HomeРазноеНеполная блокада правой ножки пучка гиса что это такое у детей: Блокада ножек пучка Гиса — ПроМедицина Уфа

Неполная блокада правой ножки пучка гиса что это такое у детей: Блокада ножек пучка Гиса — ПроМедицина Уфа

Содержание

причины, симптомы, диагностика и методы лечения на сайте «Альфа-Центр Здоровья»

Патологические состояния, которые проявляются изменением частоты и силы сердечных сокращений. Проявляются болью в сердце, учащенным сердцебиением, перебоями в сердцебиении, одышкой и головокружением.


Нарушения проводимости сердца (блокады) — частая находка при электрокардиографическом (ЭКГ) исследовании. Чаще всего они никак не проявляются клинически, но некоторые блокады требуют имплантации (установки) постоянного электрокардиостимулятора (водителя ритма). 


Многие разновидности внутрисердечных блокад (например, неполная блокада правой ножки пучка Гиса) являются вариантом нормы.


Кардиологическое обследование при нарушениях проводимости сердца призвано не только определить вид блокады, но и установить, не служит ли она проявлением органического поражения сердца. Кроме того, далеко не во всех случаях блокады надо лечить. Главные показания к установке электрокардиостимулятора — обмороки и предобморочные состояния, но необходимо быть уверенным, что обмороки вызваны именно нарушениями проводимости сердца.

Проводящая система сердца


В общих чертах проводящая система сердца (система, ответственная за проведение электрических импульсов в сердце) устроена следующим образом. Импульсы генерируются синусовым узлом, расположенным в правом предсердии. По внутрипредсердным путям проведения эти импульсы достигают атриовентрикулярного (АВ) узла, где происходит некоторая задержка импульсов: предсердия и желудочки должны сокращаться неодновременно. Затем импульс идет по ножкам пучка Гиса к клеткам (кардиомиоцитам) желудочков. Пучок Гиса состоит из двух ножек — правой и левой. Левая ножка пучка Гиса состоит из двух ветвей — передней и задней.    

Основные методы диагностики нарушений проводимости сердца


1. ЭКГ (электрокардиограмма) 


Стандартная ЭКГ в 12 отведениях в покое позволяют выявить все основные виды нарушений проводимости сердца: синоатриальную и атриовентрикулярную блокады, блокады ножек пучка Гиса. Медикаментозные пробы в сочетании с ЭКГ в настоящее время почти не используют.


2. Холтеровский мониторинг (мониторирование) ЭКГ


Этот вид исследования позволяет записать ЭКГ на протяжении суток и более. Он позволяет установить, нет ли у пациента значимых пауз (остановок сердца). Значимыми считают паузы дольше 3 секунд. В случае, если значимых пауз нет, установка электрокардиостимулятора почти никогда не показана.


3. Электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ)


Это самый надежный, но сложный и дорогостоящий метод диагностики аритмий. Выполняется ЭФИ только в стационаре, и требует установки нескольких катетеров в вены рук и ног. Через эти катетеры в сердце проводят электроды и выполняют электрокардиостимуляцию — вызывают и устраняют аритмии, исследуют их параметры. 


Для обнаружения самых частых видов нарушений проводимости сердца существует более простая разновидность ЭФИ — чреспищеводное ЭФИ. При этом через рот или через нос в пищевод заводят тонкую проволоку (зонд-электрод) и через него стимулируют левое предсердие. Этот вид исследования выполняют амбулаторно. В частности чреспищеводное ЭФИ позволяет определить, за какое время после прекращения стимуляции, восстанавливается функция синусового узла (то есть собственного водителя ритма) — это нужно для того, чтобы поставить диагноз синдрома слабости синусового узла, одного из самых распространенных видов нарушений проводимости у пожилых. 

Отдельные виды блокад


Атриовентрикулярная (АВ-) блокада


Различают АВ-блокады 1-й, 2-й и 3-й степеней. АВ-блокада 1-й степени никак клинически не проявляется, диагноз ставят по ЭКГ (когда интервал PQ на ЭКГ превышает 0,20 секунд). АВ-блокада 1-й степени нередко встречается в норме, например у спортсменов. При ней противопоказаны некоторые препараты, которые могут перевести ее в АВ-блокаду более высоких степеней.


При АВ-блокаде 2-й степени наблюдаются выпадения отдельных сокращений сердца. Различают два типа АВ-блокады 2-й степени, их называют Мобитц I и Мобитц II. Блокада типа Мобитц I носит более доброкачественный характер, имплантация кардиостимулятора при ней почти никогда не показана. АВ-блокада типа Мобитц II указывает на более серьезное поражение проводящей системы сердца, при ней иногда ставят кардиостимулятор из-за риска полной АВ-блокады.


АВ-блокада 3-й степени — это полная АВ-блокада. Импульсы от предсердий к желудочкам не проводятся, желудочки работают за счет того, что АВ-узел генерирует собственные импульсы, частота их, однако, ниже, чем та, которую способен создать синусовый узел, и ритм этот в целом менее надежен. Поэтому полная АВ-блокада, даже бессимптомная, нередко служит показанием для установки кардиостимулятора.


Блокады ножек пучка Гиса


Блокады ножек пучка Гиса тоже диагностируют по ЭКГ. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса — вариант нормы. Из всего разнообразия блокад ножек пучка Гиса особого внимания заслуживает только полная блокада левой ножки пучка Гиса. Во-первых, она может указывать на перенесенный передний инфаркт миокарда, во-вторых, она сама по себе приводит к асинхронному (неодновременному) сокращению стенок левого желудочка и может привести к сердечной недостаточности. В последние годы разработан особый вид электрокардиостимуляции, его называют бивентрикулярной (двухжелудочковой) электрокардиостимуляцией (см. ниже).


Синдром слабости синусового узла


Это заболевание проводящей системы сердца обычно встречается у пожилых людей. Оно проявляется обмороками и предобморочными состояниями (нередко во время физической нагрузки), и так называемым синдромом тахи-бради: редкий пульс сменяется частым, когда у пациента возникает мерцательная аритмия. При этом лечить саму мерцательную аритмию (фибрилляцию предсердий) трудно, поскольку большинство антиаритмических препаратов урежают ритм сердца. При синдроме слабости синусового узла показана имплантация электрокардиостимулятора.

Электрокардиостимуляторы


В настоящее время существует множество вариантов постоянной электрокардиостимуляции. Общее у них одно: под кожу передней грудной стенки (обычно возле ключицы) имплантируют электрокардиостимулятор  — металлическую коробочку небольших размеров, провода от которой (электроды) — идут через вены к правым отделам сердца. Эти провода улавливают собственную электрическую активность сердца (чтобы синхронизировать свою работу с ней) и передают в сердце импульсы. Современные электрокардиостимуляторы почти всегда стимулируют и предсердия, и желудочки. Кроме того, они настроены таким образом, чтобы частота сердечных сокращений увеличивалась при нагрузке и уменьшалась в покое. Противопоказаний для электрокардиостимуляции в сущности нет: имплантация кардиостимулятора — это несложная и неопасная процедура, которую можно выполнять в любом возрасте.


Отдельный вид электрокардиостимуляции — так называемая бивентрикулярная стимуляция. Ее выполняют не по поводу собственно нарушений проводимости, а чтобы добиться синхронного сокращения всех стенок левого желудочка. Поэтому установку бивентрикулярного стимулятора называют также ресинхронизационной терапией. Электроды от стимулятора идут к правому желудочку и к коронарному синусу (который непосредственно прилежит к левому желудочку). Этот вид лечения сильно помогает некоторым больным с сердечной недостаточностью.


Некоторые электрокардиостимуляторы также обладают функцией дефибриллятора: они распознают угрожающие жизни аритмии и автоматически дают разряд, чтобы их устранить. 


Пациенты с электрокардиостимуляторами ведут обычный образ жизни. Им надо лишь избегать действия сильного магнитного поля. Так, больным с имплантированными кардиостимуляторами противопоказана магнитно-резонансная томография (МРТ). 


Время от времени пациентам с имплантированными кардиостимуляторами надо показываться специалистам: чтобы проверять исправность стимулятора (в частности, запас его аккумулятора), регулировать параметры стимуляции. 

Блокада ножек пучка Гиса, на сколько это опасно? — Наука на TJ

{«id»:118467,»url»:»https:\/\/tjournal.ru\/science\/118467-blokada-nozhek-puchka-gisa-na-skolko-eto-opasno»,»title»:»\u0411\u043b\u043e\u043a\u0430\u0434\u0430 \u043d\u043e\u0436\u0435\u043a \u043f\u0443\u0447\u043a\u0430 \u0413\u0438\u0441\u0430, \u043d\u0430 \u0441\u043a\u043e\u043b\u044c\u043a\u043e \u044d\u0442\u043e \u043e\u043f\u0430\u0441\u043d\u043e?»,»services»:{«vkontakte»:{«url»:»https:\/\/vk.com\/share.php?url=https:\/\/tjournal.ru\/science\/118467-blokada-nozhek-puchka-gisa-na-skolko-eto-opasno&title=\u0411\u043b\u043e\u043a\u0430\u0434\u0430 \u043d\u043e\u0436\u0435\u043a \u043f\u0443\u0447\u043a\u0430 \u0413\u0438\u0441\u0430, \u043d\u0430 \u0441\u043a\u043e\u043b\u044c\u043a\u043e \u044d\u0442\u043e \u043e\u043f\u0430\u0441\u043d\u043e?»,»short_name»:»VK»,»title»:»\u0412\u041a\u043e\u043d\u0442\u0430\u043a\u0442\u0435″,»width»:600,»height»:450},»facebook»:{«url»:»https:\/\/www.facebook.com\/sharer\/sharer.php?u=https:\/\/tjournal.ru\/science\/118467-blokada-nozhek-puchka-gisa-na-skolko-eto-opasno»,»short_name»:»FB»,»title»:»Facebook»,»width»:600,»height»:450},»twitter»:{«url»:»https:\/\/twitter.com\/intent\/tweet?url=https:\/\/tjournal.ru\/science\/118467-blokada-nozhek-puchka-gisa-na-skolko-eto-opasno&text=\u0411\u043b\u043e\u043a\u0430\u0434\u0430 \u043d\u043e\u0436\u0435\u043a \u043f\u0443\u0447\u043a\u0430 \u0413\u0438\u0441\u0430, \u043d\u0430 \u0441\u043a\u043e\u043b\u044c\u043a\u043e \u044d\u0442\u043e \u043e\u043f\u0430\u0441\u043d\u043e?»,»short_name»:»TW»,»title»:»Twitter»,»width»:600,»height»:450},»telegram»:{«url»:»tg:\/\/msg_url?url=https:\/\/tjournal.ru\/science\/118467-blokada-nozhek-puchka-gisa-na-skolko-eto-opasno&text=\u0411\u043b\u043e\u043a\u0430\u0434\u0430 \u043d\u043e\u0436\u0435\u043a \u043f\u0443\u0447\u043a\u0430 \u0413\u0438\u0441\u0430, \u043d\u0430 \u0441\u043a\u043e\u043b\u044c\u043a\u043e \u044d\u0442\u043e \u043e\u043f\u0430\u0441\u043d\u043e?»,»short_name»:»TG»,»title»:»Telegram»,»width»:600,»height»:450},»odnoklassniki»:{«url»:»http:\/\/connect.ok.ru\/dk?st.cmd=WidgetSharePreview&service=odnoklassniki&st.shareUrl=https:\/\/tjournal.ru\/science\/118467-blokada-nozhek-puchka-gisa-na-skolko-eto-opasno»,»short_name»:»OK»,»title»:»\u041e\u0434\u043d\u043e\u043a\u043b\u0430\u0441\u0441\u043d\u0438\u043a\u0438″,»width»:600,»height»:450},»email»:{«url»:»mailto:?subject=\u0411\u043b\u043e\u043a\u0430\u0434\u0430 \u043d\u043e\u0436\u0435\u043a \u043f\u0443\u0447\u043a\u0430 \u0413\u0438\u0441\u0430, \u043d\u0430 \u0441\u043a\u043e\u043b\u044c\u043a\u043e \u044d\u0442\u043e \u043e\u043f\u0430\u0441\u043d\u043e?&body=https:\/\/tjournal.ru\/science\/118467-blokada-nozhek-puchka-gisa-na-skolko-eto-opasno»,»short_name»:»Email»,»title»:»\u041e\u0442\u043f\u0440\u0430\u0432\u0438\u0442\u044c \u043d\u0430 \u043f\u043e\u0447\u0442\u0443″,»width»:600,»height»:450}},»isFavorited»:false}

252 096

просмотров

Иногда в расшифровке кардиограммы можно увидеть надпись «блокада ножки пучка Гиса». Насколько она опасна и что из себя представляет?

Чтобы ответить на поставленный вопрос, необходимо несколько слов сказать об электрофизиологии сердечной мышцы.

Как известно, сердце состоит из четырех камер – левого и правого предсердия, левого и правого желудочка. К каждой из камер подходят различные нервы. Но, еще сердце обладает отличительной особенностью, в области его правого предсердия располагается особая зона, носящая название синусового узла, в котором генерируется электрический импульс, заставляющий сокращаться сердце человека. Из этого синусового узла отходят три ответвления, называемые пучками, по которым, собственно, и происходит передача электрического импульса. Эти пучки охватывают правое и левое предсердие, и носят название пучков Венкебаха, Тореля и Бахмана. Дальше пучки собираются в так называемый, атриовентрикулярный узел (АВ-узел), после чего распространяются на правый и левый желудочек, образуя две ветви – левую ножку пучка Гиса и правую ножку пучка Гиса.

В свою очередь, левая ножка пучка Гиса разветвляется на передне-верхнюю ветвь левой ножки и задне-нижнюю ветвь левой ножки.

В некоторых случаях у человека развиваются патологии, при которых прекращается или видоизменяется передача электрического импульса по тому или иному пучку или ножке. Такие патологические состояния называются блокадами. Некоторые из таких блокад являются относительно не опасными для здоровья человека, а некоторые требуют срочного врачебного вмешательства.

Блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) подразделяется на полную или ПБПНПГ и не полную или НБПНПГ, это оценивается по некоторым критериям на ЭКГ.

Если она не вызвана другим заболеванием, то сама по себе БПНПГ не несет большой опасности и не требует какого-либо лечения. Однако, в некоторых случаях может быть предвестником достаточно опасных осложнений, например, развиться в результате перегрузок правых отделов сердца. В таких случаях необходимо проведение дополнительных исследований, в первую очередь эхокардиографии или ЭхоКГ, которая даст ответ о наличии или отсутствии вышеуказанной патологии. На ЭхоКГ врач будет видеть, все отделы сердца, нет ли признаков легочной гипертензии, не расширены ли полости, нет ли там каких-либо патологических изменений в клапанах, которые приводят к перегрузке сердца. Также полная блокада правой ножки может быть ограничением для приема некоторых антиаритмических препаратов, что тоже важно. Но сама по себе блокада правой ножки ничего плохого не делает и человек от этого не умирает.

Неполная блокада правой ножки, особенно, если она обнаружена впервые, требует также дополнительных исследований в виде эхокардиографии, для исключения тех же причин.

Полная блокада левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ) является более серьезной патологией. В случае, если она выявлена впервые, согласно рекомендациям Российского Здравоохранения, пациент должен быть срочно госпитализирован. Такая предосторожность вызвана тем, что ПБЛНПГ может быть следствием трансмурального инфаркта передней стенки или верхушки левого желудочка, который является весьма крупным инфарктом. Для того, чтобы выяснить наличие или отсутствие инфаркта, необходимо проведение дополнительных исследований в стационарных условиях.

В числе других исследований, выполняется ЭхоКГ, в ходе которой врач смотрит за сокращением стенок сердца. Если признаков инфаркта не обнаружено, то скорее всего, ПБЛНПГ не вызвана какой-либо патологией коронарных артерий, а является самостоятельным заболеванием.

Блокада может быть приходящей, транзиторной или тахизависимой, то есть появляться на ЭКГ или суточном мониторе только при ускорении пульса. Такая блокада никак не лечится, а лишь наблюдается или принимаются симптоматические меры, например, урежение пульса с помощью определенных лекарств. Такие блокады могут являться ограничением к приему некоторых антиаритмических препаратов.

Особенностью ПБЛНПГ является тот факт, что зачастую отследить по ЭКГ возможные ухудшения кровоснабжения сердца и другие признаки изменений в работе сердца на ее фоне сложнее. Поэтому таким пациентам, например, уже нельзя проводить нагрузочный тест ЭКГ в виде велоэргометрии или тредмил-теста, а нужна только стресс эхокардиография, в ходе которой проводится УЗИ сердца под нагрузкой, так как ЭКГ на фоне полной блокады левой ножки уже малоинформативно.

Есть еще некоторые разновидности блокад ножек Гиса такие как блокады передней ветви и задней ветви пучка Гиса. Эти ветви отходят от левой ножки пучка Гиса, о которой говорилось выше и они тоже могут блокироваться.

Эти виды блокад могут быть так же проявлением некоторых патологических изменений в сердце: например гипертрофии желудочков или изменения положения сердца. При исключении вышеописанных заболеваний, сами по себе большого значения не имеют. Например, сочетанные блокады передне-верхнего разветвления и блокада правой ножки или сочетание передне-верхнего разветвления и блокада левой ножки – имеют клиническое значение в виде ограничений к назначению определенных классов антиаритмических препаратов или в увеличении риска развития грозных осложнений таких как полная трехпучковая блокада, требующая установки кардиостимулятора. Но опять же, какого-то конкретного медикаментозного лечения таких блокад не существует.

Так же можно встретить в заключении по ЭКГ фразу: местная внутрижелудочковая блокада или местные нарушения внутрижелудочкового проведения- эти фразы не несут важного клинического значения и не являются опасными.

Спасибо за внимание!

Блокада ножки пучка Гиса, полная и неполная, правой и левой ножки — опасность заболевания и лечение

Что такое пучок Гиса

Пучком Гиса (ПГ) называют скопление клеток проводящей системы сердца, расположенное под атриовентрикулярным узлом и межжелудочковой перегородкой. ПГ состоит из правой и левой ножек. Ножки ПГ— это элементы, которые отвечают за передачу электрического возбуждения к сердечным желудочкам. Они, в свою очередь, разделябтся на ветви и располагаются по обе стороны межжелудочковой перегородки. В миокарде желудочков ножки разъединяются на проводящие пучки сердечных миоцитов (волокна Пуркинье).

Опасность блокадыпучка Гиса

Плохая проводимость пучка Гиса — это опасная патология, которая отражается на функциональной работе сердечной мышцы. Неполная блокада правой ножки ПГ приводит к частичным нарушениям передачи импульсов справа. Опасность для жизни представляет полная блокада правой ножки, при которой полностью прекращается передача возбуждения к сердцу.

В клинической практике блокада правой ножки ПГ нехарактерна для молодых людей (не более 0,1%). Данное заболевание развивается с возрастом и чаще поражает сердечно-сосудистый аппарат мужчин.

Причины развития блокады ножки пучка Гиса

Основными причинами заболевания являются кардиальные отклонения:

Среди врожденных дефектов особого внимания заслуживают такие опасные аномалии, как деформация межпредсердной и межжелудочковой перегородок, стеноз устья артерии легкого, недоразвитие сегмента ножки ПГ и другие пороки, вызывающие перегрузки правого желудочка.

Сбои в работе сердца способны спровоцировать и приобретенные заболевания:

  • опухоли сердца;
  • патологии миокарда;
  • травмы грудной клетки;
  • передозировку тяжелыми медикаментами;
  • гиперкалиемии с повышенным уровнем калия;
  • прогрессирующие типы мышечной дистрофии;
  • хроническиезаболевания дыхательных путей, которые осложнены обструкцией.

На развитие отклонений в проводящей системе сердца также влияют:

  • токсические отравления;
  • гормональные нарушения — поджелудочная железа играет важную роль в обменных процессах;
  • нарушения вегетативной системы — дисбаланс нервных функций влияет на состояние всего организма;
  • электролитные нарушения — недостаточное содержание в крови калия, натрия и магния может вызвать серьезные сбои в работе всех органов и систем.

Характерная симптоматика блокады ножки пучка Гиса

Сложность диагностики неполных изолированных блокад правой ножки пучка Гиса заключается в отсутствии явных симптомов. Как правило, патология выявляется при аускультации миокарда или на плановом ЭКГ.

Явные клинические отклонения при органическом заболевании характерны для полной блокады правой ножки ПГ. У трети пациентов с сердечной аномалией при аускультации отчетливо слышны изменения сердечных тонов. Наглядный сбой сердечного ритма при блокаде правой ножки пучка Гиса можно увидеть на ЭКГ.

Виды блокады ножки пучка Гиса

Любая блокада ножки пучка Гиса характеризуется замедлением или полной остановкой передачи электрических импульсов по двум или трем ветвям соответственно.

Исходя из анатомического строения проводящей системы сердца различают следующие блокады:

1. Однопучковые — поражению подвергается одна из ветвей пучка.

При любой разновидности однопучковой блокады наблюдается незначительное расширение комплекса QRS (0,08-0,11 с). Для полной блокады правой ножки Гиса этот параметр может увеличиться до 0,12 с или выше. Однопучковые блокады, в свою очередь, подразделяются на:

  • блокады правойножки;
  • блокады левой передней ножки;
  • блокады левой задней ножки.

2. Двухпучковые — когда поражены две или три ветви пучка Гиса.

Две основные ветви ПГ могут блокироваться последовательно или параллельно. Двухпучковые блокады вызывают высокую степень патологии проводниковой системы внутри сердечных желудочков и провоцируют значительно большую площадь поражения миокарда, чем блокада одной ножки. Выделяют следующие виды двухпучковых блокад:

  • блокада двух левых ветвей;
  • блокада передних левой и правой ветвей;
  • блокада задних левой и правой ветвей.

3. Трехпучковые — это блокады, при которых одновременно поражаются все три ветви пучка.

При неполной трехпучковой блокаде электрический импульс передается из предсердий к желудочкам по наименее пораженной ветви ПГ. Атриовентрикулярная проводимость при этом замедляется или блокируется полностью. На ЭКГ неполной трехпучковой блокады видна деформация и область расширения комплекса QRS, по виду схожие с блокадой двух ветвей ПГ с полным отсутствием проводимости импульса.

Неполная блокада— что это такое?

О неполной блокаде кардиологи говорят в случае нарушения передачи импульса в одной из ветвей Гиса, остальные же ветви должны функционировать нормально. При такой клинической картине по физиологически здоровым ветвям возбуждение передается к миокарду обоих желудочков, но отличается некоторым замедлением или отключением определенных комплексов желудочковых сокращений.

Выделяют два вида неполной блокады сердца:

  • Первой степени— при замедлении передачи возбуждения по ветвям между желудочками и предсердиями.
  • Второй степени— возникает, когда не все импульсы поступают из предсердий в желудочки.

Если ни один импульс не проходит из предсердий в желудочки, речь идет о полной блокаде сердца (опасной третьей степени). В случае такой патологии желудочки начинают самостоятельно сокращаться со скоростью 25-40 ударов в минуту, и это представляет опасность для сердечно-сосудистой системы пациента.

Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса

Заболевание может развиться на фоне:

На ЭКГ блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса фиксируется глубокий зубец (S), высокий зубец (R) и отклонение в левую верхнюю часть суммарного вектора QRS. При данной патологии возбуждение к предсердиям и желудочкам передается по правой и задней ветвям левой ножки.

Последствиями заболевания являются:

  • гипертрофии левых желудочков и предсердий;
  • рубцы на переднебоковых поверхностях левого желудочка;
  • блокада соустьев сосудов (анастомозов) среди левых ветвей.

Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса

Для данной патологии характерно распространение импульсов к левому желудочку по передней ветви ПГ. Это тип блокады, который в большинстве случаев возникает при инфаркте миокардалевого желудочка или в случае острой закупорки легочной артерии (тромбоэмболии).

На фоне блокады могут развиться следующие заболевания:

  • коронарная недостаточность;
  • перегрузка левого предсердия;
  • гипертрофическая кардиомиопатия левого желудочка.

При блокаде задней ветви левой ножки пучка Гиса на ЭКГ явно выражен направленный вектор QRS, который стремится вверх, затем вперед и вправо. Через несколько секунд конечный и средний векторы QRS отклоняются вправо и вниз. На полученной ЭКГ фиксируется высокий зубец (R) и глубокий зубец (S).

Блокада правой ножки пучка Гиса

При патологии правой ножки ПГ возбуждение в проводящей системе сердца к левой части межжелудочковой перегородки и на желудочек проходит по левым ветвям. Передача импульсов к правому желудочку происходит с опозданием на 0,04-0,06 с. Вследствие перенесенного заболевания часто возникает гипертрофия левого желудочка.

Данная сердечная аномалия возникает при:

На ЭКГ блокады правой ножки пучка Гиса фиксируется увеличенная амплитуда расширенного высокого зубца (R) и увеличенный зубец (S). При этом комплекс QRS расширяется до 0,12 с и выше и приобретает форму rSR или qRS.

Блокада левой ножки пучка Гиса

В результате заболевания возбуждение к миокарду поступает только по правой ветви пучка Гиса. Левые же ветви получают импульс ниже области блокирования и с задержкой в 0,04-0,06 с.

Причины развития патологии:

На ЭКГ блокады левой ножки пучка Гиса комплекс QRS в ответвлениях повторяет форму зубца R (с уплощенной вершиной или зазубренной), электрическая ось сердца при этом расположена горизонтально и сильно отклонена влево. Период комплекса QRS составляет 0,12 с и выше.

Атриовентрикулярная блокада дистального уровня

При нарушении всех трех путей передачи импульсов в системе сердца говорят о дистальной атриовентрикулярной блокаде или блокаде правой ножки и обеих ветвей левой ножки ПГ.

Характерными признаками заболевания являются:

  • мерцания желудочков;
  • аритмичность сокращений;
  • асистолия различной длительности;
  • малая частота сокращений желудочков;
  • рубцовые изменения в задней стенке левого желудочка;
  • другие серьезные нарушения физиологических показателей сердца.

Если Вы обнаружили у себя схожие симптомы, незамедлительно обратитесь к врачу. Легче предупредить болезнь, чем бороться с последствиями.

Диагностика блокад

Кардиолог составляет анамнез заболевания на основании опроса и аускультативного исследования грудной клетки пациента. Для уточнения диагноза «блокада ножек пучка Гиса», выяснения причины патологии и назначения комплексной терапии дополнительно назначают:

Прогнозы и опасность при блокаде ножек пучка Гиса

При отсутствии прогрессирующей блокады правой ножки ПГ типичная симптоматика не представляет опасности и не требует терапевтической коррекции. Пристальный контроль кардиолога и лечение требуется в случае расширения границ заболевания и ухудшения состояния проводящей системы сердца.

Как показывает клиническая практика, если у пациента нет других усугубляющих патологий органов и систем, прогноз лечения всегда благоприятный. Прецедентов перерастания изолированной блокады правой ножки ПГ в полную блокаду не зафиксировано.

При блокадах правой ножки ПГ существует опасность прогрессирующего течения заболевания и перерастания в осложненную предсердно-желудочковую блокаду второй или третьей степени. Когда патология развивается на фоне гипертонической болезни, сердечной недостаточности и кардиомегалии, прогноз достаточно неблагоприятный (в разы увеличивается возможность летального исхода).

Блокада левой ножки пучка Гиса — это атипичное состояние проводящей системы сердца, которое ведет к тяжелым атриовентрикулярным осложнениям или сердечной недостаточности. Заболевание протекает бессимптомно, поэтому диагностика и лечение патологии на ранних сроках в клинической практике встречается достаточно редко. Опасный прогноз — если заболевание развилось на фоне острого инфаркта миокарда. В таком случае параллельно появляется желудочковая аритмия, пароксизмальная тахикардия и мерцание желудочков, что неминуемо приводит к летальному исходу.

Лечение блокад ножек пучка Гиса

При подозрении на патологию элементов проводящей системы сердца необходимо пройти консультацию у врачей: аритмолога, кардиолога и в некоторых случаях кардиохирурга. В случае неполной блокады ветвей пучка Гиса основное лечение должно быть направлено на орган или систему органов, которые спровоцировали аномальную работу сосудистого русла и стали причиной развития блокады.

Общей схемы терапии при блокадах ножек пучка Гиса не существует. Если нарушения передачи импульсов вызваны стенокардией, гипертензией или сердечной недостаточностью, то базовое лечение строится на приеме гипотензивных и антиаритмических средств, а также сердечных гликозидов. Для блокад проксимального типа наиболее эффективным считается лечение симпатомиметическими средствами: изадрином или подкожными инъекциямиатропина.

При неполной блокаде, если пациент не испытывает дискомфорт и может вести нормальный образ жизни, требуется исключительно контрольная диагностика и общеукрепляющая терапия.

В случае генетических отклонений или врожденных пороков лечение блокад проводится хирургическим путем. Основаниями к проведению операции являются частые обмороки и угрожающие жизни аномалии работы сердца. В современной кардиохирургии для коррекции работы сосудистых ветвей проводящей системы сердца устанавливают электрокардиостимулятор — прибор, генерирующий сокращения и обеспечивающий заданный сердечный ритм.

При неполной блокаделевой ножки пучка Гисаширина комплекса больше нормы, поэтому для заболевания характерен замедленный импульс. Как правило, такая блокада диагностируется на электрокардиограмме. Опытный кардиолог может при аускультации услышать расщепление тона на верхушке. Частичные нарушения передачи импульса в ветвях пучка Гиса способствуют развитию хронической сердечной недостаточности. Чтобы блокада не переросла в полную, при таком диагнозе противопоказан прием сердечных гликозидов.

Блокады дистального типа плохо поддаются медикаментозному лечению. Самым эффективным средством считаются электростимуляции сердца. Для острых блокад, которые были спровоцированы инфарктом миокарда, показана временная электростимуляция. При стойкой форме блокад назначается постоянная электростимуляция.

Если внезапно возникла полная блокада, снять острое состояние больного поможет инъекция «Эуспирана» или «Изупрела» с раствором глюкозы (5%), можно использовать эти же препараты в форме таблеток. При длительном воздействии медикаментов на нервно-сосудистое заболевание, полная сердечная блокада может переходить в частичную.

Опасность для жизни пациента представляет полная блокада сердца на фоне дигиталисной интоксикации. В таком случае для нормализации состояния отменяют прием гликозидов. Если полная блокада с ритмом в 30-40 ударов в минуту сохраняется, назначают инъекции «Атропина»внутривенно и «Унитола»внутримышечно (2-4 раза в день), можно дополнить терапию временной электростимуляцией.

Профилактика блокады ножек пучка Гиса

Для предотвращения развития блокад и других сердечно-сосудистых патологий рекомендуется соблюдать общие правила:

  • продолжительный сон;
  • активный образ жизни;
  • отсутствие самолечения;
  • отказ от курения и алкоголя;
  • сбалансированное питание по режиму;
  • исключение стрессов и нервных потрясений;
  • регулярная диагностика и лечение сердечных заболеваний.

Данная статья размещена исключительно в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом.

Задать вопрос врачу кардиологу – МО «Здоровье»

21 ноября 2014 | 14:17Анастасия

Добрый вечер. Меня зовут Анастасия. Мне 21. С 11го класса, при сдаче ЕГЭ, я обнаружила жгучую боль в груди, с левой стороны, иррадиирующую в левое плечо. Обратилась к врачу, сделали ЭКГ, все в норме, никаких более процедур не делали. Объяснили данное явление как защитная реакция организма на стресс. И все благополучно об этом забыли. включая меня. В первую сессию, я стала ощущать подобные симптомы, но, опять объяснила себе словами врача — защитная реакция организма на стресс. Затем боли возникали, но уже локально в области левой груди, которым особого внимания не придавалось. После 2го курса летом, У меня случился, будем называть его «приступ», только помимо болей я почувствовала жуткую нехватку в кислороде, словно моя грудная клетка на расширяется,чтобы набрать воздух и он мечется где-то по ходу носовых путей. Секунд через 6-7 меня отпустило. К доктору попасть не получилось, было лето и все почти в отпуска, да и самой с дня на день надо было уезжать. На 3ем курсе, в конце зимы, приступ описанный выше повторился, чрез недельку — опять..Как говорится: «Петух жаренный клюнул и я побежала к врачу.» Я пришла на приём, все рассказала и в ответ услышала громкий смех со словами:» Хахаха, напугалась за себя, ох как же мы себя любим, чуть прихватило и уже бежим — сердечко болит!! Молодая. ничего с тобой не случится!!» После этого демонстративно и с издёвкой кинули направление на ЭКГ и сказали:»раздевайся, послушаю!». Но я, испытав столь оскорбительное отношение, разревелась, как малыш и убежала, с тех пор не обращалась к врачам вообще ни по каким причинам. Приступы повторялись, но говоря себе, что я здорова и все хорошо, они проходили и я о них забывала. Плацебо действовало, и я уже на 4ом курсе. буквально с 2е недели назад я почувствовала покалывания, через какое-то время теплое, но неприятное жжение, и тяжесть все в том же грудном отделе с левой стороны, в плечо не отдаёт, и дыхание не перехватывает, но словно не отпускает, и глубокий вдох делаю с небольшим натягом, вчера спала не спокойно, оно колотилось подобно стуку дятла по дереву. Препаратов никаких не принимаю, разве, что витамины. Но к вам я обратила не с просьбой пожалеть меня. оправдать или поругать, что не иду к врачу.А в надежде. что вы мне скажете, какие процедуры мне лучше сделать, что бы хотя-бы понять, что со мной?

28 ноября 2014 | 12:07Заподовников Сергей Константинович | Врач -кардиолог, КМН

Уважаемая Анастасия!

В подобной ситуации, безусловно, требуется консультация кардиолога. Симптомы, которые Вы подробно описали, относятся не только к заболеваниям сердечно-сосудистой системы. Но, поскольку это — самая «грозная» категория болезней, обследоваться необходимо, прежде всего, именно в этом направлении. Обследование быстрое и безболезненное — осмотр врача, электрокардиограмма, ультразвуковое исследование сердца и специальный метод исследования его ритма — суточное холтеровское мониторирование (с Вами постоянно будет небольшой прибор). На сновании результатов вышеперечисленных исследований врач-кардиолог делает вывод о наличии или отсутствии заболевания сердца. В любом случае, даже если заболевание сердца отсутствует, в результате обращения к врачу формулируется диагноз и рекомендуется лечение. К примеру, симптомы, подобные описанным Вами, могут иметь место при нейроциркуляторной дистонии.

Частичная блокада правой ножки пучка Гиса и внутрижелудочковые блокады у подростков


Козьмин-Соколов Николай Борисович,

кандидат-медицинских наук, преподаватель

отделения дополнительного образования

Санкт-Петербургского медицинского колледжа №2;
[email protected]
Аннотация
В работе представлены сведения о частоте неполной блокады правой ножки пучка Гиса и других внутрижелудочковых блокад у подростков 14 — 18 лет по данным популяционного клинико-электрокардиографического исследования и представлены материалы по клинической характеристике этих изменений проводимости.


Ключевые слова: внутрижелудочковые блокады, блокада правой ножки пучка Гиса, подростковая электрокардиограмма.


Keywords: intraventricular block, right bundle branch block, teenager electrocardiogram.


Частичная (неполная) блокада правой ножки пучка Гиса (ЧБПН) является нередкой находкой на ЭКГ в подростковом возрасте. Особенно это мнение распространено среди практических врачей. В ряде исследований также указывается на высокую распространнсть ЧБПН как при проведении популяционных обследований, так при обследовании практически здоровых подростков — от 5,0 до 58,8 % [2; 3; 16]. В то же время в классической моногафии М.Б.Кубергера [6], посвященной электрокардиографии детского возраста, указывается, что ЧБПН в довольно большом проценте случаев (до 25 -27 %) имеет место у детей первого года жизни, в связи с преобладанием у них биоэлектрической активности правого желудочка. С возрастом число здоровых детей, у которых набдюдается ЭКГ картина ЧБПН прогрессивно уменьшается, и к концу пубертатного периода она бывает в 1 -3 % наблюдений. У взрослых в общей популяции ЧБПН наблюдается в 3 % наблюдений [12], причем с возрастом частота обнаружения этого электрокардиографического феномена в общей популяции увеличивается [11]. В подростковом возрасте ЧБПН обычно рассматривается как вариант нормы. В то же время ЧБПН часто обнаруживается и при органических заболеваниях сердца — пороках сердца, миокардитах, а у взрослых при ишемической болезни сердца, хронической легочной патологии и др. Кроме того, изменения на ЭКГ, характерные для ЧБПН, нередко наблюдаются при клинико-электрокардиогра-фическом синдроме Бругада [1], сравнительно редком (2 случая на 10000 европейцев и 15 случаев на 10000 жителей Азии [17]), но коварном врожденном состоянии, которое может привести к синкопальным эпизодам и иногда к внезапной смерти в возрасте до 50 лет.


Цель настоящей работы — изучение распространенности ЧБПН и других внутрижелудочковых блокад в общей популяции подростков и сопоставление электрокардиографических и клинических данных.


Материалы и методы. Нами проведено эпидемиологическое клинико-электрокардио-графическое обследование 1242 подростков в возрасте 13,5 — 18,5 лет г.Санкт-Петербурга, из них количество юношей состаило — 597 человек, девушек — 645. Все подростки являлись учащимися школ, средних и высших учебных заведений различных районов города, причем медицинский отбор в учебные заведения, где проводилось обследование, был минимальным, что по нашему мнению, делает обследованную выборку репрезентативной. Обследование включало регистрацию ЭКГ в 12 общепринятых отведениях и отведении V3R, измерение роста и веса, клинический осмотр, при необходимости выполнялись лабораторные исследования, эхокардиография, проба с физической нагрузкой.


Критерии ЧБПН. ЧБПН обычно диагностируется по морфологии комплекса QRS в правых грудных отведениях. Обычно под феноменом ЧБПН понимают деформацию комплекса QRS в отведении V1 или в отведениях V1 – V2 в виде RSR’ с различной степенью выраженности зубцов R, S и R’. При менее существенных нарушениях проводимости наблюдается лишь расщепление зубца S в комплексе вида rS [4]. Иногда могут появляться уширенные зубцы S в левых грудных отведениях, деформация комплекса QRS в отведениях III, aVF, а также легкая депрессия сегмента ST и инверсия зубца Т в правых грудных отведениях. Длительность комплекса QRS всегда остается менее 0,12 с. Анализ литературы, посвященной вопросу ЧБПН, показывает, что деформация комплекса QRS в правых грудных отведениях далеко не не во всех случаях связана с замедлением проведения по пучку Гиса. Такая деформация комплекса QRS может наблюдаться при замедлении возбуждения правого наджелудочкового гребешка (места перехода стенки правого желудочка в конус легочной артерии), что, вероятно, имеет место в подавляющем большинстве случаев у детей и подростков [4,6]. Кроме того, расщепление QRS, похожее на ЧБПН, может быть обусловлено особенностями возбуждения заднебазальных отделов желудочков или изменением микроструктуры миокарда стенки правого желудочка без нарушения проведения в системе Гиса-Пуркинье. Наконец, расщепление QRS наблюдается в некоторых случаях блокады передневерхних разветвлений левой ножки пучка Гиса [4]. Очевидно, что по обычной ЭКГ разграничить эти состояния достаточно сложно, за исключением сочетания деформации QRS и блокады передневерхних разветвлений левой ножки (в этом случае будет наблюдаться резкое отклонение электрической оси сердца влево). В связи с вышеизложенным в настоящем исследовании учитывались любые деформации комплекса QRS в отведении V1 и/или V2 и предпринята попытка их классификации. Длительность комплекса QRS для диагноза ЧБПН принималась менее 0,12 с. Однако, в связи с тем, что в литературе отсутствуют общепринятые нормативы длительности комплекса QRS у подростков нами были проанализированы 200 ЭКГ подростков (100 юношей и 100 девушек, по 20 человек каждого года) без заболеваний сердца и других систем и органов, которые потенциально могли бы сказаться на показателях ЭКГ (хронический тонзиллит, вегетососудистая дистония и др.).


Результаты и их обсуждение. Описание результатов исследования логично начать с изложения нормальных значений длительности комплекса QRS у здоровых подростков. У юношей он составил (M± m) 0,071± 0,001 с; у девушек — 0,065± 0,001 с; различия достоверны (р< 0,05). Длительность комплекса QRS у подростков колебалась в пределах 0,05 — 0,10 с, причем в 97,5 % наблюдений длительность комплекса QRS составила 0,06 — 0,09 с. С увеличением возраста у юношей наблюдалась тенденция к увеличению длительности комплекса QRS (в пределах вышеназванных значений), у девушек данный параметр оставался неизменным на протяжении всего изучаемого периода. Резюмируя вышеизложенное можно принять за нормальную длительность комплекса QRS у подростков интервал 0,05 — 0,10 с, однако при расшифровке ЭКГ юношей 14 — 15 лет и девушек 14 — 18 лет за верхнюю границу нормы комплекса QRS лучше принимать 0,09 с.


Частичная блокада правой ножки пучка Гиса. Изучениие морфологии комплекса QRS в правых грудных отведениях показало принципиальную возможность выделения 3 типов деформации комплекса QRS у подростков (рис.1).


  1. Расщепление зубца S в комплексе вида rS (рис. 1, а) в отведении V1. Чаще такое расщепление касается восходящего колена зубца S, реже нисходящего, может сочетаться с зазубринами комплекса QRS в отведениях III, aVF. Длительность комплекса QRS при данном феномене не отличалась от обычной. Сегмент ST и зубец Т не отличались от обычных. Данный вид деформации комплекса QRS достаточно часто встречался у подростков — в 18,2 % случаев, причем у юношей достоверно чаще, чем у девушек (р< 0,05). С возрастом наблюдалась четкая тенденция к уменьшению его распространенности. Такая деформация QRS примерно с одинаковой частотой обнаруживалась как в общей популяции, так и среди среди здоровых подростков. Согласно литературным данным [4; 5; 6] описанная деформация QRS меньше всего имеет отношение к ЧБПН и обычно обусловлена «гребешковым» симптомом, который заключается, как указывалось выше, в замедлении возбуждения правого наджелудочкового гребешка. Основываясь на наших и литературных данных такой симптом, безусловно, можно расценивать как вариант возрастной нормы и не описывать в повседневной клинической работе при расшифровке ЭКГ у подростков. Однако, собственный многолетний клинический опыт свидетельствует о том, что многие врачи функциональной диагностики при описании таких ЭКГ используют термин — ЧБПН, что приводит к неоправданному представлению о широкой распространенности данного феномена у подростков. Действительно, в ряде таких случаев нельзя исключить незначительное замедление проведения по правой ножке, но скорее это исключение из правила. Такой ЭКГ феномен можно обозначать как гребешковый симптом, но если практическим врачам сложно отказаться от привычного диагноза ЧБПН, можно предложить термин «физиологическая ЧБПН».

  2. Рис. 1. Различные виды деформации комплекса QRS в отведении V1, выявленные у подростков при проведении популяционного обследования; скорость записи 50 мм/с (объяснение в тексте).


  3. Расщепление комплекса QRS в отведении V1 по типу rSr’ ( RSR’ ) при r ≥ r’ (рис. 1, б) , реже наблюдался двухвершинный R или деформация в редких случаях носила вид RSR’S’. Данная деформация комплекса QRS в отведении V1 часто, но в меньшей степени, регистрируется также в отведении V2, может наблюдаться в отведениях III, aVF. Длительность QRS не превышала 0,10 с. Измения ST-T, обычно отсутствуют, иногда наблюдалась незначительная кососонисходящая депрессия ST в отведении V1 переходящая в слабоотрицательный зубец Т. Данный вид деформация QRS обнаружен существенно реже предыдущей — только у 2,7 % подростков, причем примерно с одинаковой частотой у юношей и девушек. Значимой патологии сердечно-сосудистой системы ни у одного из этих подростков не отмечалось. Однако среди 33 подростков с данным ЭКГ феноменом у 3 отмечались органические заболевания, с которыми можно было бы связать эти ЭКГ изменения. У одного юноши диагностирован идиопатический пролапс аортального клапана с признаками аортальной регургитации 1-2 ст. при нормальных размерах полостей сердца и без явлений сердечной недостаточности. У второго юноши наблюдалась бронхоэктатическая болезнь в стадии ремиссии, в прошлом он перенес операцию на легких. У третьей девушки в анамнезе отмечался инфекционно-аллергический миокардит, однако на момент осмотра признаки поражения сердечно-сосудистой системы отсутствовали. У 9 подростков (27,3 %) с данной деформацией комплекса QRS диагностирован хронический тонзиллит, при отсутствии явных признаков поражения сердечно-сосудистой системы. Среди всех обследованных подростков в нашем исследовании хронический тонзиллит встречался существенно реже (14,7 % ; р< 0,05). У 5 подростков (15,2 %) с обсуждаемой деформацией комплекса QRS определялись другие заболевания, которые могли как-то повлиять на состояние сердечно-сосудистой системы (вегетососудистая дистония, легкая железодефицитная анемия, ожирение I степени), однако их частота не превышала распространенность этих заболеваний в общей популяции подростков. У 16 подростков (48,5 %) каких-либо заболеваний сердечно-сосудистой системы, а также других систем и органов, которые потенциально могли бы сказаться на показателях ЭКГ обнаружено не было. Данная деформация QRS, очевидно, может быть связана со всеми описанными ранее причинами, в том числе и с ЧБПН. При расшифровке ЭКГ с использованием Миннесотского кода, используемого при эпидемиологических взрослого населения [9], такое расщепление QRS кодируется — код 7-5, но обычно не рассматривается как ЧБПН [11]. Как у детей так и у взрослых данный ЭКГ феномен чаще рассматривается как вариант нормы [6; 7].

  4. Расщепление комплекса QRS по типу rSR’ при R’> r (рис. 1, в). Такая деформация регистрировалась в отведении V1, и в меньшей степени в отведении V2, сопровождалась. расщеплением QRS в отведениях III, aVF, незначительным уширением зубца S в левых грудных отведениях. Длительность комплекса QRS в выяленных наблюдениях составила 0,08 — 0,09 с. Закономерно наблюдалась легкая косонисходящая депрессия ST, переходящая в отрицательный Т, однако точка перехода зубца R’ в сегмент ST (J) всегда находилась на изолинии и глубина зубца Т не превышала, характерную для подростков — 4,5 мм в отведении V1 и 2,5 мм в отведении V2.

    Данный вид расщепления QRS обнаружен редко в обследованной популяции — только у 3 среди 1242 обследованных подростков (0,24 %). Ни одного из этих подростков не было обнаружено заболеваний сердечно-сосудистой системы. У одного из них был выявлен хронический тонзиллит. Данный вид расщепления QRS традиционно рассматривается как ЧБПН, включая «жесткие» критерии Миннесотского кода (код 7-3). Однако, по нашему мнению, 2-й и 3-й вид деформации в связи с их невысокой распространенностью целесообразно целесообразно рассматривать как ЧБПН. Несмотря на то, что у подростков с ЧБПН в подавляющем большинстве случаев не обнаруживаются какие-либо заболевания сердечно-сосудистой системы, по нашему мнению, они нуждаются в углубленном обследовании (проведение эхокардиографии, пробы с физической нагрузкой, клиническом анализе крови, исследовании других лабораторных показателей по показаниям, а также исключение очагов хронической инфекции). Это обусловлено тем, что ЧБПН нередко может обнаруживаться при органических заболеваниях сердечно-сосудистой системы. При наличии других, более значимых изменений на ЭКГ или жалоб, а также других симптомов необходимость углубленного обследования очевидна. В то же время субклинически протекающая патология может приводить к минимальным ЭКГ изменениям или, как хорошо известно в кардиологии, вообщее не отразиться на ЭКГ.


В этом плане особый интерес, на наш взгляд, представляет вторичный дефект межпредсердной перегородки — врожденный порок сердца, который иногда в нетяжелых случаях диагностируется только во взрослом возрасте, вероятно, в связи с невыраженной аускультативной картиной. В нашем исследовании ДМПП наблюдался у 2 подростков, пороки были диагностированы ранее и были гемодинамически малозначимыми. В обоих случаях изменений на ЭКГ обнаружено не было — у одного подростка наблюдался гребешковый симптом (что отнюдь не свидетельствует о «патологичности» этого симптома), у другого все показатели ЭКГ были в пределах нормы.


Повышение информативности ЭКГ в плане выявления ДМПП представляет несомненный интерес. Так, J.Heller et al. [14] сравнительно недавно описали «сrochetage» симптом на ЭКГ при ДМПП, который иногда, помимо ЧБПН и некоторых других ЭКГ изменений, может указывать на наличие этого порока сердца. Впоследствии значение этого ЭКГ симптома для диагностики ДМПП подтвердили другие исследователи [13; 15]. В отечественной литературе мы не нашли перевода данного термина. Скорее всего, этот ЭКГ феномен можно обозначить как симптом «тамбурного крючка». Этот симптом обычно сочетается с ЧБПН и заключается в появлении зазубрин около вершины зубца R в отведениях II, III, aVF. На рис. 2 приведена ЭКГ 46-летнего мужчины, у которого диагностирован большой вторичный ДМПП, причем на ЭКГ определялись только ЧБПН и симптом «тамбурного крючка». Aвтоматизированный анализ ЭКГ оценил эту ЭКГ как нормальную [10].


Симптом «тамбурного крючка» наблюдается по крайней мере в одном из отведений II, III, aVF у 73 % пациентов с ДМПП, а во всех трех — у 27 % пациентов [10]. В нашем исследовании ни у одного из двух подростков с ДМПП данный ЭКГ феномен не наблюдался.


Справедливости ради, надо отметить что расщепление QRS в этих отведениях при ДМПП описывалось и ранее [6], но особого значения этому не придавалось.



Рис. 2. ЧБПН и симптом «тамбурного крючка» (указан стрелкой) у взрослого пациента с ДМПП (из наблюдений M.Alpaslan [10]).


Важность своевременной диагностики дефектов межпредсердной перегородки демон- стрирует также клиническое наблюдение кардиологов из Швейцарии [18]. В цитируемой работе представлен случай, когда в клинику поступил 22-летний мужчина с явлениями сердечной астмы после военного марш-броска. На ЭКГ определялась ЧБПН с преобладанием терминального (конечного) зубца R’, признаки перегрузки правых отделов сердца, синусовая тахикардия, симптом «тамбурного крючка». По данным эхокардиографии — ДМПП, максимальный размер которого определялся в передне-заднем направлении и составлял 32 мм. Проведена успешная операция. Через 2 месяца после операции сохранется ЧБПН в сочетании с отклонением электрической оси сердца вправо (∠α комплекса QRS 100°). К сожалению, авторы не приводят предшествующие ЭКГ этого пациента, но можно предполагать, что ЧБПН у него определялась и ранее.


ЧБПН иногда необходимо дифференцировать с синдромом Бругада 2 — 3 типов, т.к. ЭКГ признаки этих феноменов в отдельных случаях могут быть похожи. S.Chevallier с соавт. [12] провели тщательный анализ ЭКГ, преварительно увеличенных в 10 раз, у пациентов с синдромом Бругада и ЧБПН, подозрительной на этот синдром. Среди анализируемых параметров наиболее информативным оказалось определение величины угла между направлением восходящего колена зубца S и начальным, нисходящим отрезком сегмента ST. У пациентов с синдромом Бругада этот угол оказался достоверно большим. Безусловно, основным методом дифференциальной диагностики на сегодняшний день остаются фармакологические пробы, некоторые инструментальные исследования и динамическое наблюдение за пациентом. В этом плане интересен также клинический случай, представленный D.Schimmel [17]. 25-летний мужчина поступил в клинику после пресинкопального эпизода, возникшего утром во время бритья и прошедшего самостоятельно. На ЭКГ, снятой после этого эпизода, зарегистрирован синусовый ритм и ЧБПН. Объективное обследованиение, включая неврологический осмотр, не выявило какой-либо патологии. Пациенту была зарегистрирована ЭКГ с расположением грудных электродов выше обычных точек их установки. В высоких правых грудных отведениях были выявлены ЭКГ симптомы, подозрительные на синдром Бругада. В связи с этим проведена ЭКГ проба с прокаинамидом, в ходе которой выявились четкие ЭКГ признаки синдрома Бругада.

В связи с вышеизложенным ЧБПН (описанные выше расщепления QRS 2 и 3 типов) у подростков, на наш взгляд, всегда требует клинической интерпретации и тщательного анализа ЭКГ. На основании данных исследования, последующего личного клинического опыта и литературных данных [6; 7] можно предложить следующие критерии «нормальной» ЧБПН у подростков. Это — отсутствие других изменений на ЭКГ не характерных для нормальной ЭКГ у подростков, уширения комплекса QRS свыше 0,10 с, увеличения в отведении V1 начального или конечного R более 7 мм, увеличения глубины зубцов Т более 5 мм в отведении V1 или 3 мм в отведении V2. Превышение конечного зубца R над начальным в отведении V1, выраженная деформация QRS с наличием второго зубца S’ также имеет важное значение, т.к. такая ситуация чаще встречается при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, но изредка может наблюдаться и у здоровых подростков. Очевидно, что окончательный вывод можно делать только после обследования подростка.


Неполные (частичные) блокады разветвлений левой ножки пучка Гиса. В настоящее время в кардиологии окончательно сложилось представление о трехпучковом строении внутрижелудочковой проводящей системы сердца, включающей правую ножку, передневерхнее развевление левой ножки и задненижнее разветвление левой ножки пучка Гиса. Блокады передневерхнего и задненижнего разветвления левой ножки хорошо изучены у взрослых, однако применительно к подростковому возрасту данные о критериях диагностики, распространенности, клинической значимости этих состояний отсутствуют. Учитывая, что основным признаком таких блокад явлется резкое отклонение электрической оси сердца, в настоящем исследовании был проведен анализ ∠α комплекса QRS (далее ∠α) у здоровых подростков (на основании анализа тех же ЭКГ по которым разрабатывались нормативы длительности интервала QRS). Кроме того, была проанализирована связь ∠α с антропометрическими показателями, т.к. существует распространенное мнение, что правограмма и отклонение электрической оси сердца вправо связаны у подростков с высоким ростом и особенностями положения сердца в грудной клетке, что однако не доказано. У здровых детей первых лет жизни закономерно наблюдается отклонение электрической оси сердца вправо, что обусловлено преобладанием у них биопотенциалов правого желудочка; с увеличением возраста ребенка ∠α уменьшается [6].


∠α у здоровых подростков составил ( M± m) 64,5° ±1,6° , с колебаниями от -27° до 104°, различий в величине этого параметра у юношей и девушек не наблюдалось. Отклонение электрической оси сердца влево (∠α < 0°) наблюдалось у 1,0% подростков, вправо (∠α > 90° ) — у 7,5%. У юношей выявлена достоверная, но слабая корреляционная связь между ∠α и ростом (r = 0,29, р< 0,05), у девушек зависимости между ∠α и ростом не наблюдалось. Мы ожидали получить более тесную корреляцию между ∠α и показателями физического развития, но обнаруженная слабая корреляция между этими параметрами еще раз подтверждает положение, что величина ∠α зависит не только от анатомического положения сердца в грудной клетке, но и от индивидуальных особенностей внутрижелудочковой проводимости и соотношения между массой миокарда левого и правого желудочков.


В связи с вышеизложенным и основываясь на общепринятых в электрокардиографии положениях мы использовали следующие критерии неполных блокад разветвлений левой ножки пучка Гиса у подростков. Неполная блокада передневерхнего разветвления левой ножки (НБПР) диагностировалась при условии, когда ∠α находился в иинтервале от -10° до -40° ; неполная блокада задненижнего разветвления левой ножки (НБЗР) — в интервале от 100° до 120° .


НБПР выявлена у 0,9% (11 человек) среди всех обследованных подростков, примерно с одинаковой частотой у юношей и девушек. НБЗР наблюдалась у 1,6% подростков (20 человек), чаще у юношей (р< 0,05). У двух подростков с НБПР наблюдались врожденные пороки сердца — дефект межжелудочковой перегородки (гемодинамически малозначимый) и двустворчатый аортальный клапан с аортальной регургитацией 2 степени. У остальных подростков с НБПР и всех подростков с НБЗР органических заболеваний сердца не наблюдалось. Частота обнаружения других заболеваний (хронический тонзиллит, вегетососудистая дистония, ожирение и др.) среди подростков с данными ЭКГ феноменами не отличалась от популяционной. Таким образом, НБПР и НБЗР у подростков явлются нечастыми ЭКГ феноменами и являются «пограничными» состояниями, т.е. требуют дополнительного обследования.


Следует также отметить, что в ряде руководств по электрокардиографии и интернет-сайтах, посвященных ЭКГ, не упоминается о неполных блокадах разветвлений левой ножки пучка Гиса, что по-видимому, является не вполне оправданным. Отклонение электрической оси сердца влево, даже если оно не достигают -30° сложно объяснимо без привлечения понятия НБПР, в том числе у пациентов с гипертрофией левого желудочка [4; 7] . От- клонение электрической оси сердца вправо (∠α в интервале от 100° до 120° ) у подростков без гипертрофии правого желудочка также сложно объяснить только анатомическими особенностями положения сердца в грудной клетке. С другой стороны, частота обнаружения ЧБПН, НБПР и НБЗР, выявленная в нашем иследовании, примерно одинакова — соответственно 2,9 , 0,9 и 1,6 %. Очевидно это связано с тем, что у подростстков неполные однопучковые блокады чаще носят идиопатический (вероятно врожденный) характер, а разветвления левой ножки и правая ножка пучка Гиса имеют схожее гистоморфологическое строение.


Другие виды нарушений внутрижелудочковой проводимости. В обследованной популяции подростков обнаружены также следующие нарушения проводимости — полная блокада правой ножки пучка Гиса (рис. 1, г) и неполная двухпучковая блокада — сочетание ЧБПН (с деформациией QRS по типу rSR’ при R’> r ) с НБЗР (∠α = 115° ). Длительность комплекса QRS в первом случае составила 0,12 с, во втором — 0,11 с. Органических заболеваний сердца у этих подростков выявлено не было. У подростка с неполной двухпучковой наблюдался хронический тонзиллит. Скорее всего, такие блокады у этих подростков можно расценить как идиопатические, хотя во втором случаем нельзя исключить перенесенный миокардит. Идиопатические внутрижелудочковые блокады в литературе обычно рассматриваются в рамках болезни Ленегра, болезни Лева (имеющих тенденцию к прогрессированию) или доброкачественных непрогрессирующих внутрижелудочковых блокад [8]. Однако учитывая редкость выявления таких ЭКГ синдромов у подростков, пациенты с такими нарушениями проводимости нуждаются в тщательном обследовании и диспансерном наблюдении, т.к. некоторые врожденные синдромы могут манифестировать только у взрослых или в экстремальных условиях.

Блокад левой ножки и полных блокад разветвлений левой пучка Гиса в обследованной популяции подростков обнаружено не было.

Следует отметить, что у здоровых подростков нередко выявляется наличие зазубренности зубцов R и S, которое носит невыраженный характер, и обычно наблюдается в отведниях III, aVF, aVL и чаще в тех случаях, когда комплекс QRS низкоамплитудный; расщепления никогда не затрагивают зубца R в отведниях V4, V5, V6. Иногда такая зазубренность QRS сочетается с гребешковым симптомом. Как вариант возрастной нормы у подростков следует также рассматривать «провал» зубца R в отведеннии V3 — уменьшение амплитуды R в отведеннии V3 по сравнению с отведениями V2 и V4. У взрослых такой феномен иногда рассматривается как проявление изменений в передней стенке левого желудочка — особенно если амплитуда R снижается до 2 мм или менее (код 1-3-8 по Миннесотскому коду). «Провал» R в отведеннии V3 наблюдался у 6,5 % здоровых подростков и почти у половины из них (47,2 %) этот ЭКГ феномен сопровождался расщеплением вершины зубца R (рис. 3). Однако, во всех наблюдениях амплитуда R в отведеннии V3 превышала 3 мм.



Рис. 3. «Провал» и зазубренность зубца R в отведеннии V3 у здорового подростка (скорость записи 50 мм/с).


Реже у подростков наблюдалось расщепление зубца S в отведении V3, которое также не коррелировало с какими-либо заболеваниями. Расщепление R(S) в отведеннии V3 исчезает или уменьшается на вдохе, что косвенно указывает на его функциональную природу.


Выводы.

  1. Длительность комплекса QRS у здровых подростков 14 — 18 лет не превышает 0,10 с; у юношей 14 — 15 лет и девушек 14 — 18 лет за верхнюю границу нормы комплекса QRS лучше принимать 0,09 с.

  2. Гребешковый симптом, наличие умеренной зазубренности зубцов R и S являются вариантом нормальной ЭКГ у подростков.

  3. Частичная блокада правой ножки и неполные блокады разветвлений левой ножки пучка Гиса — нечастые явления, выявляемые при популяционном обследовании подростков. Эти ЭКГ феномены могут быть обозначены как «пограничные», они нередко наблюдаются у здоровых подростков, но могут быть свидетельством заболевания сердечно-сосудистой системы или других систем и органов. Подростки с такими ЭКГ изменениями обычно нуждаются в углубленном (хотя иногда минимальном) обследовании.


Литература.

  1. Бокерия Л. А. Синдром Бругада: клеточные механизмы и подходы к лечению / Л. А. Бокерия, О. Л. Бокерия, Л. Н. Киртбая // Анналы аритмологии. — 2010. — №3. — С. 16-30.

  2. Варварина Г.Н. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у подростков в возрастном и половом аспектах: Автореф. дис. … канд. мед.наук. — М., 1973. — 21 с.

  3. Власов В.Д. Клиническая оценка неполной блокады правой ветви пучка Гиса у лиц молодого возраста / В.Д.Власов, Ю.В.Телегин, Г.М.Аванесов, М.А.Попова // Воен.-мед. ж. — 1981. — № 6. — С. 59-60.

  4. Журавлева Н.Б. Нарушения внутрижелудочковой проводимости (внутрижелудочковые блокады) // Избранные вопросы клической электрокардиографии / Под ред. И.И.Исакова и М.С.Кушаковского. — Л., 1972. — С.206-294.

  5. Каевицир И.М. Об электрокардиографическом диагнозе неполной блокады правой ножки пучка Гиса / И.М.Каевицир // Кардиология. — 1964. -№5. — С.43-49.

  6. Кубергер М.Б. Руководство по клинической электрокардиографии детского возраста / М.Б.Кубергер. — Л.: Медицина, 1983. — 368с.

  7. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии / В.Н.Орлов. — М.: Медицина, 1984. — 526 с.

  8. Шульман В. А. Идиопатические (первичные) заболевания проводящей системы сердца / В. А.Шульман, С. Ю. Никулина, Г. В. Матюшин и др.- [Электронный ресурс]. – Режим доступа: www. naturaweb.ru.

  9. Эпидемиологические методы выявления основных хронических неинфекционных заболеваний и факторов риска при массовых обследованиях населения. Метод.пособие / Под ред. С.А.Бойцова — М., 2015. — 96с.

  10. Alpaslan M. Crochetage sign [Электронный ресурс]. — Режим доступа: www.doctorekg.com.

  11. Bussink B. E. Right bundle branch block: prevalence, risk factors, and outcome in the general population: results from the Copenhagen City Heart Study/ B. E. Bussink, A. G. Holst, L. Jespersen et al. // European Heart Journal. — [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ ehs291 138-146 First published online: 4 September 2012.

  12. Chevallier S. New Electrocardiographic Criteria for Discriminating Between Brugada Types 2 and 3 Patterns and Incomplete Right Bundle Branch Block / S.Chevallier, A. Forclaz, J. Tenkorang et al. // J Am Coll Cardiol. — 2011. — V.58,N22 – P. 2290-2298.

  13. Francis J. Crochetage sign in atrial septal defect — [Электронный ресурс]. — Режим доступа: www.ECG/Ellectrophysiology, ECG Library / https://cardiophile.org/crochetage-sign-in-atrial-… — Dec 18, 2008.

  14. Heller J. “Crochetage” (notch) on R wave in inferior limb leads: a new independent electrocardiographic sign of atrial septal defect / J.Heller , A.A. Hagège, B.Besse et al. // J Am Coll Cardiol. – 1996. — V.27,N4. — P.877-882.

  15. Hyeon Gook Lee The Significance of a Crochetage Pattern on R Wave in Electrocardiographic Inferior Limb Leads in Atrial Septal Defect / Hyeon Gook Lee, Woo Hyung Bae, Yong Hyun Park et al. // Korean Circulation J. — 1999. — V.29, N8. — P. 796-801.

  16. Pfeifer H.J. Über die Häufigkeit und Bedeutung des sogenann physiologischen inkompletten Rechtsschenkelblokes bei Judenblichen und jungen Erwachsenen / H.J. Pfeifer, D.Mucke, U.Schenderlein et al . // Z. Militärmed. — 1985. — Bd.26, N 1. — S.27-31.

  17. Schimmel D. Right-bundle Branch Block and Presyncope in a 25-Year-Old Man [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.hcplive.com . — Jun 09, 2015.

  18. Valentino M. D. Typical signs of secundum atrial septal defect in a young man / M. D. Valentino, A. Gallino, J. Klimusina et al. // Cardiovascular Medicine. — 2011. — V.14, N3. — P. 98–100.

Выявление нарушений проводимости при помощи холтеровского мониторирования.


Аксельрод А.С., заведующая отделением функциональной диагностики
Клиники кардиологии ММА им. И.М. Сеченова


Нарушения проводимости встречаются в практике кардиолога реже, чем нарушения сердечного ритма. Тем не менее, значительная доля синкопальных состояний неясного генеза представлена именно нарушениями проводимости. Если они носят преходящий характер (что бывает довольно часто), выявить их при регистрации стандартной ЭКГ чрезвычайно трудно. В такой ситуации абсолютно показано последовательное использование 24-часового регистратора в течение 3 суток или однократное использование 72-часового регистратора.


Как известно, пациенты с различными нарушениями проводимости могут не предъявлять никаких жалоб в течение длительного времени. В таких ситуациях появление синкопальных состояний зачастую является первым показанием для проведения холтеровского мониторирования ЭКГ.


Во время суточной регистрации ЭКГ можно выявлять те нарушения проводимости, которые возникают только ночью. Разумеется, суточное мониторирование ЭКГ выявляет также связь нарушений проводимости с приемом лекарств, физической нагрузкой и т.д. Преходящие синоатриальные и атриовентрикулярные блокады, преходящие  частотозависимые     блокады внутрижелудочковой                     проводимости, изменение степени диагностированной ранее блокады, – вот неполный перечень наиболее частых нарушений проводимости, выявить которые можно лишь при длительном мониторировании ЭКГ.


При покупке программного обеспечения стоит обратить внимание на обязательное наличие в нем трех возможностей:


1. изменение  скорости  лентопротяжки:  такая  возможность  позволяет  более четко выставить границы интервала PQ и расстояния РР;


2. изменение общего  вольтажа: эта возможность позволяет увеличить амплитуду зубца Р и, таким образом, более четко его визуализировать в сомнительных случаях;


3. наличие линейки с  цветными растягивающимися  браншами:  при выставлении этих браншей на нужный Вам интервал, на фрагменте автоматически появляется его продолжительность в мсек.


Синоатриальные блокады связаны с замедлением (1 степень) или нарушением (2 и 3 степени) генерации или проведения импульсов синусового узла к миокарду предсердий и, соответственно, атриовентрикулярному узлу. Синоатриальная блокада может быть преходящей или постоянной, возникать при любой частоте сердечных сокращений и сочетаться с другими нарушениями проводимости и сердечного ритма.


Синоатриальную блокаду 1 степени можно заподозрить по фрагментам внезапного                   замедления  ритма  с  последующим его учащением (трудно дифференцировать с синусовой аритмией) во время холтеровского мониторирования.


При 2 степени СА блокады часть импульсов, возникающих в синусовом узле, не доходит до предсердий. При этом на ЭКГ регистрируется пауза (более 2 секунд) без предсердной активности: в отличие от АВ блокады, во время паузы при СА блокаде отсутствуют зубцы Р.


При блокаде 2 степени I типа (частичная синоаурикулярная блокада с периодами Самойлова-Венкебаха) возникает                  прогрессирующее               укорочение интервалов РР перед длительной паузой – периодика Самойлова-Венкебаха. При этом степень  нарушения проведения            может        характеризоваться   отношением         числа синусовых импульсов, например, 3:2 и т.д. (в числителе выставляется число синусовых


импульсов, включая ожидаемый и не состоявшийся импульс, в знаменателе — число реально проведенных импульсов). Выявленная пауза при этом не кратна расстоянию РР основного ритма.


При синоатриальной блокаде   2 степени II типа (типа Мобитца) такой периодики                     не выявляется.  Этот  вариант  блокады  диагностируется  чаще. Выявленная пауза кратна или равна одному расстоянию РР основного ритма. Часто при таком варианте блокады с проведением 2:1 или при большей степени блокады возникает необходимость  дифференцировать                 фрагменты       мониторирования  с синусовой брадикардией. Нередко во время одной и той же холтеровской регистрации удается зарегистрировать оба типа СА блокады.


Обратите внимание на возможность Вашего программного обеспечения выводить в каждом из распечатанных фрагментов и продолжительность паузы, и значение ЧСС на фоне этой паузы. Такая разметка делает фрагмент очень наглядным и лишний раз подчеркивает его диагностическую значимость (рис.1).


Рис. 1.  Пациентка С., 64 лет, варианты синоатриальной блокады II степени:  А —
СА блокада 2 степени I типа с периодикой Самойлова-Венкебаха; Б – СА блокада
2 степени II типа с проведением 3:2.


А


Б


О III степени синоатриальной блокады (полная синоатриальная блокада или отказ синусового узла, «sinus arrest») говорят при отсутствии предсердных зубцов и наличии замещающих сокращений из дистальных центров автоматизма – АВ соединения или проводящей системы желудочков (рис.2).


Нередко во время холтеровского мониторирования можно увидеть фрагменты нарушений проводимости, которые возникают на фоне дыхательной аритмии. В такой ситуации квалифицировать выявленные паузы бывает достаточно сложно. Так, например,   у  пациента   Ж.,   45   лет,   в   ночное         время   (с   2:00   до   5:00)   были зарегистрировали эпизоды нарушения СА проводимости без кратности и четкой периодики Самойлова-Венкебаха, 9 пауз более 4 сек, в том числе 2 эпизода остановки синусового узла.


Рис.2. Пациент Ж., 45 лет: А — эпизоды замедления СА проводимости без четкой кратности и периодики Самойлова-Венкебаха, Б – остановка синусового узла с образованием паузы 4.048 сек.


А


Б


Для начинающих докторов хочется отметить три важных момента:


1. нередко  степень  и  тип  блокады  могут  изменяться  в  зависимости  от времени суток;


2. отсутствие кратности интервала РР и продолжительности пауз может быть обусловлено сопутствующей синусовой аритмией, часто – дыхательной;


3. при квалификации паузы как СА блокады Вы должны быть абсолютно уверены, что данный фрагмент не является артефициальным: пауза дублируется             в обоих  отведениях. В                      сомнительных                     случаях мониторирование придется повторить.


Атриовентрикулярные блокады.


К атриовентрикулярным (АВ) блокадам приводит поражение проводящей системы на 2-м и 3-м уровне – проведение синусового импульса к атриовентрикулярному узлу, а  также  патология  самого  атриовентрикулярного  узла.  При  этом  возможна  как задержка   проведения   импульса   из   предсердий   через   АВ узел,   так   и полное прекращение его проведения.


Удлинение интервала PQ более 200 мсек у взрослых и более 170 мсек у детей свидетельствует   о   1   степени   АВ   блокады   (замедлении                                        АВ   проводимости). Случайное выявление этого варианта блокады в ночное время у пациентов, принимающих бета-адреноблокаторы и не предъявляющих никаких жалоб, является одним из наиболее частых благоприятных нарушений проводимости в практической кардиологии и может быть квалифицировано в заключении как «замедление АВ проводимости», если PQ не превышает 300 мсек (рис.3).


Рис. 3. Пациент Р., 57 лет: замедление AВ проводимости выявлялось во время ночного сна (интервал PQ достигал 240 мсек). А – PQ 146 мсек (15:10), Б – PQ 240 мсек (4:33).


А

 Б                                                    


Гораздо большую опасность несет в себе значимое (более 300 мсек) замедление АВ проводимости, которое уже в обязательном порядке должно быть квалифицировано в заключении как «АВ блокада 1 степени» (рис.4). При регистрации на ЭКГ покоя интервала PQ более 300 мсек пациенту показано суточное мониторирование ЭКГ для решения вопроса о необходимости коррекции терапии. Такое выраженное нарушение проводимости нередко прогрессирует в течение суток.


Рис.4. Пациент Г, 64 лет: АВ блокада 1 степени


«Выпадение» желудочкового комплекса (пауза, кратная длительности интервала RR) с регистрацией неизмененного зубца P (в отличие от синоатриальной блокады) является признаком AВ блокады 2 степени. При нарастающем удлинении интервала PQ перед паузой говорят о I типе частичной AВ блокады 2 степени с периодами Самойлова Венкебаха (I тип Мобитца). При отсутствии подобной периодики – диагностируется   II   тип AВ блокады   2   степени   (II   тип   Мобитца). Степень проведения удобно указывать при помощи соотношения 5:2, 3:2 и т.д. (первая цифра указывает количество зубцов Р, вторая — количество желудочковых комплексов QRS). Крайне полезным может оказаться            использование      графиков  (или                 таблиц) распределения пауз по часам. При этом наличие в Вашей программе графиков распределения гораздо удобнее: они нагляднее и позволяют быстро и правильно оценить преобладание пауз по часам (рис.5).


Рис.5. Пациент Б, 76 лет: АВ блокада 2 степени II типа. А – стереотипный фрагмент блокады с образованием паузы 2.288 сек; Б – график распределения пауз по часам (выражено преобладание в ночное время)


А


Б


Полная   атриовентрикулярная блокада (АВ   блокада   3   степени,   полная поперечная блокада) выявляется как потеря связи между предсердными (зубец Р) и желудочковыми сокращениями                          (комплекс       QRS),      при  этом  предсердный          ритм оказывается чаще желудочкового (рис.6). На таких фрагментах можно увидеть наслоение зубцов Р на желудочковые комплексы QRS, поэтому возможность увеличения общего вольтажа (соответственно, и амплитуды зубца Р) оказывается просто необходимой.


Рис.6. АВ блокада 3 степени у пациентки Ж., 69 лет.


Нередко на фоне АВ блокады 3 степени регистрируются замещающие сокращения или ритмы (рис.7).


Рис.7. Пациент Г, 64 лет: замещающий идиовентрикулярный ритм на фоне АВ блокады 3 степени.


Весьма часто у пациентов AВ блокада возникает эпизодически или ее степень изменяется в зависимости от времени суток. Возможно также появление редких эпизодов АВ блокады 2 степени в ночное время (как правило, в ранние утренние часы) при нормальном интервале PQ в течение остального времени мониторирования. Кроме того, при динамическом наблюдении пациента с АВ блокадой нередко можно увидеть прогрессирующее ухудшение АВ проводимости в течение нескольких лет (рис. 8).


Рис.8. Прогрессирующее ухудшение АВ проводимости у пациента Л., 45 лет: А – замедление АВ проводимости впервые выявлено в возрасте 45 лет; Б – АВ блокада 2 степени II типа в 46 лет; В и Г – 2 последовательных эпизода АВ блокады 3 степени 3:2 и 5:2 с образованием пауз 2.31 и 5.34 сек соответственно.


А


Б


В


Г


Каждый начинающий врач сталкивается с трудностями дифференциального диагноза между AВ блокадой 2 степени II типа и АВ блокадой 3 степени. Только при детальном сопоставлении фрагментов и использования возможности «обзор ЭКГ» можно сделать вывод о наличии полной поперечной блокады на спорном фрагменте.


Блокады ветвей пучка Гиса


Стандартная 12-канальная ЭКГ покоя позволяет четко диагностировать варианты нарушения проведения по системе Гиса. Во время суточного мониторирования ЭКГ имеется возможность выявить преходящие блокады ветвей пучка Гиса, которые регистрируются в ночное время или, наоборот, во время интенсивной физической активности.  Зачастую  они  являются  случайной  диагностической  находкой.  Тем  не менее, такие нарушения внутрижелудочковой проводимости (например, преходящая полная блокада левой ножки пучка Гиса) могут имитировать пароксизмальные желудочковые нарушения ритма и приводить к гипердиагностике жизненно опасных аритмий (рис.9).


Рис.9.  Пациентка К., 72 лет: преходящая полная блокада левой ножки пучка Гиса.
А – начало блокады, Б – конец блокады.


А


Б


Как правило, дифференцировать аберрацию проведения по системе Гиса от пароксизмальных желудочковых нарушений ритма несложно: для блокады характерен регулярный правильный ритм, ровные правильные циклы, отсутствие компенсаторной паузы (или удлинения RR-интервала) в конце фрагмента ритма из расширенных комплексов и плавное восстановление нормального синусового ритма. Ни одного из перечисленных  признаков нельзя увидеть на рис.10, что позволяет квалифицировать этот фрагмент как желудочковую тахикардию.


Рис. 10.  Пациент К., 79 лет: пароксизм неустойчивой желудочковой тахикардии


В заключении хочется отметить: для четкой диагностики нарушений проводимости нередко однократной холтеровской регистрации бывает недостаточно. При наличии сомнительных изменений, подозрительных на нарушения проводимости (особенно в ночные часы), исследование необходимо повторить с общей продолжительностью мониторирования до 72 часов.


Москва, 16.04.2009

причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Представляет собой патологическое состояние, обусловленное нарушением внутрисердечной проводимости и характеризующееся замедлением или полным прекращением проведения импульсов возбуждения по одной либо нескольким ветвям пучка Гиса.


Причины

Блокада ножек пучка Гиса может возникать по самым разным причинами. Блокада правой ножки пучка Гиса формируется при заболеваниях, которые связаны с перегрузкой и гипертрофией правого желудочка, таких как митральный стеноз, дефект межпредсердной перегородки, недостаточность трехстворчатого клапана, ишемическая болезнь сердца, легочное сердце, артериальная гипертензия, острый инфаркт миокарда.

Блокада левой ножки пучка Гиса происходит на основе атеросклеротического кардиосклероза, дефекта аортального клапана, кардиомиопатии, инфаркта миокарда, миокардита, бактериального эндокардита, миокардиодистрофии. Иногда блокада ножки пучка Гиса возникает при тромбоэмболии легочной артерии, гиперкалиемии и интоксикации сердечными гликозидами.

Двухпучковые блокады обычно вызывают аортальные пороки или коарктация аорты.


Симптомы

Ниже представлены самые распространенные клинические варианты блокады ножек пучка Гиса.

Блокада правой ножки пучка Гиса

В случае развития полной блокады правой ножки пучка Гиса проведение импульса и возбуждение миокарда правого желудочка и правой половины межжелудочковой перегородки происходит по сократительным мышечным волокнам от левого желудочка и с левой половины межжелудочковой перегородки. При неполной блокаде отмечается замедление проведения электрического импульса по правой ножке пучка Гиса. В редких случаях неполная блокада правой ножки пучка Гиса может выявляться у практически здоровых молодых людей, которая в данном случае расценивается как вариант физиологической нормы.

Блокада левой ножки пучка Гиса

При полной блокаде левой ножки пучка Гиса волна возбуждения не проводится по стволу ножки до ее ветвления либо не распространяется одновременно на обе ветви левой ножки. Волна возбуждения передается на миокард левого желудочка с задержкой от правой половины межжелудочковой перегородки и правого желудочка по волокнам Пуркинье.

Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса основывается на расстройстве проведения импульса к переднебоковой стенке миокарда левого желудочка. В этом случае после возбуждения межжелудочковой перегородки и нижних отделов задней стенки по анастомозам волокон Пуркинье нервный сигнал распространяется на переднебоковую стенку левого желудочка снизу-вверх.

Двухпучковые блокады

В том случае если блокада правой ножки пучка Гиса сочетается с блокадой левой передней ветви электрический импульс передается по задней ветви левой ножки пучка Гиса, вызывая возбуждение сначала задненижних отделов миокарда левого желудочка, затем – его переднебоковых отделов. Вслед за этим по сократительным волокнам импульс медленно распространяется на мышцу правого желудочка.

Трехпучковая блокада

При неполной трехпучковой блокаде распространение импульса возбуждения происходит к желудочкам по наименее пораженной ветви ножек пучка Гиса. При этом отмечается атриовентрикулярная блокада I либо II степени.

При полной трехпучковой блокаде проведение импульсов из предсердий к желудочкам становится невозможным, что вызывает разобщение предсердного и желудочкового ритмов. При этом желудочки сокращаются в собственном идиовентрикулярном ритме, обусловленном малой частотой и аритмичностью, что может приводить к появлению мерцательной аритмии и асистолии различной выраженности.


Диагностика

Основным методом выявления блокады ножек пучка Гиса является проведение стандартной электрокардиографии и ее разновидностей – чреспищеводной электрокардиографии, ритмокардиографии, суточного ЭКГ-мониторирования. При необходимости больному может быть дополнительно назначено проведение эхокардиографии, магниторезонансной томографии, мультиспиральной компьютерной томографии и позитронно-эмиссионной томографии сердца.


Лечение

На данный момент не разработано специфической терапии блокады ножек пучка Гиса. При данном нарушении лечение направлено на основное заболевание. При блокаде ножек пучка Гиса, осложненной стенокардией, артериальной гипертензией, сердечной недостаточностью, проводится терапия нитратами, сердечными гликозидами, гипотензивными средствами. При АВ-блокадах рассматривается возможность имплантации электрокардиостимулятора. При блокаде ножек пучка Гиса, протекающей без клинических проявлений, проводится динамическое наблюдение.


Профилактика

Профилактика развития данной патологии направлена на своевременное лечение заболеваний способных вызвать блокаду ножек пучка Гиса.

Правый блок ветвления пучка | Сидарс-Синай

Не то, что вы ищете?

Что такое блокада правой ножки пучка Гиса?

Приходит блокада правой ножки пучка Гиса
от проблемы со способностью сердца проводить электрические сигналы. Обычно это
не вызывает симптомов, если у вас нет другого сердечного приступа.

В вашем сердце 4 камеры. 2
верхние камеры называются предсердиями.Две нижние камеры называются желудочками. В
здоровое сердце, электрический сигнал для вашего сердцебиения начинается в синусовом предсердии (SA)
узел. Узел SA находится в правом предсердии, верхней правой камере сердца.
Оттуда сигнал передается в левое предсердие и направляется в нижние камеры.
(правый и левый желудочки) сердца. Когда сигнал распространяется, он срабатывает поблизости
части сердечной мышцы сокращаются скоординированно.

Две особые группы волокон, называемые
пучки пучков переносят сигнал от предсердий (верхней части сердца) к желудочкам
(в глубине души). Их называют правой ножкой пучка Гиса и левой ножкой пучка Гиса. В
блокада правой ножки пучка Гиса, есть проблема с правой ветвью проводящей
система, которая посылает электрический сигнал в правый желудочек. Электрический сигнал
не может идти по этому пути, как обычно.Сигнал все равно попадает в
правый желудочек, но сигнал должен пройти в левую сторону, прежде чем попасть в
Правый желудочек. На это уходит больше времени. Из-за этого правый желудочек сокращает
немного позже, чем обычно. Это может привести к тому, что сердце будет выбрасываться немного меньше.
кровь.

Блокада правой ножки пучка Гиса встречается редко
у здоровой молодежи. Чаще бывает у пожилых людей. Это может быть связано с
нормальные изменения проводящей системы сердца, возникающие с возрастом.Правый пучок
Блокада ветвей также может возникать у людей, у которых есть другие проблемы с сердцем или легкими.
Это также может быть вызвано процедурой на сердце.

Что вызывает блокаду правой ножки пучка Гиса?

Блокада правой ножки пучка Гиса может
результат ряда условий, например:

  • Болезнь сердца из-за высокого уровня крови
    давление в легких (легочная гипертензия)
  • Хроническая обструктивная болезнь легких
    (ХОБЛ)
  • Сгусток крови в легком (легочный
    эмболия)
  • Правосторонняя сердечная недостаточность (кор.
    легочное)
  • Болезнь сердечной мышцы.
    (кардиомиопатия)
  • Воспаление мембраны, окружающей
    сердце (миокардит)
  • Сердечный приступ
  • Врожденный порок сердца
  • Синдромы наследственной аритмии (псевдо-правая ножка пучка Гиса
    блок)
  • Интервенционные или хирургические процедуры
    на сердце

Все эти условия увеличиваются
риск блокады правой ножки пучка Гиса.Однако иногда блокада правой ножки пучка Гиса
происходит сам по себе. Сердце может быть структурно нормальным. Исследователи не уверены, что
вызывает эти случаи блокады правой ножки пучка Гиса. У людей, у которых структурно
нормальное сердце, блокада правой ножки пучка Гиса обычно не вызывает беспокойства.

Иногда правая ножка пучка Гиса
блок развивается после определенных процедур. Например, это может временно развиться
во время введения катетера в правые отделы сердца.

Каковы симптомы блокады правой ножки пучка Гиса?

Обычно блокада правой ножки пучка Гиса
сам по себе не вызывает симптомов. В редких случаях симптомы могут проявляться при блокаде правой ножки пучка Гиса.
хуже у некоторых людей с сердечной недостаточностью. Симптомы более вероятны, если у вас
другие проблемы в дополнение к блоку правой ветви пучка.

Как диагностируется блокада правой ножки пучка Гиса?

Ваш лечащий врач может
диагностировать блокаду правой ножки пучка Гиса с помощью электрокардиограммы (ЭКГ).Этот
тест предоставляет информацию об электрической системе сердца. Люди часто сначала находят
у них есть блокада правой ножки пучка Гиса при проведении ЭКГ по какой-либо другой причине. А
Врач общей практики или кардиолог могут сначала поставить вам диагноз.

Ваш лечащий врач может захотеть
чтобы проверить вас на наличие других заболеваний. Это включает в себя тщательный сбор анамнеза и физический
экзамен. Помимо ЭКГ, эта оценка может также включать в себя следующие
тестов:

  • Эхокардиограмма для исследования кровотока
    в сердце и движение сердца
  • Тестирование для оценки состояния здоровья и
    функция легких
  • Анализ крови

Как лечится блокада правой ножки пучка Гиса?

У здоровых людей без видимого
болезнь сердца, блокада правой ножки пучка Гиса, по-видимому, не оказывает значительного влияния на
смертность.Вам может вообще не потребоваться лечение блокады правой ножки пучка Гиса. Люди
однако без каких-либо симптомов нуждаются в тщательной оценке во время постановки диагноза.

У людей с известными или подозреваемыми
болезнь сердца, блокада правой ножки пучка Гиса связана с повышенным риском смерти,
особенно после сердечного приступа.

Некоторые люди с правильной связкой
В конечном итоге может потребоваться установка постоянного кардиостимулятора, но это бывает редко.Это обычно
необходимо только тогда, когда у человека есть другая проблема с проводимостью и правая ножка пучка Гиса
блокировать.

Как управлять блоком правой ветви пучка?

Ваш врач может назначить вам дополнительные
инструкции о том, как управлять блокадой правой ножки пучка Гиса и общим сердцем
здоровье. Возможно, вам придется изменить образ жизни, например сбросить вес, бросить курить
курение или более здоровое питание.Скорее всего, вам также понадобится:

  • Внимательно следите за своими симптомами. Делать
    убедитесь, что вы регулярно посещаете врача, даже если у вас его нет
    симптомы.
  • Убедитесь, что ваше здоровье
    Провайдеры знают о вашем правом блоке ветки связки.

Когда мне следует позвонить своему врачу?

Право обратиться к врачу
прочь, если у вас есть серьезные симптомы, такие как боль в груди, обморок (обморок) или тяжелые
одышка.Если у вас появятся какие-либо новые симптомы, обратитесь к врачу.
как можно скорее.

Основные сведения о блоке правой ножки пучка Гиса

  • Блокада правой ножки пучка Гиса влияет на проводящую систему сердца. Правая ветвь
    эта проводящая система заблокирована или частично заблокирована. Это вызывает право
    желудочек сокращается немного позже, чем следует.
  • Следуйте указаниям вашего лечащего врача
    инструкции внимательно.Принимайте все лекарства в соответствии с предписаниями.
  • Если у вас есть блок правой ножки пучка Гиса,
    обратитесь к своему врачу для последующего наблюдения в соответствии с рекомендациями. Это важно
    даже если у вас нет никаких симптомов.
  • Вам может потребоваться лечение от других
    состояние здоровья.
  • Большинство людей с правой ветвью пучка Гиса
    блокада может не потребовать лечения, но некоторым людям в конечном итоге может потребоваться
    кардиостимулятор.
  • Сообщите своему врачу, если вы
    есть серьезные симптомы или если ваши симптомы ухудшаются.

Следующие шаги

Советы, которые помогут получить максимальную отдачу от
визит к вашему лечащему врачу:

  • Знайте причину вашего визита и
    что вы хотите.
  • Перед визитом запишите
    вопросы, на которые вы хотите получить ответы.
  • Возьмите с собой кого-нибудь, чтобы помочь вам спросить
    вопросы и запомните, что вам говорит ваш провайдер.
  • При посещении запишите имя
    новый диагноз и любые новые лекарства, методы лечения или тесты. Также запишите любые новые
    инструкции, которые дает вам ваш провайдер.
  • Знайте, почему новое лекарство или лечение
    прописан, и как он вам поможет. Также знайте, какие бывают побочные эффекты.
  • Спросите, можно ли вылечить ваше состояние
    другими способами.
  • Знайте, почему тест или процедура
    рекомендуются и что могут означать результаты.
  • Знайте, чего ожидать, если вы не возьмете
    лекарство или пройти тест или процедуру.
  • Если вам назначен повторный прием,
    запишите дату, время и цель визита.
  • Узнайте, как можно связаться с вашим провайдером
    Если у вас есть вопросы.

Не то, что вы ищете?

Детская блокада правой ножки пучка Гиса: история вопроса, патофизиология, этиология

  • Штейн Р., Нгуен П., Абелла Дж., Олсон Х., Майерс Дж., Фреличер В. Распространенность и прогностическое значение вызванной физической нагрузкой блокады правой ножки пучка Гиса. Ам Дж. Кардиол . 2010 г. 1. 105 (5): 677-80. [Медлайн].

  • Stephan E, Chedid R, Loiselet J, Bouvagnet P. Клиническая и молекулярная генетика семейной блокады ножек пучка Гиса, связанной с хромосомой 19 [на французском языке]. Арка Мал Кер Вайс . 1998 декабрь 91 (12): 1465-74. [Медлайн].

  • Deschenes I, Baroudi G, Berthet M, et al. Электрофизиологическая характеристика мутаций SCN5A, вызывающих синдромы удлиненного QT (E1784K) и Бругада (R1512W и R1432G). Cardiovasc Res . 2000 апр. 46 (1): 55-65. [Медлайн].

  • Келлер Д.И., Барран ФЗ, Гуас Л. и др. Новая бессмысленная мутация в гене SCN5A приводит к синдрому Бругада и состоянию носителя молчащей мутации гена. Банка J Cardiol . 2005 21 сентября (11): 925-31. [Медлайн].

  • Adams JC, Nelson MR, Chandrasekaran K, Jahangir A, Srivathsan K. Новые критерии ЭКГ для систолической дисфункции правого желудочка у пациентов с блокадой правой ножки пучка Гиса. Инт Дж. Кардиол . 2013 20 августа. 167 (4): 1385-9. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Diogenes MS, Succi RC, Machado DM, et al. Кардиологическое продольное исследование детей, перинатально подвергшихся воздействию вируса иммунодефицита человека типа 1 [на португальском]. Бюстгальтеры Arq Cardiol . 2005 Октябрь 85 (4): 233-40. [Медлайн].

  • Meziab O, Abrams DJ, Alexander ME, et al. Полезность неполной блокады правой ножки пучка Гиса в качестве изолированной ЭКГ-находки у детей, подвергающихся первичной кардиологической оценке. Congenit Heart Dis . 2018 май. 13 (3): 419-27. [Медлайн].

  • van Beynum I, Morava E, Taher M, et al. Остановка сердца при синдроме Кернса-Сейра. Представитель JIMD . 2012. 2: 7-10. [Медлайн].[Полный текст].

  • Chevallier S, Forclaz A, Tenkorang J и др. Новые электрокардиографические критерии для различения паттернов Бругада 2 и 3 типов и неполной блокады правой ножки пучка Гиса. Джам Колл Кардиол . 2011 г. 22 ноября. 58 (22): 2290-8. [Медлайн].

  • Daga B, Minano A, de la Puerta I, et al. Электрокардиографические данные, типичные для синдрома Бругада, выявленного употреблением кокаина [на испанском языке]. Ред. Esp Cardiol .2005 ноябрь 58 (11): 1355-7. [Медлайн].

  • Маркус Ф.И., Маккенна В.Дж., Шерилл Д. и др. Диагностика аритмогенной кардиомиопатии / дисплазии правого желудочка: предлагаемая модификация критериев рабочей группы. Eur Heart J . 2010 г. 31 (7): 806-14. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Veeram Reddy SR, Du W, Зильберман М.В. Механическая синхронизация левого желудочка и общая систолическая функция у педиатрических пациентов после закрытия патча дефекта межжелудочковой перегородки: трехмерное эхокардиографическое исследование. Congenit Heart Dis . 2009 ноябрь-декабрь. 4 (6): 454-8. [Медлайн].

  • Hui W, Slorach C, Dragulescu A, Mertens L, Bijnens B, Friedberg MK. Механизмы электромеханической диссинхронии правого желудочка и механической неэффективности у детей после восстановления тетралогии Фалло. Circ Cardiovasc Imaging . 2014 июл.7 (4): 610-8. [Медлайн].

  • Войтович П., Кучера Ф., Кубус П. и др. Острая ресинхронизация правого желудочка улучшает гемодинамику у детей после хирургического лечения тетралогии Фалло. Europace . 2018 1 февраля. 20 (2): 323-8. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Финское медицинское общество Duodecim. Инфаркт миокарда. В: EBM Guidelines. Доказательная медицина [Интернет]. Хельсинки, Финляндия: Wiley Interscience. Джон Уайли и сыновья; 2 апреля 2008 г. [Полный текст].

  • Джайн Р., Далал Д., Дали А. и др. Электрокардиографические особенности аритмогенной дисплазии правого желудочка. Тираж . 2009 г. 11 августа. 120 (6): 477-87.[Медлайн]. [Полный текст].

  • Беккер А.Е., Андерсон Р.Х. Морфология атриовентрикулярной соединительной области человека. Wellens JHH, Lie KI, Janse MJ, ред. В: Проводящая система сердца . Чикаго: Леа и Фебигер; 1976. 263-71.

  • Brugada J, Brugada R, Brugada P. Блокада правой ножки пучка Гиса и подъем сегмента ST в отведениях с V1 по V3: маркер внезапной смерти у пациентов без явного структурного заболевания сердца. Тираж . 1998 10 февраля. 97 (5): 457-60. [Медлайн].

  • Бругада П., Бругада Дж. Блокада правой ножки пучка Гиса, стойкое повышение сегмента ST и внезапная сердечная смерть: отчетливый клинический и электрокардиографический синдром. Многоцентровый отчет. Джам Колл Кардиол . 1992 15 ноября. 20 (6): 1391-6. [Медлайн].

  • Бругада П., Бругада Р., Бругада Дж. Внезапная смерть пациентов и родственников с синдромом блокады правой ножки пучка Гиса, подъемом сегмента ST в прекардиальных отведениях от V (1) до V (3) и внезапной смертью. Eur Heart J . 2000 21 февраля (4): 321-6. [Медлайн].

  • Colvin EV. Сердечная эмбриология. Гарсон А., Брикер Дж. Т., Фишер Д. Д., Нейш С. Р., ред. В: Наука и практика детской кардиологии . 2-е изд. Балтимор, Мэриленд: Уильямс и Уилкинс; 1998. 91-123.

  • Дубин Д. Экспресс-расшифровка ЭКГ . 3-е изд. Тампа, Флорида: Обложка; 1984. 137-42.

  • Esscher E, Hardell LI, Michaelsson M.Семейная, изолированная, полная блокада правой ножки пучка Гиса. Br Сердце J . 1975 июл.37 (7): 745-7. [Медлайн].

  • Ewing L. Пучко-ответвительные и фасциальные блоки. Gillette PC, Garson A, eds. В: Детская аритмия: электрофизиология и кардиостимуляция . Филадельфия: WB Saunders Co; 1990. 319-21.

  • Гарсон А. Нарушения межжелудочковой проводимости. Электрокардиограмма у младенцев и детей: систематический подход .Филадельфия, Пенсильвания: Lea & Febiger; 1983. 119-42.

  • Гарсон А. Электрокардиография. Гарсон А., Брикер Дж. Т., Фишер Д. Д., Нейш С. Р., ред. В: Наука и практика детской кардиологии . 2-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт, Уильямс и Уилкинс; 1998. 736.

  • Horowitz LN, Alexander JA, Edmunds LH Jr. Послеоперационная блокада правой ножки пучка Гиса: определение трех уровней блокады. Тираж . 1980 Август.62 (2): 319-28. [Медлайн].

  • Husson GS, Blackman MS, Rogers MC, et al. Семейное врожденное заболевание системы ножек пучка Гиса. Ам Дж. Кардиол . 1973, 7 сентября. 32 (3): 365-9. [Медлайн].

  • Джеймс TN. Связующие пути между синусовым узлом и A-V узлом, а также между правым и левым предсердиями в сердце человека. Сердце Дж. . 1963 Октябрь 66: 498-508. [Медлайн].

  • Кехо РФ, Бауэрнфейнд Р., Томмазо С. и др.Дефекты сердечной проводимости при полимиозите: электрофизиологические исследования у четырех пациентов. Энн Интерн Мед. . 1981, январь, 94 (1): 41-3. [Медлайн].

  • Комайда М., Франк Р., Ведель Дж. И др. Нарушения внутрисердечной проводимости при миотонической дистрофии. Электрофизиологическое исследование 12 пациентов. Br Сердце J . 1980 Март 43 (3): 315-20. [Медлайн].

  • Кронград Э. Прогноз для пациентов с врожденными пороками сердца и послеоперационными дефектами внутрижелудочковой проводимости. Тираж . 1978 май. 57 (5): 867-70. [Медлайн].

  • Li TC, Hu DY, Bian H и др. Эффекты транскатетерного закрытия перимембранозных дефектов межжелудочковой перегородки: промежуточное и долгосрочное наблюдение за 68 случаями [на китайском языке]. Чжунхуа И Сюэ За Чжи . 2005 26 октября. 85 (40): 2846-9. [Медлайн].

  • Massing GK, Джеймс Т.Н. Анатомическая конфигурация пучка Гиса и его ветвей в сердце человека. Тираж .1976 апр. 53 (4): 609-21. [Медлайн].

  • Nery PB, Ha AC, Keren A, Birnie DH. Сердечная ресинхронизирующая терапия у пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка и блокадой правой ножки пучка Гиса: систематический обзор. Ритм сердца . 2011 июл.8 (7): 1083-7. [Медлайн].

  • Ogura Y, Kato J, Ogawa Y, et al. Случай чередующейся блокады ножек пучка Гиса в сочетании с интра-гисиевой блокадой. Инт Сердце J . 2005 июл. 46 (4): 737-44.[Медлайн].

  • Pickhoff AS. Электрофизиология; развитие и функция проводящей системы сердца. Allen HD, Gutgesell HP, Clark EB, Driscoll DJ, ред. В: Болезни сердца у младенцев, детей и подростков: включая плод и молодых взрослых . 6-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2000. 414-24.

  • Priori SG, Napolitano C, Gasparini M, et al. Клиническая и генетическая гетерогенность блокады правой ножки пучка Гиса и синдрома подъема сегмента ST: проспективная оценка 52 семей. Тираж . 2000 14 ноября. 102 (20): 2509-15. [Медлайн].

  • Росси Л. Гистопатология сердечных аритмий . 2-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Lea & Febiger; 1979. 1-75.

  • Sanyal SK, Johnson WW. Нарушения сердечной проводимости у детей с прогрессирующей мышечной дистрофией Дюшенна: электрокардиографические особенности и морфологические корреляты. Тираж . 1982 Октябрь, 66 (4): 853-63. [Медлайн].

  • Schaal SF, Seidensticker J, Goodman R, Wooley CF.Семейная блокада правой ножки пучка Гиса, отклонение оси влево, полная блокада сердца и ранняя смерть. Наследственное нарушение сердечной проводимости. Энн Интерн Мед. . 1973 июл.79 (1): 63-6. [Медлайн].

  • Scheinman MM, Goldschlager NF, Peters RW. Межжелудочковая блокада. Кардиоваск Клиника . 1980. 11 (1): 57-80. [Медлайн].

  • Silka MJ. Межжелудочковая блокада. Гарсон А., Брикер Дж. Т., Фишер Д. Д., Нейш С. Р., ред. В: Наука и практика детской кардиологии .2-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 1998. 2033-6.

  • Simonsen EE, Madsen EG. Четыре случая блокады правой ножки пучка Гиса и один случай атриовентрикулярной блокады в трех поколениях семьи. Br Сердце J . 1970 июл.32 (4): 501-4. [Медлайн].

  • Стефан Э. Наследственный дефект системы ножек пучка Гиса. Новый генетический объект ?. Сердце Дж. . 1979 июн. 97 (6): 708-18. [Медлайн].

  • Стефан Э.Наследственный дефект системы ножек пучка Гиса: обследование семьи с четырьмя пораженными поколениями. Сердце Дж. . 1978, январь, 95 (1): 89-95. [Медлайн].

  • Sun XJ, Gao W., Zhou AQ, et al. Факторы риска аритмии на ранней стадии после транскатетерного закрытия перимембранозных дефектов межжелудочковой перегородки [на китайском языке]. Чжунхуа Эр Кэ За Чжи . 2005 Октябрь, 43 (10): 767-71. [Медлайн].

  • Сунг Р.Дж., Тамер Д.М., Гарсия О.Л. и др. Анализ модели блокады правой ножки пучка Гиса, вызванной хирургическим вмешательством, с использованием методов записи внутри сердца. Тираж . 1976 Сентябрь 54 (3): 442-6. [Медлайн].

  • Tawara S. Das Reizleitungssystem des Saugetierkerzens . Йена: Густав Фишер; 1906.

  • Udink ten Cate FE, van Heerde M, Rammeloo LA, Hruda J. Transientelectrocardiographic аномалии после тупой травмы грудной клетки у ребенка. Eur J Pediatr . Ноябрь 2008. 167 (11): 1331-3.

  • Ван Прааг Р., Ван Прааг С. Морфологическая анатомия.Файлер Д.К., изд. В: Детская кардиология Надаса . Филадельфия, Пенсильвания: Hanley & Belfus; 1992. 23.

  • Валлер BF, Schlant RC. Анатомия сердца. О’Рурк Р.А., Шлант Р.К., Робертс Р. и др., Ред. Сердце Херста . 8-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: McGraw-Hill Medical; 1994. 99-102.

  • Уолш, EP. Электрокардиография и введение в электрофизиологические методы. Файлер, округ Колумбия, изд. Детская кардиология Нада .Филадельфия, Пенсильвания: Hanley & Belfus; 1992. 134.

  • .

  • Ясуи Х., Йошитоши М., Комори М. и др. Кардиодинамические эффекты экспериментальной блокады правой ножки пучка Гиса в сердцах собак с нормальными и гипертрофированными правыми желудочками. Сердце Дж. . 1985, январь, 109 (1): 69-77. [Медлайн].

  • Ksiazczyk TM, Tomik A, Godlewski K, Werner B. Преходящая полная блокада правой ножки пучка Гиса после катетеризации правых отделов сердца у детей — сообщение о двух случаях. Postepy Kardiol Interwencyjnej . 2016. 12 (4): 372-6. [Медлайн].

  • Торнтон Мэриленд. Слабость нижних конечностей у подростка вследствие тиреотоксического периодического паралича. J Emerg Med . 2017 апр. 52 (4): e133-e137. [Медлайн].

  • Marterer R, Hongchun Z, Tschauner S, Koestenberger M, Sorantin E. Оценка функции правого желудочка с помощью МРТ сердца: влияние блокады правой ножки пучка Гиса на оценку параметров сердечной деятельности. евро Радиол . 2015 25 декабря (12): 3528-35. [Медлайн].

  • Карадениз С., Аталай С., Демир Ф. и др. Действительно ли хирургически индуцированная блокада правой ножки пучка Гиса влияет на функцию желудочков у детей после закрытия дефекта межжелудочковой перегородки? Педиатр Кардиол . 2015 марта, 36 (3): 481-8. [Медлайн].

  • Блок сердца | Детская больница Филадельфии

    Сердце имеет две верхние приемные камеры, называемые предсердиями, и две нижние насосные камеры, называемые желудочками.Сердце также имеет встроенную электрическую систему, которая контролирует и координирует его насосную функцию.

    Сердцебиение вызывается электрическим импульсом, проходящим через сложную систему электрических путей в клетках сердечной ткани. Импульс проходит через верхнюю, а затем и нижнюю камеры, вызывая сокращение и расслабление, что приводит к перекачиванию крови.

    Импульс исходит из синусового (синоатриального или S-A) узла, естественного водителя ритма сердца, расположенного в мышце в верхней части правого верхнего предсердия, и проходит через оба предсердия.Затем импульс собирается или приостанавливается в атриовентрикулярном (A-V) узле, расположенном в мышце около центра сердца, и распространяется по желудочкам. Узел A-V — единственное нормальное электрическое соединение между предсердиями и желудочками. Пазухи и A-V узлы размером от 3 до 4 миллиметров крошечные, размером с несколько крупинок сахара.

    Блокада сердца возникает при задержке проведения электрического импульса через сердце. В большинстве случаев причиной блокады сердца является проблема с A-V узлом.Различают несколько видов блокады сердца, в том числе:

    • Полная блокада сердца: Наиболее распространенным типом блокады сердца у детей является полная блокада сердца, также называемая блокадой сердца третьей степени. При полной блокаде сердца электрический импульс никогда не проходит через A-V узел. Единственная причина, по которой человек может выжить, заключается в том, что в желудочках действует другой, более слабый естественный кардиостимулятор. Желудочки способны перекачивать кровь в тело, но медленнее, чем обычно.
    • Врожденная полная АВ-блокада: Иногда дети рождаются с полной блокадой сердца (это называется врожденной полной АВ-блокадой).В некоторых из этих случаев у ребенка также есть серьезный структурный дефект сердца, такой как гетеротаксия или врожденно исправленная транспозиция магистральных артерий. В других случаях врожденная блокада сердца возникает из-за аутоиммунного заболевания матери, такого как системная красная волчанка.
    • Приобретенная полная блокада сердца: Иногда бывает приобретенная полная блокада сердца у детей. Причины приобретенной полной блокады сердца включают: такие заболевания, как миокардит, при которых рубцы и повреждаются ткани сердца; кардиохирургия и некоторые лекарства.
    • Блокада сердца первой степени: При блокаде сердца первой степени электрические импульсы проходят через узел A-V медленнее, чем обычно.
    • Блокада сердца второй степени: При блокаде сердца второй степени происходит задержка электрического импульса, достигающего желудочков. Это может привести к пропуску сердечных сокращений и более медленной, чем обычно, частоте сердечных сокращений. Существует два типа блокады сердца второй степени. В некоторых случаях блокада сердца второй степени в конечном итоге прогрессирует до полной блокады сердца.
    • Блок ветвей пучка: Имеется дефект в ветвях пучка — путях прохождения электрического импульса по правому и левому желудочкам. Это может быть врожденным или приобретенным, и часто наблюдается после операции по закрытию дефекта перегородки (стенки ткани) между желудочками.

    Симптомы полной блокады сердца могут включать:

    • Обморок (обморок)
    • Легкомысленность
    • Головокружение
    • Одышка
    • Учащенное сердцебиение или пропущенное сердцебиение
    • Непереносимость физических упражнений

    Другие типы блокады сердца у детей также могут вызывать эти симптомы, хотя обычно они менее серьезны.

    У младенцев, рожденных с полной блокадой сердца, симптомы также могут включать:

    • Синий или фиолетовый оттенок кожи (цианоз)
    • Вялость (ребенок кажется «не в себе»)
    • Усталость от кормов

    Иногда блокада сердца может не вызывать никаких симптомов. В редких случаях полная блокада сердца или блокада сердца второй степени может вызвать внезапную смерть даже у человека с небольшими симптомами или без них.

    Иногда полная блокада сердца диагностируется пренатально.С помощью эхокардиографии плода врачи могут заметить разницу между частотой биений верхней и нижней камеры.

    Программа «Сердце плода» в детской больнице позволяет контролировать ребенка и мать на протяжении всей беременности и составлять план родов и ухода после родов. У CHOP есть собственное родильное отделение, расположенное на одном этаже с кардиологическими операционными и отделениями кардиологической помощи пациентам. Младенцам, рожденным с полной блокадой сердца, могут быть установлены провода для временного кардиостимулятора в течение нескольких минут.Команда программы «Сердце плода» обсудит роды в специальном родильном отделении для семьи Гарбозе с матерью и семьей.

    В других случаях блокада сердца у детей диагностируется только в более позднем возрасте или даже в зрелом возрасте. Для диагностики блокады сердца могут потребоваться некоторые или все из этих тестов:

    • Электрокардиограмма (ЭКГ или ЭКГ): запись электрической активности сердца
    • Монитор Холтера: непрерывное измерение частоты сердечных сокращений и электрической активности в течение 24 часов или более
    • Эхокардиограмма: звуковые волны создают изображение сердца

    Во многих случаях полная блокада сердца в конечном итоге требует кардиостимулятора.Это устройство на батарейках, которое врачи вживляют под кожу. Отведения (провода), присоединенные к устройству, размещаются на поверхности сердца (у младенцев) или проходят через вены непосредственно в сердце (у детей старшего возраста и подростков). Провода кардиостимулятора служат заменой синуса и A-V узлов, а посылаемые ими электрические сигналы достигают как предсердий, так и желудочков, корректируя блокаду сердца.

    Имплантация и обслуживание кардиостимулятора сопряжены с определенным риском; врачи учитывают это при принятии решения о выборе лечения.Врачи будут внимательно наблюдать за этими пациентами, чтобы знать, изменилось ли состояние пациента, и установить кардиостимулятор.

    В некоторых случаях полной блокады сердца частота сердечных сокращений достаточна, и кардиостимулятор не требуется. В редких случаях при блокаде сердца второй степени требуется кардиостимулятор. Блокада сердца первой степени и блокада ножки пучка Гиса обычно не требуют лечения.

    Детям с полной блокадой сердца требуется пожизненное наблюдение у кардиолога.Пациентам с менее тяжелыми формами блокады сердца также следует регулярно посещать кардиолога.

    Дети с кардиостимуляторами должны будут посещать электрофизиолога, врача, специализирующегося на проблемах с электрической системой сердца, один или два раза в год, а также будут нуждаться в регулярных ежемесячных проверках своего кардиостимулятора по телефону. Дети с кардиостимуляторами могут вести физически активный и здоровый образ жизни. Однако некоторые виды спорта и мероприятия могут быть запрещены.

    В группе дети со сложными врожденными пороками сердца, перенесшие операцию на открытом сердце в младенчестве, подвергаются более высокому риску нарушений нервного развития по сравнению с детьми без врожденных пороков сердца.Кардиологический центр при CHOP создал Программу наблюдения за развитием детей-кардиологов для обеспечения оценки, скрининга и оказания клинической помощи детям со сложными врожденными пороками сердца, которые подвержены риску нарушения развития нервной системы.

    Кроме того, наши детские кардиологи наблюдают за пациентами, пока они не станут взрослыми. Поможем с переходом к взрослому кардиологу. Центр врожденных пороков сердца взрослых в Филадельфии, совместная программа Детской больницы Филадельфии и Пенсильванского университета, отвечает уникальным потребностям взрослых, родившихся с пороками сердца.

    Блокада правой пучковой ветви (БПНПГ) Обзор ЭКГ — критерии и примеры

    Критерии ЭКГ для блокады правой ножки пучка Гиса включают следующее:

    1. Продолжительность QRS более 120 миллисекунд
    2. rsR ’« кроличье ухо »в передних прекардиальных отведениях (отведения V1-V3)
    3. Нечеткие зубцы S в отведениях I, aVL и часто V5 и V6

    Помните, что инверсия зубца T и депрессия сегмента ST в отведениях V1 – V3 нормальны при наличии блокады правой ножки пучка Гиса; таким образом, технически трудно определить ишемию миокарда в этих отведениях.Однако, в отличие от наличия блокады левой ножки пучка Гиса, ишемию и инфаркт миокарда можно легко обнаружить на ЭКГ при наличии БПНПГ.

    Ниже представлена ​​ЭКГ, показывающая блокаду правой ножки пучка Гиса с передним ИМ с подъемом сегмента ST, а также некоторые другие примеры.

    Могут возникать некоторые вариации блокады правой пучковой ветви. Бывают случаи, когда комплекс QRS может периодически появляться в паттерне БПНПГ. Это имеет место в случае преждевременных сокращений желудочков, которые возникают из левого желудочка, которым требуется время, чтобы добраться до правого желудочка, что приводит к морфологии QRS БПНПГ.Это также может происходить в условиях биения Эшмана, преждевременного сокращения предсердий или наджелудочковых сокращений, которые возникают, когда правая связка рефрактерна, в результате чего биение проходит с паттерном БПНПГ. Вот пример:

    Типичный узор «кроличье ухо» не всегда присутствует в БПНПГ, поскольку R или R ’могут быть очень маленькими; поэтому не полагайтесь на определение «кроличьих ушей» для диагностики БПНПГ. Вот пример комплекса QRS с паттерном RBBB, но без типичного паттерна rsR ’:

    «Зависимая от частоты» блокада правой ножки пучка Гиса также может возникать во время высокой частоты сердечных сокращений.Когда частота сердечных сокращений замедляется, возвращается узкий комплекс QRS. Частотно-зависимая БПНПГ иногда может быть ошибочно принята за желудочковую тахикардию. Критерии Бругада могут помочь в различении этих двух сущностей.

    Наконец, сама ЖТ может иногда иметь паттерн БПНПГ, если возникает из левого желудочка. Если присутствует тахикардия, то есть частота сердечных сокращений более 100 ударов в минуту, при БПНПГ, следует рассмотреть возможность ЖТ.

    Критерии морфологии QRS для диагностики ЖТ с БПНПГ включают следующее:

    1. Монофазный R или двухфазный комплекс qR в V1
    2. Шаблон RSR ’или« кроличье ухо »присутствует в V1 или V2, причем пик R по амплитуде выше, чем пик R’ (см. Изображение ниже)
    3. Комплекс rS в отведении V6 (в пользу VT)
    Примеры ЭКГ:

    Ссылки:
    1.Электрокардиография Чоу в клинической практике: взрослые и дети, 6e
    2. Surawicz B, et al. Рекомендации AHA / ACCF / HRS по стандартизации и интерпретации электрокардиограммы. Тираж . 2009; DOI: 10.1161 / CIRCULATIONAHA.108.191095.

    типов сердечной блокады — AV, блокада связки ветвей и синдром тахибрадии

    Что такое блокада сердца?

    Блокада сердца возникает, когда поток электричества от верха к низу сердца задерживается или блокируется в какой-то момент на пути.

    Существует три основных типа блокады сердца:

    1. AV (атриовентрикулярная) блокада сердца
    2. Блоки ответвления пучка
    3. Синдром тахибрады

    AV (атриовентрикулярная) блокада сердца

    AV-блокада сердца возникает, когда электрические импульсы задерживаются или блокируются при их перемещении между предсердиями (верхними камерами сердца) и желудочками (нижними камерами сердца).

    AV-блокада бывает разной степени:

    • Блокада сердца первой степени, которая обычно не вызывает симптомов и не требует лечения.
    • Блокада сердца второй степени.
    • Третья (полная) блокада сердца.

    Блокада сердца второй и третьей степени может вызывать следующие симптомы:

    • головокружение
    • чувство головокружения
    • отключений
    • одышка.

    У некоторых людей с блокадой сердца может быть очень низкая частота пульса. У некоторых людей эти сердечные блоки всегда присутствуют, в то время как у других они могут приходить и уходить.
    AV-блокада сердца может превратиться в AV-блокаду более высокой степени, если ее не лечить.

    Блоки ответвлений связки

    Блокада пучка Гиса — это когда электрические импульсы проходят через желудочки (нижние камеры сердца) медленнее, чем обычно, из-за блокировки электрического пути. Эта задержка не вызывает симптомов.

    Задержка или блокировка может произойти на пути, который посылает электрические сигналы в левую или правую сторону желудочков.Блокировки можно увидеть на ЭКГ в виде определенного рисунка.

    Есть два типа блоков ветвления пучка:

    • Блокада левой ножки пучка Гиса — это может быть признаком основного сердечного заболевания, от которого может потребоваться лечение.
    • Блокада правой ножки пучка Гиса — может произойти естественным образом у людей без сердечных заболеваний, но также может быть вызвана основным заболеванием сердца.

    Сама по себе блокада ножки пучка Гиса не требует лечения, но при наличии основного заболевания сердца вам может потребоваться лечение этого состояния.

    Синдром тахибрады

    Синдром тахибрадии возникает, когда синусовый узел вашего сердца (естественный кардиостимулятор вашего сердца) не работает должным образом.

    Ваш синусовый узел отвечает за то, что говорит вашему сердцу, когда биться. Если ваш синусовый узел не работает должным образом, ваше сердцебиение может стать слишком быстрым или слишком медленным или переключаться между быстрым и медленным ритмами. Примером этого является то, когда трепетание предсердий (учащенный сердечный ритм) чередуется с медленным сердечным ритмом.

    Также могут быть внезапные паузы в электрической активности вашего сердца, что может вызвать у вас головокружение и головокружение.

    Что вызывает блокаду сердца?

    Причина сердечной блокады будет зависеть от вашего типа, но может включать:

    Однако это также может произойти естественным образом у людей с нормальным сердцем и без сердечных проблем.

    Как диагностируется блокада сердца?

    Блокада сердца часто диагностируется, когда вы проходите обычные тесты на другие состояния.

    Электрокардиограмма (ЭКГ) может помочь обнаружить блокаду сердца, поскольку она измеряет электрическую активность вашего сердца.Результаты ЭКГ также могут показать тип имеющейся у вас блокады сердца.

    Ваш врач может посоветовать вам носить портативный монитор ЭКГ, чтобы измерять электрическую активность вашего сердца в течение более длительного периода времени.

    Как лечится блокада сердца?

    Некоторые блоки сердца не нуждаются в лечении, но некоторые нуждаются в лечении. Тип лечения, который вам понадобится, зависит от причины и симптомов.

    Ваш врач рассмотрит лекарства, которые вы принимаете, чтобы убедиться, что они не вызывают и не способствуют блокаде вашего сердца.

    В зависимости от типа блокады сердца и ваших симптомов врач может порекомендовать кардиостимулятор. Он посылает частые электрические импульсы, чтобы ваше сердце эффективно билось, и является очень эффективным средством лечения блокады сердца

    Блокада правой ножки пучка Гиса и предобморочное состояние у 25-летнего мужчины

    25-летний мужчина без предшествующего сердечного анамнеза поступает для оценки предобморочного состояния. Он сообщает, что брился, когда почувствовал боль в груди, одышку и учащенное сердцебиение.Он чувствовал головокружение и потливость. Симптомы исчезли через 15 минут.

    У него ранее был обморок, в результате которого он упал с лестницы. Падение было нетравматичным, и он не обратился за медицинской помощью. Этому обмороку предшествовало чувство «боли в груди». Во время обоих событий он не употреблял ни наркотиков, ни алкоголя.

    Показатели жизнедеятельности и осмотр в норме. ЭКГ была выполнена, она показана ниже.

    Присутствует синусовая брадикардия с паттерном, похожим на правую ветвь пучка Гиса.QRS слегка удлиняется на 96 мс, и в отведениях V1 и V2 присутствует R-R ’образец. В боковых отведениях нет невнятной волны, которая обычно наблюдается при блокаде правой ножки пучка Гиса. Эхокардиограмма показала структурно нормальное сердце. Из-за картины ЭКГ, обморока и предобморочного состояния в анамнезе со структурно нормальным сердцем подозревался синдром Бругада.

    Синдром Бругада (BrS) является одним из наследуемых синдромов первичной злокачественной аритмии и может вызывать повторяющиеся обмороки или внезапную остановку сердца (SCA) с полиморфной желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков (VF).

    Синдром Бругада встречается у 2 на 10 000 человек в западных странах и у 15 на 10 000 человек в Азии и Юго-Восточной Азии. Это в 8-10 раз чаще встречается у мужчин, чем у женщин, и передается по аутосомно-доминантному пути передачи, вызывая мутации в генах. Это может повлиять на токи натрия, кальция или калия. Наиболее частым пораженным геном является ген SCN5A, кодирующий внутренние натриевые каналы, но эта мутация обнаруживается только у 1/3 rd или у пациентов с BrS.

    Синдром Бругада может проявляться впервые как SCA, но также может проявляться обмороком, сердцебиением или дискомфортом в груди, которые чаще возникают ночью в состоянии покоя или во сне.Эпизоды аритмии не связаны с упражнениями.

    Средний возраст при обращении составляет 41 год и редко встречается у детей. Лихорадка является провоцирующим фактором, и пациентам с БРС следует немедленно лечить лихорадку жаропонижающими средствами. Также существует ряд провокационных препаратов, способных усилить аритмические явления. Список провоцирующих наркотиков у пациентов из группы риска, а также другую полезную информацию можно найти на веб-сайте brugadrugs.org.

    Диагноз БРС недавно был обновлен, и для него требуется образец Бругада на ЭКГ с симптомами.Есть 2 преобладающих паттерна. Оба имеют правый паттерн ветвления пучка Гиса в V1 и V2, но нечеткий зубец S в V5 и V6 заметно отсутствует. Первый образец, «зубчатый тип», демонстрирует выпуклый или наклонный подъем сегмента ST ≥ 2 мм в ≥ 1 правых прекардиальных отведениях, V1 или V2.

    Второй паттерн — это паттерн «седло назад», при котором сегмент ST опускается обратно к базовой линии, но остается приподнятым, а затем, кажется, сливается с вертикальным или двухфазным зубцом T. Любая картина может наблюдаться спонтанно или после внутривенного введения средства, блокирующего натриевые каналы, когда отведения помещаются в стандартное (4 межреберье) или более высокое положение (2 или 3 -е межреберье).

    Пациент был направлен к электрофизиологу, который провел исследование EP для окончательного диагноза. ЭКГ была выполнена с высоким расположением правого прекардиального отведения, демонстрируя картину «седло назад» в отведении V1.

    Был назначен прокаинамид, и в отведении V2 была продемонстрирована ЭКГ «завитого типа», что в конечном итоге подтвердило диагноз ЭКГ по образцу Бругада.

    Многие пациенты могут получить ЭКГ по образцу Бругада по альтернативным причинам, включая атипичную блокаду правой ножки пучка Гиса, тромбоэмболию легочной артерии, перикардит, инфаркт миокарда и многие другие.Но, столкнувшись с обмороком на фоне этих результатов ЭКГ, следует учитывать БРС.

    При отсутствии документации по ЖТ или ФЖ для оценки наличия синдрома можно использовать другие факторы риска, включая генетическое тестирование. Есть ряд связанных состояний с БРС, включая фибрилляцию предсердий, нарушение дыхания во время сна и шизофрению. Эти условия были связаны с повышенным риском SCA. Тем, кто обеспокоен повышенным риском ВКА, может помочь электрофизиологическое исследование для выявления индуцибельного паттерна Бругада или индуцибельных злокачественных аритмий.

    Людям с предшествующей SCA или устойчивой ЖТ рекомендуется ICD. Пациенту со спонтанной ЭКГ по образцу Бругада и обмороками в анамнезе может быть полезно установить ИКД. Поскольку у многих людей может возникнуть индуцируемая ФЖ при провокационных маневрах во время ЭПС, это само по себе не требует установки ИКД. После учета клинической ситуации пациента и сопутствующих факторов, ИКД может рассматриваться в качестве первичной профилактики после оценки потенциальных долгосрочных осложнений, связанных с установкой ИКД.

    Некоторые препараты, такие как изопротеренол и хинидин, можно использовать для лечения электрической бури при БРС или для уменьшения повторяющихся аритмий с помощью электрошока ИКД. В противном случае не существует доказанной эффективной долгосрочной медикаментозной терапии. ИКД — единственная доказанная эффективная терапия БРС.

    1. Акерман MJ, DeSimone CV. Программируемая электрическая стимуляция для пациентов с бессимптомным синдромом Бругада? JACC. 2015; 65 (9): 889–891.

    2. Байес де Луна А., Бругада Дж., Баранчук А. и др. Текущие электрокардиографические критерии диагностики паттерна Бругада: согласованный отчет.J Electrocardiol 2012; 45: 433

    3. Насиф А., Бер Э.Р., Батчваров В.Н. Электрокардиографические методы диагностики и стратификации риска при синдроме Бругада. Журнал Саудовской кардиологической ассоциации. 2015; 27 (2): 96-108.

    4. Приори С.Г., Уайлд А.А., Хори М. и др. Консенсусное заявление экспертов HRS / EHRA / APHRS по диагностике и ведению пациентов с наследственными синдромами первичной аритмии. 2013; 10 (12): 1932-1963.

    Связка блоков ответвлений — Студент-физиолог

    Левая и правая ветви пучка Гиса (LBB и RBB) — это области проводящей системы сердца, ответственные за перенос сигнала деполяризации в желудочки.

    Они позволяют быстро активировать оба желудочка одновременно.

    Кровоснабжение осуществляется преимущественно по коронарным артериям;

    Левая передняя нисходящая коронарная артерия снабжает БЛП, а также обеспечивает большую часть кровоснабжения БПН, хотя и является ответвлением перегородок. В дополнение к этому, огибающая коронарная артерия обеспечивает некоторый запас.

    RBB и LBB являются частью Его Связки. LBB делит еще три подразделения:

    • Перегородочный пучок
      • Иннервирует межжелудочковую перегородку
    • Передний пучок
      • Иннервирует переднюю и верхнюю часть LV
    • Задний пучок
      • Иннервирует задний и нижний LV

    Блок проведения импульса через любой из BB называется блокадой пучка Гиса, но если один или несколько пучков заблокированы, это называется гемиблоком.

    Таким образом, возможная блокировка сайтов:

    • Правое ответвление пучка
    • Левая ветвь пучка
    • Левая передняя связка
    • Задний левый пучок

    Проведение Пуркинье невозможно оценить на ЭКГ из-за небольшой амплитуды сигналов.

    Характеристики блока разветвления связки ЭКГ

    • Комплекс QRS ≥0,12 с
      • Неровности или зазубрины на грудных выводах
        • Несинхронная деполяризация желудочков

    Неполный ГЭБ означает медленное прохождение через ветви пучка Гиса, поэтому проявляется QRS <0,12 с

    ICBBB — распространенный и нормальный вариант у детей

    Блок ответвления правой связки

    • Проводимость не начинается, пока LV не будет почти полностью деполяризован
    • Высокие комплексы QRS с выемками
    • Нечеткие S-волны

    Блок ответвления левой связки

    • Доминантный зубец S
    • Высокие комплексы QRS с выемками
    • Часто является синонимом LAD

    Патофизиология LBBB

    • Часто является маркером сердечных заболеваний
    • Гипертония
    • Пороки клапанов
    • CAD
    • Находка после операции
    • Может произойти с возрастом
    • Может быть нормальный вариант, правда редко

    Hemiblocks

    Передний левый

    • LAD
    • Малые зубцы Q
    • Малые зубцы R
    • Пик зубца R> 0.045s
    • Повышенное напряжение QRS

    Левая задняя

    • РАД
    • Малые зубцы Q
    • Малые зубцы R
    • пик зубца R> 0,045 с
    • Повышенное напряжение QRS

    Бифасцикулярная блокада

    • Засорение:
      • LAD
      • RBBB и LAH
      • QRS с зубцами в V1
      • QRS> 0,12 с
      • Нечеткие S-волны в I, V6
    • RBBB и LPH
      • RAD
      • Характеристики RBBB
      • Зубцы Q в III

    Ссылка:

    unmc.edu

    lifeinthefastlane.com

    Нравится:

    Нравится Загрузка …

    .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *