
  • Цитрат кальция: Ваш врач может порекомендовать добавку цитрата кальция, если у вас проблемы с получением достаточного количества кальция или у вас есть риск высокого кровяного давления во время беременности.
  • Карбонат кальция: Карбонат кальция является активным ингредиентом некоторых антацидов, таких как Tums. Сообщите своему врачу, если вы используете Тумс для облегчения изжоги, и следуйте советам врача о том, как его принимать.В зависимости от того, сколько раз вы принимаете Тумс каждый день и от вашей общей диеты, вы можете получать слишком много кальция.

Возможные побочные эффекты

Помимо потенциальных осложнений, вызванных слишком большим количеством кальция, в целом прием добавок кальция может вызвать у вас газы, вздутие живота и запор. Если у вас действительно есть эти побочные эффекты, возможно, стоит попробовать другой бренд, изменив свой диета, чтобы уменьшить количество продуктов, вызывающих газы, или поиск методов, которые могут облегчить эти побочные эффекты.

Витамин D

Витамин D является важным витамином по многим причинам. Он помогает организму усваивать кальций. Витамин D и кальций работают рука об руку, укрепляя кости.

Ваше тело использует солнечный свет для естественного производства витамина D. Но вы также можете получать витамин D из некоторых продуктов или добавок.

Чтобы получать витамин D, необходимый вам каждый день, вы можете:

  • Проведите немного времени на солнце. Солнечный свет превращает химическое вещество в вашей коже в витамин D.
  • Потребляйте обогащенные продукты. Многие продукты, богатые кальцием, также обогащены витамином D, такие как молоко, апельсиновый сок, хлопья, йогурт и яйца.
  • Принимайте витамины для беременных. Большинство витаминов для беременных содержат витамин D. Но обязательно прочтите этикетку и проконсультируйтесь с врачом.
  • Спросите о витаминной добавке. Вам следует поговорить со своим врачом, прежде чем принимать какие-либо дополнительные добавки. Очень важно получать достаточное количество витамина D, но слишком много может быть опасно.

Как кофеин влияет на кальций

Кофеин может действовать как мочегонное средство и заставлять вас чаще мочиться. Учащение мочеиспускания может привести к тому, что некоторое количество кальция будет покидать ваше тело. Однако эта потеря должна быть очень небольшой, если вы соблюдаете рекомендуемые нормы употребления кофеина во время беременности.

Слово Verywell

Лучший способ убедиться, что вы получаете весь необходимый вам кальций и другие питательные вещества, — это хорошо питаться. Сбалансированная диета сохранит ваше здоровье во время беременности, даст вашему ребенку все необходимое для роста и развития, даст вам силы и энергию для родов и будет способствовать успешной выработке молока после рождения ребенка.

Молочные продукты считаются одними из лучших источников кальция, но это не единственный выбор. Если у вас непереносимость лактозы, вы не едите продукты животного происхождения или просто не любите молоко, вы все равно можете получать достаточно кальция без молочных продуктов.

Когда вы обратитесь к врачу на приеме у врача, поговорите о своей диете и о том, что вас беспокоит. Ваш врач посоветует, как лучше всего удовлетворить ваши повседневные потребности.

Укрепление детских костей — потребность в кальции во время беременности и кормления грудью

Помимо странных болей и дискомфорта (ишиас, кто-нибудь?), Увеличения веса и рвоты, беременность может принимать рутинные решения — что мне есть прямо сейчас? — досадно сложный.

Для каждого приема пищи это серия вопросов. Есть ли здесь какие-либо запреты, такие как мягкий сыр или мясные деликатесы? Достаточно ли это здорово? Получил ли я хотя бы две порции рыбы на этой неделе? Я съел сегодня слишком много калорий или слишком мало?

Мы очень беспокоимся о потребностях наших младенцев, часто даже забывая о собственных. И это ошибка. Потому что наши очаровательные маленькие паразиты довольно хорошо получают то, что им нужно… от нас .

Во время беременности и кормления грудью наши младенцы совершают набеги на наши ресурсы, чтобы удовлетворить свои потребности.Поэтому, если мы не будем осторожны, мы легко можем столкнуться с дефицитом основных питательных веществ. Это особенно верно, когда речь идет о кальции.

Почему потребность в кальции высока во время беременности и кормления грудью?

Вырастить ребенка — это значит вырастить все части ребенка, включая зубы и кости.

При рождении кости и зубы среднего ребенка содержат 30 граммов кальция. Младенцы откладывают большую часть кальция в третьем триместре, и весь он поступает от вас. Из продуктов, которые вы едите, или, если вы не получаете достаточного количества из своего рациона, из ваших костей.

Недостаток кальция во время беременности также связан с другими рисками: дефицит кальция может повысить риск высокого кровяного давления и преэклампсии, вызванного беременностью. (Преэклампсия — это опасное для жизни заболевание беременности, связанное с высоким кровяным давлением и содержанием белка в моче.) И это может повысить риск остеопороза в более позднем возрасте.

Как ваше тело справляется с потребностями ребенка

Хорошая новость заключается в том, что во время беременности количество кальция, усваиваемого нашим организмом, увеличивается вдвое, чтобы удовлетворить потребности ребенка.Удовлетворение ежедневной потребности в кальции обеспечит удовлетворение потребности вашего ребенка.

Плохая новость: вы теряете эту сверхспособность после родов. Послеродовой период — это возвращение к статус-кво. Вы вернетесь к усвоению только четверти потребляемого вами кальция, как и другие обычные люди. К сожалению, потребность вашего ребенка в кальции остается высокой. Среднестатистическому ребенку в возрасте до 6 месяцев требуется 200 мг в день. А если вы кормите грудью, это от вас.

Наши дети буквально крадут кальций из наших костей.И это только ухудшается после рождения.

Так откуда же весь этот кальций? Из твоих костей.

В среднем женщина теряет 3-5% костной массы во время беременности и кормления грудью. Она потеряет еще больше, если будет получать слишком мало кальция из своего рациона.

Хотя вы не можете полностью предотвратить эту потерю — это нормальная и неизбежная часть грудного вскармливания, — убедитесь, что вы получаете много кальция во время грудного вскармливания, чтобы ограничить количество, которое вы теряете.

Звучит пугающе, но мужайтесь: обычно у женщин костная масса восстанавливается в течение шести месяцев после отлучения от груди. Большинство исследований показывают, что наличие детей и грудное вскармливание не повышает риск остеопороза или переломов костей у женщины в более позднем возрасте.

Тем не менее, дополнительный прием кальция после отлучения от груди может ускорить восстановление ваших костей.

Получение достаточного количества кальция особенно важно для женщин, кормящих близнецов или с большим количеством кальция. Количество кальция в грудном молоке является фиксированным, независимо от того, богато ли вы кальцием в рационе или бедно его, есть ли у вас его высокий или низкий уровень, или вы кормите грудью одного ребенка или близнецов.Таким образом, женщины, которые производят много молока по любой причине, сжигают лишний кальций.

Сколько кальция нужно женщинам во время беременности или кормления грудью?

Американский колледж акушеров и гинекологов и другие крупные медицинские организации рекомендуют взрослым женщинам получать 1000 мг кальция в день, независимо от того, беременны они или кормят грудью. Женщинам до 18 лет требуется 1300 мг кальция в день. Тем не менее, более половины взрослых женщин в США получают меньше этого.

Молочные продукты, такие как молоко и сыр, являются одними из лучших источников. Если вы избегаете молочных продуктов из-за личных предпочтений или непереносимости лактозы, вам необходимо следить за потреблением кальция. Убедитесь, что вы едите другие полезные продукты, такие как тофу, лосось с костями и темные листовые овощи. Старайтесь есть четыре порции продуктов, богатых кальцием, каждый день. (Ознакомьтесь с этим списком хороших источников кальция).

Если вам сложно получить достаточное количество кальция, посоветуйтесь со своим врачом о добавлении кальциевых добавок.Не думайте, что витамины для беременных вас покрыли. Предродовые содержат лишь часть вашей общей суточной потребности, потому что кальций — слишком большая молекула, чтобы включать большие количества в один поливитамин, и потому что слишком много кальция может помешать усвоению вами железа, еще одного важного питательного вещества во время беременности.

Ищете дополнительную информацию о пренатальном питании и интересные факты о своем теле и ребенке на протяжении всей беременности? Ознакомьтесь с нашим информационным бюллетенем по строительным блокам для новорожденных, вашим еженедельным справочником о том, что, когда, почему и как следует проводить в период беременности.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *