HomeРазноеЖелудочковая экстрасистолия при беременности: Аритмии у беременных

Желудочковая экстрасистолия при беременности: Аритмии у беременных

Содержание

Аритмии у беременных

29 Июля 2016

Часто ли встречаются аритмии у беременных? С чем они связаны?


Аритмии у беременных встречаются чаще, чем у небеременных. Это связано с тем, что при наступлении беременности в организме женщин в норме происходят гормональные изменения; изменяется состояние системы кровообращения и обмена веществ, состояние вегетативной нервной системы – повышается концентрация катехоламинов в крови и увеличивается чувствительность к ним.


Употребление большого количества чая, кофе, курение усиливают активацию симпатической нервной системы. Свой вклад вносит и психоэмоциональное напряжение. Беременность сама по себе является определенным стрессом; у совершенно здоровых женщин в 40-70% отмечаются различные нарушения психологического состояния. Все это способствует появлению аритмии или учащению нарушений ритма, которые имелись до беременности.


Предлагаем к просмотру лекцию нашего врача-кардиолога-аритмолога Цуриновой Елены Александровны:


  

Какие аритмии чаще бывают у беременных?


Чаще всего встречается экстрасистолия, предсердная и желудочковая. Это – внеочередные, преждевременные сокращения сердца. Они могут совершенно не ощущаться и выявляться только при осмотре или съемке ЭКГ. Но беременная может чувствовать экстрасистолию как замирание сердца или испытывать другие неприятные ощущения (см. статью об аритмиях сердца).


Значимость экстрасистолии, как и других нарушений ритма, для протекания беременности, здоровья матери и ребенка, для выбора способа родоразрешения зависит от того, имеется ли у женщины заболевание сердца, сердечно-сосудистой системы или других систем и органов.

Поэтому, все беременные с аритмиями подлежат тщательному обследованию у кардиолога. 



Какие исследования необходимо выполнить при выявлении или подозрении на аритмию у беременных?


Помимо общеклинических исследований (клинический анализ крови, общий анализ мочи, флюорография) обязательно нужно снять ЭКГ, поставить суточный (или многосуточный) монитор ЭКГ (или ЭКГ и АД), выполнить ЭХО-кардиографию, сдать анализ крови на маркеры воспаления, анализ крови, позволяющий оценить функцию щитовидной железы. Как правило этого бывает достаточно для выяснения, имеется ли какое-нибудь заболевание. В ряде случае врач назначит дополнительные исследования и консультации специалистов, например ЛОР-врача, если имеется подозрение на инфекционный процесс, эндокринолога и т.д.



Насколько опасны нарушения ритма у беременных? Требуют ли они лечения? Опасно ли это для ребенка?


У большинства будущих мам не выявляется никаких заболеваний. В этом случае экстрасистолия как правило не опасна.


В подавляющем большинстве случаев наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия не является противопоказанием к естественным родам и не требует медикаментозного лечения.


Вопрос о назначении специфической антиаритмической терапии решается только кардиологом по строгим показаниям с учетом всех данных о состоянии здоровья мамы и с учетом характеристик и количества аритмий по данным Холтеровского мониторирования. Абсолютно безопасных препаратов для плода нет. Но в случае необходимости опытный врач подберет наиболее безопасное лекарство в минимальной, но достаточной дозе. 


Хирургические методы лечения, по-возможности, должны быть отложены до послеродового периода, хотя в идеале они должны предшествовать планируемой беременности, если у женщины аритмия имелась ранее. Беременность не является абсолютным противопоказанием к радиочастотной катетерной аблации (РЧА) (например, в случае частой, симптомной, устойчивой к медикаментозной терапии аритмии), однако, безусловно, данная процедура – это крайняя мера из-за риска облучения плода; она может проводиться не ранее ІІ триместра беременности. 


Здоровый образ жизни, нормализация психологического состояния – залог успешного лечения.


Большое внимание следует уделить исключению вредных веществ и продуктов, здоровому образу жизни. Иногда этого бывает достаточно для полного устранения аритмии.


Коррекция психоэмоционального статуса позволяет устранить или в значительной степени уменьшить субъективные ощущения женщины, связанные с аритмиями, а в ряде случаев уменьшить и количество нарушений ритма, что позволяет не применять антиаритмические препараты во время беременности. Для выявления связи нарушений ритма с психологическими причинами проводятся психологическая диагностика и психологическое консультирование, ментальные стресс-тесты. 

Если все же выявлено заболевание сердца или других органов


Если тот или иной вид аритмии связан с заболеванием сердца, сердечно-сосудистой системы других систем и органов, то в первую очередь проводится плановое лечение этого заболевания. Учитывается характер аритмии (ее вид и количество), влияние на общее состояние женщины и будущего ребенка. Будущая мама наблюдается кардиологом в течение всей беременности. Вопрос о назначении антиаритмических препаратов и способе родоразрешения решается по строгим показаниям в соответствии с имеющимися национальными и международными рекомендациями.


.
 ЛИТЕРАТУРА: 


1. ESC 2015, Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of Sudden Cardiac Death // Eur Heart J 2015; 27: 2099-2140.



2. Российское кардиологическое общество (РКО). Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности. Российские рекомендации // Российский кардиологический журнал. 2013. 4(1). 31-37. 



3. Абдуева Ф.М., Шмидт Е.Ю., Яблучанский Н.И. Желудочковая экстрасистолическая аритмия у беременных // Украинский кардиологический журнал. 2014. 1. 102-110.



4. Ребров Б.А., Реброва О.А. Нарушения ритма сердца при беременности [Электронный ресурс]. Новости медицины и фармации. 2011.



5. Shotan A., Ostreza E., Mehra A.et al. Incidence of arrhythmias in normal pregnancy and relation to palpitations, dizziness, and syncope / Am. J. Cardiol. 1997. 79(8): 1061-1064.


6. Абдрахманова А.И., Маянская С.Д., Сердюк И.Л. Аритмии у беременных. Практическая медицина. 2012. 9. 15-24.


7. С.В.Попов, Е.А.Цуринова, В.М.Тихоненко Применение многосуточного мониторирования электрокардиограммы в ведении беременной с желудочковыми аритмиями. // Вестник аритмологии 2015; № 81: 60-65. 


8. Ласая Е.В. Невротические и соматоформные расстройства у беременных. Медицинские новости. Архив. 2003. 5



9. Цуринова Е.А. Случаи исчезновения некоронарогенных желудочковых нарушений ритма в результате психотерапии. Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. уч. «От фундаментальных исследований — к инновационным медицинским технологиям»: Бюллетень ФЦ сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. СПб. 2010. 4. 24-25.


10. Коваленко Н.П. Перинатальная психология. Спб. 2000. 992.


11. Эйдемиллер Э.Г. Практикум по семейной психотерапии. СПб. 2010. 425.


12. Takemoto M., Yoshimura H., Ohba Y. et al. Radiofrequency catheter ablation of premature ventricular complexes from right ventricular outflow tract improves left ventricular dilation and clinical status in patients without structural heart disease. J. Am. Coll. Cardiol. 2005. 45 (8). 1259–1265.


13. Сорокина Т.Т. Роды и психика. (Практическое руководство). Минск: «Новое знание». 2003. 351.

Кардиолог во время беременности — Медицинский центр «Новые перинатальные технологии»

По статистике около половины беременных женщин страдают экстрасистолией, нестабильной аритмией и тахикардией. Это связано с физиологическими изменениями в организме будущей мамы, которые могут выражаться в нарушении сердечного ритма. Чтобы правильно подготовиться к родам, необходимо иметь некоторые представления о своем заболевании и посетить кардиолога. В нашем медицинском центре принимает один из лучших кардиологов в Вологде Людмила Геннадьевна Рапакова.

Чаще всего у беременных женщин наблюдается экстрасистолия, которая возникает на последнем триместре в момент поднятия диафрагмы из-за растущей матки. Экстрасистолия — это один из видов аритмии, когда сокращение сердца или отдельного его участка происходит в неположенное время. В такой момент беременная женщина может ощущать, что сердце как будто «замерло» или «перевернулось». Лечение антиаритмическими препаратами подбирается индивидуально, чаще всего только при риске развития желудочковой аритмии.

Экстрасистолия при родах нормальна. Она провоцируется болью, схватками и потугами, а также чувством страха и рефлекторным воздействием притока крови от сокращающейся матки. В таком случае нет никаких показаний к кесареву сечению (КС). Роды при желудочковой экстрасистолии, не осложненной органическими патологиями сердца, можно проводить естественным путем. При дегенеративных изменениях в сердечной мышце ставится вопрос о проведении КС.

КАК ПРОИСХОДЯТ РОДЫ ПРИ НАРУШЕНИИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА

Нарушения сердечного ритма могут иметь функциональную и органическую природу происхождения. В первом случае роды с тахикардией, аритмией и экстрасистолией чаще всего заканчиваются благополучно, а после родоразрешения эти патологии вовсе исчезают. Другое дело, когда нарушение сердечного ритма были вызваны органическими заболеваниями сердца.

В таком случае показанием к КС могут быть такие заболевания:

  • септический эндокардит;
  • митральный стеноз;
  • пороки сердечной мышцы с преобладающей левожелудочковой недостаточностью и т. д.

Как бы то ни было, любые отклонения в работе сердца требует пристального внимания и особенной тактики ведения родов.  Естественные роды при аритмии проходят с обязательным кардиомониторным наблюдением. Чтобы снизить нагрузку на сердечно-сосудистую систему,  укорачивают период схваток.  При сердечных патологиях рожать лучше в полусидячем положении, лежа или на боку.

 

 

 

 

 

Источник

Нарушения ритма сердца у беременных Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ОБЗОРЫ

© Тереховская Ю.В., Смирнова Е.А., 2017 УДК 616.12-008.318:618.2/.3 D01:10.23888/HMJ20173462-480

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА У БЕРЕМЕННЫХ

Ю.В. ТЕРЕХОВСКАЯ1, Е.А. СМИРНОВА1,2

Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, ул. Высоковольтная, 9, 390026, г. Рязань, Российская Федерация (1) ГБУ РО «Областной клинический кардиологический диспансер», ул. Стройкова, 96, 390026, г. Рязань, Российская Федерация (2)

В статье представлен обзор данных литературы о влиянии наиболее часто встречающихся нарушений сердечного ритма на организм беременной женщины и плода, особенностях ведения таких пациенток, принципах назначения антиаритмических препаратов. Аритмии встречаются у 20-40% беременных, наиболее часто представлены наджелудочковой или желудочковой экстрасистолией, жизнеугрожающие злокачественные нарушения ритма довольно редки и при отсутствии структурных изменений миокарда влияния на прогноз не оказывают. В связи с возможностью неблагоприятного воздействия на плод антиаритмические препараты беременным назначаются по строгим показаниям. Медикаментозного лечения требует только частая экстрасисто-лия с нарушением гемодинамики, выраженным снижением качества жизни, либо угрожающая переходом в более тяжелые аритмии. При развитии пароксизма тахикардии с нестабильной гемодинамикой применяют электроимпульсную терапию. Для купирования неосложненной тахикардии используют антиаритмические препараты из категории В или С по классификации пищевых продуктов и лекарственных препаратов FDА (Food and Drug Administration) — Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарств Министерства здравоохранения США, только при их неэффективности по жизненным показаниям применяют амиодарон. У беременных возможно проведение радиочастотной аблации или имплантации кардиовертера-дефибрил-лятора. В статье приведено клиническое наблюдение беременной 25 лет с частой желудочковой экстрасистолией, частыми пароксизмами желудочковой тахикардии, сопровождающимися синкопальными состояниями. Под наблюдением аритмологов ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России с применением метопролола сукцината беременность пролонгирована до 38 недель, родоразрешение проведено естественным путем под эпидуральной анестезией. Клиническое наблюдение иллюстрирует, что потенциально злокачественные аритмии не являются показанием к прерыванию беременности, минимальной антиаритмической терапии достаточно для эффективного ведения таких пациенток.

Ключевые слова: беременность, нарушения ритма сердца, желудочковая тахикардия, антиаритмическая терапия.

В связи с происходящими в организме беременной женщины физиологическими, гемодинамическими, метаболическими и гормональными изменениями она становится более уязвимой к появлению нарушений ритма сердца (НРС), частота возникновения которых колеблется от 20 до 40%. Наиболее часто НРС при гестации представлены наджелудочковой (НЖЭС) и/или желудочковой экстрасистолией (ЖЭС), которые выявляются в 28-67% и 16-59% случаев соответственно [1]. Значительно реже во время беременности возникают пароксизмальные наджелудочковые (14%) и желудочковые тахикардии (ЖТ) -5% и нарушения проводимости — 0,03-3% [2]. Органические изменения сердечнососудистой системы и других органов как причина НРС у беременных выявляются немногим более чем в 50% случаев [3, 4].

Механизмы НРС при беременности изучены недостаточно. Развитие беременности не сопровождается возникновением специфических электрофизиологических изменений миокарда, но происходящая перестройка гемодинамики (увеличение объема циркулирующей крови, частоты сердечных сокращений (ЧСС), ударного объема и сердечного выброса), гормональные (возрастание концентрации эстрогенов, прогестерона, ангиотензиногена, ренина, простагландинов) и вегетативные сдвиги (повышение чувствительности ад-ренергических рецепторов) могут способствовать изменениям основных свойств миокарда, приводить к развитию его электрической негомогенности и провоцировать нарушения ритма. Помимо этого, данные физиологические процессы могут усугублять имеющиеся нарушения у женщин с заболеваниями сердца, существовавшие до беременности.

Нарушения ритма сердца, способствуя гемодинамической нестабильности, могут ухудшать состояние плода, вызывать задержку внутриутробного развития, приводить к нарушениям центральной нервной системы у новорожденного [3]. Имеются наблюдения, свидетельствующие о существенном увеличении частоты

осложнений беременности (гестозы, угроза прерывания, преждевременная отслойка плаценты, невынашивание, гипоксия плода) и родов (нарушение сократительной деятельности матки, кровотечения) у женщин с НРС [4, 5].

В большинстве случаев беременных беспокоит сердцебиение, связанное с синусовой тахикардией, экстрасистолией или пробежками неустойчивой тахикардии, которые существенно не влияют на прогноз. Устойчивые нарушения ритма выявляются у беременных с частотой 23:1000 [6]. Желудочковые тахикардии (ЖТ) заслуживают особого внимания, т.к. относятся к жизнеугрожающим аритмиям. Длительные пароксизмы ЖТ (более 30 с) могут приводить к развитию острой лево-желудочковой недостаточности, острой почечной недостаточности, прогрессирующей гипоксической энцефалопатии. Пароксизмальная ЖТ может трансформироваться в фибрилляцию желудочков, трепетание желудочков или асистолию. Кроме того, при затянувшемся приступе тахикардии ухудшается сердечная деятельность плода, повышается возбудимость матки, возникает угроза прерывания беременности.

Физикальное обследование беременных с НРС позволяет заподозрить анемию, симптомы вегетативной лабильности, увеличение щитовидной железы, выявить патологические изменения со стороны сердечно-сосудистой системы и определить дальнейший диагностический поиск. Наряду с рутинными лабораторно-инструментальными методами обследования (развернутый клинический анализ крови, исследование электролитов — калия, натрия), беременным с НРС обязательно исследуют гормоны щитовидной железы, проводят ЭКГ, ЭхоКГ. Для уточнения характера аритмии выполняется суточное мониторирование ЭКГ, проводится проба с дозированной физической нагрузкой (для выявления взаимосвязи между НРС и физической нагрузкой при синдроме WPW), чреспищеводная ЭКГ (для диагностики синдрома слабости синусо-

вого узла, синдрома преждевременного возбуждения желудочков, дифференциальной диагностики и купирования тахиа-ритмий) и внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ЭФИ) на сроках гестации, максимально приближенных ко второму триместру, с применением методов защиты плода (укрытие живота фартуком, максимальное использование эхокардиографии вместо рентгеновского исследования) [7].

Вопрос необходимости и целесообразности антиаритмической терапии у беременных является ключевым. Фармакотерапия НРС у беременных проводится по строгим клиническим показаниям, только при гемодинамически значимых и жизне-опасных аритмиях, т.к. абсолютно безопасных для плода антиаритмических препаратов (ААП) не существует. Все антиаритми-ки проникают через плаценту и секретиру-ются в грудное молоко, большинство из них в первом триместре оказывает тератогенное действие, другие побочные эффекты сохраняются в более поздние сроки [8, 9]. Взгля-

ды на возможность применения тех или иных лекарственных препаратов менялись на протяжении истекших лет. Так, например, О.М. Елисеев считал возможным применение амиодарона у беременных [8]. Большинство современных авторов рекомендуют воздержаться от использования данного препарата, опираясь на классификацию антиаритмических средств по степени риска их применения у беременных, разработанную в 1994 г. управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов FDA, где амиода-рон отнесен к категории D, т.е. получены доказательства риска неблагоприятного действия на плод человека, однако потенциальная польза, связанная с применением данного препарата у беременных, может оправдывать его использование, несмотря на риск (табл. 1). Внутривенное введение амиодарона считают терапией отчаяния и применяют только по жизненным показаниям при неэффективности лидокаина или новокаинамида и рецидиве пароксизма желудочковой тахикардии [6, 7, 8, 10].

Таблица 1

Применение антиаритмических препаратов в период беременности

Класс ААП FDA Беременность Побочные эффекты Риск для плода

IA Хинидин С + Удлинение QT, тахикардия «пируэт» Минимальный

Прокаинамид С +(короткий курс) Волчаночный синдром плода при длительном применении Минимальный

Дизопирамид С ? Недостаточно данных Минимальный

IB Лидокаин В + Токсическое действие на ЦНС, бради-кардия Минимальный

IC Флекаинид С ? Недостаточно данных Минимальный

Пропафенон С ? Брадикардия, ухудшение внутрижелу-дочковой проводимости Минимальный

II Пропранолол С + Противопоказаны в I триместре (задержка внутриутробного развития) Минимальный

Метопролол С + Минимальный

III Соталол В + Тахикардия «пируэт» Минимальный

Амиодарон D +/- Врожденные аномалии, патология щитовидной железы плода, преждевременные роды Значительный

IV Верапамил С + Гипотензия у матери, брадикардия и нарушения проводимости у плода Умеренный

Дилтиазем С +/- Ограниченные данные Умеренный

Другие Дигоксин С + Снижение массы тела при рождении, возможна смерть плода при интоксикации Минимальный

Аденозин С + Диспноэ, брадикардия. Опыт применения в I триместре очень мал Минимальный

Примечание: (+) рекомендовано, (+/-) допустимо с осторожностью, (-) не рекомендовано, (?) нет данных.

При стабильной гемодинамике ведение беременных начинается с диагностики и лечения заболеваний сердечнососудистой, эндокринной и других систем, коррекции электролитных нарушений, устранения провоцирующих факторов (курение, употребление кофеина и алкоголя, психоэмоциональное напряжение, прием лекарственных препаратов) и прочих патологических состояний, способствующих развитию аритмий. Необходимо учитывать, что согласно рекомендациям FDA, беременным не рекомендуются некоторые лекарственные травы (барбарис, можжевельник обыкновенный, мята болотная, сангвинария, валериана) [7].

Если вышеизложенные методы не приносят положительного эффекта, то необходимо назначение ААП, к которым предъявляется ряд требований: наименьшее количество неблагоприятных эффектов на организм матери, плода и новорожденного, короткий период полувыведения, применение в наименьших эффективных дозах, предпочтение монотерапии, регулярная повторная оценка показаний при поддерживающей терапии. По безопасности для плода FDA в категории В (т.е. исследования на животных не выявили риски отрицательного воздействия на плод, надлежащих исследований у беременных женщин не было) расположены только соталол и ацебутолол, большинство антиаритмических препаратов по данной классификации отнесены к категории С. Это означает, что в исследованиях на животных были получены данные об опасности препарата для плода, однако нет данных или контролируемых исследовании, свидетельствующих о повышении риска для плода у людей.

В терапии нарушений ритма выделяют два направления: купирование пароксизма аритмии и профилактика рецидивов. Подход к этим задачам принципиально разный. В случае наличия опасных для жизни гемодинамических нарушений у матери и/или выраженного нарушения маточно-плацентарного кровотока с воз-

никновением острой внутриутробной гипоксии плода, требуется немедленное проведение медикаментозной или электрической кардиоверсии. Для купирования аритмии у беременных могут быть использованы препараты с большим потенциальным уровнем токсичности в связи с кратким нахождением их в организме, однако для более длительного приема с профилактической целью рекомендованы только наиболее безопасные и малотоксичные средства [6, 10].

Наиболее частое нарушение ритма у беременных — экстрасистолия (НЖЭС и ЖЭС), которая часто протекает бессимптомно, может проявляться перебоями в работе сердца, чувством дискомфорта в грудной клетке и беспокойства, выявляется при плановой регистрации ЭКГ, не является противопоказанием к естественным родам и не требует медикаментозной терапии. В большинстве случаев достаточно коррекции психоэмоционального статуса и исключения факторов, провоцирующих аритмию. Показанием для назначения ААП является частая НЖЭС с гемо-динамическими расстройствами, снижением качества жизни и/или предшествующая приступам НЖТ. Применяют кардиоселек-тивные бета-адреноблокаторы (БАБ) или верапамил [1]. Для лечения частых поли-топных, групповых или ранних ЖЭС, угрожающих переходом в более тяжелые аритмии, с ухудшением гемодинамики и появлением признаков сердечной недостаточности, выраженным снижением качества жизни используют препараты II и III класса, реже I C класса [7].

Среди наджелудочковых пароксиз-мальных тахикардий у беременных наиболее часто встречаются пароксизмальная реципрокная атриовентрикулярная (АВ) узловая тахикардия (ПРАВУТ) и АВ ре-ципрокная тахикардия с дополнительными путями проведения, реже предсердные тахикардии, в основном при заболеваниях сердца [9]. При развитии НЖТ с нестабильной гемодинамикой (сердечная астма, отек легких, выраженная гипотензия) для

купирования приступа применяется электроимпульсная терапия (энергия первого разряда монофазного тока 100 Дж). Электроимпульсная терапия является безопасной для плода и при необходимости может быть проведена на любом сроке беременности. Электрическая кардиоверсия противопоказана при частых кратковременных пароксизмах, купирующихся самостоятельно или антиаритмическими средствами, при тромбозе камер сердца, при кардио- и атриомегалии, интоксикации сердечными гликозидами или тром-боэмболическом синдроме.

Купирование неосложненных пароксизмов начинают с вагусных приемов, направленных на стимуляцию вагусного влияния на сердце — пробы Вальсальвы (создание повышенного внутригрудного давления), массажа каротидного синуса (рефлекторное повышение парасимпатического влияния на сердце путем раздражения механорецепторов сонных артерий). Беременная при проведении вагус-ной пробы должна находиться в полусидячем положении из-за опасения сдавле-ния нижней полой вены увеличенной в размере маткой [7].

При неэффективности вагусных проб переходят к внутривенному введению ААП: аденозинтрифосфат (АТФ) 10 мг или аденозин в дозе 6-12 мг, при отсутствии эффекта через 2 мин возможно повторное введение АТФ (20 мг) или адено-зина (12 мг). Введение препаратов может сопровождаться ощущением жара, покраснением лица, головной болью, развитием преходящей синусовой брадикардии, появлением синоатриальной или атрио-вентрикулярной блокады на ЭКГ. При ПРАВУТ и ортодромной АВ реципрокной тахикардии со скрытыми дополнительными путями проведения эффективность достигает 90% и необходимость применения других ААП в большинстве случаев отпадает. Введение верапамила внутривенно в дозе 5-10 мг не менее чем за 2 минуты под контролем АД и ЧСС относится к действиям второй линии при купировании НЖТ у беременных в связи с возмож-

ностью развития побочных эффектов у плода (брадикардия, гипотензия, блокады сердца). У больных с бронхиальной астмой верапамил предпочтительнее адено-зина, который может вызвать бронхос-пазм. Внутривенное введение БАБ (мето-пролол, пропранолол) менее эффективно, но безопаснее верапамила для купирования НЖТ у беременных. БАБ нельзя вводить в сочетании с верапамилом или быстро друг за другом, так как это может вызвать брадикардию или даже асистолию. Высокоэффективным способом купирования ПРАВУТ также является чрес-пищеводная (или трансвенозная) электрическая стимуляция предсердий [9, 11]. При синдроме WPW нецелесообразно применять АТФ (аденозин) из-за возможности развития фибрилляции предсердий с проведением большого количества суправентрикулярных импульсов на желудочки (укорачивают рефрактерность дополнительных путей проведения). Применение антиаритмических средств 1А (новокаинамид), 1С (пропафенон) классов менее эффективно. Введение сердечных гликозидов для купирования НЖТ при синдроме WPW противопоказано. Для купирования антидромной тахикардии с широкими комплексами QRS предпочтение отдается новокаинамиду, способному ухудшать проведение через дополнительные пути проведения.

В качестве профилактических антиаритмических средств первого выбора используют дигоксин (не должен применяться у больных с синдромом WPW), БАБ (не следует назначать в первом триместре беременности из-за возможности развития у плода брадикардии, гипогликемии, гипотонии), при неэффективности — соталол (также избегать в первом триместре беременности). При отсутствии эффекта от перечисленных выше препаратов возможно назначение пропафенона, новокаинамида (длительный прием внутрь приводит к развитию волчаночно-подобного синдрома) или верапамила, который не должен применяться у больных с синдромом WPW. Опасность назначения

дигоксина и верапамила у пациенток с дополнительными проводящими путями связана со способностью данных препаратов укорачивать рефрактерный период дополнительных проводящих путей и миокарда предсердий, увеличивать частоту сокращения желудочков, что может привести или усилить нарушения гемодинамики [10, 11]. При синдроме WPW рекомендуется использовать антиаритмические препараты, которые ухудшают проведение и/или увеличивают рефрактер-ность как в АВ узле, так и в дополнительных путях проведения (пропафенон, сота-лол). В случае рефрактерности аритмии к антиаритмической терапии (при синдроме преждевременного возбуждения желудочков) или плохой переносимости во время беременности может быть рекомендована радиочастотная аблация (РЧА), которую целесообразно осуществлять на сроке 2628 недель [1, 9]. При невозможности проведения хирургического лечения рекомендована установка кардиовертера-дефибриллятора (КД) [7].

Фибрилляция предсердий (ФП) чаще развивается на фоне органической патологии сердца (врожденные и приобретенные пороки, кардиомиопатии) и других органов (тиреотоксикоз, хронические заболевания легких). Короткие и малосим-птомные эпизоды не требуют применения ААП. При нестабильной гемодинамике проводят электрическую кардиоверсию и антитромботическую терапию в зависимости от срока беременности. В ходе исследований не получено убедительных данных о преимуществе какой-либо из стратегий: «ритм-контроль» или «частота-контроль». Для урежения частоты могут быть использованы препараты II и IV класса, либо дигоксин. Восстановление синусового ритма возможно с использованием хинидина, новокаинамида. Для профилактики рецидива лицам без органической патологии миокарда рекомендованы пропафенон, флекаинид и сотатолол. При систолической дисфункции левого желудочка данные препараты противопоказаны вследствие неблагоприятного

влияния на прогноз, у таких пациентов предпочтительной является стратегия контроля ЧСС [7,10]. В обоих случая обязательной является профилактика тромбо-эмболических осложнений в течение всего срока беременности. Расчет риска их развития и назначение профилактической терапии осуществляется по общим принципам, однако у беременных недопустимо применение новых оральных антикоагулянтов (апиксабан, дабигатран, ривароксабан) вследствие их фетотоксичности. Особенность также состоит в том, что применение варфарина возможно только со второго триместра в связи с развитием «варфарино-вых эмбриопатий», в первом триместре и последний месяц перед родами могут быть использованы гепарин или низкомолекулярные гепарины в стандартных дозах согласно существующим рекомендациям по ведению пациентов с ФП. При тяжелых, рефрактерных к ААП пароксизмах ФП возможно проведение РЧА [11].

В случае возникновения пароксизма устойчивой ЖТ с нестабильной гемодинамикой показана немедленная электрическая кардиоверсия [9, 12]. При стабильной гемодинамике препаратом выбора для купирования приступа ЖТ является лидо-каин (1 мг/кг внутривенно с последующей инфузией 1-4 мг/мин) либо новокаинамид (1000 мг внутривенно). Для них накоплен большой опыт использования при беременности, во время которого данные препараты зарекомендовали себя достаточно безопасными: при относительно непродолжительном лечении профиль их побочных реакций достаточно благоприятный, тератогенные эффекты не наблюдались. Однако они не применяются длительно в связи с возможным развитием нежелательных явлений: лидокаин оказывает токсическое действие на ЦНС, вызывает брадикардию, новокаинамид приводит к развитию волчаночноподобного синдрома, тахикардии типа «пируэт». Только в случае их неэффективности и рецидивировании ЖТ по жизненным показаниям вводят амиодарон, т.к. имеются данные о формировании врожденных

аномалий развития, брадикардии и удлинении интервала QT у плода/новорожденного, патологии щитовидной железы у плода (гипотиреоз), стимуляции преждевременных родов и низком весе при рождении [6-8, 10]. При наличии идиопатической ЖТ из выносящего тракта имеются данные о благоприятном влиянии БАБ [1, 9]. Рекомендовано избегать их назначения в первом триместре в связи с возможностью задержки внутриутробного развития плода [6]. Среди БАБ, используемых в лечении НРС у беременных, наиболее изучены и применяются в клинической практике пропранолол и ме-топролол. Есть сообщения о замедлении внутриутробного развития плода под влиянием пропранолола, однако в других исследованиях не удалось подтвердить эти результаты. В плацебо-контроли-руемых исследованиях метопролола подобного эффекта не наблюдалось.

При отсутствии ответа на ААТ в ряде случаев возможно проведение РЧА. Так, РЧА рекомендуется как альтернативный метод лечения у больных без органического поражения сердца при симптом-ной правожелудочковой тахикардии, имеющей эктопический генез. Также высокоэффективным методом лечения РЧА становится при локализации источника ЖТ в левом желудочке [13].

В целях стратификации риска внезапной сердечной смерти (ВСС) беременных пациенток с желудочковыми тахиа-ритмиями следует разделять на 2 группы. К потенциально злокачественным аритмиям относят ЖЭС >10 в час, эпизоды неустойчивой ЖТ при наличии дисфункции левого желудочка. У таких пациенток высока вероятность развития устойчивой ЖТ и фибрилляции желудочков. Первичная профилактика ВСС у них включает назначение БАБ (метопролол, пропрано-лол), лишь при отсутствии альтернативного лечения — амиодарон (оказывает отрицательное воздействие на плод, включая гипотиреоидизм, умственное недоразвитие плода, преждевременные роды).

Категорию злокачественных желудочковых аритмий формируют лица с органическим поражением миокарда и пароксизмами устойчивой ЖТ или имеющие фибрилляцию желудочков (ФЖ) в анамнезе. Прогноз жизни у таких больных крайне неблагоприятный, требуется вторичная профилактика: применение амио-дарона в комбинации с БАБ или соталола. Наиболее эффективным методом вторичной профилактики ВСС является установка КД, которая может быть выполнена как до беременности, так и на любом ее сроке с использованием средств максимальной защиты плода [7, 9]. Некоторые авторы считают более правильной госпитализацию пациенток высокого риска и мони-торное наблюдение за ними с имплантацией КД после родов [6].

У больных без органического поражения сердца полиморфная ЖТ имеет более злокачественное течение, чем моно-морфная, часто сопровождается обмороками и нередко трансформируется в ФЖ, поэтому у данной категории пациенток также рекомендуется решить вопрос об имплантации КД [13]. По данным клинических исследований CASH и AVID КД превосходят антиаритмические препараты II и III класса в улучшении прогноза жизни [14, 15]. Р.И. Стрюк считает установку КД самым эффективным методом лечения ЖТ. Основным показанием для имплантации кардиовертера-дефибриллятора являются жизнеугрожающие аритмии (ЖТ, ФЖ), резистентные к ААТ [7]. Не рекомендуется имплантация КД больным, у которых пусковой механизм аритмии может быть идентифицирован и устранен; больным с синдромом WPW и ФЖ; больным с желудочковыми тахиаритмиями, которые могут провоцироваться электрической кардио-версией; больным с синкопальными состояниями неясной этиологии, у которых не индуцируется ЖТ при электрофизиологическом исследовании [14-16].

Таким образом, к прогностически неблагоприятным факторам риска ЖТ при беременности относятся отягощенный семейный анамнез (ВСС родственников 1-3

степени родства в возрасте до 50 лет или тяжелые сердечно-сосудистые заболевания этих родственников), органическая патология сердца (гипертрофическая или дилатационная кардиомиопатия, аритмо-генная дисплазия правого желудочка, пролапс митрального и трикуспидального клапанов с регургитацией 2-3 степени и снижением сократительной способности миокарда, пороки сердца, синдром WPW, синдром Бругада и др.), прием сердечных гликозидов, диуретиков, антибиотиков (макролиды). При отсутствии данных факторов пароксизмы неустойчивой ЖТ не оказывают существенного влияния на прогноз и не требуют назначения беременным антиаритмической терапии [17, 18]. Однако при плохой субъективной переносимости аритмии возможно минимальное терапевтическое вмешательство (БАБ в наименьших эффективных дозах).

Приводим клиническое наблюдение больной Е., 25 лет, госпитализированной в ГБУ РО «Областной клинический кардиологический диспансер» 08.09.2016 с жалобами на приступы тревоги и учащенного сердцебиения, пресинкопальные состояния на фоне сердцебиения до 200 ударов в минуту, эпизоды снижения АД до 90/60 мм рт. ст., слабость. Из анамнеза заболевания установлено, что впервые экстрасистолия была зафиксирована на ЭКГ в возрасте 16 лет при прохождении медицинского осмотра, дополнительное обследование и лечение не проводилось. В последующие годы отмечались эпизоды тахикардии, изредка пресинкопальные состояния по утрам, однократный обморок, за медицинской помощью не обращалась. Первая беременность 6 лет назад протекала без осложнений, роды в срок, ребенок здоров. В мае 2015 г. развился эпизод тахикардии с ЧСС 160 ударов в минуту, была осмотрена терапевтом, принимала успокоительные средства растительного происхождения в течение месяца. Через год, на фоне второй беременности повторился приступ учащенного сердцебиения с ЧСС 200 ударов в минуту, купирован амиодароном. Рекомендации по дальней-

шему приему препаратов не соблюдала в связи с беременностью. В течение лета отмечала эпизоды сердцебиения, в августе почувствовала ухудшение (участились приступы тахикардии, пресинкопальные состояния, дважды теряла сознание 30.08.16 и 05.09.16). Обращалась к эндокринологу, патологии щитовидной железы не выявлено. Направлена в кардиологический стационар для обследования и определения дальнейшей тактики ведения. Перенесенные заболевания: простудные. Наследственность не отягощена. При поступлении общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Рост 158 см, вес 60 кг. Кожные покровы чистые, обычной окраски. При аускультации в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД 110/70 мм рт. ст. на обеих руках, ЧСС 81 ударов в минуту, пульс 81 удар в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Матка увеличена (беременность сроком 26 недель). Отеков нет.

Результаты общеклинических исследований крови и мочи укладываются в рамки норм, соответствующие сроку беременности. На ЭКГ при госпитализации зарегистрирован синусовый ритм, горизонтальное положение электрической оси сердца, парные желудочковые экстрасистолы. При холтеровском мониторирова-нии ЭКГ (ХМ-ЭКГ) на фоне синусового ритма зарегистрированы: одиночная ЖЭ -4956, более вероятно парасистолия, единичные сливные комплексы, эпизоды би-и тригеминии; парные ЖЭ — 2795, вероятно парасистолия; групповая ЖЭ (парасис-толия) — 1737; одиночная НЖЭ — 2; пароксизм ЖТ- 1 (10:25 — 13:52). Изменения в миокарде на фоне ЖТ. При повторном ХМ-ЭКГ через 6 дней на фоне синусового ритма с ЧСС 67-138 ударов в минуту зарегистрировано 6007 одиночных желудочковых парасистол, сливные комплексы, 4521 парная желудочковая парасистола, 3426 групповых желудочковых парасис-тол, 1 НЖЭ. Изменений сегмента БТ-Т нет. При ЭхоКГ: камеры сердца нормальных размеров, фракция выброса левого

желудочка 67%, регургитация на митральном и трикуспидальном клапанах 1 степени, регургитация на клапане легочной артерии 1 -2 степени. Крепление хорды к межжелудочковой перегородке в верхней трети. Систолический градиент давления на трикуспидальном клапане 19 мм рт. ст. Заключение: Аномально расположенная хорда в левом желудочке. При УЗИ беременности: беременность акушерским сроком 27 недель 3 дня, плод соответствует акушерскому сроку беременности. Установлен клинический диагноз: Пароксизмальная желудочковая тахикардия. Частая желудочковая экстра-систолия (одиночная с эпизодами би- три-геминии, парная, групповая), редкая одиночная наджелудочковая экстрасистолия. Синкопальные состояния (30.08.16, 5.09.16). Беременность сроком 27 недель. Прогностически неблагоприятных факторов риска при беременности (отягощенный семейный анамнез, органическая патология сердца и др.) у данной пациентки не выявлено. В связи с плохой переносимостью аритмии ей было назначено минимальное терапевтическое вмешательство (прием метопролола сукцината в наименьшей эффективной дозе 25 мг/сут). Больная направлена в ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России для коррекции ААТ и решения вопроса о проведении РЧА. В Федеральном центре попытка перевода на соталол не удалась из-за плохой переносимости препарата, продолжена терапия метопролола сукци-натом под контролем ХМ-ЭКГ. Под наблюдением аритмологов центра беременность пролонгирована до 38 недель. Роды вели естественным путем под эпидураль-

Литература

1. Абдрахманова А.И. Нарушение сердечного ритма у беременных / А.И. Абдрахманова, С.Д. Маянская, И.Л. Сердюк // Практическая медицина. 2012. №9 (65). С. 45-51.

ной анестезией. После родов у пациентки сохранялись перебои в работе сердца, приступы учащенного сердцебиения, пресин-копальные состояния, спустя 2 месяца при контрольном ХМ-ЭКГ регистрировались вышеописанные нарушения ритма. Планируется установка КД через 6 месяцев после родов. Данный клинический случай демонстрирует, что ведение беременных с нарушениями ритма сердца вызывает трудности у практических врачей. Важнейшим требованием к антиаритмическим препаратам является наименьшее неблагоприятное влияние на организм женщины и плода. Учитывая это, препараты с доказанным риском для плода (категория D по классификации FDA) не должны использоваться в качестве терапии первой линии. Применение на догоспитальном этапе амиодарона у нашей пациентки свидетельствует о необходимости повысить информированность врачей о тактике ведения беременных с аритмиями.

Таким образом, несмотря на то, что нарушения ритма сердца достаточно часто встречаются при беременности, жиз-неугрожающие злокачественные аритмии у молодых женщин возникают редко и при отсутствии структурных изменений миокарда влияния на прогноз не оказывают. Наличие даже такой потенциально злокачественной аритмии, как частая желудочковая экстрасистолия с пароксизмами устойчивой желудочковой тахикардии, сопровождающимися синкопальны-ми состояниями, не потребовало прерывания беременности, а минимальная антиаритмическая терапия позволила при должном наблюдении эффективно вести пациентку до родов.

Конфликт интересов отсутствует.

2. Калинин Р.Е., Сучков И.А., Мжаванадзе Н.Д., Шитов И.И., Поваров ВО. Врожденная полная блокада сердца у беременных женщин: мультидисциплинар-ный подход к диагностике и лечению // Российский медико-биологический вест-

ник имени академика И.П. Павлова. 2016. №3 (24). С. 79-85.

3. Стрюк Р.И. Аритмии при беременности: этиология и перинатальные исходы / Р.И. Стрюк, Я.В. Брыткова, В.Н. Немировский, Д.У. Шоикиемова // Кардиология. 2007. Т. 4, №8. С. 29-31.

4. Шехтман М.М. Заболевания сердечно-сосудистой системы у беременных. В кн.: Руководство по экстрагенильной патологии у беременных. 5-е изд., пере-раб. и доп. М.: Триада-Х, 2011. С. 93-106.

5. Султонова Н.А., Наврузов Э.Р. Факторы риска развития преэклампсии у беременных и пути её снижения // Наука молодых (БгиёШо 1иуепшш). 2015. №2. С. 67-74.

6. Сулимов В.А., ред. Медикаментозное лечение нарушений ритма сердца у беременных. В кн.: Медикаментозное лечение нарушений ритма. М.: ГЭОТАР -Медиа, 2011. С. 372-381.

7. Стрюк Р.И. Нарушения сердечного ритма и проводимости. В кн.: Заболевания сердечно-сосудистой системы и беременность. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. С. 152-168.

8. Елисеев О.М. Нарушения сердечного ритма у беременных. Нужно ли и можно ли лечить? // Терапевтический архив. 1989. Т. 61, №8. С. 131-138.

9. Диагностика и лечение сердечнососудистых заболеваний при беременности. Российские рекомендации // Российский кардиологический журнал. 2013. №4 (102) (Прил. 1). С. 31-38.

10. Ушкалова Е.А. Лечение сердечных аритмий во время беременности // Фарматека. 2003. №6. С. 80-87.

11. ESC guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy // European Heart Journal. 2011. Vol. 32. Р. 31473197. DOI: 10.1093/eurheartj/ehr218

12. Стрюк Р.И. Нарушения сердечного ритма при беременности: руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 128 с.

13. Киякбаев Г.Н., Моисеев В.С., ред. Аритмии сердца. Основы электрофизиологии, диагностика, лечение и современные рекомендации. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 238 с.

14. Бунин Ю.А. Диагностика и лечение тахиаритмий сердца / Ю.А. Бунин. М.: Медпрактика-М, 2011. 400 с.

15. Шляхто Е.В., Трешкур ТВ., Ту-линцева Т.Э., Жданова О.Н., Тихоненко В.М., Цуринова Е.А. и др. Алгоритм ведения пациентов с желудочковыми аритмиями // Терапевтический архив. 2015. Т. 87, №5. С. 106-112.

16. Spears D. Ventricular arrhythmias approach to management in pregnancy. In: Proceedings of the 4th International congress on cadiac problems in pregnancy. (27 feb. -1 march. 2016). Las Vegas, Nevada, USA, 2016. P. 207-210.

17. Adamson D. L., Nelson-Piercy C. Managing palpitations and arrhythmias during pregnancy // Heart. 2007. Vol. 93, №12. P. 1630-1636. DOI: 10.1136/hrt.2006.098822

18. Craina M., Furau G., Nitu R., eds. Arrhythmias in pregnancy. In: Breijo-Marquez F.R., ed. Cardiac Arrhythmias -New Considerations. In Tech China, Shanghai, 2012. P. 497-514.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Тереховская Ю.В. — ординатор кафедры госпитальной терапии. Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, г. Рязань. Е-шаИ: [email protected]

Смирнова Е.А. — д.м.н., зав. отделением ГБУ РО «Областной клинический кардиологический диспансер», доцент кафедры госпитальной терапии, Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, г. Рязань.

Е-шаП: [email protected]

ОБЗОРЫ

HEART RHYTHM DISORD ERS IN PREGNANCY

Yu.V. TEREKHOVSKAYA1, E.A. SMIRNOVA1,2

Ryazan State Medical University, Vysokovoltnaya str., 9, 390026, Ryazan, Russian Federation (1) SBI Ryazan Regional Clinical Cardiologic Dispensary, Stroikov str., 96, 390026, Ryazan, Russian Federation (2)

The article presents a review of literature data about influence of the most common disorders in heart rhythm on the organism of a pregnant woman and fetus, about peculiarities of management of such patients and about principles of administration of antiarrhythmic drugs. Arrhythmias are seen in 20-40% of pregnant women mostly in the form of supraventricular and ventricular extrasystole; life-threatening malignant rhythm disorders are rather rare and in the absence of any structural changes in the myocardium do not influence the prognosis. Due to the probability of unfavorable influence on fetus, antiarrhythmic drugs are prescribed to pregnant females only for strict indications. Medicinal treatment is required only in case of frequent extrasystoles with hemodynamic disorders, with evident impairment of the quality of life, or when threatening with a transition to more severe arrhythmias. In development of paroxysm of tachycardia with unstable hemodynamics electrical cardioversion is used. For treatment of uncomplicated tachycardia antiarrhythmic drugs are used of B or C category according to FDA (Food and Drug Administration) classification, and only in case of their non-effectiveness amiodarone is administered for live-saving indications. In pregnant females it is possible to use radio frequency ablation or implantable cardioverter defibrillator. In the article the results of clinical observation of a 25-year old pregnant patient with repeated ventricular extrasystole, repeated paroxysms of ventricular tachycardia accompanied by syncopal conditions, are described. Under observation by arrhythmologists of FSBI Almazov North-West Medical Research Center of Ministry of Health of Russia, pregnancy was prolonged to 38 weeks by administration of metoprolol succinate, and ended in vaginal delivery under epidural anesthesia. Clinical observation shows that potentially malignant arrhythmias are not indications for interruption of pregnancy, and minimal antiarrhythmic therapy is sufficient for effective management of such patients.

Keywords: pregnancy, heart rhythm disorders, ventricular tachycardia, antiarrhythmic therapy.

Physiological, hemodynamic, metabolic and hormonal changes in the organism of a pregnant woman make her more vulnerable to disorders in heart rhythm seen in 20% to 40% of cases. Most common heart rhythm disorders (HRD) in gestation are supra-ventricular (SVE) and ventricular extrasystole (VE) occurring in 28-67% and 15-69% of cases, respectively [1]. Less

common events in pregnancy are paroxysmal supraventricular (14%) and ventricular (5%) tachycardias (VT) and disorders in conduction (0.03-3%) [2]. Organic changes in the cardiovascular system and in other organs as a cause of HRD in pregnancy are seen in a little more than 50% of cases [3, 4].

Mechanisms of HRD in pregnancy are underinvestigated. Development of pregnancy

is not accompanied by specific electrophysiological alterations in the myocardium, but restructure of hemodynamics (increase in the volume of circulating blood, in heart rate, in stroke volume and in cardiac output), hormonal changes (increase in the concentration of estrogens, progesterone, angiotensinogen, renin, prostaglandins) and autonomic shifts (increase in the sensitivity of adrenergic receptors) may induce changes in the basic properties of the myocardium with frustration of its electrical homogeneity, and provoke disorders in rhythm. Besides, these physiological processes may worsen disorders in women with pre-existing heart diseases.

Heart rhythm disorders creating hemo-dynamic instability may impair the condition of fetus, cause retardation of prenatal development and lead to disorders in the central nervous system in a newborn [3]. The existing observations show a significant increase in the incidence of complications of pregnancy (gestoses, threat of miscarriage, premature abruption of placenta, premature delivery, fetal hypoxia) and of delivery (disorders in uterine contractions, hemorrhages) in women with HRD [4, 5].

In most cases pregnant women are troubled with palpitations associated with sinus tachycardia, extrasystole or with runs of unstable tachycardia which do not produce any significant influence on the prognosis. Stable rhythm disorders are found in pregnant women with the incidence 2-3:1000 [6]. Ventricular tachycardias (VT) deserve special attention since they present life-threatening conditions. Prolonged paroxysms of VT (more than 30 sec) may lead to acute left-ventricular failure, acute renal failure and to progressing hypoxic encephalopathy. Paroxysmal VT may transform into ventricular fibrillation, ventricular flutter or asystole. Besides, a prolonged attack of tachycardia impairs heart activity of fetus, increases excitability of uterus and creates a threat of miscarriage.

Physical examination of pregnant females with HRD permits to suspect anemia, symptoms of autonomic lability, enlargement of thyroid, to detect pathological alterations in the cardiovascular system and to determine

further diagnostic search. Along with routine laboratory instrumental methods of examination (hematology panel, examination of electrolytes — potassium, sodium), pregnant women with HRD are obligatorily examined for thyroid hormones, and ECG and echocardiography are conducted. To clarify the character of arrhythmia the following examinations are carried out: 24-hour Holter ECG monitoring, a test with dosed physical activity (to identify relationship between HRD and physical load in WPW syndrome), transesophageal ECG (for diagnosis of the sick sinus syndrome, ventricular pre-excitation syndrome, for differential diagnosis and management of tach-yarrhythmia), and also intracardiac electro-physiological examination (IEPE) at the age of gestation maximally close to the second trimester using methods of fetus protection (covering of the abdomen with an apron, maximal use of echocardiography instead of X-ray examination) [7].

The key issue is that of necessity and reasonability of application of antiarrhythmic therapy in pregnancy. Pharmacotherapy of HRD in pregnant women is conducted for strict clinical indications only in hemodynamically significant and life-threatening arrhythmias, since there are no antiarrhythmic drugs (AAD) absolutely safe for the fetus. All antiarrhythmic drugs cross placenta and are secreted into the breast milk, with most of them producing a teratogenic effect in the first trimester and other side effects in later periods [8, 9]. Opinions as to possible use of medical drugs were changing in the past years. Thus, O.M. Yeliseev considered it possible to use amiodarone in pregnant women [8]. The majority of modern authors recommend to avoid use of this drug resting themselves on FDA classification of antiarrhythmic drugs of 1994 based on the extent of risk of its use in pregnant women which refers amiodarone to category D, meaning that the evidence is obtained about its unfavorable effect on human fetus. However, despite the risk, use of this drug in pregnant women may be justified by its potential benefit (tab. 1). Intravenous introduction of amiodarone is considered to be «a last-resort treatment» used

only for life-saving indications in case of inef- in case of recurrent paroxysms of ventricular fectiveness of lidocaine or novocainamide and tachycardia [6-8, 10].

Table 1

Application of Antiarrhythmic Drugs during Pregnancy

Class AAD FDA Pregnancy Side Effects Risk for Fetus

IA Quinidine С + Prolongation of QT, torsades de pointes Minimal

Procainamide С + (short-term course) Lupus-like syndrome of fetus in long-term intake Minimal

Disopyramide С ? Insufficient data Minimal

IB Lidocaine В + Toxic effect on the CNS, bradycardia Minimal

IC Flecainide С ? Insufficient data Minimal

Popafenone С ? Bradycardia, impairment of intraventricular conduction Minimal

II Propranolol С + Contraindicated in I trimester (retardation of intrauterine growth) MnHHMa^bHbiH

Meronponon С + Minimal

III Sotalol В + Torsades de pointes Minimal

Amiodarone D +/- Congenital anomalies, pathology of thyroid of fetus, preterm delivery Significant

IV Verapamil С + Hypotension in mother, bradycardia and disorders in conduction in fetus Moderate

Diltiazem С +/- Limited data Moderate

Other drugs Digoxin С + Low weight at birth, probable death of fetus in intoxication Minimal

Adenosine С + Dyspnea, bradycardia, Scarce experience of use in I trimester Minimal

Notes: (+) recommended, (+/-) permitted with caution, (-) not recommended, (?) no data.

In case of stable hemodynamics management of pregnant women starts with diagnosis and treatment of diseases of cardiovascular, endocrine and other systems, with correction of electrolyte disorders, elimination of provocative factors (smoking, use of caffeine and alcohol, psychoemotional stress, intake of medical drugs) and of other pathological conditions facilitating arrhythmias. It should be taken into account that according to FDA recommendations pregnant women should refuse from some medical herbs (barberry, Juniperus communis, Mentha pulegium, Sanguinaria, valerian) [7].

If the above methods fail to produce a positive effect, AADs are administered that should meet the following requirements: the minimal amount of unfavorable effects on the organism of mother, fetus and newborn, short half-life, possibility for use in minimal effective doses, preference of monotherapy, regular re-evaluation of indications with supporting

therapy. By safety for fetus, only sotalol and acebutolol are included into category B in FDA classification (meaning that investigations on animals did not reveal any risk of negative effect on fetus, but no appropriate investigations on pregnant women were conducted), most antiarrhythmic drugs are referred to category C. This means that in research on animals data were obtained about the danger of the drug for fetus, however, there are no data or controlled research showing an increased risk of the drug for a human fetus.

There exist two tendencies in treatment for rhythm disorders: management of a paroxysm of arrhythmia and prevention of recurrences, that require principally different approaches. In case of life-threatening hemodynamic disorders in a mother and/or evident disorders in uterine-placental circulation with development of acute intrauterine fetal hypoxia, immediate medicinal or electrical cardioversion is required. For management of

arrhythmia in pregnant women it is possible to use drugs with a potentially high level of toxicity since they stay in an organism for a short period, however, for a prolonged intake with a prophylactic purpose only the safest and low-toxicity drugs are recommended [6, 10].

The commonest rhythm disorder in pregnancy is extrasystole (SVE and VE) which is often asymptomatic or may be manifested by intermissions in the work of heart, a feeling of discomfort in the chest and by anxiety; it is revealed in a planned record of ECG, is not a contraindication for vaginal delivery and does not require medicinal treatment. In most cases it is sufficient just to correct the psychoemotional status and to eliminate factors provoking arrhythmia. An indication for administration of AAD is frequent SVE with hemodynamic disorders, impairment of the quality of life and/or preceding attacks of SVT. In this case cardioselective beta-blocking agents (BBA) or verapamil are used [1]. For treatment of frequent polytopic, group or early VE threatening with transition to more severe arrhythmias, with impairment of hemodynamics and appearance of signs of cardiac failure, pronounced impairment of the quality of life, II and III class drugs are used, less often of IC class [7].

The most common supraventricular paroxysmal tachycardia in pregnant women is paroxysmal atrioventricular (AV) nodal reentrant tachycardia (PAVNRT) and AV reentrant tachycardia with accessory conduction pathways, less often atrial tachycardia, usually in cardiac diseases [9]. An attack of SVT with unstable hemodynamics (cardiac asthma, pulmonary edema, pronounced hypotension) can be managed by cardioversion (100 J energy of the first discharge of mo-nophasic current). Cardioversion is safe for fetus and in necessity can be conducted in any period of pregnancy.

Electrical cardioversion is contraindi-cated in case of frequent short-term paroxysms that revert spontaneously or with the help of antiarrhythmic drugs, in case of thrombosis of heart chambers, in cardio- and atriomegaly, in intoxication with cardiac gly-cosides or in thromboembolic syndrome.

Alleviation of uncomplicated paroxysms starts with vagal manoeuvers directed at stimulation of vagal influence on the heart — Valsalva’s manoeuver (creation of an elevated intrathoracic pressure), massage of carotid sinus (reflex increase in parasympathet-ic influence on the heart through stimulation of mechanoreceptors of carotid arteries). During vagal manoeuvers a pregnant patient should stay in a semi-sitting position to avoid compression of the inferior vena cava by the enlarged uterus [7].

If vagal manoeuvers prove ineffective, it is required to resort to intravenous introduction of AAD: adenosine triphosphate (ATP) 10 mg or adenosine in the dose 6-12 mg, in the absence of the effect introduction of ATP (20 mg) or adenosine (12 mg) can be repeated in 2 min. Introduction of the drug may be accompanied by a hot feeling, reddening of the face, headache, transient sinus bradycardia, appearance of sinoatrial or atrioventricular block in the ECG. In PAVNRT and orthodromic AV re-entrant tachycardia with concealed accessory conducting pathways the effectiveness reaches 90% and in the majority of cases there is no need to use other AADs. Intravenous introduction of verapamil in the dose 5-10 mg within not less than 2 min under control of AP and HR is the second line measure in management of SVT in pregnancy due to the probability for development of side effects in fetus (bradycardia, hypotension, heart blocks). In patients with bronchial asthma verapamil is more preferable than adenosine since the latter may povoke bronchospasm. Intravenous introduction of BBA (metoprolol, propranolol) is less effective but less dangerous than verapamil for management of SVT attack in pregnant women. It is prohibited to introduce BBA together with verapamil or rapidly one after another because this may cause bradycardia and even asystole. Highly effective for alleviation of PAVNRT is transesophageal (or transvenous) electrical stimulation of atria [9, 11]. In WPW syndrome use of ATP (adenosine) is unreasonable because of the probability for fibrillation of atria with conduction of a high quanti-

ty of supraventricular impulses to ventricles (they shorten the refractory period of accessory conducting pathways). Use of antiarrhythmic drugs of IA (novocainamide) and of IC (propafenone) classes is less effective. Introduction of cardiac glycosides to relieve SVT in WPW syndrome is contraindicated. In managing antidromic tachycardia with wide QRS complexes novocainamide is more preferable since it impairs conduction through accessory pathways.

The first choice prophylactic anti-arrhythmic drugs are digoxin (should not be administered to patients with WPW syndrome), BBA (should not be administered in the first trimester of pregnancy because of the probability for bradycardia, hypoglyce-mia, hypotension in fetus), in case of their failure — sotalol (should also be avoided in the first trimester).

If the above mentioned drugs fail to produce the effect, it is possible to administer propafenone, novocainamide (long-term peroral intake leads to lupus-like syndrome) or verapamil which should not be given to patients with WPW syndrome. The danger of administration of digoxin and verapamil to patients with accessory conducting pathways is associated with the ability of these drugs to shorten the refractory period of accessory pathways and of the myocardium of atria and to increase the frequency of ventricular contractions which may induce or enhance the disorders in hemodynamics [10, 11]. In WPW syndrome it is recommended to use antiarrhythmic drugs that impair conduction and/or prolong the refractory period both of the AV node and of accessory conducting pathways (propafenone, sotalol). In case of resistance of arrhythmia to antiarrhythmic therapy (in syndrome of premature excitation of ventricles) or in poor tolerance to the drugs in pregnancy, radio frequency ablation (RFA) may be recommended which is reasonable to conduct on the 26th-28th week [1, 9]. In case of impossibility of surgical treatment implantation of cardioverter defibrilla-tor (CD) is recommended [7].

Atrial fibrillation (AF) usually develops with the underlying organic pathology of

the heart (congenital and acquired defects, cardiomyopathies) and of other organs (thyrotoxicosis, chronic diseases of lungs). Brief and oligosymptomatic episodes do not require use of AAD. In case of unstable hemo-dynamics electrical cardioversion and an-tithrombotic therapy are conducted depending on the gestational age. In the course of study no convincing data were obtained as to the advantage of any of the strategies: rhythm-control or frequency-control. Frequency can be decreased by II or IV class drugs or by digoxin. For restoration of the sinus rhythm quinidine, novocainamide can be used. To prevent recurrence individuals without organic pathology of the myocardium are recommended to use propafenone, flecainide and sotalol. In systolic dysfunction of the left ventricle the above drugs are con-traindicated because of unfavorable influence on the prognosis, in such patients a more preferable strategy is control of HR [7, 10]. In both cases prophylaxis of thromboembolic complications is obligatory throughout the entire period of pregnancy. Estimation of risk for their development and administration of preventive therapy follow the general principles, however, use of the novel oral anticoagulants (apixaban, dabigatran, rivaroxaban) in pregnant females is unacceptable because of their fetotoxicity. Another peculiarity is that application of warfarin is possible only starting from the second trimester due to development of «warfarin embryopathies», in the first trimester and the last month before delivery heparin or low molecular weight heparins in standard doses can be used according to the existing recommendations for management of patients with atrial fibrillation. In severe paroxysms of AF refractory to AADs it is possible to apply RFA [11].

In a paroxysm of persistent VT with unstable hemodynamics immediate electrical cardioversion is indicated [9, 12]. With stable hemodynamics a drug of choice for managing a VT attack is lidocaine (1mg/kg intravenously followed by infusion of 1-4 mg/min) or novocainamide (1000 mg intravenously). There exists a significant experience of using these drugs in pregnancy where they proved

to be safe enough: short-term treatment with these drugs gives a sufficiently favorable profile of their side effects, no teratogenic effects were noticed. However, they are not prescribed for a long-term use due to probable development of undesirable phenomena: lidocaine produces a toxic effect on the CNS and induces bradycardia, novocainamide leads to lupus-like syndrome and to persistent functional reciprocating tachycardia («torsades de pointes»). Only in case of their ineffectiveness and in case of VT recurrences amiodarone is given for life-saving indications, since it is reported to be associated with congenital malformations, bradycardia and prolongation of QT interval in fetus/newborn, pathology of thyroid in fetus (hypothyroid-ism), stimulation of preterm labor and low birth weight [6-8, 10]. Data are reported about favorable influence of BBA in case of idio-pathic VT from the outflow tract [1, 9]. It is recommended to avoid them in the first trimester due to the probability for retardation of intrauterine growth [6]. The best studied BBAs applicable in clinical practice for treatment of heart rhythm disorders in pregnant women are propranolol and metoprolol. There is information about retardation of the intrau-terine growth of fetus under influence of pro-pranolol, but, however, no confirmation of these results were obtained in other investigations. In placebo-controlled studies of metoprolol such effect was not observed.

In the absence of response to anti-arrhythmic therapy (AAT) it is possible to use RFA. Thus, RFA is recommended as an alternative method for treatment of patients with symptomatic right-ventricular tachycardia of ectopic genesis without organic heart damage. RFA also proves highly effective in case of localization of the source of VT in the left ventricle [13].

For stratification of risk for sudden cardiac death (SCD), pregnant patients with ventricular tachyarrhythmias should be divided into 2 groups. To potentially malignant arrhythmias ventricular extrasystoles > 10 per hour and episodes of unstable VT with the underlying dysfunction of the left ventricle are referred. These patients are under a high risk

for development of a stable VT and ventricular fibrillation. The primary prophylaxis of SCD in them includes administration of BBA (metoprolol, propranolol) and only in the absence of alternative treatment amiodarone is used (produces a negative effect on the fetus including hypothyroidism, mental underdevel-opment of fetus, preterm delivery).

A category of malignant ventricular arrhythmias includes individuals with an organic damage to the myocardium and with paroxysms of persistent VT or with a history of ventricular fibrillation (VF). These patients have poor life prognosis and require secondary prophylaxis: use of amiodarone in combination with BBA or sotalol. The most effective method of secondary prophylaxis of SCD is implantation of CD that can be performed either before pregnancy or in any term of pregnancy with use of means for maximal protection of fetus [7, 9]. Some authors believe that it is more correct to hospitalize high-risk patients and provide their monitoring with implantation of CD after delivery [6].

In patients without organic heart damage polymorphic VT takes a more malignant course than monomorphic one, is often accompanied by syncopes and often transforms to VF, therefore it is reasonable to consider a question about implantation of CD [13]. According to the data of CASH and AVID clinical studies, CD surpasses II and III class antiarrythmic drugs in terms of improvement of life prognosis [14,15]. R.I. Stryuk believes implantation of CD to be the most effective method of treatment of VT. The main indication for implantation of cardioverter-defibrillator is life-threatening arrhythmias (VT, VF) resistant to AAT [7]. CD implantation is not recommended to patients in whom it is possible to identify and eliminate the triggering mechanism of arrhythmia; to patients with WPW syndrome and VF; patients with ventricular tachyarrhythmias that may be provoked by electrical cardioversion; patients with syncopal condition of unclear etiology in whom VT is not induced in electrophysiological examination [14-16].

Thus, risk factors for VT with unfavorable prognosis in pregnancy include positive

family history (SCD among 1-3 degree relatives at the age under 50 or severe cardiovascular diseases among such relatives), organic heart pathology (hypertrophic or dilatational cardiomyopathy, arrhythmogenic dysplasia of the right ventricle, prolapse of the mitral or tricuspid valve with 2-3 degree regurgitation and reduction in the contractility of the myocardium, heart defects, WPW syndrome, Brugada syndrome, etc.), intake of cardiac glycosides, diuretics, antibiotics (macro-lides). In the absence of these factors paroxysms of unstable VT do not produce any significant influence on the prognosis and do not require use of antiarrhythmic therapy in pregnant females [17, 18]. However, in case of poor individual tolerance to arrhythmia a minimal therapeutic intervention is possible (BBA in the minimal effective doses).

Clinical observation is presented of a female patient E., 25 years old hospitalized to FBI Ryazan Regional Clinical Cardiologic Dispensary on 08.09.2016 with complaints of attacks of anxiety and tachycardia, presyncopal conditions with the underlying heart rate up to 200 per min, episodes of decrease in the arterial pressure to 90/60 mm Hg, weakness. As it followed from the history extrasystole was first registered at the age of 16 during medical examination, no additional examination and no treatment were given. In the subsequent years episodes of tachycardia, sometimes presyncopal conditions in the morning, a single syncope were noted, the patient did not refer for medical help. The first pregnancy 6 years before ran without complications, with timely birth of a healthy baby. In May 2015 an episode of tachycardia occurred with HR 160 per minute; the patient was examined by a therapist and took sedatives of plant origin within a month. After a year, with the underlying second pregnancy, tachycardia attack repeated with HR 200 per minute and was corrected by amiodarone. The patient did not observe recommendations on further intake of drugs in connection with pregnancy. During summer the patient noted episodes of tachycardia, in August the condition worsened (tachycardia attacks, presyncopal states became

more frequent, two times she lost consciousness on 30.08.16 and 05.09.16). The patient referred to endocrinologist, no pathology of the thyroid was found. The patient was directed to cardiology hospital for examination and determination of further management strategy. Past diseases: cold-related. No positive heredity. On admission to hospital the condition was satisfactory, clear consciousness. Height 158 cm, weight 60 kg. Clean skin, of normal color. In auscultation of lungs

— vesicular breathing, no rales. Clear heart sounds, regular rhythm. AP 110/70 mm Hg on both arms. Heart rate 81 per minute, pulse rate 81 per minute. The abdomen soft, painless. The uterus enlarged (pregnancy 26 weeks), no edema.

Results of general clinical blood and urine tests were within the norm corresponding to the age of pregnancy. ECG on hospi-talization: sinus rhythm, horizontal position of the electrical axis of the heart, coupled ventricular extrasystoles. Results of Holter monitoring of ECG (HM-ECG) recorded with the underlying sinus rhythm: single ventricular extrasystole (VE) — 4956, more probably parasystole, single fusion complexes, episodes of bi- and trigeminy; coupled VE -2795, probably parasystole; group VE (parasystole) — 1737; single supraventricular extrasystole — 2; paroxysm of VT — 1 (10:25

— 13:52). Alterations in the myocardium against with the background VT. In repeated HM-ECG taken after 6 days with the underlying sinus rhythm with HR 67-138 beat/min there were recorded 6007 single ventricular parasystoles, fusion complexes, 4521 coupled ventricular parasystoles, 3426 group ventricular parasystoles, 1 SVE. No changes of ST-T segment. Data of echo-ECG: heart chambers of normal size, left ventricular ejection fraction 67%, 1 degree regurgitation on the mitral and tricuspid valves, 1-2 degree regurgitation on the pulmonic valve. Fixation of the chord to the upper third of the interventricular septum. Systolic pressure gradient on the tricuspid valve 19 mm Hg. Conclusion: Abnormally positioned chord in the left ventricle. Ultrasound examination of pregnancy: pregnancy with obstetric age 27

weeks and 3 days, the fetus corresponds to the obstetric age. Clinical diagnosis: Paroxysmal ventricular tachycardia. Frequent ventricular extrasystoles (single extrasystoles with episodes of bi-, trigeminy, coupled, group extrasystoles), occasional single su-praventricular extrasystoles. Syncopal conditions (30.08.16, 5.09.16). Pregnancy 27 weeks. No risk factors were found that could unfavorably influence prognosis of pregnancy (burdened family history, organic cardiac pathology, etc.). In view of poor tolerance to arrhythmia minimal therapeutic intervention was administered (intake of metoprolol suc-cinate in the minimal effective dose 25 mg/day). The patient was directed to FSBI V.A. Almazov NWMRC of Ministry of Health of Russia for correction of AAT and consideration of the question about RFA. An attempt to switch the patient to sotalol in the Federal Center failed because of poor tolerance to the drug, treatment with metoprolol succinate was continued under control of HM-ECG. Under observation by arrhythmologists of the Center pregnancy was prolonged to 38 weeks and ended in vaginal delivery under epidural anesthesia. After delivery intermissions in the work of heart, attacks of tachycardia, presyncopal conditions persisted; the mentioned rhythm disorders were recorded in

References

1. Abdrakhmanova AI, Mayanskaya SD, Serduk IL. Narushenie serdechnogo ritma y beremennykh [Heart rhythm disorders in Pregnant]. Prakticheskaya meditsina [Practical medicine]. 2012; 65 (9): 45-51. (in Russian)

2. Kalinin RE, Suchkov I A, Mzhava-nadze ND, Shitov II, Povarov VO. Vrozh-dennaya polnaya blokada serdtsa u beremennykh zhenshchin: mul’tidistsiplinarnyj podkhod k diagnostike i lecheniyu [Congenital total heart block in pregnant women: a multidisciplinary approach to diagnosis and treatment]. Rossijskij mediko-biologicheskij vestnik imeni akademika I.P. Pavlova [I.P. Pavlov Russian Medical Biological Herald]. 2016; 3 (24): 79-85. (in Russian)

control HM-ECG after 2 months. Implantation of CD is planned in 6 months after delivery. This clinical case shows that management of pregnant women with disorders in heart rhythm presents difficulties for practicing physicians. The critical requirement to antiarrhythmic drugs is the minimal unfavorable influence on the organism of a woman and fetus. In view of this, medical drugs with the proven risk for fetus (category D in FDA classification) should not be used as the first line therapy. Administration of amiodarone to our patient in the prehospital period shows the necessity to improve awareness of physicians of the tactics of management of pregnant females with arrhythmias.

Thus, despite the fact that disorders in heart rhythm are rather common in pregnancy, life-threatening malignant arrhythmias in young women are rare and in the absence of structural changes in the myocardium produce no influence of prognosis. Even existence of such potentially malignant arrhythmia as repeated ventricular extrasystole with paroxysms of persistent ventricular tachycardia accompanied by syncopal conditions did not require interruption of pregnancy, and the minimal antiarrhythmic therapy under due observation permitted to effectively bring up the patient to delivery.

No conflict of interest.

3. Stryuk RI, Brytkova YV, Nemirovskij VN, Shoikiemova DU. Aritmii pri beremennosti: etiologiya i perinatal’nye iskhody [Arrhythmias in pregnancy: etiology and perinatal outcomes]. Kardiologiya [Cardiology] . 2007; 4 (8): 29-31. (in Russian)

4. Shekhtman MM. Zabolevaniya serdechno-sosudistoj sistemy u beremennykh [Diseases of cardiovascular system in pregnant women]. V kn.: Rukovodstvo po ekstragenital’noj patologii u beremennykh [In: Manual on Extragenital Pathology in Pregnant Women]. 5th ed. M.: Triad-X; 2011. P. 93-106. (in Russian)

5. Sultonova NA, Navruzov ER. Faktory riska razvitiya preeklampsii u beremennykh i puti eyo snizheniya [Risk factors for pre-

eclampsia in pregnant women and ways to reduce it]. Nauka molodykh (Eruditio Juvenium) [Science of young (Eruditio Juvenium)]. 2015; 2: 67-74. (in Russian)

6. Sulimov VA, ed. Medikamentoznoe lechenie narushenij ritma serdtsa u beremennykh [Drug treatment of heart rhythm disorders in Pregnant]. V kn.: Medikamentoznoe lechenie narushenij ritma serdtsa [In: Drug treatment of heart rhythm disorders]. Moscow: GEOTAR Media; 2011. P. 372-81. (in Russian)

7. Stryuk RI. Narusheniya serdechnogo ritma i provodimosti [Heart rhythm and conduction disorders]. V kn.: Zabolevaniya serdechno-sosudistoj sistemy i beremennost’ [In: Diseases of cardiovascular system and pregnancy]. Moscow: GEOTAR Media; 2010. P. 152-68. (in Russian)

8. Eliseev OM. Narusheniya serdechnogo ritma u beremennykh. Nuzhno li i mozhno li lechit’? [Heart rhythm disorders in Pregnant. Whether it is necessary and whether it is possible to treat?]. Terapevticheskij arkhiv [Therapeutic archive] . 1989; 61 (8): 131-8. (in Russian)

9. Diagnostika i lechenie serdechno-sosudistykh zabolevanij pri beremennosti. Rossijskie rekomendatsii [Diagnostics and treatment of cardiovascular diseases in pregnancy. Russian guidelines]. Rossijskij kardiologicheskij zhurnal [Russian cardiology magazine], 2013; 4 (102): 31-8. (in Russian)

10. Ushkalova EA. Lechenie serdechnykh aritmij vo vremya beremennosti [Treatment of cardiac arrhythmias during pregnancy]. Farmateka [Pharmacy]. 2003; 6: 80-7. (in Russian)

11.u R, eds. Arrhythmias in pregnancy. In: Breijo-Marquez F.R., ed. Cardiac Arrhythmias: New Considerations. In Tech China, Shanghai, 2012. P. 497-514.

INFORMATION ABOUT THE AUTHORS

Terekhovskaya Y.V. — resident of Hospital Therapy Department, Ryazan State Medical University, Ryazan. E-mail: [email protected]

Smirnova E.A. — MD, PhD, DSc, head of department, SBI Ryazan Regional Clinical Cardiologic Dispensary, associate professor of Hospital Therapy Department, Ryazan State Medical University, Ryazan.

Насколько опасна желудочковая экстрасистолия? Интервью с заведующим отделением хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России Алексеем Владимировичем Тарасовым.

Желудочковая экстрасистолия (ЖЭС) — разновидность нарушения ритма сердца, проявляется преждевременными сокращениями сердца, активация которых происходит  из миокарда желудочков.

Об экстрасистолиях мы поговорим с заведующим отделением хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России Алексеем Владимировичем Тарасовым.

Как часто Вы в своей практике сталкиваетесь с экстрасистолиями?

Врачи ежедневно сталкиваются с этим диагнозом. Экстрасистолии диагностируются у 50-70% всех пациентов с нарушением ритма, с ишемической болезнью сердца и сердечной недостаточностью.

Расскажите поподробнее о причинах возникновения ЖЭС

ЖЭС — это всегда вторичное нарушение ритма сердца, а, значит, есть какая-то первопричина. Вот ее надо найти врачу, и на нее воздействовать.

Причины могут быть разные: от стресса и наличия вредных привычек – курения, алкоголя, переедания, до патологий сердечно-сосудистой системы – ИБС, стенокардия, гипертония, кардиомиопатия, пороки сердца, миокардит. Также причина может быть в патологиях других внутренних органов – легких, желудочно-кишечного тракта, онкологических заболеваниях.

Насколько желудочковая экстрасистолия опасное заболевание?

Мы никогда не говорим пациенту, что его жизни что-то угрожает, пока не проведем всестороннюю диагностику и не выявим первопричину заболевания. Бывают экстрасистолы безопасные, которые не стоит даже начинать лечить, бывают те, которые требуют немедленных действий!

Какая диагностика ЖЭС?

Главное — понять, угрожает ли экстрасистолия жизни пациента, может ли привести к самому грозному осложнению — внезапной сердечной смерти!

Сначала мы фиксируем жалобы пациента, потом направляем на функциональные исследования сердца. В первую очередь, на ЭКГ в 12 отведениях, затем на суточное холтеровское мониторирование, УЗИ сердца. Для исключения коронарной патологии — нагрузочные тесты. В зависимости от полученных результатов, можем назначить КТ, МРТ, гастроскопию, анализы крови, внутрисердечное электрофизиологическое исследование или генетическое обследование.

То есть, не всем пациентам показано лечение? Расскажите подробнее

Не каждая ЖЭС требует коррекции. Иногда, наоборот, не стоит ее трогать, так как терапия может нанести еще больший вред здоровью. В нашем центре были такие случаи. Не раз мы отменяли антиаритмическую терапию, назначенную другим врачом и отмечали положительную динамику.

Выбор тактики лечения зависит от того, есть ли у пациента органические поражения сердца или оно структурно нормальное.

В лечении мы добиваемся трех целей: уменьшения симптомов, устранения гемодинамических нарушений, улучшения прогноза.

Но наша ключевая цель — профилактика внезапной сердечной смерти. Еще раз подчеркну, главное — определить, имеется ли у пациента на фоне экстрасистолии риск внезапной сердечной смерти!

Какие подходы и методики лечения применяются в вашем отделении?

В самом начале нашей беседы я говорил и сейчас акцентирую на этом внимание, что ЖЭС имеет вторичную природу. Поэтому в начале лечения важно определить первичное заболевание и воздействовать на него.

Далее, это назначение лекарственных препаратов, в том числе антиаритмических, седативных, препаратов калия, магния и др.

При неэффективности лекарственной терапии – радиочастотная аблация или имплантация кардиовертер-дефибриллятора, если аритмия прогностически опасная.

Если нет поражения сердца, пациентам рекомендуется смена образа жизни. Исключение перееданий, тяжелой пищи, алкоголя, курения. Иногда экстрасистолия может уйти даже после отдыха, поездки в отпуск.

А если есть поражение сердца?

Здесь сложнее. У таких пациентов происходят изменения электрофизиологических свойств миокарда, потеря электрической стабильности миокарда, электролитный дисбаланс в миокарде (потеря кардиомиоцитами калия, магния), гиперкатехоламинемия. Главное — назначить бета-адреноблокаторы, так как они выполняют «защитную» функцию от электрической нестабильности у таких больных.

В зависимости от патологии и опасности аритмии мы можем рекомендовать им хирургическое лечение.

В заключении расскажите немного о своем отделении

У нас в отделении хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции накоплен большой опыт в лечении таких пациентов.

В работе мы опираемся на доказательную медицину, национальные и международные рекомендации, прибегаем к консультациям научного и профессорско-преподательского состава нашего Центра.

У нас есть все необходимые условия для быстрой диагностики, качественного лечения и наблюдения пациентов.

 

 

По вопросам отбора пациентов для стационарного лечения и высокотехнологичной помощи, консультаций, по любым вопросам относительно работы отделения:

+7 (499) 553-68-79 (зав. отделением Тарасов Алексей Владимирович)

По вопросам состояния госпитализированных пациентов, общение с лечащими врачами:

+7 (499) 553-68-97 (после 14:00) ординаторская

Отдел организации платных медицинских услуг и госпитализации:

+7 (499) 553-68-44, +7(495) 628-07-23

РАДИОЧАСТОТНАЯ АБЛАЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ БЕЗ ФЛЮОРОСКОПИИ У БЕРЕМЕННОЙ ЖЕНЩИНЫ

Турсунбеков А. Б., Абдрахманов А. С., Нуралинов О. М., Смагулов Ш. Ж., Абильдинова Г. С., Альжанова А. Б., Турсунова А. М., Алдибекова Г. И.

АО «Национальный научный кардиохирургический центр», г.Астана;

Мероприятие: Шестой Всероссийский Съезд аритмологов

Секционное заседание: 76. Тезисная секция: Клинические случаи

Начало секционного заседания: 12:30

Зал: 1

Доклад: Устный

Продолжительность: 8 мин.

Просмотров: 1774

Наиболее частыми нарушениями ритма сердца при беременности являются экстрасистолии, из них желудочковые экстрасистолии (ЖЭС) встречаются в 16–59% случаев. Данная патология представляет собой серьезную медицинскую проблему, так как аритмии представляют угрозу здоровью и жизни беременной женщины и плода. Частота аритмий во время беременности увеличивается, что обусловлено значительными физиологическими изменениями в организме матери, увеличивая тем самым риск возникновения жизнеугрожающих нарушений ритма сердца. Так же, необходимо учитывать, что антиаритмические препараты могут оказывать тератогенное действие, недопустимое при беременности, что требует более безопасных методов лечения.
Цель: Представить клинический случай радиочастотной аблации желудочковой тахикардии без применения флюороскопии у беременной.
Методы: Пациентка У., 1988 г.р., поступила в отделение интервенционной аритмологии АО «ННКЦ» с диагнозом: Пароксизмальная желудочковая тахикардия. Синкопе. Беременность 26–28 недель. При поступлении предъявляла жалобы на приступы учащенного сердцебиения сопровождающиеся синкопальными состояниями. Из анамнеза: Давность нарушения ритма сердца не известно. Эпизоды потери сознания стали беспокоить во время беременности. При проведении Холтеровского мониторирования ЭКГ (ХМЭКГ) зарегистрированы частые пробежки желудочковой тахикардии (ЖТ). ЭКГ при поступлении: Ритм синусовый, неправильный. ЭОС горизонтальная. Частые желудочковые экстрасистолы. Короткие, нестабильные пробежки ЖТ с морфологией блокады левой ножки пучка Гиса с отклонением ЭОС вправо. На ХМЭКГ выявлено 14368 монофокусных ЖЭС, из них одиночных — 1610, парных — 355, эпизодов бигеминии — 11975. Так же выявлено 24 пробежек ЖТ с ЧСС 200 ударов в мин. из 15–30 комплексов. При Эхокардиографическом исследовании сердца структурных изменений не выявлено.
Результаты: В нашей клинике с января 2014 г. проводится РЧА без флюроскопии различных нарушений ритма сердца. В связи с беременностью, тератогенным действием антиаритмических препаратов и тяжестью состояния пациентки 24.10.2014 г. проведено: электрофизиологическое исследование сердца и радиочастотная аблация без флюороскопии очага желудочковой тахикардии, локализованный в септальной стенке выводного отдела правого желудочка.
После РЧА на ЭКГ регистрируется синусовый ритм с ЧСС 84 уд/мин. На контрольной ХМ ЭКГ в послеоперационном периоде основной ритм синусовый со средней ЧСС 86 уд/мин. Нарушений ритма сердца не выявлено.
Выводы: Радиочастотная аблация является высокоэффективным и безопасным методом лечения желудочковых нарушений ритма сердца. Эффективная аблация желудочковых нарушений ритма сердца без флюроскопии позволяет исключить лучевую нагрузку беременной и плода, неблагоприятные, включая тератогенные действия антиаритмических препаратов.

СЛОЖНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА У БЕРЕМЕННЫХ. СЛУЧАЙ РАДИОЧАСТОТНОЙ АБЛАЦИИ ПРЕДСЕРДНОЙ ТАХИКАРДИИ У БЕРЕМЕННОЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СИСТЕМЫ ТРЕХМЕРНОЙ НЕФЛЮОРОСКОПИЧЕСКОЙ НАВИГАЦИИ | Киргизова

1. Стрюк Р.И., Бунин Ю.А., Гурьева В.Н., Иртюга О.Б., Коков Л.С., Коломацкая О.Е., и др. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности. Национальные рекомендации 2018. Российский кардиологический журнал. 2018;3(155):91–134. DOI: 10.15829/1560-4071-2018-3-91-134.

2. Regitz-Zagrosek V., Blomstrom Lundqvist C., Borghi C., Cifkova R., Ferreira R., Foidart J.M., et al. ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy: the task force on the management of cardiovascular diseases during pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J. 2011 Dec.;32:3147–3197. DOI: 10.1093/eurheartj/ehr218.

3. Мангушева М.М., Руднева Т.В., Якупова С.П., Шамсутдинова Н.Г., Шамеева Л.С. Нарушение ритма сердца и проводимости у беременных. Клиническое наблюдение. Практическая медицина. 2013;69(1–2):7–13.

4. MacIntyre C., Iwuala C., Parkash R. Cardiac arrhythmias and pregnancy. Current Treatment Options in Cardiovascular Medicine. 2018 Jul. 11;20(8):63. DOI: 10.1007/s11936-018-0660-9.

5. Дедкова А.А., Киргизова М.А., Кистенева И.В., Борисова Е.В. Шестилетний опыт ведения беременных с нарушениями сердечного ритма и проводимости. Материалы Всероссийского научно-образовательного форума «Кардиология XXI века: альянсы и потенциал». Томск; 25-27 апреля 2018:107–110.

6. Canobbio M.M., Warnes C.A., Aboulhosn J., Connolly H.M. Management of pregnancy in patients with complex congenital heart disease: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation. 2017;135(8):e50–e87. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000458.

7. Ермакова Е.А., Матюшин Г.В., Гоголашвили Н.Г., Еремина Н.П. Частота нарушений ритма и проводимости сердца у женщин в третьем триместре беременности. Сибирское медицинское обозрение. 2013;1:49–52.

8. Могутова П.А., Потешкина Н.Г. Нарушения ритма сердца у беременных. Российский медицинский журнал. Мать и дитя. 2016;5:331–333.

9. Стрюк Р.И., Бернс С.А., Филиппова М.П., Брыткова Я.В., Борисов И.В., Баркова Е.Л. и др. Сердечно-сосудистые заболевания и ассоциированные с ними коморбидные состояния как факторы, определяющие неблагоприятные перинатальные исходы при беременности – анализ данных регистра беременных “БЕРЕГ”. Терапевтический архив. 2018;1(90):9–16. DOI: 10.17116/terarkh30189019-16.

10. Рунихина Н.К., Васильева А.В., Новикова И.М., Ткачева О.Н. Нарушения ритма сердца у беременных с дисплазией соединительной ткани. Акушерство и гинекология. 2012;3:97–102.

11. Bernal O., Moro C. Cardiac arrhythmias in women. Rev. Esp. Cardiol. 2006;59:609–618.

12. Yarnoz M.J., Curtis A.B. More reasons why men and women are not the same (gender differences in electrophysiology and arrhythmias). Am. J. Cardiol. 2008;101:1291–1296.

13. Астахова А.В., Лепахин В.К. Лекарства. Неблагоприятные побочные реакции и контроль безопасности. Серия: Профессиональная медицина. М.: Эксмо; 2008:256.

14. Косенко В.В., Глаголев С.В. Организация системы мониторинга безопасности зарегистрированных лекарственных препаратов в Российской Федерации. Вестник Росздравнадзора. 2011;6:31–39.

15. Санитарные правила и нормативы СанПиН 2.6.1.1192-03 «Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 14 февраля 2003 г.).

16. Сидорова И.С. Физиология и патология родовой деятельности. Руководство для практикующих врачей. М: Медицинское информационное агентство; 2013:1048.

Специалисты просчитывают риски

Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

БГМУ принял участников международной научно-практической конференции «Здоровье женщины: надлежащая клиническая практика и современные медицинские технологии. Жидкостная цитология». 

Начальник отдела медпомощи матерям и детям Главного управления организации медпомощи Минздрава Людмила Лёгкая рассказала о медицинском обслуживании  беременных. Им гарантируется наблюдение в государственных организациях здравоохранения, стационарная медпомощь во время и после родов, а также наблюдение за новорожденными. Все женщины имеют доступ к до- и послеродовому медицинскому обслуживанию. 

Обращаемость беременных в женские консультации в сроки до 12 недель составляет почти 100%. Это позволяет обеспечить своевременную профилактику осложнений беременности и состояния плода, лечение. 

Проводится ультразвуковой скрининг. В Беларуси практически 100% деторождений происходит при квалифицированном родовспоможении. Все роддома работают по системе совместного пребывания матери и ребенка. Широко поддерживается принцип грудного вскармливания. Весь спектр сложных вмешательств и высокотехнологичной медпомощи женщинам и детям оказывается в стране.

Профилактика абортов является одной из приоритетных задач, направленных на охрану репродуктивного здоровья и рождение здоровых детей. Благодаря проведению комплекса профилактических мероприятий достигнуто снижение показателей количества абортов.

Тактику ведения беременности диктует кардиопатология

 
Заслуженный врач Украины, заведующий отделением внутренней патологии беременных Института педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины профессор, доктор мед. наук Владимир Медведь отметил, что в Украине, по статистике Минздрава, частота болезней системы кровообращения у беременных в 2015 году составляла 6,94%. Наиболее распространены врожденные пороки сердца, ревматические заболевания, кардиомиопатии, инфекционный эндокардит, ишемическая болезнь сердца. Причины материнских потерь — крайне высокая легочная гипертензия, аневризмы аорты, цианотичные врожденные пороки, оперированная транспозиция магистральных артерий, искусственный клапан сердца, коарктация аорты.  

Гемодинамические проявления беременности мало влияют или даже благоприятны для течения пороков с лево-правым сбросом крови без ЛГ, митральной и аортальной недостаточности (снижение системного периферического сопротивления). Неблагоприятны для течения пороков с право-левым сбросом крови (усиление шунтирования из-за снижения системного сопротивления и повышение венозного возврата к правому сердцу), стеноза и других пороков с обструкцией (увеличение градиента вследствие повышения МОК). Клинические проявления неблагоприятного влияния беременности на течение заболеваний сердца — возникновение или прогрессирование сердечной недостаточности, нарушений ритма, венозный тромбоэмболизм (флебит, флеботромбоз, тромбоэмболия), развитие инфекционного эндокардита/эндартериита. 

Наиболее частые показания к плавному хирургическому лечению болезней сердца во время беременности: митральный стеноз, патология аорты, дисфункция искусственного клапана, стеноз устья аорты, коарктация аорты, нарушения ритма и проводимости сердца, острый инфаркт миокарда. 

Оптимальные сроки для вмешательства — от 16 до 26 недель. 

Показания к плановому кесареву сечению: аневризма аорты или другой крупной артерии, коарктация аорты, констриктивный перикардит, значительное снижение сократительной способности миокарда (ФВ<40%).

Профессор В. Медведь привел несколько клинических случаев. 

Пациентка, 25 лет, транспортирована реанимобилем 28.12.2015 в тяжелом состоянии. Беременность третья, 31–32 недели, роды третьи, головное предлежание. Дилатационная кардиомиопатия, митральная недостаточность III степени, пароксизмальная фибрилляция предсердий, сердечная недостаточность IIБ стадии, IV функцио­нальный класс, материнский риск IV степени. 

Избрана выжидательная тактика, успешно проведена медикаментозная кардиоверсия и профилактика РДС, назначено интенсивное лечение сердечной недостаточности, постоянная профилактика тромботических осложнений, мониторинг состояния плода. 02.02.2016 состояние беременной стабильное, состояние плода удовлетворительное, шейка матки зрелая, есть условия для амниотомии. Срок беременности 37 недель. Принято решение провести программированные роды через естественные родовые пути под эпидуральной аналгезией укорочением потуг. 03.02.2016 извлечена доношенная девочка 
2 680 г, 48 см, 7–8 баллов по Апгар. 12.02.2016 женщину перевели в кардиологическое отделение. Ребенок выписан домой.

Пациентка, 41 год, поступила 23.02.2016. Беременность шестая, 35–36 недель, роды пятые, головное предлежание. Пролапс митрального клапана с митральной недостаточностью, открытое овальное окно, частая желудочковая экстрасистолия, эпизоды желудочковой тахикардии, сердечная недостаточность 0 степени, I функциональный класс, материнский риск III степени.

В связи с вероятностью возникновения желудочковой тахикардии выполнено кесарево сечение под постоянным мониторингом ЭКГ. Обследование, клиническое наблюдение, бета-блокатор в средней дозе. Принято решение вести роды через естественные родовые пути со спонтанным началом. 17.03.2016 в 14:30 родился доношенный мальчик 3 600 г, 52 см, 8–9 баллов по Апгар. Через четыре дня мать с ребенком выписаны домой. 

Железодефицитная анемия — в каждом третьем случае

 
По словам заслуженного деятеля науки Беларуси, председателя правления БМОО «Репродуктивное здоровье» профессора Сергея Занько, анемия является одним из самых частых осложнений: в развивающихся странах наблюдается у 35–75% (в среднем 56%) беременных. Распространенная причина — дефицит железа или фолиевой кислоты.

Примерно каждая третья беременность в Беларуси протекает 
на фоне анемии. Риск увеличивается при повторных беременностях (интервал менее 3 лет), многоплодии, гестозах. 

До 50% женщин не имеют адекватных запасов железа, чтобы удовлетворить потребности в этом микроэлементе во время ожидания ребенка. 

Дефицит железа в первом триместре — фактор риска развития плацентарной недостаточности еще до появления анемии. 

Более 50% всех случаев анемии во втором и третьем триместрах протекает на фоне воспаления. Для эффективной дифференциальной диагностики определение концентрации Hb и сывороточного ферритина необходимо дополнить количественным определением С-реактивного белка в сыворотке крови. 

Терапевтическая резистентность в первом и втором триместрах составляет 43% и 39% соответственно. В третьем — повышается до 53%.

Ферротерапия анемии в Беларуси проводится согласно протоколу: 60х100 мг элементарного железа 1 раз в день 6 недель; 60х100 мг элементарного железа через день 6 недель. Ферропрофилактика: 60х100 мг элементарного железа через день 6 недель.

Эффективность лечения оценивается не ранее чем 2–3 недели от начала терапии.

Роды раньше срока. Страхи преждевременны?

 
Заслуженный деятель науки России, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН, член-корреспондент РАН, профессор, доктор мед. наук Виктор Радзинский отметил, что преждевременные роды (ПР) — одна из серьезных проблем перинатологии. 15 млн детей в мире рождаются раньше положенного срока. 

Среди этиологических факторов недоношенность — основная причина смерти новорожденных в неонатальном периоде и вторая после пневмонии у детей до 5 лет.

ПР обусловливают 70–80% перинатальной смертности, при этом у выживших в 10 раз повышается риск заболеваемости. Вероятны нарушения сенсорных органов, проблемы с обучением и респираторная патология. 

Диагностика угрожающих и начавшихся ПР базируется в основном на субъективных признаках — жалобах женщины, отмечающей боли внизу живота и в пояснице. В этом случае пациентка подлежит госпитализации, ей проводят токолитическую терапию, назначают кортикостероиды. 

Профессор Радзинский привел данные, согласно которым 900 женщин были направлены врачами женских консультаций на госпитализацию по причине угрозы преждевременных родов при отсутствии у них укорочения шейки матки, изменения рН влагалищного содержимого и наличия хотя бы двух схваток за 10 минут. Только четырем потребовалась сохраняющая терапия в условиях стационара.

Для профилактики осложнений ПР проводят кесарево сечение, вынимая недоношенный плод в целом плодном пузыре. Методику применяют для гидростатической защиты плода в момент извлечения, когда возможно нанесение травм.

Сообщение о жидкостной цитологии шейки матки подготовила врач-цитолог Эйсмик Арутюнян (Франция). Благодаря данному способу диагностики можно обнаружить рак на самых ранних стадиях развития, что увеличивает шансы на излечение.

Высокая точность результата достигается путем использования комбинированной цитощетки, стабилизирующего раствора и фильтрации. 

Ольга Алиновская
Фото: Евгений Креч
Медицинский вестник, 15 декабря 2016 

 

 Поделитесь

Частые желудочковые экстрасистолы в положении лежа на спине у беременных без структурных заболеваний сердца

Аритмии являются наиболее частым сердечным осложнением во время гестационного периода и могут возникать у женщин с известным структурным заболеванием сердца или без него. Преждевременные лишние удары и стойкие тахиаритмии — самые частые аритмии во время беременности. Симптоматические эпизоды возникают у 20–44% беременных женщин, обычно в виде учащенного сердцебиения, головокружения или обморока. Мы провели поиск в Pubmed на предмет преждевременных желудочковых комплексов (VPC) у беременных женщин и не обнаружили случаев, в которых сообщалось о повышении частоты этой аритмии в положении лежа на спине.Цель этого исследования — описать случай беременной женщины без предшествующего структурного заболевания сердца, у которой наблюдалось большое количество VPC в положении лежа на спине. Усиление аритмогенеза при беременности многофакторно. В описанном случае мы полагаем, что увеличение венозного возврата было наиболее важным патофизиологическим процессом. Когда пациент переходит в состояние левого бокового пролежня, может произойти внезапное высвобождение нижней полой вены, вызывая резкое увеличение венозного возврата в правые камеры сердца и увеличивая риск аритмий.Акушеры и врачи первичной медико-санитарной помощи должны знать об учащенном сердцебиении и связанных с этим жалобах пациентов, когда они спят или лежат на спине.

1. Введение

Аритмии являются наиболее частым сердечным осложнением во время гестационного периода, встречающимся почти у 50% беременных [1, 2]. Аритмия может возникать у женщин с известным структурным заболеванием сердца или без него. Адаптация сердечно-сосудистой системы к беременности может вызвать аритмию и / или обострить уже существующие [3]. В гестационный период общее количество воды в организме увеличивается на 40–50%, что приводит к увеличению объема крови и сердечного выброса и подразумевает значительную механическую перегрузку материнского сердца [2, 3].Размер сердца увеличивается и усиливает натяжение стенок, стимулируя активируемые растяжением ионные каналы в миоцитах. Более того, частота сердечных сокращений в состоянии покоя увеличивается примерно на 10-20 ударов, сокращая интервалы PR, QRS и QT [4]. Изменения вегетативного тонуса, системной гемодинамической вазодилатации и легкой гипокалиемии могут способствовать аритмогенезу [5].

Преждевременные лишние сокращения и стойкие тахиаритмии — самые частые аритмии во время беременности. Симптоматические эпизоды возникают у 20–44% беременных женщин, обычно в виде учащенного сердцебиения, головокружения или обморока [1].Предсердные преждевременные комплексы (APC), желудочковые преждевременные комплексы (VPC) и наджелудочковые тахиаритмии более распространены, чем желудочковая тахикардия, особенно у женщин без структурных заболеваний сердца. В исследовании 162 беременных женщин симптомы были более частыми, когда было более 50 VPC за 24 часа [1]. Однако APC и VPC также могут протекать бессимптомно.

Мы провели поиск VPC у беременных в Pubmed и не обнаружили случаев, в которых сообщалось об увеличении частоты этой аритмии в положении лежа на спине.Цель этого исследования — описать случай беременной женщины без предшествующего структурного заболевания сердца, у которой наблюдалось большое количество VPC в положении лежа на спине.

2. Изучение клинического случая

27-летняя белая женщина сообщила о сердцебиении и головокружении в положении лежа на спине. Она была беременна, срок беременности — 32 недели. Пациент был ранее здоровым и отрицает употребление наркотиков, алкоголя или лекарств. В анамнезе не было известных структурных заболеваний сердца, аритмий или предшествующих необъяснимых обмороков.Пациент вел малоподвижный образ жизни, но не сообщал о каких-либо симптомах при физической нагрузке. Она не курила, а потребление кофе составляло в среднем от 100 до 200 мл в день. Клиническое обследование было на удивление нормальным. В состоянии покоя артериальное давление составляло 128/74 мм рт. Ст., А частота сердечных сокращений — 90 ударов в минуту.

Пациенту выполнены лабораторные исследования и трансторакальная эхокардиограмма; все экзамены были в пределах нормы (таблица 1). 24-часовой холтеровский мониторинг показал высокую частоту VPC, когда пациент ложился спать (рис. 1).Частота VPC была очень низкой в ​​дневное время. Было предложено лечение бета-адреноблокаторами, но пациент отказался от этого. Мы рекомендовали левый боковой пролежень во время сна, но симптомы не исчезли. Доставка прошла без осложнений. Симптомы улучшились в послеродовом периоде, и в настоящее время пациентка и ее ребенок чувствуют себя хорошо.


Параметр Значение

Гемоглобин (г / дл) 12.9
Глюкоза (мг / дл) 75
Креатинин (мг / дл) 0,78
Натрий (мэкв / л) 140
Калий (мэкв / л) 4,1
Мочевая кислота (мг / дл) 2,6
Общий холестерин (мг / дл) 261
ЛПНП-холестерин (мг / дл) 141
ЛПВП-холестерин (мг / дл) 80
Триглицериды (мг / дл) 199
ТТГ (мкМЕ / мл) 1.12

ЛПВП, липопротеины высокой плотности; ЛПНП, липопротеины низкой плотности; ТТГ, тиреотропный гормон.
3. Обсуждение

Мы сообщили о беременной женщине без структурного порока сердца, у которой в положении лежа на спине наблюдались множественные симптомы VPC. Несмотря на физиологическую адаптацию сердечно-сосудистой системы во время гестационного периода, происходящие гемодинамические, метаболические и вегетативные изменения могут предрасполагать беременных к повышенному риску аритмий [2, 3].

VPC очень распространены во время беременности и встречаются у 50% беременных [2]. Хотя APC и VPC не связаны с повышенной материнской смертностью, пациенты с симптомами могут потребовать лечения бета-адреноблокаторами [4]. Кроме того, важно выявить и прекратить потенциальные провоцирующие факторы, такие как употребление алкоголя и стимуляторов. Предыдущие исследования задают вопрос, уменьшает ли снижение потребления кофеина количество преждевременных сердечных сокращений [6, 7]. Кроме того, любая беременная женщина с аритмией должна пройти клиническое обследование с целью выявления структурного заболевания сердца.В большинстве случаев рекомендуются электрокардиограмма, трансторакальная эхокардиограмма и 24-часовой холтеровский мониторинг.

Усиление аритмогенеза при беременности многофакторно [2, 3]. Повышение уровня эстрогена альфа-рецепторов миокарда увеличивает адренергическую активность и может усиливать как автоматизм, так и запускаемую активность. Кроме того, увеличивается внутрисосудистый объем, увеличивая преднагрузку желудочков и, следовательно, размеры желудочков и предсердий [8]. Растяжение предсердий и желудочков может вносить вклад в аритмогенез из-за активности ионных каналов, активируемых растяжением, вызывающих десполяризацию мембраны, укороченную рефрактерность, замедленную проводимость и пространственную дисперсию рефрактерности и проводимости [9].Увеличение частоты сердечных сокращений в состоянии покоя также было связано с такими маркерами аритмогенеза, как поздние потенциалы и пониженная вариабельность сердечного ритма [10].

В описанном случае мы полагаем, что усиленный венозный возврат был наиболее важным патофизиологическим процессом, но повышенная частота сердечных сокращений в дневное время также могла сыграть свою роль. Предварительная нагрузка на сердце увеличивается, когда пациенты ложатся из-за сил тяжести. Во время беременности периферические отеки более тяжелые, поэтому венозный возврат увеличивается.Это растягивает правые камеры сердца и способствует возникновению аритмий. Другая гипотеза — это «сжатие нижней полой вены»: в положении лежа на спине или в правом боковом пролежне беременная матка сжимает нижнюю полую вену. Когда пациент переходит в состояние левого бокового пролежня, может произойти внезапное высвобождение нижней полой вены, вызывая резкое увеличение венозного возврата в правые камеры сердца и увеличивая риск аритмий. Сообщенная пациентка не могла вспомнить свое пролежень во время сна, но ее акушер рекомендовал левое боковое пролежень.

В предыдущем исследовании участвовали 110 беременных женщин с симптомами без структурного заболевания сердца, направленных для оценки обморока, головокружения или сердцебиения, и сравнивали их с 52 бессимптомными беременными женщинами, направленными для оценки сердечных шумов [1]. Обе группы имели высокую частоту аритмий при 24-часовом холтеровском мониторировании (59% и 50% соответственно). Количество VPC было выше у пациентов с симптомами, но корреляция между частотой VPC и симптомами была слабой: только 10% симптоматических эпизодов сопровождались наличием аритмий.Холтеровское мониторирование было повторено через 6 недель после родов у девяти женщин и показало значительное снижение частоты VPC [1]. В нашем случае наблюдалась корреляция между симптомами и возникновением VPC. Мы решили не повторять холтер после родов, потому что у пациента не было симптомов.

В заключение, беременные женщины имеют более высокий риск аритмий из-за физиологических изменений во время беременности. VPC являются одной из наиболее распространенных аритмий и могут протекать бессимптомно, а также у пациентов без структурных заболеваний сердца.Положение лежа на спине и переход от левого бокового пролежня к правому боковому пролежню могут спровоцировать аритмию. Акушеры и врачи первичной медико-санитарной помощи должны знать об учащенном сердцебиении и связанных с этим жалобах пациентов, когда они спят или лежат на спине.

Конкурирующие интересы

Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

Авторские права

Авторские права © 2016 Наталия Стела Сандес Феррейра и др. Это статья в открытом доступе, распространяемая под лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Преждевременные сокращения желудочков (ПВХ): симптомы, причина, лечение

Если ваше сердце кажется сбитым с ритма или «трепещет», особенно при сильном беспокойстве, это может быть вызвано преждевременными сокращениями желудочков или ЖЭ.

Это наиболее частая причина аритмии или нерегулярного сердечного ритма.

Некоторые другие названия ЖЭ:

  • Преждевременные желудочковые комплексы
  • Желудочковые преждевременные сокращения
  • Экстрасистолии

ЖЭ не повод для беспокойства, если в остальном вы здоровы.Фактически, большинство из нас в какой-то момент их получает. Но если они у вас часто возникают, это может быть признаком болезни сердца или другой проблемы со здоровьем.

Симптомы

Если вы время от времени получаете ЖЭ, вы можете почувствовать, что ваше сердце «екнуло», но это не то, что происходит. На самом деле они вызывают дополнительный удар. Ощущение пропуска возникает из-за силы удара после PVC.

Если вы получаете их чаще, у вас может быть больше ощущения трепетания. И если они произойдут настолько, что повлияют на способность вашего сердца перекачивать кровь, вы можете почувствовать головокружение или слабость.

Поговорите со своим врачом, если у вас были какие-либо из этих симптомов. Они могут быть вызваны безвредными ПВХ. Или они могут быть связаны с другими состояниями, например:

Причины

В вашем сердце четыре камеры, по которым перекачивается кровь. Два сверху называются предсердиями, а два снизу — желудочками. Сердцебиение вызывается электрическими зарядами, которые заставляют четыре камеры сжимать и перекачивать кровь. ЖЭ — это дополнительные сердечные сокращения, которые начинаются в одном из желудочков.

Если у вас есть ЖЭ, картина вашего сердцебиения выглядит следующим образом: нормальное сердцебиение, дополнительное сердцебиение (ПВК), небольшая пауза, а затем более сильное сердцебиение.Этот последний удар имеет дополнительный «удар», потому что ваше сердце наполняется кровью во время паузы.

Эксперты не уверены, что вызывает дополнительное биение, известное как PVC. Они, как правило, происходят без реальной причины, но определенные триггеры и состояния здоровья могут иметь значение. К ним относятся:

Диагноз

Даже если у вас никогда не было симптомов, у вас могут быть диагностированы ЖЭ во время обычного сердечного теста, называемого электрокардиограммой (ЭКГ). Это тот же тест, который вам назначил бы врач, если бы вы обратились с определенными симптомами ЖЭ.Во время этого теста вам на грудь надевают липкие пластыри с датчиками, называемыми электродами. Они записывают электрические импульсы, проходящие через ваше сердце.

Продолжение

Тест занимает всего несколько минут, и этого может быть недостаточно, чтобы заметить случайный PVC. В этом случае вы можете получить портативную ЭКГ. Есть два типа:

  • Монитор Холтера: устройство, которое можно носить в кармане или носить на поясе. Он записывает активность вашего сердца за период от 24 до 48 часов.
  • Регистратор событий: когда вы чувствуете симптомы, вы нажимаете кнопку, чтобы записать активность своего сердца, чтобы врач мог видеть ее ритм в течение этого времени.

Другой тип ЭКГ — это тест с физической нагрузкой. Это похоже на стандартную ЭКГ, но это делается, когда вы едете на велосипеде или на беговой дорожке. Если во время этого теста ЖЭ возникают нечасто, обычно считают, что они безвредны. Если кажется, что упражнения вызывают дополнительные удары, у вас может быть более высокий риск других проблем с сердечным ритмом.

Лечение

Возможно, вам не понадобится лечение ЖЭ, если они случаются нечасто и у вас нет других заболеваний.Но некоторые изменения в образе жизни могут помочь вам контролировать их: ограничьте употребление кофеина, табака и алкоголя и справитесь со стрессом и тревогой.

Если ваш врач обнаружит, что ваши ЖЭ вызваны сердечным заболеванием или проблемой со структурой вашего сердца, они должны исчезнуть, если эти состояния вылечены.

Аритмии при беременности | BCS

Введение

Доктора часто вызывают у беременных пациенток определенное беспокойство из-за необходимости учитывать безопасность не только пациента, но и плода, а также существенные физиологические изменения, которые претерпевает организм женщины.Сердечные заболевания являются наиболее частой причиной косвенной материнской смертности и составляют 12% всех материнских смертей в Великобритании. (1) Это можно объяснить тем, что женщины беременеют в более старшем возрасте, а пациенты с врожденными пороками сердца живут дольше. Аритмии распространены во время беременности, даже при отсутствии структурных заболеваний сердца, и могут быть первым проявлением или обострением ранее существовавшего сердечного состояния. (2,3) Часто у пациентов наблюдаются симптомы сердцебиения из-за доброкачественной аритмии (эктопические сокращения, синусовая тахикардия), и им может потребоваться только успокоение.Однако даже аритмия, которую обычно считают доброкачественной, может вызывать беспокойство у беременной женщины и ее плода. (3-5) Более того, большинство антиаритмических препаратов проникает через плаценту, а некоторые могут быть вредными для плода, поэтому следует внимательно относиться к лечению аритмии у беременных пациенток. (6)

Механизмы аритмогенеза при беременности

Во время беременности повышенные метаболические потребности матери и плода приводят к изменениям в физиологии сердечно-сосудистой системы.Объем плазмы увеличивается до 40% на 24 неделе беременности, что приводит к увеличению предварительной нагрузки и сердечного выброса. Системное сопротивление сосудов снижается из-за активного расширения сосудов. (3,7,8,12) Увеличенный объем циркуляции приводит к растяжению предсердий, которое, в свою очередь, активирует ионные каналы и вызывает деполяризацию мембраны, сокращая рефрактерный период и замедляя проводимость. (5,8) Частота сердечных сокращений увеличивается на 30% из-за повышенной адренергической и вегетативной активности, что еще больше усугубляет проаритмическую среду. (3,7,8,12)

ЭКГ покоя

ЭКГ покоя беременной пациентки часто выявляет (синусовую) тахикардию, которая приводит к укорочению интервалов PR, QRS и QT. По мере увеличения матки и подъема диафрагмы электрическая ось смещается влево. В нижних отведениях часто наблюдаются небольшие зубцы Q и инверсия зубца T. Часто встречаются преждевременные предсердные и желудочковые комплексы. (3,5,9)

Клиническая картина и диагноз

Беременным пациенткам с учащенным сердцебиением, предобморком или обмороком всегда требуется дополнительное обследование.Это должно включать в себя подробный анамнез и обследование, а также ЭКГ в 12 отведениях, стандартный анализ крови, холтеровский монитор и трансгрудную эхокардиограмму. Необходимо исключить любые системные состояния, которые могут проявляться аритмией, такие как дисфункция щитовидной железы, анемия и инфекции. Поскольку беременность часто является первым медицинским осмотром женщины, структурные заболевания сердца следует исключить с помощью базовой трансторакальной эхокардиограммы. Важно диагностировать аритмию, ведущую к появлению симптомов, и выявить любые усугубляющие или причинные факторы, чтобы обеспечить наиболее подходящее лечение. (3,9)

Наджелудочковые аритмии

Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии часто встречаются при беременности и могут возникать в 20–44% случаев. (7,10)

AVNRT / AVRT

Если настойчиво, начальное лечение — вагусные маневры. В случае успеха пациента следует проконсультировать о том, как прекратить лечение, если это повторится. Вторая линия лечения должна включать болюсы аденозина (18-24 мг) из-за его короткого периода полувыведения. Хотя аденозин не вреден для плода, он может стимулировать проводимость по дополнительному пути, поэтому его следует вводить в контролируемой среде с доступом к реанимационному оборудованию.Во время беременности уровень аденозиндезаминазы, расщепляющей аденозин, часто снижается примерно на 25%; однако из-за увеличения внутрисосудистого объема объем распределения остается неизменным. (3,11) На беременных, получающих аденозин в первом триместре, проведено недостаточно исследований, поэтому следует проявлять осторожность. Считается безопасным во втором и третьем триместре. (8,11) В недавно опубликованном обзоре сердечных препаратов, используемых во время беременности, аденозин был признан безопасным для использования в США, особенно из-за его короткого периода полувыведения, хотя была описана брадикардия плода. (12)

У пациентов с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW) бета-адреноблокаторы являются препаратом выбора, поскольку блокаторы кальциевых каналов и дигоксин могут усугублять проводимость по дополнительному пути и вызывать преждевременную фибрилляцию предсердий, приводящую к мерцание желудочков. Атенолола обычно избегают из-за опасений по поводу задержки внутриутробного роста (ЗВУР). Другие связанные побочные эффекты бета-адреноблокаторов с низкой частотой включают брадикардию плода, апноэ и гипогликемию.У пациентов без WPW верапамил часто является безопасным препаратом второй линии для назначения во время беременности и кормящих грудью пациентов. (3,11,12)

Таблица 1 суммирует профиль безопасности антиаритмических препаратов при беременности и кормлении грудью.

Мерцание предсердий и / или трепетание предсердий

Мерцание предсердий и / или трепетание предсердий относительно редко встречаются во время беременности. Если они присутствуют, они обычно связаны с основным структурным заболеванием сердца, электролитным нарушением или тиреотоксикозом.В первую очередь важно лечить основное заболевание, так как возврат к нормальному синусовому ритму является обычным явлением. Хотя эти аритмии хорошо переносятся, следует стремиться вернуться к нормальному синусовому ритму, чтобы уменьшить потребность в антикоагуляции, особенно потому, что сама беременность является протромботическим состоянием. В первую очередь следует попытаться контролировать ритм с помощью бета-адреноблокаторов. У гемодинамически нестабильных пациентов или если мать и / или плод находятся в группе риска, электрическая кардиоверсия считается безопасной и предпочтительнее химической кардиоверсии, поскольку она сводит к минимуму риск для плода; однако, несмотря на крайне низкую заболеваемость, во время процедуры необходимо проводить мониторинг плода для раннего выявления аритмий плода. (3,7,8) Амиодарон не следует применять во время беременности, так как он может привести к гипотиреозу плода и ЗВУР. В некоторых случаях этого нельзя избежать, если аритмия опасна для жизни и не поддается лечению другими препаратами. (7,8)

Для пациенток, целью которых является контроль частоты сердечных сокращений, бета-адреноблокаторы (вне первого триместра), верапамил и дигоксин считаются относительно безопасными во время беременности. У нас нет достаточного опыта применения дилтиазема во время беременности, чтобы гарантировать его безопасность, и он также был связан с аномалиями скелета и ЗВУР. (3) Пациенты, принимающие дигоксин, должны находиться под наблюдением на предмет токсичности, поскольку это связано с выкидышами и гибелью плода. Из-за увеличенного объема распределения уровни дигоксина часто снижаются, и пациентам требуются повышенные дозы препарата для поддержания уровней в терапевтических пределах. Это потенциально увеличивает риск отравления дигоксином. (7,12)

Пациентам с показателем CHA2DS2VASC не менее 2 следует рассмотреть возможность назначения антикоагулянтов из-за повышенного риска тромбоэмболии.Варфарин обладает тератогенным действием в первом триместре; однако его можно вводить со второго триместра за 1 месяц до предполагаемой даты родов. Подкожные инъекции низкомолекулярного гепарина безопасны в первом триместре и в течение последнего месяца беременности. Доказано, что дабигатран небезопасен и фетотоксичен, и его не следует использовать в высоких дозах. С другими новейшими пероральными антикоагулянтами было проведено недостаточно исследований для оценки их безопасности во время беременности, поэтому их следует избегать. (7,9,13,14)

Желудочковые аритмии

Хотя желудочковые преждевременные сокращения часто встречаются во время беременности, желудочковые тахикардии (ЖТ) и фибрилляция встречаются редко. В структурно нормальном сердце мономорфная ЖТ, возникающая из тракта оттока правого желудочка, является наиболее распространенной. Это характеризуется наличием паттерна БЛНПГ и нижней оси на ЭКГ в 12 отведениях. Они очень редко переходят в нестабильные ритмы и хорошо реагируют на бета-адреноблокаторы. (3,7,8)

Пациенты с ЖТ и известным структурным заболеванием сердца подвержены риску внезапной сердечной смерти, и их следует немедленно лечить с помощью электрической кардиоверсии.Можно рассмотреть возможность внутривенного введения лигнокаина или амиодарона. Важно как можно скорее восстановить синусовый ритм даже у гемодинамически стабильных пациентов, чтобы предотвратить ишемию миокарда, ведущую к ухудшению сердечного ритма (7).

Имплантируемые кардиовертер-дефибрилляторы безопасны для использования во время беременности и должны имплантироваться всем пациентам с высоким риском внезапной сердечной смерти. В случае имплантации во время беременности следует принять меры по ограничению рентгеноскопического воздействия на плод с использованием брюшной защиты. (7)

Радиочастотная катетерная абляция

Радиочастотная катетерная абляция с защитой живота может быть рассмотрена у лекарственно-устойчивых пациентов и пациентов с очень симптомами. Важно свести к минимуму воздействие рентгеноскопии на плод. При необходимости во время беременности это следует проводить во втором или третьем триместре. У пациенток детородного возраста, участвующих в планировании семьи, при наличии частых эпизодов симптоматической наджелудочковой тахикардии перед беременностью следует рассмотреть возможность абляции. (7,8)

Брадиаритмии

Брадиаритмии редко встречаются во время беременности, поскольку нормальная физиологическая реакция на беременность приводит к более высокой частоте сердечных сокращений. Во время родов маневр Вальсальвы часто вызывает синусовую брадикардию. В редких случаях описан гипотензивный синдром беременных в положении лежа на спине, при котором матка может сдавливать венозный возврат через нижнюю полую вену Алехандра Миядзава 4 мая 2019 года, что приводит к парадоксальному замедлению синусового ритма. Это хорошо реагирует на положение лежа на левом боку. (3,7,15)

Врожденная полная блокада сердца у матери встречается редко и часто хорошо переносится с узким комплексом QRS. Имплантация постоянного кардиостимулятора может быть безопасно выполнена во время беременности с уменьшенным рентгеноскопическим воздействием на плод. (3,7,8)

Заключение

Аритмии часто встречаются во время беременности и часто поддаются консервативному лечению. Ведение этих пациенток аналогично ведению небеременных пациенток. Как правило, беременных пациенток можно безопасно лечить с помощью лекарств с небольшим риском для матери и плода.Для лечения СВТ в первую очередь следует попробовать вагусные маневры. В случае неудачи следует с осторожностью применять аденозин в первом триместре, что может помочь выявить основной ритм и / или устранить аритмию. При фибрилляции предсердий и трепетании предсердий бета-адреноблокаторы часто являются препаратами первой линии у гемодинамически стабильных пациентов. Блокаторы кальциевых каналов и дигоксин являются относительно безопасными альтернативами, если бета-адреноблокаторы противопоказаны. Восстановление нормального синусового ритма имеет первостепенное значение, и, если его не прекратить консервативными методами, можно безопасно продолжить электрическую кардиоверсию на любом сроке беременности.

Преждевременные сокращения желудочков

Что такое преждевременные сокращения желудочков?

Преждевременные сокращения желудочков, или ЖЭ, являются разновидностью аномального сердцебиения. В вашем сердце 4 камеры: 2 верхних предсердия и 2 нижних желудочка. Обычно специальная группа клеток запускает сигнал вашего сердцебиения. Эти клетки находятся в синоатриальном (SA) узле в правом предсердии. Сигнал быстро перемещается по проводящей системе вашего сердца. Он перемещается в левый и правый желудочек.Во время движения сигнал заставляет близлежащие части вашего сердца сокращаться. Это позволяет вашему сердцу скоординированно сжиматься.

В случае ЖЭ сигнал о начале сердцебиения исходит от одного из желудочков. Этот сигнал является преждевременным, то есть он происходит до того, как узел SA сможет сработать. Сигнал распространяется по всему сердцу и может вызвать сердцебиение, отличное от нормального. В зависимости от того, когда случается преждевременное сердцебиение, вы можете вообще ничего не чувствовать, например, пропущенное сердцебиение, головокружение, одышку или даже боль в груди.

ЖЭ, которые случаются только время от времени, распространены у людей всех возрастов, но чаще встречаются у пожилых людей. ЖЭ могут возникать у людей без сердечных заболеваний, но они чаще встречаются у людей с каким-либо сердечным заболеванием. PVC редко вызывают проблемы, если они не возникают снова и снова в течение длительного периода времени. В таких случаях они могут привести к кардиомиопатии, вызванной ПВХ, или ослаблению сердечной мышцы из-за слишком большого количества ПВХ. Чаще всего это может пройти после обработки ЖЭ.

Что вызывает ЖЭ?

Некоторые вещи могут помочь вызвать преждевременный сигнал в желудочки, например:

  • Снижение притока крови к сердцу по любой причине

  • Острый сердечный приступ (инфаркт миокарда)

  • Кардиомиопатия или сердечная недостаточность

  • Проблемы с электролитом, такие как низкий уровень магния или калия

  • Повышенный уровень адреналина, например, от стресса или беспокойства

  • Некоторые лекарства, например дигоксин

Кто подвержен риску заражения ЖЭ?

Многие сердечные заболевания повышают риск ЖЭ.К ним относятся:

Каковы симптомы ЖЭ?

У большинства людей со случайными ЖЭ симптомы отсутствуют. Когда симптомы действительно появляются, они обычно незначительны. Иногда ЖЭ вызывают неприятное ощущение сердцебиения (сердцебиение). Некоторые люди могут описывать ощущение «пропущенного» или «лишнего» сердцебиения. Другими возможными симптомами являются головокружение, обморок и ощущение ударов в шее.

Обычно ЖЭ вызывают опасные симптомы только в том случае, если у человека есть другая проблема с сердцем.Например, они могут случиться у кого-то, чей желудочек уже плохо сжимается. Поэтому, если у вас сердечная недостаточность, вы можете заметить больше симптомов, например одышку. Чем больше у вас ЖЭ, тем выше вероятность появления симптомов.

Как диагностируется ЖЭ?

Ваш лечащий врач спросит о вашем анамнезе и проведет медицинский осмотр. Нерегулярное сердцебиение может быть слышно, когда врач прислушивается к вашему сердцу с помощью стетоскопа. Может быть сделана электрокардиограмма (ЭКГ).Обычно это первый тест для диагностики. Этот тест позволяет вашему лечащему врачу увидеть сигнал вашего сердцебиения, когда он проходит через сердце в течение короткого промежутка времени. Если во время выполнения ЭКГ у вас есть ЖЭ, они будут отображаться на ЭКГ. В некоторых случаях ваш лечащий врач может порекомендовать мониторинг ЭКГ в течение дня, двух или до 30 дней. Это можно сделать с помощью мониторов Холтера или других типов кардиомониторов. Это может помочь поймать ЖЭ, которые случаются нечасто.

Это могут быть единственные тесты, которые могут понадобиться вашему лечащему врачу.Вам может потребоваться дополнительное тестирование, если у вас часто или много подряд ЖЭ. Ваш лечащий врач может провести некоторые анализы для поиска других причин, включая потенциальные проблемы с сердцем. Эти тесты могут включать:

  • Эхокардиография для оценки структуры и функции сердца

  • Кардиологический стресс-тест, чтобы увидеть, как ваше сердце реагирует на упражнения, и оценить кровоток через ваше сердце

  • Анализы крови для определения уровня калия и гормонов щитовидной железы

Как обрабатывают ПВХ?

Чаще всего возникающие изредка ЖЭ не нуждаются в лечении.Если у вас есть другая проблема с сердцем, которая лечится, ваши ЖЭ могут уменьшиться. Например, вы можете принять лекарство, чтобы снизить кровяное давление или частоту сердечных сокращений. Это может снизить частоту возникновения ЖЭ.

В некоторых случаях может быть проведено специальное лечение для предотвращения ЖЭ. Они используются только в том случае, если у вас есть симптомы ЖЭ или если есть опасения, что ЖЭ встречаются достаточно часто, чтобы повредить ваше сердце. Выбор включает:

  • Бета-адреноблокаторы или блокаторы кальциевых каналов

  • Лекарства, называемые антиаритмическими, помогают предотвратить нарушение сердечного ритма.

  • Катетерная абляция для разрушения части сердца, ответственной за ненормальное сердцебиение

Как управлять PVC?

Ваш лечащий врач может дать вам дополнительные инструкции о том, как управлять ЖЭ и другими заболеваниями. Сюда могут входить:

  • Соблюдение диеты, полезной для сердца

  • Достаточное количество упражнений и поддержание здорового веса

  • Отсутствие слишком большого количества алкоголя и кофеина, которые могут вызвать ЖЭ

  • Отсутствие чрезмерного напряжения и усталости, которые также могут вызвать ЖЭ

  • Лечение других заболеваний, таких как высокое кровяное давление

  • Следите за тем, чтобы записаться на прием к врачу

Когда мне следует позвонить своему врачу?

Немедленно обратитесь к своему врачу, если у вас есть серьезные симптомы, такие как боль в груди, головокружение или внезапная одышка.Если со временем ваши симптомы ухудшаются, запланируйте визит к врачу в ближайшее время.

Основные сведения о ПВХ

  • ЖЭ — это разновидность нарушения сердечного ритма. Сигнал к началу сердцебиения начинается где-то в желудочках, а не в узле SA. Это может быть похоже на пропущенное сердцебиение или дополнительное сердцебиение.

  • ПВХ очень распространены у людей всех возрастов. Они чаще встречаются, если у вас есть другие проблемы с сердцем.

  • ЖЭ могут вызывать симптомы, но часто это не так. Когда они случаются лишь изредка, ЖЭ не нуждаются в лечении.

  • Лекарства и катетерная абляция — варианты, если у вас есть ЖЭ, которые вызывают симптомы или возникают часто.

  • Ваш лечащий врач может захотеть проверить вас на наличие других сердечных заболеваний.

  • Следуйте всем инструкциям вашего врача о лекарствах, физических упражнениях и образе жизни.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от посещения врача:

  • Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите.

  • Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.

  • Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и запомнить, что вам говорит поставщик.

  • Во время посещения запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые дает вам ваш провайдер.

  • Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как они вам помогут. Также знайте, каковы побочные эффекты.

  • Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.

  • Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.

  • Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство, не пройдете тест или процедуру.

  • Если вам назначена повторная встреча, запишите дату, время и цель этого визита.

  • Узнайте, как вы можете связаться с вашим поставщиком медицинских услуг, если у вас возникнут вопросы или возникнет чрезвычайная ситуация.

Медицинский онлайн-обозреватель:
Лу Каннингем

Медицинский онлайн-обозреватель:
Куинн Герингер PA-C

Медицинский онлайн-обозреватель:
Стивен Канг MD

Дата последнего обзора:
01.03.2019

© 2000-2021 Компания StayWell, LLC. Все права защищены.Эта информация не предназначена для замены профессиональной медицинской помощи. Всегда следуйте инструкциям лечащего врача.

аритмий при беременности | EP Lab Digest

Мелинда Б. Дэвис, доктор медицины, Даниэль Пирсон, Абрахам Г. Кочерил, доктор медицины, FACC, FACP, Университет Иллинойса в Чикаго, Чикаго, Иллинойс

Беременные женщины часто испытывают симптомы головокружения или сердцебиения, большинство из которых доброкачественные.Это может быть связано с новой аритмией или с основными заболеваниями, которые были выявлены во время беременности. Понимание физиологических изменений и типов аритмий, возникающих во время беременности, может помочь практикующему врачу определить, когда необходимы дальнейшие вмешательства.

Физиология

Во время нормальной беременности происходят некоторые гемодинамические изменения, включая увеличение объема крови и сердечного выброса, а также снижение системного сосудистого сопротивления и артериального давления (АД).Общий объем крови увеличивается примерно на 50 процентов по сравнению с нормальным уровнем, что обеспечивает некоторый резерв на период кровопотери в период родов. Хотя и объем плазмы, и объем эритроцитов увеличиваются во время беременности, объем плазмы увеличивается в большей степени, что приводит к умеренному снижению гематокрита или физиологической анемии, наиболее очевидным на 30-34 неделе. 4 Это приводит к снижению вязкости крови, увеличению перфузии плаценты и меньшей нагрузке на миокард.

Сердечный выброс увеличивается на 30-50 процентов по сравнению с исходным уровнем, в первую очередь из-за увеличения предварительной нагрузки из-за увеличения объема крови, уменьшения постнагрузки из-за снижения системного сосудистого сопротивления и увеличения частоты сердечных сокращений (примерно на 15-20 ударов в минуту). 5,6 Частота сердечных сокращений в состоянии покоя также увеличивается примерно на 10 ударов в минуту. 7

Артериальное давление снижается из-за снижения системного сосудистого сопротивления и уменьшения постнагрузки в результате периферической вазодилатации и низкоомного высокоточного кровообращения матки и плаценты. 5 Общее снижение диастолического АД и САД составляет около 5-10 мм рт. 8 Сократимость миокарда во время беременности сохраняется. 9 На поздних сроках беременности гипотензия в положении лежа на спине может быть результатом сдавления маткой нижней полой вены, что приводит к головокружению и обмороку, разрешающимся в положении лежа на боку. 10 Изменения ЭКГ

Примерно от 4 до 14 процентов женщин развиваются неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т, которые чаще всего наблюдаются в левых прекардиальных отведениях, которые обычно проходят после родов. 11,12 Эти изменения часто повторяются при последующих беременностях. Также может наблюдаться небольшое отклонение оси влево или вправо из-за вращения сердца из-за подъема диафрагмы и / или беременной матки. 13,14 При учащении пульса при беременности интервалы PR и QT сокращаются. Преждевременные сердечные сокращения

Предсердные (APB) и желудочковые преждевременные сокращения (VPB) обычно не связаны с симптомами, и их общая частота во время беременности неизвестна. Однако среди беременных женщин с симптомами учащенного сердцебиения, предобморочного состояния или обморока частота APB и VPB составила 56 и 59 процентов соответственно. 15 Во время родов APB и VPB были обнаружены у 90 и 50 процентов женщин соответственно. 16 APB чаще встречаются во время родов, но во время беременности обычно не наблюдается повышенной частоты преждевременных сокращений по сравнению с небеременными женщинами без структурных заболеваний сердца.В целом, преждевременные сокращения имеют благоприятный прогноз, и никакие терапевтические вмешательства не требуются при отсутствии структурных заболеваний сердца, таких как ишемическая болезнь сердца или сердечная недостаточность.

Наджелудочковая тахикардия

Суправентрикулярная тахикардия (СВТ) часто возникает в репродуктивном возрасте, но есть противоречивые результаты исследований о том, есть ли повышенная частота во время беременности. 17-21 Эти аритмии обычно доброкачественные и возникают у беременных женщин с сердечными заболеваниями или без них.Наиболее распространенной СВТ является атриовентрикулярная узловая возвратная тахикардия (АВНВТ) независимо от беременности или структурного заболевания сердца. AVNRT обычно доброкачественная, но при наличии основного заболевания сердца может вызвать гемодинамическую нестабильность. Атриовентрикулярная возвратная тахикардия (AVRT) — вторая по частоте встречаемость SVT. AVRT возникает из-за наличия вспомогательного пути, и во время беременности отмечается повышенная частота ортодромной тахикардии, которая может вызывать значительные симптомы из-за высокой частоты. 19 Например, врожденное заболевание сердца, такое как аномалия Эбштейна, связано с быстрым проведением антеградных дополнительных путей, вызывающих симптоматическую СВТ. 22 Женщинам с основным врожденным пороком сердца и AVRT с большей вероятностью потребуется фармакологическое или электрическое преобразование для улучшения их симптомов и сердечной функции. 23

Фибрилляция предсердий и трепетание предсердий редко возникают во время беременности и обычно связаны с основными метаболическими нарушениями, такими как тиреотоксикоз, врожденные пороки сердца или пороки клапанов сердца.Когда эти аритмии все же возникают, важно своевременно их лечить из-за повышенного риска тромбоэмболии и риска для плода из-за гемодинамических эффектов желудочковой тахикардии (ЖТ). Фибрилляция предсердий также может вызывать ухудшение гемодинамики у пациентов с сердечной недостаточностью, врожденными пороками сердца или дополнительными путями. Обычно приемлемой целью является контроль ритма или частоты сердечных сокращений. Поддерживающее антиаритмическое лечение обычно не требуется. Профиль безопасности антиаритмических средств обсуждается ниже, но важно отметить, что амиодарон, в частности, противопоказан при беременности.На фоне митрального стеноза чаще встречается фибрилляция предсердий, которая также более опасна, поскольку может быстро перерасти в отек легких. Это чаще всего встречается на поздних сроках беременности и на фоне желудочковой тахикардии. Предпочтительное лечение включает бета-адреноблокаторы и дигоксин. 24

Вначале СВТ можно лечить с помощью вагусных маневров. Аденозин также можно использовать для купирования возвратной тахикардии с поражением атриовентрикулярного узла, если пациент гемодинамически стабилен, поскольку это обычно хорошо переносится плодом.Дигоксин, бета-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов также могут использоваться для прекращения СВТ. Лидокаин и новокаинамид можно применять при беременности. Следует избегать применения амиодарона из-за его длительного периода полувыведения и способности вызывать аномалии щитовидной железы и брадикардию у плода.

Желудочковая тахикардия

Желудочковая тахикардия, проявляющаяся во время беременности, должна вызывать подозрение на основное сердечное заболевание. При отсутствии сердечных заболеваний ЖТ обычно мономорфна, хорошо контролируется бета-адреноблокаторами и протекает доброкачественно с хорошим прогнозом.К обостряющим факторам относятся физические упражнения, эмоциональный стресс или другие провокационные стимулы. Обычно он является идиопатическим и чаще возникает из правого желудочка. 25

ЖТ (длительная или непостоянная), которая проявляется в последнем триместре беременности или в течение шести месяцев после родов, должна вызывать подозрения в отношении развития кардиомиопатии послеродового периода. 24

Нарушения обмена веществ, вызванные тиреотоксикозом и гиперемезисом беременных, также могут спровоцировать приступы ЖТ, которые проходят с исчезновением основного заболевания.Неустойчивая ЖТ может также возникать при тяжелых гипертонических кризах из-за повышенного уровня катехоламинов или ишемии миокарда. 26 Основная болезнь сердца:

Вольф-Паркинсон-Уайт

Женщины с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW) могут чаще испытывать приступы тахикардии, 19 , но не все исследования подтверждают это наблюдение. 21 У женщин также могут проявляться первые симптомы WPW во время беременности, поскольку те, у кого есть дополнительные пути, подвергаются наибольшему риску развития СВТ, который также может увеличиваться с возрастом женщины. Врожденный синдром удлиненного интервала QT

Врожденный синдром удлиненного интервала QT является важным явлением во время беременности, и его трудно контролировать, особенно в послеродовом периоде. 27 Во время беременности учащенное сердцебиение может быть защитным за счет сокращения интервала QT. Однако в послеродовом периоде частота сердечных сокращений снижается, и пациент может испытывать повышенный стресс от бессонницы и ухода за новорожденным, увеличивая риск torsade de pointes. Бета-адреноблокаторы являются препаратом выбора и должны быть продолжены как во время, так и после беременности у пациентов с синдромом удлиненного интервала QT. 24 Гипертрофическая кардиомиопатия

Женщины с гипертрофической кардиомиопатией обычно переносят беременность без осложнений. Повышенная задержка жидкости компенсируется снижением постнагрузки, и сердце может поддерживать увеличение сердечного выброса. Сообщалось об увеличении частоты симптоматической неустойчивой ЖТ и случаев фатальной аритмии. 28 Большинство женщин переносят беременность, и их можно успешно лечить с помощью бета-адреноблокаторов, не требуя антиаритмического лечения, которое может быть токсичным для плода. 29,30 Менеджмент

На сегодняшний день нет убедительных доказательств, подтверждающих безопасность антиаритмических препаратов при беременности. Таким образом, использование антиаритмических средств должно быть ограничено пациентами с тяжелыми симптомами или гемодинамической нестабильностью. В этих крайних случаях следует использовать наименьшее количество антиаритмических средств в наименьших возможных дозах. 31

Использование антиаритмических средств дополнительно осложняется фармакокинетическими изменениями, которые происходят во время беременности. Изменения абсорбции лекарственного средства могут быть связаны со снижением перистальтики желудочно-кишечного тракта и изменениями рН желудочного сока.Увеличение внутрисосудистого объема у матери может наблюдаться во время беременности и может повлиять на распределение лекарства, требуя увеличения доз антиаритмических средств в этот период. Снижение уровня сывороточного белка также может увеличить количество свободного лекарства, циркулирующего в организме. Повышенное выведение лекарственного средства также происходит из-за увеличения выведения почками и повышенного метаболизма в печени. В результате действия этих факторов необходимо усилить мониторинг, чтобы убедиться, что используются соответствующие дозы антиаритмических средств. 31

Риск для плода варьируется в течение беременности. Известно, что наибольший риск тератогенности возникает в течение первых 8 недель после оплодотворения. 32 По истечении этого периода риск тератогенности снижается, хотя риск замедления роста и развития плода все еще сохраняется. По возможности следует избегать использования антиаритмических средств в течение первого триместра. 33 Риски, связанные с индивидуальными антиаритмическими препаратами, точно не определены.Большинство лекарств относятся к категории C для беременных Управления по контролю за продуктами и лекарствами (Таблица 1). Это означает, что либо не проводились контролируемые исследования на людях, либо проводились исследования на животных, демонстрирующие побочные эффекты. 34 Есть несколько антиаритмических средств за пределами этой категории, включая препараты категории B для беременных, лидокаин и соталол. Исследования на людях показали, что лидокаин не оказывает значительных побочных эффектов, в то время как безопасность соталола основана на противоречивых исследованиях на животных. 35-37 Антиаритмические препараты с документально подтвержденным риском включают агенты категории D атенолол и амиодарон. Побочные эффекты амиодарона на плод включают гипотиреоз, задержку роста и преждевременные роды. 38 Отсутствие данных затрудняет использование антиаритмических средств во время беременности. Хотя окончательного препарата первого ряда во время беременности не существует, в первую очередь следует использовать препараты с наибольшими клиническими данными относительно безопасности и применения.

Хотя радиочастотная абляция противопоказана во время беременности, имплантируемые кардиовертер-дефибрилляторы (ИКД) могут быть рассмотрены пациентам с рецидивирующей желудочковой тахикардией или фибрилляцией.Женщины с ИКД не имеют повышенного риска серьезных осложнений и не имеют большого количества шоковых состояний; эти женщины могут рассматривать беременность, если основное заболевание сердца не является противопоказанием. 39 Внешняя кардиоверсия также может использоваться по клиническим показаниям у беременных женщин с нестабильной гемодинамикой.

Выводы

Некоторые гемодинамические изменения во время беременности могут предрасполагать женщин к развитию новых или основных аритмий. Хотя многие аритмии являются доброкачественными и проходят самостоятельно, риск увеличивается при наличии основного сердечного заболевания.Многие тахиаритмии можно контролировать во время беременности с помощью бета-адреноблокаторов и дигоксина. Как правило, следует избегать приема антиаритмических препаратов из-за потенциально неблагоприятного воздействия на плод.

Беременность и аритмия — История пациентки

Линда Муньос была доставлена ​​в Стэнфордскую больницу и клиники на вертолете Life Flight. 28-летняя беременная женщина страдала загадочными проблемами с сердцем, и врачи опасались, что они могут сделать роды не только более трудными, но и потенциально смертельными как для нее, так и для ее будущего ребенка.

В конце третьего триместра беременности сердце Муньос забилось быстрее и не сдавалось. Минту Турахия, доктор медицинских наук, кардиолог-электрофизиолог, дежурила в Стэнфордскую службу аритмии в день прибытия. «Это было довольно страшно», — сказал он. «У нее было учащенное сердцебиение, которое стало намного хуже в течение ее беременности. Аритмия становилась все более длительной и учащенной.

«Нормальные изменения кровообращения в организме во время беременности сделали ее еще более уязвимой к потере кровотока в мозгу, что сделало ее головокружительной», — добавила Турахия, инструктор по медицине.»Чтобы усложнить ситуацию, мы также беспокоились о том, что аритмия влияет на кровообращение ее ребенка.

Турахия диагностировала нерегулярное сердцебиение — тахикардию оттока правого желудочка — что мешало ее сердцу перекачивать кровь. Работая с рядом коллег в больнице, он прописал лекарства, которые были безопасны и подавляли аритмию. Под наблюдением акушерской бригады Стэнфордского университета пациентка родила первого ребенка, и мать с младенцем преуспели.

В то время как желудочковая тахикардия часто возникает у пациентов с сердечными заболеваниями, идентифицированная форма турахии может встречаться у здоровых людей и иногда называется «неприятной аритмией». Но в периоды стресса, например при беременности, аритмия может стать выраженной и потенциально опасной для жизни ».

До беременности Муньос чувствовала учащенное сердцебиение и периодическое сердцебиение, но ничего подобного. «У меня было одышка, головокружение, и я чувствовала, как колотится мое сердце», — вспоминала она.«Иногда мне казалось, что я могу потерять сознание».

Муньос пошел к своему акушеру и порекомендовал ее поместить в общественную больницу для проведения электрокардиограммы. Там у нее обнаружили сердечную аритмию, и Муньос была перевезена Life Flight в Стэнфорд.

По словам Турахии, беременность раскрыла ее склонность к этой ЖТ. «Я был обеспокоен тем, что в долгосрочной перспективе это повредит ее сердцу», — сказал он. «Что еще больше усложняет ситуацию, она хотела иметь еще одного ребенка, и мы не могли позволить ей забеременеть, не решив это условие.«

После родов Турахия продолжал наблюдать за состоянием молодой матери еще четыре месяца, когда он определил, что для оказания помощи его пациенту необходима процедура катетерной абляции сердца. В это время даже простые дела, например, держать дочь на руках, вызывали у нее сильное сердцебиение.

Как кардиолог-электрофизиолог, специализирующийся на диагностике и лечении нарушений сердечного ритма, Турахия смог определить конкретное место в сердце своего пациента, где возникла аритмия.Он вставил катетер в бедренную вену в правом паху, а затем ввел его в сердце с помощью рентгеноскопии (рентгена) и сложной системы трехмерного электронно-анатомического картирования. Определив клетки, вызывающие нерегулярные биения, Турахия поразила их радиочастотной энергией.

«Это была рискованная процедура, потому что в течение нескольких месяцев после беременности ткани стенок кровеносных сосудов становятся более хрупкими и могут быть легко повреждены», — сказал Турахия об абляции.Процедура нагревает ткань при направленном ожоге в несколько миллиметров на поверхности сердца и разрушает небольшое количество клеток, которые стреляют слишком быстро.

«Мы должны были быть очень осторожными, но мы смогли найти это место и с первой попытки устранили аритмию — и вылечили ее».

Муньос сказал, что ей сразу стало лучше. «Аритмий больше не было. Я их больше не чувствовал».

Пол Ван, доктор медицинских наук, директор службы сердечной аритмии, отметил, что, хотя у многих людей случаются дополнительные сердечные сокращения, менее 10 процентов из них нуждаются в абляции.«Но для людей, подвергшихся абляции, это потрясающе», — добавил Ван. «И это был отличный случай с выдающимся результатом».

Турахия внимательно следил за своей пациенткой после процедуры и заставил ее носить холтеровский монитор, портативное устройство для наблюдения за сердечными событиями, в течение трех недель.

«Я был очень доволен, потому что это немедленно повлияло на ее жизнь», — сказал он. «Она смогла вернуться к работе, она могла держать своего ребенка, и она могла думать о том, чтобы родить еще одного ребенка, зная, что она больше не подвергнется риску возникновения этих аритмий.«

Лечение общих аритмий: Часть II. Желудочковые аритмии и аритмии у особых групп населения

1. Schulze RA Jr,
Штраус HW,
Питт Б.
Внезапная смерть через год после инфаркта миокарда. Am J Med .
1977; 62: 192–9 ….

2. Bigger JT Jr,
Флейсс JL,
Клейгер Р,
Миллер JP,
Рольницкий Л.М.
Взаимосвязь желудочковых аритмий, дисфункции левого желудочка и смертности через 2 года после инфаркта миокарда. Тираж .
1984; 69: 250–8.

3. Kennedy HL,
Уитлок Дж. А.,
Спраг МК,
Кеннеди LJ,
Букингем Т.А.,
Goldberg RJ.
Долгосрочное наблюдение за бессимптомными здоровыми людьми с частой и сложной желудочковой эктопией. N Engl J Med .
1985; 312: 193–7.

4. Echt DS,
Либсон PR,
Митчелл Л.Б.,
Питерс Р.В.,
Обиас-Манно Д,
Баркер А.Х.,

и другие.
Смертность и заболеваемость у пациентов, получавших энкаинид, флекаинид или плацебо.Испытание подавления сердечной аритмии. N Engl J Med .
1991; 324: 781–8.

5. Влияние антиаритмического средства морицизина на выживаемость после инфаркта миокарда. Исследователи Испытания II по подавлению сердечной аритмии. N Engl J Med .
1992. 327: 227–33.

6. Wilber DJ,
Гаран Х,
Финкельштейн Д,
Келли Э,
Ньюэлл Дж,
Макговерн Б,

и другие.
Остановка сердца вне больницы. Использование электрофизиологического тестирования для прогнозирования отдаленных результатов. N Engl J Med .
1988. 318: 19–24.

7. Мосс А.Дж.,
Зал WJ,
Cannom DS,
Добер Дж. П.,
Хиггинс С.Л.,
Кляйн Х,

и другие.
Повышение выживаемости с имплантированным дефибриллятором у пациентов с ишемической болезнью сердца с высоким риском желудочковой аритмии. Исследователи по испытаниям многоцентровой автоматической имплантации дефибриллятора. N Engl J Med .
1996; 335: 1933–40.

8. Сравнение антиаритмической медикаментозной терапии с имплантируемыми дефибрилляторами у пациентов, реанимированных после почти смертельных желудочковых аритмий.Исследователи антиаритмических средств и имплантируемых дефибрилляторов (AVID). N Engl J Med .
1997; 337: 1576–83.

9. Руководство 2000 по сердечно-легочной реанимации и неотложной сердечно-сосудистой помощи.
Международный консенсус по науке. Американская кардиологическая ассоциация в сотрудничестве с Международным комитетом по связи по реанимации (ILCOR). Тираж .
2000; 102 (8 доп.): I1–370.

10. Gregoratos G,
Чейтлин MD,
Конилл А,
Эпштейн А.Е.,
Стипендиаты C,
Фергюсон ТБ младший,

и другие.Рекомендации ACC / AHA по имплантации кардиостимуляторов и антиаритмических устройств: краткое изложение — отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям (Комитет по имплантации кардиостимуляторов). Тираж .
1998. 97: 1325–35.

11. Тавам М,
Левин Дж,
Мендельсон М,
Гольдбергер Дж.
Дайер А,
Кадиш А.
Влияние беременности на пароксизмальную наджелудочковую тахикардию. Ам Дж. Кардиол .
1993; 72: 838–40.

12. Бродский М,
Дориа Р,
Аллен Б,
Сато Д,
Томас Г,
Сада М.
Новорожденная желудочковая тахикардия при беременности. Am Heart J .
1992; 123 (4 ч. 1): 933–41.

13. Чау Т,
Гэлвин Дж.,
Макговерн Б.
Антиаритмическая медикаментозная терапия при беременности и кормлении грудью. Ам Дж. Кардиол .
1998; 82 (4A): 58I – 62I.

14. Onuigbo M,
Алихан М.Симпатомиметики, отпускаемые без рецепта: фактор риска сердечных аритмий при беременности. South Med J .
1998. 91: 1153–5.

15. Eliahou HE,
Сильверберг Д.С.,
Reisin E,
Ромем I,
Машиах С,
Серр DM.
Пропранолол для лечения гипертонии при беременности. Br J Obstet Gynaecol .
1978; 85: 431–6.

16. Lydakis C,
Губа GY,
Биверс М,
Биверс Д.Г.
Атенолол и рост плода при беременности, осложненной артериальной гипертензией. Ам Дж. Гипертенз .
1999; 12: 541–7.

17. Ссылка MS,
Ольшанский Б,
Estes NA 3d.
Сердечные аритмии и атлет. Curr Opin Cardiol .
1999; 14: 24–9.

18. Марон Б.Дж.,
Ширани Дж.
Полиак ЛК,
Матендж Р,
Робертс WC,
Мюллер ФО.
Внезапная смерть молодых конкурентоспособных спортсменов. Клинические, демографические и патологические профили. JAMA .
1996; 276: 199–204.

19.Марон Би Джей,
Иснер Дж. М.,
Маккенна WJ.
26-я конференция Bethesda: рекомендации по определению допуска к соревнованиям спортсменов с сердечно-сосудистыми нарушениями. Целевая группа 3: гипертрофическая кардиомиопатия, миокардит и другие заболевания миоперикарда и пролапс митрального клапана. Джам Колл Кардиол .
1994; 24: 880–5.

20. Митчелл Дж. Х.,
Haskell WL,
Ворон ПБ.
Классификация видов спорта. Дж. Ам Колл Кардиол .
1994; 24: 864–6.

21. Ящик CL.
Диагностика и лечение аритмий у детей. Педиатр Клиника North Am .
1999; 46: 347–54.

22. Дэнфорд Д.А.,
Куглер JD,
Сделка Б,
Случай C,
Фридман Р.А.,
Саул JP,

и другие.
Кривая обучения радиочастотной абляции тахиаритмий у педиатрических пациентов. Участвующие члены Общества педиатрической электрофизиологии. Ам Дж. Кардиол .
1995; 75: 587–90.

23. Aufderheide TP.
Аритмии, связанные с острым инфарктом миокарда и тромболизисом. Emerg Med Clin North Am .
1998. 16: 583–600.

24. Антман Э.М., Браунвальд Э. Острый инфаркт миокарда. В: Braunwald E, ed. Болезни сердца: учебник сердечно-сосудистой медицины. 6-е изд. Филадельфия: Сондерс, 2001: 1114–28.

25. Райан Т.Дж.,
Андерсон Дж. Л.,
Антман Э.М.,
Бранифф Б.А.,
Брукс NH,
Калифф Р.М.,

и другие.Рекомендации AHA / ACC по ведению пациентов с острым инфарктом миокарда: краткое изложение. Отчет рабочей группы Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям (Комитет по ведению острого инфаркта миокарда). Тираж .
1996; 94: 2341–50.

26. Эльдар М,
Зиевнер З,
Goldbourt U,
Райхер-Рейсс Х,
Каплинский Е,
Бехар С.
Первичная желудочковая тахикардия при остром инфаркте миокарда: клиническая характеристика и летальность.Исследовательская группа СПРИНТ. Энн Интерн Мед. .
1992; 117: 31–6.

27. Гольдберг Р.Дж.,
Сили Д.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *